Download to read offline
Ortopedic possum ppt
- 1. OOrrtthhooppaaeeddiicc PPOOSSSSUUMM ssccoorriinnggooff ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr ppaattiieennttss wwiitthh BBoonnee CCeemmeenntt IImmppllaannttaattiioonn SSyynnddrroommee:: aa mmiinnii ccaassee sseerriieess DDrr CC BBrrooookk,, MMrr MM DDoodddd,, MMrr SS PPaallmmeerr WWoorrtthhiinngg && SSoouutthhllaannddss HHoossppiittaall TTrruusstt,, WWoorrtthhiinngg,, BBNN1111 22DDHH UUKK
- 2. BBoonnee CCeemmeenntt IImmppllaannttaattiioonn SSyynnddrroommee IInncciiddeennccee –– uunnkknnoowwnn –– 00..55 ttoo 22%%11 DDeeffiinniittiioonn SSppeeccttrruumm ooff hhyyppooxxiiaa,, hhyyppootteennssiioonn,, ccaarrddiiaacc aarrrryytthhmmiiaass,, ccaarrddiiaacc aarrrreesstt OOccccuurrss aatt oonnee ooff 55 ssttaaggeess ooff cceemmeenntteedd hhiipp aarrtthhrrooppllaassttyy PPaatthhoopphhyyssiioollooggyy LLiikkeellyy eemmbboolliicc –– hhiigghh iinnttrraammeedduullllaarryy pprreessssuurreess ffrroomm cceemmeenntt// pprroosstthheessiiss iinnsseerrttiioonn –– eexxootthheerrmmiicc rreeaaccttiioonn// ssppaaccee eexxppaannssiioonn –– ffoorrmmaattiioonn ooff ffaatt eemmbboollii TToo lluunnggss TToo bbrraaiinn
- 3. BBoonnee CCeemmeenntt IImmppllaannttaattiioonn SSyynnddrroommee RRiisskk ffaaccttoorrss OOlldd aaggee PPoooorr pprree--ooppeerraattiivvee pphhyyssiioollooggiiccaall rreesseerrvvee –– PPrree--eexxiissttiinngg ppuullmmoonnaarryy hhyyppeerrtteennssiioonn// iimmppaaiirreedd ccaarrddiiooppuullmmoonnaarryy ffuunnccttiioonn MMoorree tthhaann oonnee ffrraaccttuurree BBoonnee mmeettaassttaasseess TToo rreedduuccee rriisskk MMeedduullllaarryy ccaannaall iirrrriiggaattiioonn pprriioorr ttoo cceemmeennttaattiioonn RReettrrooggrraaddee cceemmeenntt iinnsseerrttiioonn wwiitthh gguunn DDeeccoommpprreessssiioonn ttuubbee ttoo rreemmoovvee ffaatt aass cceemmeenntt iiss pprreessssuurriisseedd UUnncceemmeenntteedd pprroosstthheessiiss –– bbuutt hhaass oowwnn rriisskkss CCoommmmuunniiccaattiioonn bbeettwweeeenn ssuurrggeeoonn aanndd aannaaeesstthheettiisstt
- 4. PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg PPhhyyssiioollooggiiccaall aanndd OOppeerraattiivvee SSeevveerriittyy SSccoorree ffoorr eennUUmmeerraattiioonn ooff MMoorrttaalllliittyy aanndd mmoorrbbiiddiittyy GGeenneerraall ssuurrggiiccaall aauuddiitt ttooooll –– CCooppeellaanndd 22,, 66 PPrree--ooppeerraattiivvee pphhyyssiioollooggiiccaall ffaaccttoorrss ((1133 ppaarraammeetteerrss))++ iinnttrraa-- ooppeerraattiivvee ssuurrggiiccaall ffaaccttoorrss ((66 ppaarraammeetteerrss)) –– iinnttoo aa ffoorrmmuullaa ttoo pprreeddiicctt mmoorrbbiiddiittyy aanndd mmoorrttaalliittyy
- 5. PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg IInnttrraa--ooppeerraattiivveeSSuurrggiiccaall PPaarraammeetteerrss MMaaggnniittuuddee ooff ssuurrggeerryy NNuummbbeerr ooff ooppeerraattiioonnss wwiitthhiinn 3300 ddaayyss BBlloooodd lloossss CCoonnttaammiinnaattiioonn MMaalliiggnnaannccyy TTiimmiinngg ooff oopp PPrree--ooppeerraattiivvee PPhhyyssiioollooggiiccaall PPaarraammeetteerrss AAggee CChheesstt XX rraayy CCaarrddiiaacc ssiiggnnss RReesspp ssiiggnnss SSyyssttoolliicc BBPP PPuullssee GGllaassggooww ccoommaa ssccoorree UUrreeaa NNaa++ KK++ HHbb WWhhiittee cceellll ccoouunntt EECCGG
- 6. PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg iinnOOrrtthhooppaaeeddiicc ppaattiieennttss PPOOSSSSUUMM vvaalliiddaatteedd ffoorr OOrrtthhooppaaeeddiicc ppaattiieennttss bbyy MMoohhaammeedd eett aall iinn 2200002233 WWrriigghhtt eett aall..44 –– aapppplliieedd PPOOSSSSUUMM ssccoorree ttoo ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr ppaattiieennttss –– ggoooodd ccoorrrreellaattiioonn bbeettwweeeenn aaccttuuaall aanndd pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy aanndd mmoorrbbiiddiittyy
- 7. PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg iinnffrraaccttuurreedd NNOOFF ppaattiieennttss PPOOSSSSUUMM ssppeecciiffiiccaallllyy uusseedd iinn ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr ppaattiieennttss WWrriigghhtt eett aall.. 44 –– 223300 ppaattiieennttss;; 100..99%% pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy;; 99..1%% aaccttuuaall mmoorrttaalliittyy RRaammaannaatthhaann eett aall..55 –– 116644 ppaattiieennttss;; 155..66%% pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy;; 100..22%% aaccttuuaall mmoorrttaalliittyy
- 8. CCoouulldd PPOOSSSSUUMM bbeeuusseedd aass aa ttooooll ffoorr ddeetteerrmmiinniinngg tthhoossee NNOOFF ppaattiieennttss aatt hhiigghheerr rriisskk ooff cceemmeenntt ccoommpplliiccaattiioonnss aanndd eelleeccttiinngg ttoo ddoo aa uunncceemmeenntteedd hheemmiiaarrtthhrrooppllaassttyy ttoo iimmpprroovvee ppaattiieenntt oouuttccoommee??
- 9. MMeetthhoodd CCaasseesseerriieess ooff 66 ppaattiieennttss IInnttrraa--ooppeerraattiivvee oorr iimmmmeeddiiaatteellyy ppoosstt--ooppeerraattiivvee ddeeaatthh AAllll 66 ddeeaatthhss oovveerr 1122 mmoonntthh ppeerriioodd iinn oouurr ddeeppaarrttmmeenntt AAllll ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr wwhhoo uunnddeerrwweenntt cceemmeenntteedd hheemmiiaarrtthhrrooppllaassttiieess AAllll ddooccuummeenntteedd BBCCIISS PPOOSSSSUUMM ssccoorree ppeerrffoorrmmeedd rreettrroossppeeccttiivveellyy
- 10. RReessuullttss MMeeaannpphhyyssiioollooggiiccaall ssccoorree == 3311..66 ((rraannggee 2244--4400)) IInnttrraaooppeerraattiivvee sseevveerriittyy ssccoorree == 1133 iinn aallll 66 ccaasseess MMeeaann PPOOSSSSUUMM ssccoorree pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy wwaass 3322..33%% ((rraannggee 1144--5566%%)) MMeeaann PPOOSSSSUUMM ssccoorree pprreeddiicctteedd mmoorrbbiiddiittyy wwaass 7799..88%% ((rraannggee 6600--9955%%))
- 11. CCoonncclluussiioonn AAvveerraaggeepprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy ((3322..22%%)) iiss mmaarrkkeeddllyy hhiigghheerr tthhaann tthhee aavveerraaggee PPOOSSSSUUMM pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy ooff ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr ppaattiieennttss iinn ootthheerr ssttuuddiieess ((99..11--1155..66%%)) OOuurr rreessuullttss iinnddiiccaattee tthhaatt ppaattiieennttss wwhhoo ddiieedd aass aa rreessuulltt ooff cceemmeenntt iimmppllaannttaattiioonn hhaavvee aa hhiigghheerr pprreeooppeerraattiivvee pprreeddiicctteedd mmoorrttaalliittyy rraattee uussiinngg tthhee PPOOSSSSUUMM ssccoorree
- 12. DDiissccuussssiioonn ppooiinnttss IInn tthhee ffuuttuurree,, PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg ssyysstteemm ccaann bbee uusseedd ttoo hheellpp iiddeennttiiffyy ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr ppaattiieennttss tthhaatt mmaayy bbee ssuusscceeppttiibbllee ttoo rreeaaccttiioonn ttoo tthhee cceemmeenntt.. TThhiiss aalllloowwss tthhee ssuurrggeeoonn ttoo ccoonnssiiddeerr aalltteerrnnaattiivvee ssuurrggiiccaall ooppttiioonnss,, ssuucchh aass uunncceemmeenntteedd pprroosstthheesseess,, dduurriinngg pprree-- ooppeerraattiivvee ppllaannnniinngg.. PPuurrppoossee ooff tthhiiss ccaassee sseerriieess wwaass ttoo bbrriieeffllyy aasssseessss wwhheetthheerr PPOOSSSSUUMM ssccoorree iiss ooff cclliinniiccaall vvaalluuee iinn ddeetteerrmmiinniinngg wwhheetthheerr ttoo uussee cceemmeenntt oorr nnoott
- 13. FFuuttuurree PPOOSSSSUUMMssccoorree aallll ffrraaccttuurreedd NNOOFF ppaattiieennttss ooppeerraatteedd oonn iinn oouurr ddeeppaarrttmmeenntt PPOOSSSSUUMM ssccoorree aallll ootthheerr ppaattiieennttss wwiitthh cceemmeenntt rreellaatteedd ddeeaatthhss ffoorr aa bbiiggggeerr sseerriieess DDeetteerrmmiinnee aa ‘‘ccuutt ooffff’’ PPOOSSSSUUMM ssccoorree vvaalluuee aabboovvee wwhhiicchh cceemmeenntt sshhoouulldd nnoott bbee uusseedd iinn ppaattiieennttss rreeqquuiirriinngg hheemmiiaarrtthhrrooppllaassttyy
- 14. RReeffeerreenncceess 11.. AAJJ DDoonnaallddssoonn eett aall.. BBoonnee CCeemmeenntt IImmppllaannttaattiioonn SSyynnddrroommee.. BBJJAA 22000099;; 110022((11))::1122--2222 22.. GGPP CCooppeellaanndd eett aall.. PPOOSSSSUUMM:: aa ssccoorriinngg ssyysstteemm ffoorr ssuurrggiiccaall aauuddiitt.. BBJJSS 11999911;; 7788::335555--6600 33.. KK MMoohhaammeedd eett aall.. AAnn aasssseessssmmeenntt ooff tthhee PPOOSSSSUUMM ssyysstteemm iinn oorrtthhooppaaeeddiicc ssuurrggeerryy.. JJBBJJSS ((BBrr)) 22000022;; 8844BB::3355--99 44.. DDMM WWrriigghhtt eett aall.. TThhee uussee ooff oorrtthhooppaaeeddiicc PPOOSSSSUUMM aass aann aauuddiitt ttooooll ffoorr ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr.. IInnjjuurryy 22000088;; 3399::443300--443355 55.. TTSS RRaammaannaatthhaann eett aall.. PPOOSSSSUUMM ssccoorriinngg ffoorr ppaattiieennttss wwiitthh ffrraaccttuurreedd nneecckk ooff ffeemmuurr.. BBJJAA 22000055;; 9944 ((44)):: 443300--33 66.. GGPP CCooppeellaanndd.. TThhee PPOOSSSSUUMM SSyysstteemm ooff SSuurrggiiccaall AAuuddiitt.. AArrcchh SSuurrgg 22000022;; 113377::1155--1199
- 15.
Editor's Notes
- #2 Good morning, and intro I am going to briefly discuss the potential value of POSSUM scoring patients with fractured neck of femurs; and its use in a small case series of 6 patients who died secondary to Bone Cement Implantation Syndrome
- #3 Arose as a means of classifying both those patinets that have a physiological (normallly anaesthetic) reaction to cement OR ‘on table’, intraoperative, or immediately post operative death. – ie. Death is not always to outcome of BCIS Definition Other physiological parameters - increased pulmonary vascular resistence The five stages of hip arthroplasty are - femoral reaming; acetabular/femoral cement implantation; insertion of prosthesis; joint reduction Pathophysiology Older theories – release of monomers from cement + Anaphylaxis to cement Most accepted theory – embolic theory high intramedullary pressures from cement/ prosthesis insertion – exothermic reaction/ space expansion – formation of fat emboli – into the circulation To lungs – right heart strain and subsequent cardiac effects To brain via patent foramen ovale - ischaemia Supported by TOE studies
- #4 Fractured neck of femur patients are highly at risk – normally elderly patients who have fallen as a result of poor medical comordities Methods to reduce the risk – mention that these are standard in our department but practise does vary RISKS of unecented prosthesis: Say that uncemented prosthesis has a 10-15% periprosthetic fracture rate at our institution, thus we try to avoid unless the patinet is very immobile pre-op Still have to ream/ broach the intramedullary canal, so still a risk of fat embulus
- #5 POSSUM has been validated for accuracy of prediction of mortality and morbidity in general surgery mainly by Copeland – not the role of this talk to discuss how good/ accurate a tool it is – generally accepted to be the best around Copeland is a surgeon in the North of England
- #6 Scored as 1, 2, 4, 8 by predetermined criteria/ ranges The intra-operative surgical parameters are standardised in Orthopaedics – by Copeland in another paper – as they are more easily predictable than in general surgery
- #7 Originated as a general surgical tool but due to its success has been adapted to be used in most other surgical specialities Mohammed applied POSSUM to all Orthopaedic patients – elective and trauma Mohamed paper did suggest that maybe POSSUM does slightly over predict mortality Wright et al applied POSSUM to fractured NOF patients within Orthopaedics
- #9 Our question was, when these 6 deaths occurred within 12 months of each other – if we POSSUM scored them, could their adverse outcome have been ‘predicted’?
- #10 Can say that diagnosis of BCIS was made on the basis of anaesthetic chart reports (all patients) and post mortem examinations (3 patients) POSSUM scored retrospectively to see if their deaths could have been PREDICTED Unusual to have 6 deaths due to BCIS in 12 months – hence what propelled us to do this exercise
- #12 We were curious to initiate the possibility of us being able to use the POSSUM score to determine whether there was a ‘cut off’ predicted mortality or morbidity percentage above which we could say that a patient should most certainly NOT have a cemented hemiarthroplasty and the surgeon should opt for an undermented prosthesis.
- #13 Say that in our department we routinely use CEMENTED hemiarthroplasties (due to higher functional outcome). Rarely do we use uncemented hemiarthroplasties unless patient is very unfit for anaesthetic/ bedbound prior to fall that led to fractured neck of femur
- #14 What we plan on doing in the future Operative POSSUM score is fairly consistent, hence maybe physiological score may be used to predict mortality – unable to do in general surgery where the opeartive possum is not as predictable – ie in general surgery POSSUM is always a retrospective score, unlike in orthopaedics Determine a ‘cut off’ POSSUM score value above which cement should not be used in patients requiring hemiarthroplasty – i.e. not just down to anecdotal evidence/ surgeon preference/ anaesthetic insistence Incidence of fractured neck of femurs is set to increase with an ageing population – as are the comorbidities associated with patients – we need to come up with a standardised means to ensuring patients are being given the most appropriate surgical intervention.