patient safety
•Download as PPTX, PDF•
8 likes•3,823 views
keselamatan pasien untuk diklat karyawan
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to patient safety
Similar to patient safety (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (12)
patient safety
- 1. DIKLAT RS HERMINA DAAN MOGOT TAHUN 2016
- 2. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN ??? MASYARAKAT RUMAH SAKIT KEPERCAYAAN PELAYANAN KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) • BIAYA • KONFILK • SENGKETA MEDIS • MAL PRAKTEK • BLOW-UP
- 3. PERATURAN UU KESELAMATAN PASIEN UU NO. 44 THN 2009 •RUMAH SAKIT •Pasal 43 Keselamatan Pasien PERMENKES 1691/VIII/2011 •KESELAMATAN PASIEN •Pasal 5 RS dan Tenaga Kes wajib melaksanakan program KPRS •Pasal 6 RS membentuk TIM KPRS •Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien •Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien •Pasal 9 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien UU NO. 29 THN 2004 •PRAKTEK KEDOKTERAN
- 4. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) Sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman • Asessmen Risiko • Identifikasi & Pengelolaan Risiko Pasien • Pelaporan & Analisis Insiden • Kemampuan Belajar dari Insiden & Tindak Lanjutnya • Implementasi Solusi untuk Meminimalkan Risiko Penjelasan UU 44/2009 tentang RS pasal 43
- 5. TUJUAN KESELAMATAN PASIEN Terciptanya budaya keselamatan pasien Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien & masyarakat Menurunnya KTD di RS Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
- 6. TATA LAKSANA PELAYANAN 7 Standar Sasaran Keselamatan Pasien •1. Hak Pasien •2. Mendidik Pasien Dan Keluarga •3. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan Pelayanan •4. Penggunaan Metode- Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi Dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien •5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien •6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien •7. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien 7 Langkah Sasaran Keselamatan Pasien •1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien •2. Pimpin Dan Dukung Staf RS •3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko •4. Kembangkan Sistem Pelaporan •5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien •6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien •7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien 6 Sasaran Keselamatan Pasien • 1. Ketepatan Identifikasi Pasien • 2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif • 3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication) • 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi • 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan • 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
- 7. Kejadian yang mengakibatkan/berpotensi harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
- 8. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KTC • Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi dak menimbulkan cedera KTD • Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien • Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis karena dak dapat dicegah JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SENTINEL • KTD yang mengakibatkan kema an atau cedera yang serius. • Tergolong Sen nel : Kema an dak terduga yang dak disebabkan oleh penyakit/kondisi pasien; Hilangnya fungsi utama secara permanen yang dak disebabkan oleh penyakit/kondisi pasien; Pembedahan dengan lokasi, prosedur/pasien yang salah; Penculikan bayi/bayi yang dak pulang dengan orang tuanya
- 9. V PELAKSANA ATASAN TIM KESELAMATAN RS DIREKSI KPRS GROUP Staf Terkait TANGANI SEGERA Buat Kronologis (1x24 jam) INSIDEN (KTC/KPC/KTD/ KNC/SENTINEL) LAPORAN KEJADIAN Buat Laporan IKP (2 X 24 JAM) RISK Grading Biru / Hijau Kuning / Merah SIMPLE INVESTIGASI Maksimal 1 Minggu Laporan Kejadian Hasil Investigasi ANALISIS/REGRADING Pembelajaran/ (Rekomendasi) DIREKSI KPRS GROUPFeed Back ke Unit RCA 2 Minggu ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
- 10. Mengapa Pelaporan Penting ? Awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya Untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan Apa Yang Harus Dilaporkan? Masalah seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien serta berisiko/berpotensi pada tuntutan hukum Masalah yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi risiko Masalah yang mempunyai dampak terhadap risiko keuangan/peralatan
- 12. DO AND DON’T JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau di tandatangani JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medis pasien JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
- 13. No. Tgl Jam Uraian Kejadian * LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat Tanda Tangan Unit Kerja / Jabatan : ...................... •Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana,mengapa) •RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
- 16. Tingkat Resiko Deskripsi Dampak 1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera 2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama 3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit. c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit RISK GRADING MATRIX ANALYSIS I. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
- 17. Level DESKRIPSI 1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI 2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN 3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi 4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN 5 Almost certain(Tiap mgg /bln) – HAMPIR PASTI TERJADI II. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
- 18. Probabilitas Tidak Signifikan 1 Minor 2 Moderat 3 Mayor 4 Katastropik 5 Sangat sering terjadi (Tiap mgg/bln ) 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Sering terjadi ( Bbrp kali / thn ) 4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Mungkin terjadi ( 1-<2 kali / thn ) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Jarang terjadi ( >2-<5kali / thn ) 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Sangat jarang terjadi ( >5 th/ kali ) 1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim PENENTUAN BANDS RISIKO
- 19. LEVEL / BANDS TINDAKAN Ekstrim ( sangat tinggi ) Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur, High ( tinggi ) Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen, Moderate (sedang ) Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko Low ( rendah ) Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
- 20. KASUS : Ketidaksesuaian pengisian status & penempelan label rawat jalan pada resep akibat petugas di poliklinik salah melakukan pemanggilan pasien dan tidak menyebutkan no urut serta nama penanggung jawab sehinggan pasien lama menunggu waktu panggil dan penempelan label. Insiden Keselamatan Pasien ???
- 21. KASUS : Pemberian obat analgetik infus pump continous yang seharusnya 2x24 jam namun habis dalam waktu 12 jam pada pasien rawat inap ny.X usia 15 thn Insiden Keselamatan Pasien ???
- 22. KASUS : Ketidaksesuian pemberian injeksi epinefrin pada pasien RWI yang seharusnya diberikan untuk tampon hidung namun diberikan secara IV meyebabkan pasien sesak di RWI. Insiden Keselamatan Pasien ???