Mmm

1. RS. SOEDARSONO DARMOSOEWITO
Jalan Hang Kesturi Km 4,5 Kawasan Industri Terpadu Kabil
Email: rssd.batam@gmail.com
Telp. 0778 – 711960
BATAM
KEPUTUSAN DIREKTUR RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO BATAM
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SOEDARSONO DARMOSOEWITO
DIREKTUR
Menimbang a. Bahwa agar upaya peningkatan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Soedarsono Darmosoewito Batam menjadi
prioritas utama dalam setiap kegiatan penyelenggaraan
pelayanan
b. Bahwa untuk terlaksananya keselamatan pasien secara
efektif dan efisien diperlukan Pedoman Keselamatan Pasien
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud
pada huruf b, perlu menetapkan Pedoman Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Soedarsono Darmosoewito Batam
dengan peraturan direktur
Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MenKes/PER/XI/2006 Tentang Pedoman Organisasi RS
di Lingkungan Departemen Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES /
PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES / II /
PER / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit

2. MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
SOEDARSONO DARMOSOEWITO BATAM
PERTAMA :Memberlakukan Kebijakan program keselamatan pasien di RS
Soedarsono Darmosoewito Kota Batam Seperti Tersebut Dalam
Lampiran Surat Keputusan Ini
KEDUA :Kebijakan program keselamatan Pasien di RS Soedarsono
Darmosoewito Kota Batam untuk dapat dilaksanakan dan
digunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
KETIGA :Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Biaya RS
Soedarsono Darmosoewito Kota Batam
KEEMPAT :Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung
mulai dari tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal :
RS. Soedarsono Darmosoewito
Direktur
dr. Yuliani,M.M

3. Lampiran : Keputusan Direktur RS Soedarsono Darmosoewito
Nomor :
Tentang : Pedoman Keselamatan Pasien RS Soedarsono
Darmosoewito
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT SOEDARSONO
DARMOSOEWITO BATAM
Pasal I
Pengertian
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) adalah Suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / (Adverse event) adalah Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3. KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) adalah Suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
4 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /(Near miss) adalah Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis. pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui

4. secara dini lalu diberikan antid otenya).
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera
6. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
7. Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
8. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) adalah Setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
rumah sakit atau asuhan pasien.
10. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
11. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
12. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata
“ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki
yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku

5. Pasal II
Pedoman Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Soedarsono Darmosoewito Batam
sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Peraturan ini
Pasal III
Pedoman Keselamatan Pasien sebagaimana yang disebutkan pada diktum kesatu
dijadikan sebagai acuan dalam melakukan upayan peningkatan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Soedarsono Darmosoewito Batam
Pasal IV
Peraturan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal :
RS. Soedarsono Darmosoewito
Direktur
dr. Yuliani,M.M

6. DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS
DILAPORKAN DI RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
1. Kejadian Sentinel
NO INSIDEN JENIS
1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh
bunuh diri
KTD
2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
KTD
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi KTD
4 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
KTD
2. Insiden Keselamatan Pasien
INSTALASI RADIOLOGI
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
3 Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil expertise KTD
4 Insiden reaksi obat kontras KTD
5 Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat
penenang yang melebihi dosis)
KTD
INSTALASI GIZI
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD

7. 2 Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
3 Insiden tercemarnya makanan KTD
INSTALASI LABORATORIUM
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
2 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
3 Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
4 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
5 Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
6 Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
7 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD
8 Insiden Peletakan Bahan tanpa label KPC
9 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat
bradikardi
KTD/KNC
2 Insiden kesalahan setting ventilator KTD
INSTALASI FARMASI
NO INSIDEN
1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRNA KTC/ KTD
3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRJA KTC/ KTD
4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRNA KTC/ KTD

8. 5 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRJA KTC/ KTD
6 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRNA KTC/ KTD
7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
8 Insiden penggunaan antibiotika double KTC/ KTD
9 Obat tanpa label waktu expired KPC
10 Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya KPC
11 Obat high alert tanpa label keterangan KPC
12 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep KPC
13 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
KAMAR OPERASI (OK)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
3 Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
4 Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
5 Insiden tertinggalnya instrumen KTD
6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
7 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
8 Insiden konsultasi durante operasi KPC
9 Insiden perluasan operasi KTD
10 Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
11 Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi, dan kesalahan penempatan ETT,
KTD
12 Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang
benar
KTD
INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

9. NO INSIDEN JENIS
1 Insiden pasien jatuh KTD
2 Insiden infus blong KTD
3 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
4 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
5 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
6 Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
7 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
pengambilan sample
KNC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
8 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
9 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas KTD
10 Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi KTD
11 Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan sample darah KTD
12 Insiden luka bakar akibat pemasangan Bicnat Drip (100
CC)
KTD
13 Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang KTD
INSTALASI REHABILITASI MEDIK
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden luka bakar akibat pemakaian alat diathermy KTD
2 Insiden luka akibat terapi dingin KTD
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
IPSRS

10. NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTD
2 Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
3 Insiden luka akibat terapi dingin KTD
4 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ KTD
INSTALASI RAWAT JALAN
NO INSIDEN JENIS
1 Kabel listrik yang terbuka KPC
2 Alat yang tidak dikalibrasi KPC
SELURUH INSTALASI/UNIT
NO INSIDEN JENIS
1 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban
pekerjaan (understaff)
KPC
2 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah
pasien
KPC
3 Lantai licin KPC
4 Tempat sampah tanpa label KPC
5 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
6 Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
7 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar KPC
8 Kursi roda tanpa rem KPC
9 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
10 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
11 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC

11. 12 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
13 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk dipakai KPC