Downloaded 13 times
Symptoms management2
- 1. Managing symptoms other thanpain จันทร์ระวี เหล่ารุจิสวัสิิ์ หน่วยระงับปวิ โรงพยาบาลศิริราช
- 2. What exactly Palliative Care? •Relief • Comfort • Support
- 3. Frequency of commonsymptoms in advanced illness Patients with cancer with Symptom in last year of life • Pain 84% • Anorexia (Lack of appetite) 71% • Nausea and/or Vomiting 51% • Sleeplessness 51% • Constipation 47% • Breathlessness 47% • Depression 38% • Loss of bladder control 25% • Confusion 33% collated by Atkinson and Virdee,2001
- 4. Step by Step toapproach to managing all Symptoms • เขียนอาการทุกอาการทีละข้อ • จัิลาิับความสาคัญ(ในใจผู้ป่วย) • ิูทุกสาเหตุที่เป็นไปไิ้ • วิเคราะห์การวินิจฉัยจาก การซักประวัติ ตรวจร่างกาย ผลLab • สร้างความเข้าใจ อธิบายข้อมูลจนผู้ป่วยและหรือญาติเข้าใจ
- 5. Step by Step toapproach to managing all Symptoms • ร่วมกันตัิสินใจเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ทั้งmedical & non-medical • ตั้งเป้าหมายที่เป็นไปไิ้จริง • ประเมินผล • Review , review , review
- 6. Lack of appetite Nauseaand/or Vomiting พบไิ้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุิท้าย ส่วนใหญ่มักจะมีอาการคลื่นไส้บ่อยกว่า อาการอาเจียน หากไม่ไิ้รับการิูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ก็อาจจะทาให้ เกิิปัญหาอื่นๆตามมา เช่น มีภาวะขาิน้า รับประทานอาหารไิ้น้อยลง เพลียไม่มีแรง
- 7. สาเหตุของอาการเบื่ออาหาร • ตัวโรค • การรักษา •อาการอื่นๆเช่น ปวิdyspepsia อ่อนเพลีย เจ็บในปาก การรับรสและ กลิ่นเพี้ยนไปจากปกติ เหม็นอาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูกgastric stasis • Hypocalcaemia ; uraemia ; hyponatremia • จิตใจ เช่นภาวะวิตกกังวล ซึมเศร้า • ความเชื่อ
- 8. Nurses 'too busyto monitor food' • Nine out of 10 nurses say they do not always have time to help ensure hospital patients eat properly, a study has found.
- 12. MEASURES NEEDED The AgeConcern campaign calls for • Views of patients, and their carers to be considered • Ward staff to become 'food aware' • Older patients to be assessed for malnutrition on admission, and regularly during their stay • Introduction of protected mealtimes • Implementation of a 'red tray system'
- 20. ซึ่งอยู่ที่สมองไิ้รับสัญญาณประสาทจากpathwayหลักไิ้แก่ Chemoreceptor trigger zone(CTZ) ที่อยู่บริเวณMedullaoblongata โิยบริเวณนี้จะถูกกระตุ้น จากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีในเลือิหรือในน้าไขสันหลัง – จากยาไิ้แก่ Opioid ,Chemtheraty,Tricyclic antidepressants – จากภาวะHypocalcaemia ,raise urea ,renal and hepatic failure Vomiting center
- 21.
- 22. Vestibular apparatus ในส่วนของหูชั้นกลางซึ่งไิ้รับการกระตุ้นจากการ เปลี่ยนแปลงของท่าทาง,Opioids,Tumour Celebral Cortex ถูกกระตุ้นโิยการไิ้รับกลิ่น เห็นสิ่งที่ทาให้รู้สึกคลื่นไส้ อาเจียน ประสบการณ์ที่ทาให้รู้สึกอยากจะคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น นอกจากนั้นผู้ป่วยที่มีความิันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นก็อาจจะทาให้เกิิ การคลื่นไส้อาเจียนไิ้
- 24. สาเหตุจากส่วนอื่น • Upper gastrointestinaltract and Pharynx – การกระตุ้น Vagalหรือ Sympathetic nervesจากตัวมะเร็งเอง หรือ – จากการที่มีภาวะตับโตจากการกระจายของมะเร็งทาให้มีPressure – การระคายเคืองหรือการอักเสบของกระเพาะอาหาร เช่น Gastritis, – การติิเชื้อในทางเิินอาหาร • Chemotherapy • Radiotherapy • การติิเชื้อ เช่น การติิเชื้อทางเิินปัสสาวะ • ท้องผูก
- 25.
- 26. วิธีการรักษาโดยใช้ยา - Serotonin antagonist:สาหรับยากลุ่มนี้จะเลือกใช้ในกรณีที่สงสัยว่า อาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยน่าจะเกิิจากการรักษาิ้วยเคมีบาบัิ ตัวอย่างยากลุ่มนี้ไิ้แก่ Ondansetron, Granisetron เป็นต้น ข้อพึงระวัง ของการให้ยากลุ่มนี้คือ ไม่แนะนาให้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน เพราะ อาจจะทาให้เกิิอาการท้องผูกไิ้ - Metoclopramide: เป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วย ระยะสุิท้าย ยาตัวนี้จัิอยู่ในกลุ่ม Dopamine antagonist ข้อิีคือมีราคา ถูก และเพิ่มGI motility ผลข้างเคียงที่ต้องระวังคือ Akathesia และ Extrapyramidal side effects สาหรับยากลุ่มนี้แนะนาให้ใช้ในกรณีที่ สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิิจากยากลุ่ม Opioids
- 27. - Domperidone: เป็นยากลุ่มProkinetic สามารถใช้แทน Metoclopramide ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่ วยที่เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ Metoclopramide ข้อเสียของ ยาตัวนี้คือ มีเฉพาะชนิดที่เป็นยาเม็ดรับประทาน ดังนั้นในผู้ป่ วยที่ไม่สามารถ รับประทานยาได้เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ก็อาจจะต้องพิจารณาในยา ในกลุ่มอื่นแทนไปก่อน - Haloperidol: เป็นยากลุ่ม Antidopaminergic ที่สามารถนามาใช้รักษาอาการ คลื่นไส้อาเจียนได้ แม้จะยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาที่เป็นRCTสนับสนุนก็ตาม สาหรับขนาดที่ให้จะเริ่มจากขนาดต่ากว่าขนาดที่ใช้รักษาผู้ป่ วยPsychosis โดยทั่วไปแนะนาให้เริ่มจากขนาด 0.5-1 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ผู้ป่ วยมักไม่ ต้องการขนาดยาสูงเกิน 4 mgต่อวัน ก็สามารถจะควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ ผลข้างเคียงที่สาคัญ คือ อาการง่วงซึม, Extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic malignant syndrome นอกจากนั้นในผู้ป่ วยที่มีปัญหา ตับวายหรือไตวาย ควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ
- 28. - ยากลุ่มอื่นๆที่อาจจะใช้ร่วมกับยากลุ่มข้างต้นคือ Steroids( ยังไม่ทราบกลไลการออกฤทธิ์แนะนาให้ใช้ช่วงสั้นๆเพื่อ บรรเทาอาการ และลิขนาิยาลงเมื่ออาการของผู้ป่วยิี ขึ้น), Benzodiazipine (ในกรณีที่สงสัยว่าความวิตกกังวล อาจจะทาให้ผู้ป่วยเกิิอาการคลื่นไส้อาเจียน)
- 29. Nursing Management • ประเมินค้นหาสาเหตุแก้ต้นเหตุปรึกษาทีมเพื่อแก้ไขปัญหา •จัิสถานที่สิ่งแวิล้อม positionในการรับประทานให้สะอาิปลอิกลิ่นไม่พึง ประสงค์ และจัิลักษณะของอาหารให้น่ารับประทาน • แบ่งมื้ออาหารมื้อละไม่มากจนเกินไป แต่ให้รับประทานบ่อยๆแทน เช่นอาจจะมี ของว่างระหว่างมื้อ ควรจะเป็นอาหารที่ไม่มีกลิ่นรุนแรง หรือมีรสจัิในอุณหภูมิที่ผู้ป่วยรู้สึกสบาย เพราะอาจจะกระตุ้นให้เกิิอาการคลื่นไส้อาเจียนไิ้มากขึ้น • หลีกเลี่ยงการพูิคุยในสิ่งที่อาจจะทาให้ผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลในช่วงเวลา รับประทานอาหาร • อย่าใส่เสื้อผ้าที่คับจนเกินไป โิยเฉพาะในส่วนท้อง • หลังรับประทานอาหารไม่ควรนอนราบทันที หากจาเป็นให้นอนตะแคงขวา • พยายามป้องกันไม่ให้เกิิอาการท้องผูก และิูแลความสะอาิในช่องปากและฟัน
- 30.
- 31. หากผู้ป่วยกาลังอาเจียน • จัิพื้นที่ส่วนตัว • ค้นหาสาเหตุรักษาแก้เหตุถ้าเป็นไปไิ้ • ปรับหรือพาออกจากสภาพแวิล้อมที่มีกลิ่นกระตุ้นให้อาเจียน • ให้บ้วนปาก และจิบน้าน้อยๆ • ล้างมือล้างหน้า • เปลี่ยนภาชนะรองรับอาเจียนออกทันทีหลังจากผู้ป่วยอาเจียน • ถ้าอาเจียนมากต้องประเมิณเรื่องการขาิสารน้าและV/S • ถึงให้ยาแล้วอย่าลืมNon-Pharmacological • ติิตามิูอาการอย่างน้อยวันละครั้ง
- 32. ทาไมน้าลายถึงสาคัญ? • น้าลาย ประกอบิ้วยน้า98% ส่วนที่เหลือเป็นอิเล็กโทรไลต์ เมือก สาร ยับยั้งแบคทีเรียและเอนไซม์ชนิิต่างๆ ในคนปกติจะผลิตน้าลายถึงวัน ละ1.5ลิตร • ทาหน้าที่ย่อย คลุกเคล้าอาหาร ชะล้างอาหารที่ติิอยู่ตามซอกฟันและ ปกป้องไม่ให้เกิิการเน่าเสียจากแบคทีเรีย ลิกลิ่นปาก นอกจากนี้ยัง ช่วยหล่อลื่นและปกป้องฟัน ลิ้น และเนื้อเยื่ออ่อนภายในช่องปาก
- 33. Oral Problem • Alteredtaste • Candidiasis • Dry mouth • Sore mouth/Throat • Halitosis
- 34. Oral Problem ปากแห้งอย่างรุนแรง พบไิ้ในผู้ป่วยระยะสุิท้ายถึง90%เนื่องจาก ิื่มน้าไิ้น้อยลงเนื่องจากคลื่นไส้ เบื่ออาหาร ขาิสารอาหาร อ่อนเพลีย รับประทานยาที่ทาให้ปากแห้ง เช่นOpioids,Diuretics,… ไิ้รับการรักษาิ้วยรังสีบริเวณใบหน้าและลาคอ,มีฟันผุก่อนไิ้เคมีบาบัิ ความสามารถในการิูแลทาความสะอาิปากฟันิ้วยตนเองไิ้น้อยลง คิิว่าปัญหาปากฟันไม่ใช่เรื่องใหญ่
- 35. Nursing Management • สอบถามเรื่องการรับรสที่เปลี่ยนไปิูว่ามีฝ้าเชื้อราในปากกลิ่นปาก แผล ในปาก ฟันผุ ปากเจ็บ หาสาเหตุและแก้ปัญหาอย่างตรงประเิ็น • ส่งเสริมให้ผู้ป่วยทาroutine mouth careอย่างสม่าเสมอ ทุก 2-4ชม. – แปรงฟันิ้วยยาสีฟันทุกครั้งหลังอาหาร – อมบ้วนปากิ้วยน้าเกลือ จิบน้า พ่นน้าลายเทียมเพื่อให้ปากชุ่มชื้น • ผู้ป่วยSemi-comatose,ผู้ป่วยที่หายใจทางปาก – ใช้สาลีพันปลายไม้หรือset mouth care ชุบน้าเกลือหรือ mouth wash ที่ไม่มี Alcohol แทนการบ้วนปาก
- 37. Nursing Management • Saliva-Substitute •Water • Milk • Artificial Saliva • Saliva Stimulants • Sugar free chewing gum • Salivix • Vitamin C,สับประริ,ส้ม • Other measure • Acupuncture
- 39. Constipation • What isconstipation? • Signs and Symptoms of Constipation • Common cause of Constipation • Management of constipation – Manual evacuation – Laxatives – Suppositories and enemas
- 40. What is constipation •หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยมีการถ่ายอุจจาระแข็ง หรือเป็นลาเล็กลง หรือ จานวนความถี่ในการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า3 ครั้งต่อสัปิาห์ นอกจากนั้น หากถามประวัติผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเพิ่มเติม อาจจะไิ้ประวัติว่ามี อาการอื่นๆร่วมิ้วยไิ้แก่ อาการเจ็บที่ทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระ มี อาการเรอ ท้องอืิ และความรู้สึกเหมือนว่าถ่ายอุจจาระไม่สุิ
- 41. Common cause ofConstipation • Direct effect of cancer • Obstruction • Neurological damage • Hypercalcaemia • Secondary effects of advanced illness • Poor dietary and fluid intake • Weakness and immobility • Poor / unfamiliar toilet arrangement
- 42. Common cause ofConstipation • Confusion • Drugs • Hypothyroidism • Diabetes • Diverticular disease • Haemoroids,anal fissures/stenosis • Rectocele • colitis
- 43. การประเมินอาการท้องผูกทาได้อย่างไร? - อันิับแรกคือการถามจากผู้ป่ วยโิยตรงเช่น ถามว่าผู้ป่วยถ่ายอุจจาระบ่อยแค่ ไหน ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระครั้งสุิท้ายเมื่อไหร่ มีปัญหาอื่นๆในการถ่ายอจจุาระ หรือไม่ เช่น ต้องเบ่งนาน หรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ นอกจากนั้นยังควรประเมิน อาการที่อาจพบร่วมิ้วย เช่น ท้องอืิ เรอ หรือผายลมบ่อยกว่าปกติ - การตรวจร่างกายโิยการทา Digital rectal exam DRE = PR เพื่อิูว่ามีFecal impactionหรือไม่ในrectum อย่างไรก็ตามไม่สามารถบอกไิ้ว่า ผู้ป่วยท้องผูกหรือไม่ และปริมาณอุจจาระในลาไส้มากน้อยเท่าใิ เพราะเป็นการ ประเมินอุจจาระในrectumเท่านั้น ในส่วนที่อยู่สูงขึ้นไปไม่สามารถทาการประเมิน ไิ้ - การประเมินโดยการตรวจAbdominal x-raysในท่าsupine แล้วิูปริมาณอุจจาระ ที่อยู่ในลาไส้ใหญ่ของผู้ป่วย โิยแบ่งส่วนของลาไส้ใหญ่ออกเป็น 4 ส่วน ไิ้แก่ ascending colon, transverse colon, descending colon และ rectosigmoid colon
- 44. Radiograph of severe constipation, showingloaded colon and megarectum. Courtesy of Dr. John Yiannakou.
- 45. Non-Pharmacological Interventions ทางที่ดีที่สุดคือการป้องกันไม่ให้เกิดอาการท้องผูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่ วยที่ได้รับยาระงับปวดกลุ่มOpioids • ในขณะที่ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระควรจัิสถานที่ให้มีความเป็นส่วนตัวหรือจัิ สถานที่ให้ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระให้เหมือนปกติมากที่สุิ เช่น ผู้ป่วย บางรายอาจจะไม่ชอบถ่ายอุจจาระบนเตียง แต่ชอบนั่งถ่ายมากกว่า • เพิ่มปริมาณสารน้าที่ผู้ป่วยไิ้รับในแต่ละวัน หากผู้ป่วยรับประทาน อาหารไิ้ก็ให้ิื่มน้าตามปกติ แต่หากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากหรือ ิื่มน้าไิ้ลาบากก็อาจจะจาเป็นต้องให้สารน้าิ้วยวิธีการอื่นๆเช่น ทาง หลอิเลือิิา
- 46.
- 47. Regular Bowel Chart จอ พ พฤ ศ ส อ date Medicine Other Poop Size T = Tiny S = Small M = Medium L = Large XL = Extra Large Consistency R = Runny LF = Loosely Formed F = Formed H = Hard Stool Type (See Stool Picture) Notes
- 49. Pharmacological Interventions • Laxatives -Combination Medicationยาที่แนะนาให้ใช้เป็นอันิับแรกคือยาในกลุ่ม Senna เช่น Senokot เพราะมีการออกฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของลาไส้และทาให้ อุจจาระนุ่ม ขนาิเริ่มจาก 2 tab PO hs แล้วเพิ่มไิ้จนถึง 6-8 tabต่อวัน ออกฤทธิ์ ภายใน6-12ชม.ผลข้างเคียงที่อาจจะพบไิ้คือ มีอาการท้องเสียหรืออาการปวิท้องหลัง รับประทานยา ซึ่งเกิิจากการที่ลาไส้มีการบีบตัวมากเกินไป อาจจะลองลิขนาิยาหรือ เปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น - Saline Laxative หรือ MOM - Osmotic Laxative ยาระบายอื่นๆที่สามารถใช้ไิ้เช่น lactulose แต่ผู้ป่วยที่มี อาการท้องอืิอยู่แล้วถ้าใช้ในปริมาณสูงอาจจะมีอาการท้องอืิมากขึ้น นอกจากนั้นผู้ป่วยบางราย อาจจะทนความหวานของLactuloseไม่ไิ้ทาให้คลื่นไส้อาเจียนอาจจะช่วยโิยการผสมน้า มะนาว หรือเจือจางิ้วยน้าอุ่นเพื่อทาให้รับประทานง่ายขึ้นหรือให้ยาระบายอื่นๆแทน เช่น Milk of Magnesia,
- 50. • ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกมาก การรักษาขั้นแรกอาจจะต้องทาการสวน อุจจาระก่อนเพื่อบรรเทาอาการในขั้นต้น เช่น เริ่มแรกอาจจะลองใช้ Fleet enema แต่หากไม่ไิ้ผลอาจจะสวนโิยใช้พวก Mineral oils ก่อนเข้านอน จากนั้นในตอนเช้าก็ให้สวนิ้วย Soap Suds Enema อีกทีในช่วงเช้า ซึ่งส่วนใหญ่มักจะ ให้ผลิี • ในผู้ป่วยที่รับประทานยาไม่ไิ้อาจจะให้ Bisacodyl 1-2 tab เหน็บทวารหนักแทนการให้ยาระบายชนิิรับประทาน เพื่อป้องกัน อาการท้องผูก ไม่แนะนาให้ใช้ในผู้ป่วยที่เม็ิเลือิขาวต่ามาก,เกล็ิเลือิ ต่า Suppositories and enemas
- 51. โิยสรุปการรักษาอาการท้องผูกเป็นสิ่งที่ทีมิูแลผู้ป่วยระยะสุิท้ายควร ให้ความสาคัญ เพราะเป็นอาการที่รักษาและป้องกันไิ้ซึ่งจะทาให้ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยิีขึ้น อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต (Lasthours) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะรับประทานอาหารไิ้ น้อยอยู่แล้วและการที่ผู้ป่วยต้องลุกมาถ่ายอุจจาระบ่อยๆอาจจะทาให้ ผู้ป่วยอ่อนเพลียมากยิ่งขึ้น ิังนั้น การิูแลอาจจะพิจารณาปรับการรักษา ที่เหมาะสมและไม่มากจนเกินไป(โิยทั่วไปเกณฑ์ที่ยอมรับไิ้คือผู้ป่วย ถ่ายอุจจาระทุก 3 วัน)
- 52. Difficulty breathing Common causes •Primary tumour occluding an airway • Metastatic spread • Lymphatic occlusion • COPD • Asthma • Pleural effusion • Pulmonary embolus
- 53. • Anaemia • Pneumothorax •Chest infection • Cardiac failure • Renal failure • Fear and anxiety • Superior vena-cava obstruction
- 54. Nursing Management • Assesment •Management • Advice and support on methods of management • Medication • Teach breathing,relaxation,distraction
- 55. What does pursedlip breathing do? • Pursed lip breathing • Improves ventilation • Releases trapped air in the lungs • Keeps the airways open longer and decreases the work of breathing • Prolongs exhalation to slow the breathing rate • Improves breathing patterns by moving old air out of the lungs and allowing for new air to enter the lungs • Relieves shortness of breath • Causes general relaxation
- 56. When should Iuse this technique? • Use this technique during the difficult part of any activity, such as bending, lifting or stair climbing. • Practice this technique 4-5 times a day at first so you can get the correct breathing pattern. • Pursed lip breathing technique • Relax your neck and shoulder muscles. • Breathe in (inhale) slowly through your nose for two counts, keeping your mouth closed. Don't take a deep breath; a normal breath will do. It may help to count to yourself: inhale, one, two. • Pucker or "purse" your lips as if you were going to whistle or gently flicker the flame of a candle. • Breathe out (exhale) slowly and gently through your pursed lips while counting to four. It may help to count to yourself: exhale, one, two, three, four.
- 58. แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม • http://www.thaifp.com/palliative/main.html • หนังสือแนะนา –การิูแลผู้ป่วยระยะสุิท้าย(รพ.จุฬาลงกรณ์) – Fundamental Aspects of Palliative Care Nursing(Robert Becker and Richard Gamlin) – Oxford handbook of Palliative Care – Textbook of Palliative Nursing(Oxford) – PAIN NEWS (TASP)