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La fistola AV per dialisi come sistema qualita' per un centro di dialisi

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La fistola AV per dialisi come sistema qualita' per un centro di dialisi - 2003

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La fistola AV per dialisi come sistema qualita' per un centro di dialisi

  1. 1. QUALITA’ IN AZIONE La qualità degli accessi vascolari può e deve essere un indicatore della qualità in dialisi. Marco Lombardi, Giuseppe Ferro, Sandro Geatti e Giuseppe Quintaliani. U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale SM Annunziata ASL di Firenze
  2. 2. Per indicatore si intende uno strumento di misura della prestazione che è usato come guida nel valutare e migliorare la qualità del servizio. L’indicatore è espressione quantitativa e qualitativa del criterio scelto e consente la misurazione del livello di qualità raggiunto. Gli indicatori fanno riferimento alle strutture, ai processi ed agli esiti. http:/www.sin-italia-org/accred EDTNA / ERCA
  3. 3. Se da un lato noi operatori siamo abituati a pensare alla qualità in sanità essenzialmente come ad una dimensione tecnicistica (abilità dovuta alle tecniche proprie delle nostre discipline, specialmente in fase diagnostico-terapeutica) viene acquisendo sempre più importanza la dimensione legata alla ‘sfera utente’. Ovvero come l’utente percepisce la qualità del servizio ricevuto e quali opinioni si forma dopo l’interazione con lo stesso. EDTNA / ERCA
  4. 4. Del resto è facilmente prevedibile che questo aspetto assumerà sempre maggiore importanza perché la percezione di una buona qualità delle prestazioni è il miglior biglietto da visita per una “Azienda” sanitaria in tempi di Benchmarking ove è richiesta l’ottimizzazione delle risorse nel rispetto delle migliori prestazioni possibili da erogare al paziente-‘cliente’. EDTNA / ERCA
  5. 5. Adottare indicatori (di processo e di risultato) costituisce il primo passo per quel tanto auspicato miglioramento continuo criterio-guida di ‘Qualità’. Tuttavia, l'applicazione di indicatori può non portare a questo meccanismo virtuoso se vengono adottati indicatori inappropriati ovvero di basso livello, o viceversa può non produrre alcun cambiamento per indicatori inattuabili per il loro livello eccessivo. http://www.sin-italia.org/qaccred/indicatori_qualità.htm EDTNA / ERCA
  6. 6. Ecco perché gli indicatori dovrebbero esser proposti, studiati e sviluppati soprattutto dal personale che opera direttamente con l’utente, specialmente in aree iper-specialistiche della sanità come in emodialisi, spesso ultimo anello di complessi processi multidisciplinari e multispecialistici. Dialisi EDTNA / ERCA
  7. 7. EDTNA / ERCA Molte delle procedure che si erogano in questo settore sono il frutto del coinvolgimento di realtà e competenze sanitarie diverse collaboranti per un prodotto finale di cui i pazienti usufruiranno attraverso i professionisti della sanità. A tutti noi è nota la problematica degli accessi vascolari, che rappresentano un ‘caso’ -si può dire ancor oggisostanzialmente irrisolto per la sua evidente complessità. Gli operatori sanitari di dialisi -ed in particolar modo gli infermieri professionali- sono quotidianamente chiamati alla gestione di questa ‘problematica’. Supplemento al Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche, 2002; XIV-S3: 1-62.
  8. 8. La proposta di utilizzare la qualità di un programma per gli accessi vascolari come un indicatore della Qualità in dialisi vuole tra l’altro denunciare la necessità di rendere tutta la dignità possibile ad un argomento, che certamente non ha meno importanza d’altri, che viceversa riconoscono una ‘sudditanza’ inequivocabile al buon funzionamento dell’accesso vascolare. Basti pensare a quanta dipendenza da un buon accesso vascolare è necessaria per il raggiungimento dell’omeostasi cardiovascolare, idroelettrolitica e acidobase, del metabolismo calcio-fosforo, della nutrizione, per non parlare di depurazione... de Almeida E, Dias L, Teixeira de Sousa F, et al. Survival in haemodialysis : is there a role for vascular access ? (letter). Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 852 EDTNA / ERCA
  9. 9. •Crescente domanda di dialisi •Cambiamento demografico della popolazione incidente •Aumento comorbidità della popolazione incidente Aumento delle complicanze, minor sopravvivenza degli accessi vascolari, percorsi diagnostico-terapeutici sempre più complessi… …con effetti negativi sul paziente, organici (dolore), psicologici (paura, depressione, disagio per allontanamento dal proprio domicilio), sui parenti e sulla comunità (economici) ma soprattutto… EDTNA / ERCA
  10. 10. … con riduzione della qualità di vita, il gold standard del benessere percepito Qualità di vita Ospedalizzazioni per patologia dell'accesso vascolare Sostenibilità economica 55 60 40 25 % 20 0 anni '90 Vanholder R. Vascular access: care and monitoring of function. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1542-5. Oggi EDTNA / ERCA
  11. 11. Un buon iter per la costruzione dell’accesso vascolare per ED Ridurre il fenomeno del ‘late referral’ cosicchè oltre il 50% dei pazienti incidenti abbia un’accesso vascolare già -permanentemente- pronto (possibilmente una FAV nativa). Tipo di accesso vascolare per pz incidenti 70 60 50 40 % 30 20 10 0 66 60 24 31 24 Eur 15 nativa US CVC protesica Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al.Vascular access use in Europe and the United States: Results from the Dopps. Kidney Int 2002; 61: 305-16. EDTNA / ERCA
  12. 12. LINEE-GUIDA DOQI Una fistola con vasi nativi dovrebbe esser approntata almeno 3-4 mesi prima del previsto inizio della terapia sostitutiva Una fistola protesica dovrebbe esser approntata almeno 3-6 settimane prima del previsto inizio della terapia sostitutiva DOQI Clinical Practice guidelines Am J Kidney Dis 1997; 30(S3). EDTNA / ERCA
  13. 13. Quale accesso vascolare? Quello che si prevede aver maggior durata e minori complicazioni per quel dato paziente; quello che ha la più semplice gestione infermieristica; quello che da adito al maggior risparmio del patrimonio vascolare del paziente; quello più consono alle tradizioni ed alla realtà logistica del centro dialisi che ha in trattamento il paziente. In genere si tratta di una fistola nativa posta distalmente agli arti superiori e non una protesi cui va riservato un utilizzo ‘elettivo’ come accesso di secondo livello… che viceversa potrebbe esser assunto come indice di scarsa qualità del centro dialisi, per insufficienti processo decisionale e presa in carico del paziente. EDTNA / ERCA
  14. 14. Paz prevalenti Paz incidenti FAV Protesi Cateteri FAV Protesi US 24% 58% 17% 15% 24% 60% Europa 80% 10% 8% 66% 2% 31% Italia 90% 4% 60% 0% 38% 5% Cateteri Dopps Study Kidney Int 2002 EDTNA / ERCA
  15. 15. Un indicatore della qualità raggiunta da un centro dialisi potrebbe esser quello che lo vede in grado di fornire una valutazione essenziale che comprenda: Attenta raccolta anamnestica finalizzata ad evidenziare tutti i possibili fattori potenzialmente implicati in un fallimento dell’accesso vascolare quali pregresse venipunture, cateterismi dei vasi venosi centrali, interventi, traumatismi e/o interventi chirurgici alle braccia ed al collo, posizionamento di pace-maker. Valutazione cardiovascolare, dell’assetto metabolico (es. Diabete mellito), della coagulazione (ricerca di trombofilia) e ricerca di altre possibili condizioni di comorbidità. EDTNA / ERCA
  16. 16. Esame obiettivo, (diametro, simmetria delle braccia, colore e consistenza della cute, presenza di cicatrici e di circoli collaterali, condizioni dell’albero artero-venoso per la capacità di supportare un’anastomosi artero-venosa (test di Allen) Esami strumentali per valutare il flusso ematico con ricerca di eventuali stenosi nell’albero vascolare dell’arto da utilizzare (ed eventualmente del controlaterale) con ecocolordoppler EDTNA / ERCA
  17. 17. Perché la fattibilità di una valutazione siffatta è sicuramente indice di una chiara volontà per la ricerca della qualità nel centro, anche (e proprio) se il centro non è in grado di assolvere al confezionamento di prime FAV nel suo alveo. EDTNA / ERCA
  18. 18. L’organizzazione dovrebbe fondarsi su: 1.      presa in carico del paziente nel predialisi, ovvero un rapporto fiduciario e di relazione costruttiva con i medici di base del territorio a cui il centro è preposto per competenza 2.      effettiva volontà di attuare un vero risparmio del patrimonio vascolare dei propri pazienti 3.      impostazione culturale a cercare di riservare l’uso di protesi vascolari e di cateterismi venosi centrali a quella quota parte di pazienti che effettivamente lo necessitano. EDTNA / ERCA
  19. 19. L’importanza del monitoraggio -1 Il monitoraggio dell’accesso vascolare è fondamentale sin dalle prime ore dopo il suo confezionamento e sin dal primo uso. Ogni centro dovrebbe prevedere un protocollo scritto da osservare ove siano inclusi i seguenti punti fondamentali:  monitoraggio della pressione arteriosa sistemica onde evitare le ipotensioni specie nelle fasi iniziali di maturazione del vaso  esame obiettivo sistematico dell’arto sede dell’accesso con ispezione, palpazione e auscultazione EDTNA / ERCA
  20. 20. L’importanza del monitoraggio -2  ricerca routinaria di possibili complicanze (segni di stenosi/trombosi come prolungato sanguinamento dopo venipuntura, pulsazione abnorme, variazione dell’intensità e caratteristica del soffio, circoli collaterali, edema dell’arto, ecc)       TROMBOSI e STENOSI (80% ca) INFEZIONI ANEURISMI E PSEUDOANEURISMI ISCHEMIA DISTALE NEUROPATIA INSUFFICIENZA CARDIACA EDTNA / ERCA
  21. 21. L’importanza del monitoraggio -3  monitoraggio strumentale della funzionalità della FAV che potrebbe esser almeno mensile o con cadenza comunque preordinata: misurazione della pressione venosa durante la seduta emodialitica; calcolo del ricircolo dell’accesso vascolare e valutazione della sua portata ematica con metodiche biochimiche, diluzionali o termiche  modalità ed uniformità d’uso dell’accesso ad opera del personale in dialisi (venipuntura, compressione poststacco, ecc)  educazione fornita al paziente nella gestione giornaliera e nel non uso dell’accesso vascolare EDTNA / ERCA
  22. 22. L’importanza del monitoraggio -4  comunicazione tra staff dell’accesso vascolare per la condivisione e diffusione dell’andamento, delle problematiche, di tutto ciò che è clinica dell’accesso… nefrologo chirurgo infermiere EDTNA / ERCA
  23. 23. L’importanza del monitoraggio -5  monitoraggio del processo stesso nel suo insieme per la sua eventuale correzione, implementazione ed aggiornamento EDTNA / ERCA
  24. 24. CONCLUSIONI La qualità degli accessi vascolari può e deve essere un indicatore della qualità in dialisi. EDTNA / ERCA
  25. 25. La qualità degli accessi vascolari (può) deve essere un indicatore della qualità in dialisi !! EDTNA / ERCA
  26. 26. Problema n.1: tipo di indicatore e contesto sociale. L’uso di indicatori di processo, piuttosto che di esito, potrebbe far si che si ottenga sempre più quell’auspicato miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie anche in presenza di un regime di “mercato della salute” che potrebbe indurre un’attenzione eccessiva al solo contenimento della spesa. EDTNA / ERCA
  27. 27. Problema n.2: difficoltà intrinseche all’argomento. In questo proporre un nuovo indicatore in emodialisi ci sembra benemerito specie se l’indicatore vuole migliorare la qualità di un tema così spinoso: l’accesso vascolare per emodialisi, è infatti un nodo dolente della terapia sostitutiva renale sin dalla sua nascita. EDTNA / ERCA
  28. 28. Problema n.3: il nostro background. L’aziendalizzazione della sanità, la minor disponibilità di risorse, la sempre maggior consapevolezza critica di chi riceve l’assistenza, il diffondersi delle conoscenze e delle informazioni, hanno reso inevitabile l’avvio, anche nel nostro Paese, di uno sforzo finalizzato a “misurare” un mondo come quello della sanità, dove l’autoreferenzialità è stata per anni l’unica regola del gioco… EDTNA / ERCA
  29. 29. Problema n.3: il nostro background. Nel nostro Paese il pericolo è quello che non si riesca a spiccare il volo dall’accreditamento istituzionale a quello d’eccellenza o di qualità, ovvero che non si riesca a progredire rapidamente da un uso prevalente di ‘regolamentazione’ a quello di ‘miglioramento’. EDTNA / ERCA
  30. 30. Noi crediamo invece che questo cambiamento epocale sia auspicabile per l’intero Sistema Sanitario Nazionale, e quindi anche per l’ambiente emodialitico, ove tra tanta best practice erogata rimane una e forse una sola cenerentola: l’accesso vascolare. EDTNA / ERCA

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