penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
Pengelolaan DMT2 Secara Komprehensif FKTP Des 2023 Tania.pptx
1. Didukung oleh
Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 tingkat
primer secara komprehensif
MATERI PELATIHAN INTI 2
1
Pelatihan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif
bagi Dokter Umum di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Tania Tedjo Minuljo
Divisi Endokrin Metabolik - KSM Penyakit Dalam
RSUP Dr. Kariadi
2023
2. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Ringkasan
2
Deskripsi Singkat Mata pelatihan ini membahas tentang penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 dan pengelolaan
diagnosis diabetes melitus tipe 2 meliputi edukasi, terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, dan terapi
farmakologis baik Obat Antihiperglikemik Oral maupun Obat Antihiperglikemik Suntik Insulin.
Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta diharapkan mampu melakukan pengelolaan diabetes
melitus tipe 2 tingkat primer secara komprehensif sesuai pedoman dan standar yang ditetapkan.
Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta diharapkan mampu:
1. Menegakkan diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Menjelaskan pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Melakukan edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Melakukan terapi nutrisi medis
5. Merancang aktivitas fisik
6. Melakukan terapi farmakologis oral
7. Melakukan terapi farmakologis suntik insulin
Alokasi Waktu 7 JPL (T=2, P=5, PL=0)
3. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
3
4. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Klasifikasi diabetes
Diabetes tipe 1
(kerusakan sel ß-pankreas
karena proses autoimun,
termasuk LADA)
Diabetes tipe 2
(diawali dengan resistensi
insulin, diikuti dengan
kehilangan fungsi sekresi sel ß-
pankreas secara progresif)
Diabetes spesifik karena
sebab lain
• monogenic diabetes
syndrome DM pada
neonatus dan MODY
• kerusakan eksokrin
pankreas sistik fibrosis
dan pankreatitis
• drug or chemical induced
diabetes [steroid, obat
HIV/AIDS (Stavudin,
Zidovudin), setelah
transplantasi]
Diabetes gestasional
(teridentifikasi pertama kali
pada trimester 2 atau 3
kehamilan, tanpa riwayat DM
sebelum kehamilan)
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S15–S33 | https://doi.org/10.2337/dc21-S00
↓
90% kasus
5. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Patogenesis
DM
tipe
2
Egregious
Eleven
Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, Grant SFA, Gavin JR, Aguilar RB. Diabetes
Care 2016;39:179-86
Perkeni, 2019
• Probiotik
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• Metformin
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• Anti-inflamasi
• Modulator imun
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• AGI
• SGLT-2i
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• Amilin
• SU/Glinid
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• Insulin
• DPP-4i
• GLP-1 RA
• Agonis dopamin
• Penekan nafsu makan
• Amilin
• Metformin
• TZD
• TZD
• Metformin
• TZD
• Metformin
6. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Gejala Diabetes Melitus Tipe 2
6
Keluhan klasik atau keluhan utama Keluhan lain
Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)
7. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2
7
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL.
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL 2-jam setelah TTGO
Tes Toleransi Glukosa Oral dengan beban glukosa 75 gram
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL
+
Keluhan klasik atau krisis hiperglikemia.
Atau
Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5%
dengan menggunakan metode yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP) dan Diabetes Control and Complications Trial assay (DCCT)
Catatan: Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhi
standard NGSP, sehingga harus hati-hati dalam membuat interpretasi
terhadap hasil pemeriksaan HbA1c. Pada kondisi tertentu seperti:
anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2 - 3 bulan terakhir,
kondisi-kondisi yang memengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi
ginjal maka HbA1c tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis maupun
evaluasi.
Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)
8. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2
8
HbA1c (%)
Glukosa darah
puasa (mg/dL)
Glukosa plasma
2 jam setelah
TTGO (mg/dL)
Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200
Pre-
Diabetes
5.7 – 6.4 100 - 125 140 – 199
Normal < 5.7 70 - 99 70 - 139
Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
1. Tiga hari sebelum pemriksaan, pasien tetap makan (dengan
karbohidrat yang cukup) dan melakukan kegiatan jasmani
seperti kebiasaan sehari-hari.
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum
pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa tetap
diperbolehkan.
3. Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa.
4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1.75 g/kgBB
(anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam
waktu 5 menit.
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.
6. Dilakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam sesudah beban
glukosa.
7. Selama pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok.
Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosa
Diabetes & Pre-diabetes
Catatan:
Pada keadaan yang tidak memungkinkan dan tidak tersedia fasilitas pemeriksaan
TTGO, maka pemeriksaan penyaring dengan mengunakan pemeriksaan glukosa
darah kapiler diperbolehkan untuk patokan diagnosis DM.
Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)
9. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
9
10. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Tujuan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2
10
• Menghilangkan keluhan DM
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mengurangi risiko komplikasi akut
Tujuan Jangka
Pendek
• Mencegah dan menghambat
progresivitas penyulit mikroangiopati
& makroangiopati
Tujuan Jangka
Panjang
• Menurunkan mortalitas
• Menurunkan morbiditas
Tujuan akhir
Makrongiopati
Stroke
Penyakit Jantung Koroner
Gagal Jantung
Penyakit Arteri Perifer
Mikroangiopati
Mata: retinopati, katarak
Gagal Ginjal
Kelainan Saraf
Mencegah & menghambat progresivitas
penyulit/komplikasi
11. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Langkah Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 (LIMA PILAR)
11
Edukasi
1
Terapi Nutrisi Medis (TNM)
2
Latihan Fisik
3
Terapi Farmakologis
4
Pemantauan glukosa mandiri
5
12. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
12
13. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Materi Edukasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Tingkat Layanan Primer
13
RS Tersier
RS Sekunder
FKTP
• Materi tentang perjalanan penyakit DM.
• Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan.
• Penyulit DM dan risikonya.
• Intervensi non-farmakologi dan farmakologis serta target pengobatan.
• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia
oral atau insulin serta obat-obatan lain.
• Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah
atau urin mandiri (hanya jika alat pemantauan glukosa darah mandiri tidak
tersedia).
• Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia.
• Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
• Pentingnya perawatan kaki.
• Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan.
17. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Teknik komunikasi efektif pada pasien DMT2 & keluarganya
• Beri dukungan dan nasehat positif serta hindari terjadinya kecemasan.
• Beri informasi bertahap, dimulai dengan hal yang sederhana dan dengan cara yang mudah dimengerti.
• Lakukan pendekatan untuk mengatasi masalah dengan melakukan simulasi.
• Diskusikan program pengobatan secara terbuka, perhatikan keinginan pasien. Berikan penjelasan
secara sederhana dan lengkap tentang program pengobatan yang diperlukan oleh pasien dan
diskusikan hasil pemeriksaan laboratorium.
• Lakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima.
• Berikan motivasi dengan memberikan penghargaan.
• Libatkan keluarga / pendamping dalam proses edukasi.
• Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat pendidikan pasien dan keluarganya.
• Gunakan alat bantu audio visual.
17
18. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Memaknai profil glukosa darah: “glucose
triad” HbA1c
GD puasa
GD 2 jam post
prandial
• GD puasa menunjukkan kemampuan mengatur homeostasis glukosa dalam keadaan
tanpa asupan (resistensi insuslin, hepatik glukoneogenesis, sekresi insulin fase 2)
• GD 2 jam post prandial menunjukkan kemampuan mengatur homeostasis glukosa
setelah ada asupan makanan (sekresi insulin fase 1)
• HbA1c menunjukkan rata-rata glukosa darah dalam 2-3 bulan
Int J Clin Pract 2010;65(12):1705-11
Perlukah ada evaluasi lain?
19. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Edukasi pemantauan glukosa mandiri
• Tujuan pemeriksaan glukosa darah :
1. Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
2. Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai
sasaran terapi.
• Waktu pelaksanaan glukosa darah pada saat puasa, 1 atau 2 jam
setelah makan, atau secara acak berkala sesuai dengan
kebutuhan.
• Frekuensi pemeriksaan dilakukan setidaknya satu bulan sekali.
20. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Pemantauan HbA1c
• HbA1c: reaksi non enzimatik antara hemoglobin dan glukosa
• Digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8 - 12 minggu sebelumnya.
• HbA1c diperiksa setiap 3 bulan.
• Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapi dan kendali glikemik stabil
maka HbA1c diperiksa setidaknya 2 kali dalam 1 tahun.
21. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
HbA1c: apa yang perlu dicermati?
False negative bila ada pemendekan masa hidup eritrosit:
Anemia pada GGK; anemia kronik
Hemodialisis
Anemia hemolitik
Perdarahan akut
Transfusi
Penyakit liver
False positive bila ada pemanjangan masa hidup eritrosit:
Anemia defisiensi Fe
Glycated albumin (GA) yang dapat dipergunakan sebagai
altenatif.
Ann Lab Med 2013;33:393-400
Katwal at al. Cureus 2020;12(6):1-10
22. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Konversi Glukosa Darah Rerata ke Perkiraan HbA1c
HbA1c Rerata Glukosa Plasma selama 3
bulan terakhir (mg/dL)
Rerata Glukosa Darah Puasa 3
bulan terakhir (mg/dL)
Rerata Glukosa Darah Post
Prandial 3 bulan terakhir (mg/dl)
6.0 126 (100-152)
5.5-6.49 122 (117-127) 144 (139-148)
6.5-6.99 142 (135-150) 164 (159-169)
7.0 154 (123-185)
7.0-7.49 152 (143-162) 176 (170-183)
7.5-7.99 167 (157-177) 189 (180-197)
8.0 183 (147-217)
8.0-8.5 178 (164-192) 206 (195-217)
9 212
10 240
11 269
12 298
23. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
23
24. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Tujuan & sasaran terapi nutrisi pada orang dengan DMT2
• Mencapai dan memelihara kadar glukosa darah dalam batas normal atau
mendekati normal seaman mungkin
• Mencapai dan memelihara kadar profil lipid dan lipoprotein untuk mengurangi
risiko penyakit vaskular
• Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal atau mendekati normal
seaman mungkin.
• Mencegah, memperlambat laju komplikasi kronis dari diabetes dengan
memodifikasi asupan zat gizi, gaya hidup, dan untuk memenuhi kebutuhan gizi
individu, dengan tetap mempertimbangkan preferensi pribadi atau kebiasaan
budaya setempat, serta mempertahankan kenikmatan dalam mengonsumsi
makanan.
24
Tumiwa, Langi; Terapi Gizi Medis pada Diabetes Melitus. Jurnal Biomedik, Volume 2, Nomor 2, Juli 2010, hlm. 78-87
846-1678-2-PB.pdf
25. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Prinsip perencanaan makan
25
• Karbohidrat 45-65% total kalori
• Serat tinggi.
• Pembatasan karbohidrat total < 130 g/hari tidak dianjurkan.
• Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
• Protein 10-20%
• Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan protein menjadi
0,8 g/kg BB per hari atau 10% dari kebutuhan energi, dengan 65% di antaranya
bernilai biologik tinggi.
• Lemak 20 – 25%
• Lemak jenuh <7%
• Lemak tidak jenuh ganda <10%
• Lemak tidak jenuh tunggal 12-15%
• Kolesterol <200 mg/hari
• Cukup vitamin dan mineral
• Na : <1500 mg/hari
• Kebutuhan energi basal: 25-30 kkal/hari/BB ideal
• Rumus Broca: 90% (TB [cm] – 100) x 1 kg
• IMT: BB (kg)/TB (m2)
27. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Perencanaan makan
INGAT PRINSIP 3J:
• Atur Jadwal
• Atur Jumlah
• Atur Jenis
Jadwal : 3 kali makan utama ± 3 kali makan seling
Jumlah : makin gemuk makin kecil porsinya
Jenis : Makronutrient (Karbohidrat 60%, Protein 15%, Lemak 25%)
28. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Strategi terapi gizi medis
28
Mengatur jumlah kalori yang dibutuhkan dengan mempertimbangkan beberapa faktor dibawah ini:
Jenis kelamin Kebutuhan kalori basal perhari
• Perempuan 25 kal/kgBB, paling sedikit 1000 – 1200 kal/hari
• Pria 30 kal/kgBB, paling sedikit 1200 – 1600 kal/hari
Usia • Usia ≥ 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap dekade antara 40-59 tahun.
• Usia di antara 60-69 tahun, dikurangi 10%.
• Usia ≥ 70 tahun, dikurangi 20%.
Aktivitas fisik atau
pekerjaan
• Keadaan istirahat +10% dari kebutuhan basal
• Aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah tangga +20% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sedang: pegawai industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang +30% dari
kebutuhan basal
• Aktivitas berat: petani, buruh, atlet, militer dalam keadaan latihan +40% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sangat berat : tukang becak, tukang gali +50% dari kebutuhan basal
Stress metabolik • Penambahan 10 – 30% tergantung dari beratnya stress metabolik (sepsis, operasi, trauma).
Berat Badan • Pasien DM yang gemuk dikurangi sekitar 20 – 30% tergantung kepada tingkat kegemukan.
• Pasien DM kurus ditambah sekitar 20 – 30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
32. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Sayur, buah, gula, minyak
1 satuan penukar = 50 kcal
33. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
33
34. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Latihan fisik untuk pencegahan DMT2
• Tujuan latihan fisik:
• Meningkatkan regulasi insulin terutama pada pasien prediabetes
• Mencegah terjadinya komplikasi diabetes melitus
• Membantu penurunan berat badan
• Mencapai kualitas hidup yang optimal.
• Capaian: Pasien mengerti tingkat aktivitas fisik dan intensitas latihan aerobik yang
efektif – dapat dilihat di MPI 1.
34
35. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
35
Prinsip
aktivitas
fisik
European Practical and Patient-
Centred Guidelines for Adult
Obesity Management in
Primary Care
Aktivitas fisik sehari-hari
Membersihkan rumah, naik tangga, jalan kaki ke tempat belanja, berkebun
Latihan aerobik
Berenang, jalan, jogging,
bersepeda, menari, judo, golf,
mendaki, bola basket, tenis
meja, dll
Aktivitas fisik
seperti biasa
Jalan 4-6 km/jam
5x/minggu
minimal 30 menit
Latihan otot
(Sebagian anaerobik)
Angkat berat, fitness, fleksi, peregangan
kekuatan otot, yoga
Setiap hari
2-3x
per minggu
Jarang
Tanpa
aktivitas
fisik Tidak lebih dari 30 menit - 1 jam
secara terus menerus
Nonton TV, video game
Untuk meningkatkan masa otot, 2-3 sesi Latihan
resistensi, 2x per minggu, terdiri dari 8-10 Latihan
termasuk kelompok otot besar
Schutz DD et al. Obes Facts 2019;12:40–66
36. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Prinsip Pengelolaan Faktor Risiko: Prediabetes
Aktivitas Fisik
36
Langkah yang bisa dilakukan untuk meningkatkan cakupan
aktivitas dan latihan fisik:
1. Tingkatkan kesadaran individu akan pentingnya aktivitas
dan latihan fisik dalam tatalaksana prediabetes & dapat
mengenali jenis aktivitas fisik menengah atau berat.
2. Berikan keleluasaan untuk memilih aktivitas fisik yang
disukai.
3. Diskusikan target jangka pendek, menengah atau panjang;
dorong individu untuk melakukan pencatatan.
4. Rujuk kepada tenaga kesehatan yang berkecimpung di
bidang latihan fisik untuk individu yang membutuhkan latihan
khusus.
37. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Latihan fisik untuk pasien DMT2 tanpa komplikasi
37
Pemeriksaan glukosa darah dianjurkan sebelum latihan fisik.
(1) Pasien dengan kadar glukosa darah <100 mg/dL harus mengkonsumsi karbohidrat
terlebih dahulu, (2) Bila >250 mg/dL dianjurkan untuk menunda latihan jasmani.
• Tujuan: menunda atau mencegah komplikasi kardiovaskular dan
neuromuskuloskeletal.
• Target capaian: perbaikan uji kebugaran kardiorespirasi dan
otot, mempertahankan massa otot, meningkatkan aktivitas fisik
menjadi kategori sedang, dan mencapai kualitas hidup yang
optimal.
• Prinsip: Latihan Aerobik
• Frekuensi: 3-5 hari seminggu, jeda antar latihan tidak lebih dari
2 hari berturut-turut.
• Intensitas: sedang (50-70% denyut jantung maksimal)
• Time/Waktu: sekitar 30-45 menit, total 150 menit per minggu
• Tipe: Aerobik seperti jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan
berenang.
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksanan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa. KMK No.01.07/MENKES/603/2020
38. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Aktivitas Fisik
1. Frekuensi 3- 4 kali / minggu
2. Durasi 150 menit / minggu
3. Target: denyut nadi optimal [50-75% denyut nadi maksimal (220-usia)]
4. Prinsip: CRIPE
C Continuous : berkesinambungan
R Rhytmic : gerakan ritmik
I Interval : ada jeda
P Progressive : beban bertahap
E Endurance : melatih ketahanan
39. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Latihan fisik untuk pasien DMT2 dengan komplikasi
39
• Tujuan: mengendalikan kadar glukosa darah dan penyakit komorbid, menurunkan risiko
disabilitas, serta memperbaiki kualitas hidup.
• Target capaian: kemandirian dalam mobilitas dan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal,
kontrol nyeri, kemandirian pasien saat dirawat, serta menghindari re-hospitalisasi
• Prinsip: Resistance Training
• Frekuensi: 2-3 kali per minggu sesuai dengan petunjuk dokter
• Intensitas: ringan sampai sedang (kelelahan otot ringan)
• Time/Waktu: 1-3 set, 1 set sekitar 8-15 repetisi untuk setiap latihan
• Tipe: sekitar 8 latihan kekuatan yang berbeda
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksanan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa. KMK No.01.07/MENKES/603/2020
40. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Perubahan perilaku
• Sedentary life style
• Merokok
• Ngemil
41. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
41
42. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Tujuan Terapi Farmakologi Oral
42
Capai target gula darah
HbA1c < 7%
43. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Algoritma Pengelolaan DM Tipe 2 Tanpa Dekompensasi Metabolik
Sasaran kendali glukosa darah: HbA1c <7% (individualisasi)
1. Pemilihan dan penggunaan obat mempertimbangkan faktor pembiayaan, ketersediaan obat, efektivitas, manfaat kardiorenal, efek samping, efek terhadap berat badan, serta pilihan pasien
2. Pengelolaan bukan hanya meliputi gula darah, tetapi juga penanganan faktor risiko kardiorenal yang lain secara terintegrasi.
3. Obat agonis GLP-1 dan penghambat SGLT2 tertentu menunjukkan manfaat untuk pasien dengan koorbid penyakit kardiorenal aterosklerosis, gagal jantung dan gagal ginjal. Kedua golongan obat ini disarankan menjadi pilihan
untuk pasien dengan komorbid/komplikasi penyakittersebut
4. Bila HbA1c tidak bisa diperiksa maka sebagai pedoman dipakai glukosa darah rerata yang dikonversikan ke HbA1c (poin 7 penjelasan algoritma)
45. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Penggolongan, mekanisme kerja dan efek samping obat
antihiperglikemia oral
45
Golongan obat Cara kerja utama Efek samping utama Penurunan HbA1c
1. Insulin Sensitizer
Metformin Menurunkan produksi glukosa hati
dan meningkatkan sensitifitas
terhadap insulin
Dispepsia, diare, asidosis
laktat
1.0-1.3 %
Tiazolidinedion Meningkatkan sensitifitas terhadap
insulin
Edema 0.5-1.4%
2. Insulin Secretagogue
Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.4-1.2%
Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.5-1.0%
3. Penghambat alfa glukosidase Menghambat absorpsi glukosa di
usus
Flatulen, tinja lembek 0.5-0.8%
4. Penghambat DPP-4 Meningkatkan sekresi insulin dan
menghambat sekresi glukagon
Sebah, muntah 0.5-0.9%
5. Penghambat SGLT-2 Menghambat reabsorpsi glukosa di
tubulus distal
Infeksi saluran kemih dan
genital
0.5-0.9%
Obat yang tersedia di FKTP
46. Sebelum pemberian
Metformin atau TZD
Sesudah pemberian
Metformin atau TZD
insulin
glukosa
glucose
transporter
Mekanisme kerja Insulin Sensitizer
Metformin dan TZD
glucose
transporter
insulin
glukosa
48. Usus kecil
bagian atas
Usus kecil
bagian bawah
Tanpa Acarbose
Absorpsi
karbohidrat
Karbohidrat
Lambung
Dengan Acarbose
Absorpsi
karbohidrat
Mekanisme kerja Acarbose
49. Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73
Insulin
Glucagon
Perbaikan
glukosa darah
Aktivitas incretin
diperpanjang
Peningkatan fungsi
sel islet
DPP-4*
inhibitor
Insulin
Glucagon
Hiperglikemia
kronik
Respon
incretin
menurun
Gangguan sel islet
lebih lanjut
DM tipe 2
*DPP-4=dipeptidyl peptidase-4
Mekanisme kerja DPP4-inhibitor
51. Mekanisme kerja SGLT2-i
• Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors
menghambat SGLT2 30-50%.
• SGLT2-i menurunkan reabsorpsi glukosa dan
Natrium, meningkatkan ekskresi glukosa (diuresis
osmotik) dan Natrium (Natriuretik) lewat urine.
• Glukosa darah turun (HbA1c turun 0.4-1,16%);
tekanan darah turun (sistolik 4-6 mmHg, diastolik
1-2 mmHg) dalam 12 minggu.
• Kalori defisit 250-450 kkal per hari; BB turun 2-3 kg
dalam 12 minggu
• Efek penurunan glukosa tidak tergantung insulin
• Dikonsumsi pagi bersama atau tanpa makan
Clinical Pharmacology 2021
Journal of Biological Chemistry 2017;292(13):5335-48
52. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Pemberian Obat Antihiperglikemia Oral yang tersedia di FKTP
52
Nama Generik Sediaan dan
Kekuatan
Dosis Awal Titrasi Dosis Dosis Maksimal
Metformin Tab 500
Tab 850 mg
500 – 1000 mg/hari (1x atau
terbagi), sesudah makan
Dapat ditingkatkan 500 mg/minggu setiap
2 minggu
2000 mg/hari (dosis terbagi)
Sulfonilurea
Glibenklamid Tab 2,5 mg
Tab 5 mg
2.5 – 5 mg/hari Dapat ditingkatkan 2.5 mg/minggu setiap
2 minggu
20 mg/hari. Dosis yang lebih dari
10 mg per hari perlu dibagi dalam
2 jadwal konsumsi.
Gliclazide Tab 80 mg 40–80 mg per hari Dapat ditingkatkan secara bertahap
sampai 320 mg/hari. Jika dosis lebih dari
160 mg per hari, obat perlu diminum 2
kali, yaitu saat sarapan dan saat makan
malam.
320 mg/hari
Glimepirid Tab 1, 2 ,3,4 mg 1 mg, 1 kali sehari Dapat ditingkatkan dalam interval 1–2
minggu sesuai kondisi dan respons
pasien terhadap pengobatan. Dosis
pemeliharaan 4 mg/hari.
6 mg/hari.
Glipizide Tab 5 mg
Tab 10 mg
2,5 - 5 mg/hari; diminum
secepatnya sebelum makan
pagi atau makan siang
Dapat ditingkatkan sampai 15 mg dapat
diberikan sebagai dosis tunggal, lebih
tinggi dalam dosis terbagi.
20 mg/hari.
53. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Pemilihan obat
antihiperglikemia
oral yang tepat
sesuai dengan
kondisi pasien
53
54. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Terapi nutrisi medis
5. Aktivitas fisik
6. Terapi farmakologis oral
7. Terapi farmakologis suntik insulin
Materi
54
55. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Terapi farmakologis
Obat Antihiperglikemia Suntik
• Insulin
• Agonis reseptor GLP-1 (GLP-1RA)
• Kombinasi insulin + GLP-1 RA
55
56. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Tujuan terapi insulin
56
• Meningkatkan penyerapan glukosa oleh sel target
• Meningkatkan glikolisis: glukosa menjadi energi
• Menyimpan glukosa menjadi glikogen
(glikogenesis)
• Menghambat pembentukan glukosa baru dari
sumber karbohidrat (glukoneogenesis) atau produksi
glukosa oleh hati
• Menekan lipolisis atau pemecahan lemak
Capai target gula darah
HbA1c < 7%
57. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Indikasi terapi insulin pada pasien DMT2
• Pasien DMT2 yang sudah diterapi OHO
• HbA1c saat diperiksa >7.5% dan sudah
menggunakan satu atau dua obat
antidiabetes
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Pasien naive
• HbA1c saat diperiksa > 9%, disertai dengan
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis hiperglikemia
• Pasien DMT2 dengan kondisi tertentu
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar,
infark miokard akut, stroke)
• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus
gestasional yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
58. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Profil fisiologi insulin
0800 1200 1600 2000 2400
0
10
20
30
40
50
0400 0800
Ekskursi insulin prandial
Cepat naik, durasi pendek
Insulin
serum
(mU/L)
Profil insulin basal
Merata dan menetap
Makan
pagi
Makan
malam
Makan
siang
59. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Konsep Insulin Basal dan Prandial
• Pada individu normal, insulin disekresikan oleh sel beta pada
kondisi basal (puasa) untuk mengendalikan glukosa darah puasa.
Insulin juga disekresikan pada saat makan untuk mengendalikan
glukosa darah sesudah makan.
• Insulin eksogen dibuat berusaha menyerupai insulin endogen
• Insulin basal insulin kerja panjang untuk memenuhi kebutuhan
insulin basal metabolik tubuh (mengatur produksi glukosa hepar).
• Insulin prandial insulin kerja pendek yang berfungsi terutama
menurunkan glukosa darah setelah makan (meningkatkan masukan
glukosa di otot dan lemak)
60. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Konsep inisiasi, titrasi dan intensifikasi pada pemberian insulin
60
1. Inisiasi : dimulainya pemberian insulin pertama kali kepada pasien. Membutuhkan pemilihan regimen
insulin, tipe insulin dan penyesuaian dosis awal terapi.
2. Optimisasi : titrasi atau penyesuaian dosis. Dosis insulin perlu disesuaikan minimal dalam
mingguan untuk mencapai target.
3. Intensifikasi : modifikasi regimen insulin untuk mencapai kontrol glikemik lebih baik, diperlukan
perubahan ke regimen insulin yang lebih intensif untuk kontrol glikemik lebih baik.
61. Prinsip terapi insulin pada DM tipe 2
Pilih insulin yang
menyerupai insulin
fisiologis
Gunakan insulin
basal untuk
menurunkan
glukosa darah
puasa (inisiasi)
Bila target GDP tercapai
namun HbA1c tetap tinggi
mulai TKOI atau tambah
insulin prandial
(intensifikasi)
Target terapi
pertama turunkan
glukosa darah
puasa
Titrasi dosis insulin
basal 2-4 unit tiap
3-4 hari
(optimalisasi)
PB Perkeni, 2019
62. Intermediate
Mixtard
NovoMix
Humalog Mixed
Ultra-long acting
Degludec U-100
Glargine U-300
Long acting
Detemir (Levemir)
Glargine (Lantus, Sansulin)
07.00 12.00 19.00 24.00 07.00
Profil kerja insulin
Rapid acting
Lispro (Humalog)
Aspart (Novorapid)
Glulisin (Apidra)
Short acting
Insuman R
Actrapid
Humulin R
FRC
IDeg-Asp
IGlar-Lixi
PB Perkeni, 2019
65. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Tata Kelola DMT2 di FKTP
65
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) – Panduan Nasional Praktik Kedokteran Tatalaksana Diabetes Tipe 2 Dewasa. 2020
66. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Jika biaya menjadi kendala utama
untuk pasien tanpa ASCVD & CKD
SU*
TZD
TZD
SU*
If
A1C
above
target
If
A1C
above
target
• Insulin therapy basal
insulin with lowest
acquisition cost
OR
• Consider DPP4i OR
SGLT2i with lowest
acquisition cost
*Choose later generation SU with lower risk of hypoglycemia
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212.
67. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Sasaran
pengendalian
diabetes
Parameter Sasaran
Indeks Masa Tubuh (IMT)
• IMT (kg/m2) 18.5-22.9
Tekanan darah
• TD Sistolik (mmHg) <140
• TD Diastolik (mmHg) <90
Kendali glikemik
• HbA1c (%) <7 atau individual
• Gula darah kapiler puasa/sebelum makan
(mg/dL)
80-130
• Gula darah kapiler 1-2 setelah makan
(mg/dL)
<180
Lipid
• LDL-C (mg/dL) <100, <70 jika risiko tinggi PKV
• Triglyceride (mg/dL) <150
• HDL-C (mg/dL) <40 untuk laki-laki
<50 untuk perempuan
• Apo-B (mg/dL) <90
70. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Studi Kasus 1
70
Ibu D berusia 45 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan cepat lelah dalam 3 bulan terakhir. Pasien
juga mengeluh sering BAK di malam hari, sampai terbangun 2-3 kali. Berat badan pasien turun 5 kg
walaupun tidak diet. Pasien mengaku tidak mengalami peningkatan nafsu makan.
Ibu D sebagai penjual sembako di desanya dengan pendidikan terakhir SMP. Setiap hari ia habiskan waktu
untuk menjaga tokonya tanpa sempat berolahraga.
Ayah meninggal karena jantung saat berusia 42 tahun. Ibu D memiliki 3 orang anak dengan perawakan
gemuk.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan: BB = 60 kg, TB 153 cm, TD = 120/80 mmHg, S = 36,3 C, RR = 20 x menit,
pemeriksaan fisik lain dalam batas normal dan GDS = 210 mg/dL.
Sebutkan faktor risiko diabetes yang dimiliki oleh Ibu D!
Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?
71. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Studi Kasus 2
71
Bapak E berusia 37 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan berat badan
turun 15 kg dalam 6 bulan. Bapak E mengalami luka di kaki kanan sejak 1 bulan
yang lalu dan terlihat basah. Pasien juga mengeluh sering haus dan sering
BAK.
Bapak E tidak bekerja dan menghabiskan waktu dengan memancing dan
kumpul-kumpul bersama teman-temannya. Tidak ada aktivitas fisik atau olah
raga rutin yang dilakukan. Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak. Istri
pasien sebagai buruh cuci.
Pemeriksaan fisik didapatkan: BB = 65 kg, TB = 165 cm, TD = 145/90 mmHg, S
= 37,9 C, RR = 22x menit, Cruris dextra didapatkan ulkus ukuran 3x4 cm
tertutup debris dan GDS = 355 mg/dL.
Sebutkan faktor risiko diabetes yang dimiliki oleh Bapak E!
Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?
72. Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
Studi Kasus 3
72
Bapak F usia 55 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lemas sejak 6 bulan sebelumnya. Pasien
sudah diddiagnosis diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu dan diberikan metformin 3 x 500 mg dan
glimepiride 2 mg. Namun pasien hanya kontrol dan minum obat jika merasa ada keluhan. Saat ini pasien juga
mengeluhkan sering BAK malam, sering haus dan juga sering minum. Nafsu makan biasa saja dan BB turun
5 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga memiliki hipertensi dan mendapat terapi Ramipril 5 mg, namun
jarang meminumnya
Pasien adalah seorang petani dengan pendidikan terakhirnya adalah Sekolah Dasar. Sekitar 1 tahun yang
lalu, pasien pernah berkunjung ke Puskesmas dengan keluhan luka di kaki kanannya yang tidak kunjung
sembuh.
Kedua orang tua dulu meninggal karena sakit jantung dan stroke. Pasien memiliki 2 orang anak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, compos mentis, TD = 168/100 mmHg, S = 36,7 C,
RR = 19 x menit, BB = 74 kg, TB 160 cm, terdapat skar bekas luka di kruris dan pedis dextra, GDS = 225
mg/dL.
Sebutkan faktor risiko diabetes yang dimiliki oleh Bapak F!
Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?
