Formulir permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan insinerator yang berisi instruksi pengisian dan persyaratan administrasi dan teknis yang harus dipenuhi. Persyaratan administrasi meliputi dokumen lingkungan, izin lokasi, SIUP, dan IMB. Persyaratan teknis meliputi deskripsi lokasi dan tata letak insinerator, spesifikasi teknis insinerasi, dan rencana pengelolaan limbah.

1. FORMULIR
PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN
INSINERATOR
A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan
1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar
permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan
insinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1.
Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau
penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon
dicantumkan secara jelas.
2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan
keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib
ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai
dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan
terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses
permohonan perizinan.
3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli
dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan
lembar keabsahan terhadap dokumen).
a.Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang
dipersyaratan.
b.Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel
berwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah
satu dan lainnya.
d.Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas
A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak
mudah tercecer.
e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk
Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD)
B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin
Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator
1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat
perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000
(disertai cap perusahaan).
2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal
surat.

2. KOP SURAT PERUSAHAAN
Tempat, Tanggal Permohonan
(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)
Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah
bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang
mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,
Manager dll).
3. Alamat
dan/atau
domisili
: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ...............................................................,
Kecamatan .......................................................................,
Kabupaten/Kota ...............................................................,
Provinsi…..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................)
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan
permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon,
mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi).
4. Nomor Telp/
Faksimili
: (........) ........................../(.......) ..........................................
...........................................................................................
(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat
dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension
(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,
Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................
...........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1. Nama : …………………………….......................................................

3. Perusahaan ..........................................................................................
(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan
Indonesia).
2. Alamat
Perusahaan
: .......................................................(Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (......................................................................)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
3. Alamat Lokasi
Kegiatan
: ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (.....................................................................)
(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi
pengolahan limbah B3 diajukan).
4. Nomor Telp/
Faksimili
: (.......) .................../(........).................................................
..........................................................................................
(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon
izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan
nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-
7808952-54, Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................
..........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
6. Bidang
Usaha/Kegiatan
: …………………………………………….......................................
................................................................................................
(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan
sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan).
7. Akta Pendirian
Perusahaan/Akta
Perubahan
: ..........................................................................................
..........................................................................................
(diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
8. Nama dan Nomor
Telepon yang
Bisa Dihubungi
(sesuai dengan
surat kuasa)
: ..........................................................................................
..........................................................................................
(diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau
pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi
kuasa oleh perusahaan).
Formulir 3. Persyaratan Administrasi
Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun
Jenis
Dokumen
Nomor dan
Tanggal Izin /
Rekomendasi
/ Persetujuan
Penerbit Keterangan

4. 1. a. Surat Keputusan
Kelayakan
Lingkungan/Reko
mendasi UKL-UPL
dan Izin
Lingkungan
: ...............
...............
...............
...............
...............
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
.............
.............
.............
.............
.............
.................
.................
.................
.................
.................
(diisi dengan nomor surat pengesahan atau
rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat
izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen
Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05
Tahun 2012).
 Izin lingkungan dapat berupa:
o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,
atau
o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,
UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau
dokumen lingkungan lainnya) yang
dipersamakan sebagai izin lingkungan.
 Dokumen lingkungan yang diajukan telah
mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3
yang dimohonkan izinnya.
Catatan:
 Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah
diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan Hidupnya.
 Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah
diterbitkan dan disahkan rekomendasinya.
 Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,
Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib
telah disahkan.
 Dalam hal diajukan dokumen evaluasi
Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),
maka diberlakukan sama dengan AMDAL.
 Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan
Hidup, wajib tercantum rencana/upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
 Dokumen lingkungan harus dilampirkan
secara lengkap.
b. Lembar
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen
: ................................................................................
 diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.
 Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa
semua lampiran persyaratan izin yang
disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan
ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai
cap perusahaan.
c. Akta Pendirian
Perusahaan/Akta
Perubahan
: …..................................................................................
 diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya.
 Akte pendirian sesuai kegiatan utama

5. perusahaan.
 Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian
harus mencantumkan kegiatan pengolahan
limbah B3 atau pengelolaan limbah B3.
 Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan
Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon.
 Dokumen dilampirkan.
d. Izin Lokasi : …..................................................................................
 diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi
atau dokumen lain yang menunjukkan
kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan
pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin
yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat
digunakan untuk melakukan kegiatan
pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,
SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin
sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
 Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di
Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan
Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah
Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan
BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengelola kawasan.
 Dokumen dilampirkan.
e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................
 diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
 SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,
SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit
dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan
tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat
Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan di pertambangan.
 Dokumen dilampirkan.
f. IMB : ….…………………………...............................................
 diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan
Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan
limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.
Catatan:
 IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota.
 Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh
bupati/walikota atau instansi tingkat
kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),
maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang
menjelaskan pendelegasian kewenangan
tersebut.
 Dokumen dilampirkan.
2. Surat Keputusan Izin
Tempat Penyimpanan
: ................................................................................
Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal

6. Sementara (TPS)
Limbah B3
penerbitan.
Catatan:
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
3. Surat Izin
Pembuangan Limbah
Cair (IPLC)
: ................................................................................
Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
penerbitan.
Catatan:
 Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah
cair yang dibuang ke lingkungan.
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 dari Kegiatan Lain
1. Fotocopy asuransi
pencemaran
lingkungan hidup
: ................................................................................
 diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor
polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa
berlakunya.
Catatan:
 Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon
izin dan merupakan asuransi pencemaran
lingkungan hidup.
 Asuransi yang masih berlaku dengan
pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.
 Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam
bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai
dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa,
dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
 Dokumen dilampirkan.
2. Memiliki Laboratorium
Analisis dan/ atau Alat
Analisis Limbah B3.
: ................................................................................
 diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis
dan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium
analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat
analisis disesuaikan dengan uji karakteristik
limbah B3 yang akan diolah.
 disertakan foto berwarna dari fasilitas
laboratorium dan/atau alat analisis.
Laboratorium dan/atau alat analisis wajib
dimiliki oleh pemohon izin.
3. Memiliki Tenaga
Terdidik Bidang
Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah
B3.
: ................................................................................
 diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang
analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
 Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang
pengelolaan limbah B3, atau pengendalian
pencemaran lingkungan
 Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik
kimia/teknik lingkungan
Catatan:
 Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan
pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa

7. kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan
pemohon
 Dokumen dilampirkan.
Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
1. Deskripsi mengenai
lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di
lokasi lokasi
kegiatan
: ……………………………..............................................
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator
di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan
tentang posisi insinerator terhadap bangunan di
lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2).
Catatan:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout)
insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan
keterangan tentang posisi insinerator terhadap
bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan
insinerator (m2).
 Dokumen dilampirkan.
b. Tata letak (layout)
lokasi kegiatan
terhadap
bangunan
disekelilingnya
: ……………………………..............................................
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang
dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius
minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari
cerobong insinerator termohon.
Catatan:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya
yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan
radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih
tinggi dari cerobong insinerator termohon.
 Dokumen dilampirkan.
c. Papan nama : ……………………………..............................................
 Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10
meter dengan tulisan “Fasilitas Pengolahan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang
dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta
tanda “Yang Tidak Berkepentingan Dilarang
Masuk” yang ditempatkan di setiap pintu masuk
ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100
meter di sekeliling lokasi.
 Dokumen berupa foto berwarna.
2. Deskripsi mengenai
limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah
B3
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3
yang akan dibakar).
b. Karakteristik per
jenis limbah B3
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk
setiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah
menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau
beracun).

8. c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang
akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)
yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
d. Komposisi jenis
limbah B3
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
e. Komposisi kimia
organik dan
anorganik limbah
B3 yang diolah:
- Uji Karakteristik
- Proksimat
analisis (heating
value)
- Kandungan BTX
(Benzene,
Toluene,
Xylene), Total
Organic Halide,
Chlorinated
Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen
dalam Lampiran
3 PP No. 85
Tahun 1999)
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3
yang akan dibakar).
Catatan:
 Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium
terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya
berupa sertifikat analisis laboratorium.
 Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola
limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.
 Dokumen dilampirkan.
f. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang
akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)
yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
g. Komposisi jenis
limbah B3
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
h. Uraian tentang
asal limbah B3
yang akan diolah
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang
akan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu
proses pengolahan, dll).
3. Desain kontruksi
fasilitas pengolahan
limbah B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
engineering design)
insinerator
: ................................................................................
(Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED)
insinerator).
Catatan:
 Dokumen berupa desain konstruksi insinerator
yang telah disahkan berdasarkan blue print.
 Dokumen dilampirkan.
b. Dokumentasi (foto)
sistem
pengumpanan
limbah B3 secara
................................................................................
(Diisi dengan penjelasan tentang desain yang
memiliki sistem pengumpanan limbah).
Catatan:

9. semi otomatis
(misal: lift bucket)
 Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.
 Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku
untuk penghasil non rumah sakit dan jasa
pengelola limbah B3.
 Dokumen dilampirkan.
c. Dokumentasi (foto)
insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan
mengenai fasilitas-
fasilitas
pendukungnya
dengan
menunjukkan
suhu input pada
chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada
chamber 1 dan
chamber 2 pada
saat komisioning
alat.
................................................................................
(Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi
incinerator)
Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai
berikut:
a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa
Pengelola Limbah B3 dan Penghasil Non
Rumah Sakit
 Double chamber (2 ruang bakar)
 Suhu input:
 Suhu chamber 1 minimal 800oC
 Suhu chamber 2 minimal 900oC
 Suhu operasional:
 Suhu chamber 1 minimal 1000oC
 Suhu chamber 2 minimal 1200oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole)
 Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample
b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit
 Double chamber (2 ruang bakar)
 Suhu input:
 Suhu chamber 1 minimal 350oC
 Suhu chamber 2 minimal 400oC
 Suhu operasional:
 Suhu chamber 1 minimal 800oC
 Suhu chamber 2 minimal 1000oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole) .
 Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample.
Catatan:
 Desain rinci (DED/detailed engineering design)
insinerator yang telah disahkan berdasarkan
blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)

10. alat pengendali pencemaran udara .
 Desain rinci (DED/detailed engineering design)
cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik
sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan
Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas
pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat
pengaman diri, dan lain-lain) yang telah
disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) cerobong.
 Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.
 Dokumen dilampirkan.
4. Deskripsi mengenai
proses pembakaran
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catatan:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata
cara pengoperasian insinerator yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
 SOP harus mencakup:
a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di
bakar.
b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di
bakar.
c. Persiapan pemanasan chamber.
d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam
insinerator menggunakan sistem semi
otomatis.
e. Suhu input pada masing-masing chamber
insinerator.
f. Teknik operasional insinerator.
g. Suhu operasional pada masing-masing
chamber insinerator.
 Dokumen dilampirkan.
5. Deskripsi mengenai
pengelolaan terhadap
hasil insinerasi
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catatan:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran
dan pengelolaan limbah cair dari proses
pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses
pembakaran) atau sistem pengendali
pencemaran).
 Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu
(dicantumkan tanggal pengesahan dan
ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
 Dokumen dilampirkan.
6. Flowsheet lengkap
proses pengelolaan
limbah B3
: ................................................................................
 Diisi dengan flowsheet yang memberikan
gambaran informasi proses yang terdiri atas:

11. input, proses, output, dan neraca proses/bahan
(material/process balance)
 dilengkapi dengan uraian.
7. Uraian jenis dan
spesifikasi teknis
pengelolaan dan
peralatan yang
digunakan yang berisi
tentang:
a. Spesifikasi
insinerator
: ................................................................................
Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi
keterangan:
a. Nama insinerator :
b.
Kapasitas
insinerator
:
c. Jenis insinerator :
d.
Suhu primary
chamber
:
e.
Suhu secondary
chamber
:
f.
Volume primary
chamber
:
g.
Volume secondary
chamber
:
h.
Tinggi cerobong
(dari permukaan
tanah)
:
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l.
Alat Pengendali
Pencemaran Udara
:
b. Teknik pengukuran
suhu di ruang
bakar (chamber 1
dan chamber 2)
dan setelah
scrubber atau di
cerobong
: ................................................................................
 Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang
bakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau
di cerobong (dapat dibaca secara langsung
selama proses pembakaran berlangsung).
 Dokumen berupa foto.
c. Jumlah burner : ................................................................................
 Diisi dengan jumlah burner,
 Dokumen berupa foto
d. Spesifikasi alat
pengendali
pencemaran udara
: ................................................................................
 Diisi dengan spesifikasi alat pengendali
pencemaran udara.
 Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering
Design) yang telah disahkan berdasarkan blue
print.
 Dokumen dilampirkan.
e. Perhitungan
teoritis waktu
tinggal limbah B3
: ................................................................................
(Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis
waktu tinggal limbah B3).
8. SOP dan perlengkapan
peralatan tanggap
: ................................................................................
(Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat,

12. darurat nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan
nama penandatangan).
Catatan:
 Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
 Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto
peralatan tanggap darurat.
 Dokumen dilampirkan.
9. Tata letak saluran
untuk pengelolaan
limbah cair yang
dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen)
Catatan:
 Berlaku apabila terdapat limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau dari
sistem pengendali pencemaran udara.
 Dokumen berupa gambar teknis tata letak
saluran.
 Dokumen dilampirkan.
10. Laporan realisasi
kegiatan pengolahan
: ................................................................................
(Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan).
Catatan:
 Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin.
 Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5
tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan
sebelumnya) yang terdiri dari:
1. laporan neraca limbah pengolahan limbah B3.
2. laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-
manifest) terhadap kegiatan pengolahan limbah
B3 menggunakan insinerator.
3. SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3
yang dimiliki sebelumnya.
4. hasil monitoring pengendalian pencemaran
lingkungan (air & emisi) berupa hasil monitoring
air limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisi
dari laboratorium yang dilengkapi dengan
seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam
izin pengolahan limbah B3.
 Dokumen dilampirkan.
Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3
1. Nama
: ……………………………...............................................
Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2. Jabatan
: .................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus
3. Surat Kuasa
: .................................................................................
Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi &
penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)

13. 4.
Alamat dan/atau
Domisili
: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ......................................................
Kecamatan .............................................................
Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (.............................................................)
5. Nomor Telp/ Faksimili
:
(........) ................../(.......) .........................................
6. Alamat e-mail
:
…………………………………...........................…………..
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan pemohon
dan cap perusahaan
Bermaterai 6000
(NAMA PEMOHON)