Патология роговицы

1. Презентация на тему:
«Патология роговицы»
Dr.Elmadana

2. Рогови́ца, роговая оболочка (лат. cornea) —
передняя наиболее выпуклая прозрачная часть
фиброзной оболочки (1/6 часть) глазного яблока,
одна из светопреломляющих сред глаза.
Лимб - зона
перехода роговицы
в склеру (ширина
0,75-1,0 мм).
Размер роговицы
–горизонтальный–
11 мм,
–вертикальный– 10
мм,
Толщина роговицы:
-у лимба – 0,8-1,0
мм,
-в центре – 0,4-0,6
мм.

3. Строение роговицы
Состав роговицы:
- вода – 80 %,
- коллаген – 18 %,
- мукополисахариды
(гликозаминогликаны,
- белки (альбумин,
глобулин),
- липоиды,
- витамины.

4. Питание роговицы:
Роговица не имеет собственных сосудов,
поэтому получает питание:
- из водянистой влаги путем осмоса и
- из краевой сосудистой сети,
расположенной в лимбе;
- из слезной пленки;
- кислород поступает из воздуха.
Иннервация:
ramus ophthalmicus – I ветвь n.Trigeminus.

5. Свойства и функции роговицы:
Свойства нормальной роговицы:
� Прозрачность;
� Зеркальный блеск;
� Высокая чувствительность;
� Сферическая форма;
� Определенный размер.
Функции роговицы:
- Защитная;
- Светопроводящая;
- Светопреломляющая;
- Формообразующая (опорная).

6. Для исследования применяют:
� Осмотр в боковом освещении;
� Осмотр в проходящем свете;
� Биомикроскопия;
� Исследование чувствительности (ватным жгутиком), альгезиметром (набор
волосков весом от 100 до 400 мг) в 12 точках; определяется
чувствительность роговицы в % - важно для диагностики и оценки
динамики процесса.
� Флюоресцеин натрия - эпителий обладает гидрофобностью и не
окрашивается; окрашивается боуменова мембрана и строма в области
отсутствия эпителия (эрозии);
� Кератометрия - позволяет измерить кривизну передней поверхности
роговицы.
� Пахиметрия - позволяет замерить толщину роговицы. Это исследование
проводится с использованием ультразвука.
� Кератотопография роговицы – полное компьютерное исследование всей
площади роговицы. Позволяет точечно проанализировать роговицу по
толщине, кривизне и силе преломления.
� Конфокальная микроскопия — позволяет проводить прижизненный
мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей на клеточном и
микроструктурном уровне.
� Микробиологические исследования - изучение микрофлоры поверхности
роговицы. Материал для этого исследования забирается под местной
капельной анестезией.

8. В роговице возможны
патологические процессы:
� кератиты (25 % от всей патологии роговицы);
� дистрофии;
� изменения формы и величины роговицы;
� новообразования;
� ранения.

9. Симптомы воспалительных заболеваний роговицы:
Роговичный синдром - чувство
инородного тела, слезотечение,
светобоязнь, блефароспазм.
Инфильтрат - нарушение
прозрачности роговицы .
Перикорнеальная инъекция -
видна в виде венчика розово-
синюшного цвета вокруг лимба,
через тонкий слой склеры
просвечивают расширенные сосуды
краевой петлистой сети:
конъюнктивальная (при
конъюнктивитах), перикорнеальная
(при кератитах, иридоциклитах) и
смешанная.
Васкуляризация роговицы – в
норме роговица сосудов не имеет.
При патологии бывают различные
виды васкуляризации роговицы:
поверхностную, глубокую и
смешанную.

10. Кератиты
Керати́т — воспаление роговицы глаза, проявляющееся
преимущественно её помутнением, изъязвлением, болью и
покраснением глаза.
Классификация кератитов:
ЭКЗОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ:
А) Травматические кератиты;
Б) Инфекционные кератиты;
В) Кератиты вирусной этиологии;
Г) Грибковые инфекции роговицы;
Д) Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век и
мейбоевых желез.
ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ:
А) Инфекционные кератиты (сифилитические, туберкулезные,
малярийные, бруцеллезные, лепрозные);
Б) Нейрогенные кератиты (нейропаралитические, герпетические,
рецидивирующая эрозия роговицы);
В) Авитаминозные кератиты;
Г) Кератиты неясной этиологии.

11. В развитии кератита выделяют 4 стадии:
1-ая стадия инфильтрации;
2-ая стадия изъязвления
(распада инфильтрата);
3-я стадия очищения язвы;
4-ая стадия рубцевания.

12. Ползучая язва роговицы
(ulcus corneae serpens)
� Источником инфицирования чаще всего
является микрофлора (кокки,
синегнойная палочка)
конъюнктивального мешка и слезных
путей, реже ранящие предметы
� Заболевание начинается остро; резко
выраженный роговичный синдромом.
� Клиника:
На роговице, обычно в центре, появляется
небольшой сероватый инфильтрат,
переходящий в язву
с гнойно-инфильтрированным дном и
типичным видом краев язвы: один край
подрыт и приподнят, резко
инфильтрирован; другой край постепенно
очищается, эпителизируется и в него
врастают сосуды. Прогрессирующий край
язвы быстро распространяется, «ползет» по
роговице и в течение нескольких дней язва
захватывает большую ее часть.
Присоединяется иридоциклит.

13. Принципы лечения язвы роговицы:
� Лечение проводят в стационаре в течении 2-4 недель.
� Промывают слезные пути, берут мазок для определения возбудителя
и чувствительности к антибиотику.
Антибактериальная терапия:
� (вводят в виде инстилляций, субконъюнктивально, парабульбарно
или внутривенно)
� группа аминогликозидов: Гентамицин;
� группа фторхинолонов: Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин
(Флоксал).
Кератопластические прерататы:
� Декспантенол (Корнерегель), Офтагель.
� Кератопротекторная терапия
Мидриатики, НПВС, десенсибилизирующая терапия.
Оперативное лечение:
� Парацентез с промыванием передней камеры растворами
антибиотиков, лечебная кератопластика.

14. Краевой кератит
� Развивается при заболеваниях
конъюнктивы, мейбомиевых желез,
век и ношении контактных линз.
Клиника:
� В поверхностных слоях роговицы у
самого лимба под эпителием,
развивается несколько мелких
инфильтратов серого цвета; чаще
инфильтраты изъязвляются, быстро
очищаются и заживают, оставляя
легкие помутнения

15. ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
ПОСТПЕРВИЧНЫЕ КЕРАТИТЫ
� Развиваются после переохлаждения организма, тяжелых
общих заболеваниях, на фоне снижения иммунитета.
� Как правило, поражается один глаз.
� Не характерно врастание сосудов.
� Склонность к латентному персистированию, рецидивам и
сезонности поражения.
� Вялотекущее, торпидное течение.
� Снижение чувствительности роговицы.
Поверхностные формы (древовидный кератит)
Глубокие формы (метагерпетический и дисковидный кератиты)

16. Древовидный герпетический кератит
� Это одна из самых частых форм
послепервичного кератита
� отсутствие отделяемого из
конъюнктивальной полости
� инъекция глазного яблока умеренная
� серый цвет инфильтратов
� снижение чувствительности роговицы
� упорное, вялое, длительное течение
� При исследовании роговицы выявляются
группы мелких пузырьков (везикул) в
эпителии и поверхностные инфильтраты
серого цвета в боуменовой облочке,
которые, сливаясь, образуют причудливые
фигуры в форме «веточек дерева».
� Часто осложнения - ирит, иридоциклит.

17. Метагерпетический кератит
� Чаще данный кератит возникает на
почве древовидного; инфильтраты
находятся глубоко в строме и на
большей ее площади;
� Имеется выраженный роговичный
синдром, а также цилиарная
болезненность и резкое снижение
зрения;
� Васкуляризации роговицы нет или
она минимальная;
� Исход - всегда в грубое помутнение
роговицы – бельмо (leucoma);
� Осложняется передним увеитом
(иридоциклит), а иногда и задним
увеитом с отеком сетчатки.

18. Дисковидный кератит
� Глубокая инфильтрация в виде
«диска» в центре роговицы.
� Роговица в этой области
утолщается, появляются складки
десцеметовой оболочки, вокруг
инфильтрата - зона отека.
� Инфильтрат обычно не
изъязвляется, но замещается
соединительной тканью.
� Резко снижается острота зрения.
� Бывают рецидивы.

19. Лечение герпетических кератитов
� Местно: 3 % мазь ацикловира (Зовиракс, Виралекс) -3-4 раза в сутки.
� Общего действия: Ацикловир внутрь в таблетках, в/в капельно,
среднесуточная доза 1000 мг (5 табл.), 12 дней, можно
поддерживающую терапию до 2 мес. Валацикловир (500 мг – 1 табл. 2
раза в день).
� Интерферон и его производные (реаферон, локферон,
офтальмоферон) закапывают 6-8 раз в сутки.
� Интерфероногены: полудан, циклоферон по 2,0 мл 12,5% р-р в/м 1
раз в сутки № 3.
� Иммуномодуляторы (ликопид 1 мг по 1табл 2 раза в день 10 дней).
� НПВП (диклофенак, наклоф, диклоф, индоколир)
� Для профилактики вторичной инфекции: местно антибиотики
(левомицетин 0,25%, ципрофлоксацин 0,3%, тобромицин 0,3%).
� после эпителизации роговицы используются кортикостероиды.
� с целью профилактики иридоциклита применяются мидриатики.
� с целью рассасывания помутнений роговицы назначают электрофорез
с лидазой, иодистым калием и др.
� хирургический метод лечения (кератопластика).

20. Туберкулезные кератиты
Туберкулезный гематогенный кератит:
- глубокий диффузный кератит (чаще всего);
- глубокий инфильтрат роговицы;
- склерозирующий кератит;
Туберкулезно-аллергический кератит (аллергическая реакция
на микобактерии туберкулеза).
Туберкулезные кератиты имеют преимущественно
метастатическое происхождение.
Первичный туберкулезный очаг в глазу находится в сосудистом
тракте глаза, затем процесс переходит на роговую оболочку.
Чаще односторонние поражение, без острых воспалительных
явлений.

21. Глубокий диффузный кератит
� Роговица диффузно мутнеет.
� В глубоких и средних слоях возникают желтовато-серые крупные
несливающиеся инфильтраты.
� Умеренная васкуляризация роговицы (глубокая и поверхностная).
� Может быть изъязвление, иридоциклит.
� Характерно: никогда не поражается вся роговица.

22. Глубокий инфильтрат роговицы
� Очаг располагается в глубоких слоях роговицы
вблизи десцеметовой оболочки.
� Васкуляризация незначительная. Умеренный
иридоциклит. Возможно образование язв.
� Может оставаться грубое помутнение. При
благоприятном течении инфильтрат может
исчезнуть.

23. Склерозирующий кератит
� Развивается при наличии глубокого склерита →
инфильтрация глубоких слоев роговицы у лимба → далее
процесс распространяется к центру.
� Эпителий над инфильтратом отечный, но изъязвления нет.
� Васкуляризация слабая или отсутствует.
� Прогноз не благоприятный – фарфорово-белого цвета
помутнение.

24. Туберкулезно-аллергический, фликтенулезный кератит
� Это специфическая реакция
сенсибилизированной роговицы на новое
поступление в нее продуктов распада
туберкулезных бацилл.
� Развивается на фоне неактивного туберкулеза
легких и периферических лимфатических узлов.
Клиника:
На роговой оболочке появляются сероватые
полупрозрачные очаги круглой формы похожие на
пузырек – фликтену. Фликтена состоит из
лимфоцитов и эпителиальных клеток. Число,
величина и локализация могут быть различными.
Фликтены располагаются в поверхностных слоях
роговицы под боуменовой оболочкой, за
фликтенами врастают сосуды, имеется выраженный
роговичный синдром с преобладанием светобоязни
(патогномоничный симптом).
а-солитарная фликтена (единичные); могут
достигать 3-4 мм в диаметре;
б-милиарные (мелкие) фликтены величиной менее
просяного зерна; как правило множественные;
в-странствующая фликтена (пучочковый кератит).

25. � Кератит часто двусторонний;
� Течение длительное, месяцами, с рецидивами
� Прогноз для зрения относительно благоприятный, в случаях
отсутствия рецидивов и стойкой ремиссии по туберкулезу легкихю
� Исход: стойкие помутнения роговицы (послойная или сквозная
кератопластика).
� Лечение совместно с фтизиатром:
Местное лечение направлено на подавление воспаления
(кортикостероиды), уменьшение явлений иридоциклита (мидриатики),
рассасывания инфильтратов.
Комплексная терапия – противотуберкулезные препараты,
витаминотерапия.

26. Сифилитический кератит
� Паренхиматозный кератит возникает при врожденном и
приобретенном сифилисе.
� При врожденном сифилисе двусторонний кератит, при
приобретенном – может быть односторонним и протекает легче.
� При врожденном сифилисе кератит возникает между 6 и 20 годами.
� Характерно: цикличность, воспаление сосудистого тракта,
отсутствие изъязвления и рецидивов, восстановление остроты
зрения после излечения (в 70%).

27. � Цикличность - три периода болезни:
1 - период инфильтрации
(прогрессирующий) – 3-4 недели.
В глубоких слоях стромы лимба, чаще в
верхнем сегменте, появляется серовато-
белый инфильтрат, состоящий из отдельных
точек, черточек, штрихов и
распространяется к центру, иногда во все
стороны.
Далее инфильтрация усиливается и
приобретает
диффузный вид. Помутнение может занимать
всю роговицу или ее центральную часть.
Нарастает роговичный синдром и снижается
зрение.
2 – период васкуляризации - смешанная
(6 -8 недель, иногда больше), у 90%
больных сопровождается увеитом.
Отмечается резкое набухание десцеметовой
оболочки, в ней появляются складки,
идущие от периферии к центру, на задней
поверхности роговицы – преципитаты
(явления увеита).
На фоне выраженной инфильтрации в
роговицу с лимба врастают глубокие сосуды
в виде кисточек, метелок. Они идут
прямолинейно, не анастомозируя.

28. 3 - Период рассасывания (регрессирующий):
Раздражение глаза уменьшается.
Рассасывание инфильтрации начинается с лимба и постепенно
продвигается к центру в той же последовательности, в какой шло ее
распространение.
Регрессия протекает медленно. Сосуды постепенно запустевают.
В большинстве случаев прогноз благоприятный, роговица вновь
приобретает прозрачность.
Лечение:
- Противосифилитическое лечение проводят совместно с венерологом.
- Кортикостероиды субконъюнктивально и в каплях: способствуют
исчезновению инфильтрации, запустению сосудов.
- Местно применяют мидриатики (иридоциклит).
- При наличии бельма – сквозная кератопластика.

29. Исходы кератитов – помутнения роговой
оболочки разной степени
� облачко (nubecula) – тонкое полупрозрачное
помутнение сероватого цвета, невидимое
невооруженным глазом; даже при расположении
в центре снижает зрение незначительно .
� пятно (macula) – более плотное ограниченное
помутнение беловатого цвета, определяемое
при наружном осмотре. При расположении в
оптической зоне значительно снижает зрение
� бельмо (leucoma) - Стойкое, белого или светло-
серого цвета,плотное помутнение роговицы,
занимает
всю или почти всю роговицу. Значительное или
полная потеря зрения.

30. Дистрофии роговицы
� Течение ареактивное
� прогрессирующее – без признаков воспаления
� процесс – двусторонний
� локализация – чаще в центре роговицы
� отсутствие васкуляризации
� потеря чувствительности
Классификация дистрофий роговицы
По этиологии:
� первичные (врожденные или генетически детерменированные)
� вторичные (приобретенные) дистрофии роговицы.
По месту локализации поражения:
� эпителиальные
� мембраны Боумена
� стромальные
� эндотелиальные

31. Эпителиальные дистрофии
Первичная семейная дистрофия
Клиника:
� Помутнения беловатого цвета в поверхностных или средних слоях
роговицы.
� Чувствительность роговицы снижена.
� Чаще диагностируют белковые дистрофии – гиалиновую и
амилоидную, реже жировую.
Эпителиальная дистрофия роговицы
(синдром Когана -патология базальной мембраны эпителия)

32. Эпителиальные дистрофии
Дистрофия Меесмана (аутосомно-доминантный тип наследования).
Клиника:
� проявляется в первые 2 года
� Образование мелких внутриэпителиальных кист одинакового
размера, неоднородной плотности.
� Располажение в центральной части роговицы не достигают лимба.

33. Старческая дуга (arcus senilis)
Развивается вследствие нарушения липидного обмена, в частности
холестерина (особенно у пожилых людей).

34. Дистрофии боуменовой мембраны
Дистрофия Рейса - Бюклерса (I тип)
� Наследование по аутосомно-доминантному типу
� Проявляется в раннем детском возрасте рецидивирующими эрозиями.
� Симметричные ретикулярные помутнения, обычно возникающие в
роговице обоих глаз к 4—5 годам, приводят к выпуклостям эпителия
роговицы, вызывая эрозии, провоцируя приступы гиперемии, боли,
светобоязни.

35. Дистрофии боуменовой мембраны
Дистрофия Тиля-Бенке (II тип)
� Наследование по аутосомно-доминантному типу
� Проявляется в конце 1 декады жизни рецидивирующими эрозиями.
� Симптомы — как при дистрофии Рейса — Бюклерса, но вид
помутнений напоминает «соты».

36. Центральная дистрофия Шнайдера
(кристаллическая)
Клиника:
� Проявляется на 2 декаде жизни снижением зрения, особенно при
ярком свете.
� Сверкающий, овальный очаг субэпителиального «кристаллического»
помутнения обычно в центральной части роговицы.

37. Дистрофии стромы роговицы
Узелковая («зернистая») дистрофия
� Наследование по аутосомно-доминантному типу.
� Проявляется в 1 декаде жизни синдромом рецидивирующих эрозий.
� Мелкие депозиты белого цвета с четкой границей, напоминающие
«крошки» или «снежинки» локализуются в центре роговицы, в
передних слоях стромы.
� Лечение: сквозная или глубокая послойная кератопластика.

38. Дистрофии стромы роговицы
«Решетчатая» дистрофия
� Передние стромальные точечные помутнения.
� С течением времени процесс прогрессирует, отдельные помутнения
сливаются в тонкие, похожие на паутину, ветвящиеся линии,
формируя картину «решетки».
� Развитие процесса в глубину и в ширину, как правило, не касается
периферии роговицы.
� Тотальное помутнение ведет к прогрессирующему снижению зрения.

39. Дистрофии стромы роговицы
Макулярная дистрофия
Клиника:
� Плотные пятна сероватого цвета с размытыми границами в
поверхностных слоях роговицы, сопровождающиеся умеренным
диффузным помутнелием стромы.
� В дальнейшем возможно вовлечение всей толщи стромы на всех
участках вплоть до лимба в сочетании с истончением роговицы.

40. Дистрофии стромы роговицы
Пятнистая дистрофия
Обычно проявляется в период полового созревания, но дебют болезни
также отмечается и в младенчестве, и у лиц старше пятидесяти лет.
Слабо очерченные области помутнения образуются в строме обоих
глаз, постепенно сливаясь и вызывая состояние, близкое к слепоте, как
правило, к пятидесяти годам.

41. Вторичные дистрофии
(дегенерация роговицы)
Характеризуются односторонним поражением и зависят от местного
патологического процесса в глазу.
Причины:
� Оперативные вмешательства
(Эндотелиально-эпителиальная дистрофия)
� Травмы
� Ожоги конъюнктивы и склеры
� Кератиты
� Иридоциклиты

42. Врожденная патология роговицы
Микрокорнеа Макрокорнеа
Кератоконус Кератоглобус

43. Врожденная патология роговицы
Уплощение роговицы Склерокорнеа
Кератэктазия