Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC
ĐỖ THỊ LOAN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT
MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC
ĐỖ THỊ LOAN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT
MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: NT 62. 72. 13. 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học: BSCKII. Phạm Mỹ Hoài
THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Loan, là học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11 chuyên ngành
Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
BSCKII Phạm Mỹ Hoài.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khác quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020
Tác giả
Đỗ Thị Loan

4. LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y
Dược – Đại học Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Phụ Sản
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ
Hoài người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020
Đỗ Thị Loan

5. TẮT CÁC TỪ VIẾT
BTC : Buồng tử cung
CNTC : Chửa ngoài tử cung
CVM : Chửa vết mổ
CTC : Cổ tử cung
βhCG : Beta hunman chorionic gonadotropin
MTX : Methotrexate
MLT : MLT
IUI : Intra Uterine Inemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)
IVF : In Vitro Fertilization
(Thụ tinh trong ống nghiệm)
TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung
SA : Siêu âm

6. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Sinh lý thụ thai ........................................................................................... 3
1.1.1. Thụ tinh ................................................................................................... 3
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng............................................................ 3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung........... 4
1.2.1. Thân tử cung............................................................................................ 4
1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung......................................................................... 4
1.2.3. Vòi tử cung.............................................................................................. 6
1.3. Chửa vết mổ ............................................................................................... 6
1.3.1. Dịch tễ học .............................................................................................. 6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM................................................................. 8
1.3.3. Sinh bệnh học.......................................................................................... 9
1.3.4. Nguyên nhân ......................................................................................... 10
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng............................................................................ 10
1.3.6. Cận lâm sàng......................................................................................... 11
1.3.7. Chẩn đoán.............................................................................................. 16
1.3.8. Điều trị................................................................................................... 18
1.3.9. Tiến triển và biến chứng ....................................................................... 25
1.3.10. Theo dõi sau điều trị............................................................................ 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28
2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 28
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 32

7. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................ 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ............................................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ............................................ 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 37
3.3. Kết quả và phương pháp điều trị.............................................................. 40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 47
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 54
4.3. Phương pháp điều trị và kết quả .............................................................. 64
KẾT LUẬN.................................................................................................... 74
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 1
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ............................................................... 9
DANH SÁCH BỆNH NHÂN........................................................................ 12

8. DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu........................ 34
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc.................................. 35
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có....................... 35
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai ............... 35
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT........................... 36
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần nhất........... 36
Bảng 3.7. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng................................................. 37
Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm......................................... 38
Bảng 3.9. Vị trí của túi thai trên siêu âm ........................................................ 38
Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trước điều trị........................................................ 39
Bảng 3.11. Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện ............................................... 39
Bảng 3.12. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị ..................... 40
Bảng 3.13. Phân bố kết quả điều trị theo tuổi thai.......................................... 41
Bảng 3.14. Phân bố kết quả điều trị theo hình ảnh siêu âm............................ 42
Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu mất ..................... 43
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cắt tử cung và tuổi thai.................................. 43
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh siêu âm ............. 44
Bảng 3.18. Nguyên nhân cắt tử cung.............................................................. 44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và nồng độ huyết sắc tố
khi vào viện................................................................................... 45
Bảng 3.20. Lượng máu truyền ........................................................................ 45
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện....................................................................... 46
Bảng 4.1. Phân bố số lần MLT cũ của một số nghiên cứu ............................. 51

9. DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT .............................................................................. 5
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung.................................. 13
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler CVM .................................................... 14
Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung........ 16
Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ....................................................... 25
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu.................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai được chẩn đoán lúc vào viện.................. 37
Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị............................................................ 40

10. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ
trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường
gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22], [53].
Trong y văn của thế giới trường hợp CVM đầu tiên ở nước Anh vào năm
1978 được Larsen JV và Solomon MH báo cáo triệu chứng như một trường hợp
sảy thai băng huyết [46]. Theo các tài liệu, CVM chiếm tỷ lệ < 1% các trường
hợp chửa ngoài tử cung, chiếm gần 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử
MLT, chiếm tỷ lệ khoảng 0,04 - 0,05% thai phụ và có xu hướng ngày càng tăng
[44], [62], [63].
Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên
điều trị thành công CVM bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết hợp
Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) [30]. Năm
2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu CVM chiếm tỷ lệ 0,11% và được điều
trị chủ yếu bằng MTX tại chỗ, toàn thân, hút thai kết hợp MTX hoặc mở bụng
cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [27]. Năm 2015, Tạ Thị Thanh
Thủy nghiên cứu 59 trường hợp CVM bằng tiêm MTX tại khối thai với tỷ lệ
thành công 98,3% [29]. Năm 2019, Nguyễn Thị Thu Nghĩa nghiên cứu 75
trường hợp chửa tại vết mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với tỷ lệ thành
công 90,1% [16].
Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm nên CVM có thể được phát hiện
sớm từ tuổi thai 4 – 5 tuần giúp hạn biến chứng nặng và xử trí kịp thời. Bệnh
có nguy cơ cao gây băng huyết, nứt sẹo MLT, vỡ tử cung, rau cài răng lược
[64], đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất
trẻ vẫn chưa đủ con [61].
Cho đến nay trên thế giới cũng như Việt Nam đã đưa ra nhiều phương
pháp can thiệp song chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu.

11. 2
Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối
thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật và duy trì được
khả năng sinh sản cho người bệnh. Các phương pháp điều trị được áp dụng:
điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp
điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp
nhận nguy cơ sinh non và mất tử cung. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc
vào từng trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nhu cầu
sinh sản của bệnh nhân… [22], [61].
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên,
nơi tiếp nhận những ca bệnh khó, phương tiện chẩn đoán hiện đại, với đội ngũ
bác sĩ giàu kinh nhiệm, hàng năm tiếp nhận và xử trí nhiều bệnh nhân chửa tại
vết MLT, nhưng chưa có nhiều đề tài đánh giá kết quả điều trị bệnh lý này. Với
mong muốn đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa vết mổ
2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị chửa vết mổ.

12. 3
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý thụ thai
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là
trứng [9].
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước
làm tổ bao gồm dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm [9].
Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8 phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số
liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9 đến 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm
sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
- Ngày thứ 11 đến 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó
chui qua biểu mô cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13 đến 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được
biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên [9].

13. 4
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ
và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử
cung, eo tử cung và cổ tử cung.
1.2.1. Thân tử cung
Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Tử
cung nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng,
giúp cho trứng làm tổ và pháp triển. Về cấu tạo tử cung có 3 lớp bao gồm lớp
niêm mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc.
1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung
Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Liên quan
phía trước trực tiếp với bàng quang và túi cùng bàng quang – tử cung, phía sau
liên quan với túi cùng Douglas và trực tràng.
Cấu tạo eo tử cung cũng được cấu tạo bởi lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
niêm mạc. Nhưng lớp thanh mạc lỏng lẻo, không bám chặt vào lớp cơ đoạn eo,
vì vậy các phẫu thuật viên sẽ tách lớp cơ để phẫu thật. Đặc biệt, lớp cơ đoạn eo
khác ở thân, chỉ có hai lớp cơ là cơ dọc và cơ vòng mà không có lớp cơ đan
chéo, vì vậy lớp cơ đoạn dưới mỏng hơn và khả năng co cầm máu kém hơn.
Khi rau thai bám vị trí này gây rau tiền đạo, rau cài răng lược phát triển về phía
bàng quang gây chảy máu rất nguy hiểm.
Eo tử cung thường được chọn là vị trí MLT vì lớp cơ mỏng và cũng vì
vậy mà tại đây hình thành sẹo MLT trên tử cung. Sau mổ nếu sẹo mổ không
liền tốt sẽ hình thành khiếm khuyết sẹo MLT.

14. 5
Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT [17]
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay. Thân tử cung hợp với
cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc
90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng [2].
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới
eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [2]. Chia làm 2
nghành cùng. Động mạch tử cung chạy theo một đường ngoằn nghèo, chia làm
2 đoạn liên quan:
- Đoạn thành và sau dây chằng rộng có động mạch tử cung nằm trên cơ
bịt trong và đội phúc mạc chậu hông ở phía trước tạo nên liềm động mạch để
giới hạn phía dưới hố buồng trứng.

15. 6
- Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung bắt chéo mặt trước
niệu quản và cách cổ tử cung 1,5 cm.
- Động mạch cổ tử cung: có 5 - 6 nhánh tách ra làm 2 rồi đi vào mặt trước
và mặt sau cổ tử cung, các nhánh bên trái và bên phải rất ít nối với nhau và
đồng thời rất ít nối với nhánh ở thân, tạo nên 1 đường ít mạch áp dụng để phẫu
thuật.
1.2.3. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào
ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, chạy
chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm; đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra
ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm; đoạn bóng dài khoảng 5 – 7 cm, lòng ống không
đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh
trùng gặp nhau để thụ tinh; đoạn loa có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [2].
1.3. Chửa vết mổ
Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ
trên cơ cung. Đây là một là một bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và
thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22].
Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày trứng về đến buồng tử cung, sau 48 giờ ở buồng
tử cung sẽ trứng bám ở đáy tử cung có thể là mặt trước, mặt sau, nơi mà niêm
mạc tử cung được chuẩn bị chu đáo, nhưng có một số trường hợp trứng vẫn có
thể bám thấp ở eo tử cung nơi có sẹo mổ cũ hình thành túi thai gọi là chửa tại
vết mổ [6].
1.3.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ CVM khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới.
Theo Jurkovic và cộng sự [44] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ.

16. 7
Theo Rotas [56]và Ash [36] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. Trong đó 0,15%
CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh
nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần MLT.
Timor - Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường
hợp CVM và khẳng định có rất nhiều trường hợp CVM chưa được báo cáo hoặc
bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp MLT
sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CVM nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo
44 ca. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ
là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CVM nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483
ca [61].
Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ này là 1: 1100. Trong đó 0,33%
CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần, tuổi thai được chẩn
đoán từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học [7] thì tỷ lệ CVM chiếm 0,15% số
ca CNTC và 1,08 % số ca MLT, tuổi thai phát hiện trung bình là 5,9 ± 1,5 tuần,
nhóm nhiều nhất là 4-5 tuần. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức năm
2018 [24] nhóm có thời gian từ lần MLT gần nhất đến lúc xuất hiện chửa ở sẹo
MLT trên 2 năm có tỷ lệ xuất hiện cao nhất 61,3%. Trung bình thời gian từ lần
MLT gần nhất đến lần CVM này là 3,4 năm.

17. 8
Biểu đồ 1.1. Số liệu về tỷ lệ CVM tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng [7]
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM
Nguyên nhân gây ra CVM chưa rõ, đa số các tác giả chấp nhận nguyên
nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo thành khe hở vi thể tạo điều kiện
cho phôi bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần
MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung một lớp hay không
[44].
Theo A. Maria và cộng sự thì sự gia tăng số ca MLT ngày càng gia tăng
với xu hướng sinh mổ theo yêu cầu thì tỷ lệ chửa vết mổ tăng lên ở lần mang
thai tiếp theo [35].
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức về số lần MLT của bệnh nhân CVM,
ghi nhận số lần MLT 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%. Số sản phụ có trên
3 lần MLT chiếm tỷ lệ 11,3%. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ
MLT tăng lên là do các yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia
đình [24]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 có 59,8% CVM gặp ở bệnh nhân tiền
sử MLT > 2 lần [27]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Anh thì tỷ lệ MLT lần
thứ 2 trở lên chiếm 59,9 %. Theo nghiên cứu của Li- Ping Fu 2018 số lần MLT
cũ trung bình 1,22 năm [41].

18. 9
Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị
bảo tồn ở lần sinh đẻ trước [48].
Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [58].
Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai
ngoài tử cung cũng như CVM [50], [58].
Tiền sử nạo phá thai nhiều [44].
Vial [65] nhận thấy CVM gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63%
vì ngôi mông được MLT chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi
lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào cho phôi bám.
1.3.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CVM chưa được giải thích rõ ràng, có nhiều giả thuyết
giải thích cơ chế bệnh sinh của CVM giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là
phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo MLT hay sẹo mổ ở tử
cung [64]. Mặt khác nguyên nhân của khe hở vết mổ là do MLT nhiều lần, độ
dày ngang eo tỷ lệ nghịch với số lần MLT và kích thước vết hở sẹo MLT [17],
[25]. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT 60% sẹo có các khe hở. Hiện
nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử
cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [55].
Vial và cộng sự [65] đề xuất phân CVM thành 2 hình thái:
Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng
phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này
thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc
gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [56], [61].
Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng
phát triển vào bàng quang và ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung
[64].

19. 10
Theo Zhang và cộng sự [70] phân loại CVM thành 2 nhóm là nhóm có
nguy cơ hoặc ổn định và CVM nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CVM ổn
định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng
không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CVM nguy cơ cao có nguy cơ
xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia
làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3mm, type
II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo MLT có nguy cơ chảy máu
nghiêm trọng, từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị.
1.3.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến CVM chưa rõ đa số các tác giả chấp nhận nguyên
nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi
thai bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT
hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không
[48].
Tỷ lệ sinh mổ cao có liên quan mật thiết đến chửa sẹo MLT ngày càng
tăng cao. Nó cũng có thể là kết quả của khiếm khuyết trong môi trường do chấn
thương tạo ra bởi các thủ thuật nhỏ như chuyển phôi trong hỗ trợ sinh sản.
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng không điển hình, rất nghèo nàn, thường bị nhầm
lẫn với các trường hợp thai bất thường khác vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh
chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm
kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có
thể không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu
như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [6], [22].
Theo Đỗ Thị Minh Nguyệt [18] hơn 46,7 % bệnh nhân được phát hiện
khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít
một, 1/4 có đau bụng hạ vị.

20. 11
Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường
hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các
triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh.
Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm chiếm khoảng 50% các trường
hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [18].
Khoảng 23,3% đau âm ỉ vùng bụng dưới [18], triệu chứng đau này không
khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác
tức nặng, buồn đi ngoài.
Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên.
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với
sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% trường hợp [36].
Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi
thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21].
Không đau bụng, không ra huyết chiếm 13,64% [13].
1.3.6. Cận lâm sàng
* Siêu âm
Siêu âm là một phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán
chửa tại vết mổ [49], [59]. Đối với sản khoa có hai loại đầu dò:
Siêu âm đường bụng: có tần số là 2,5 đến 3,5 MHz.
Siêu âm đầu dò âm đạo: có tần số 5 đến 7 MHz.
Siêu âm đầu dò âm đạo
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất và sớm nhất để
chẩn đoán CVM [61]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CVM.
Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo
tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4 – 95% [48], [56], [12].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CVM qua siêu âm [39]

21. 12
 Hình ảnh lòng tử cung trống, kênh cổ tử cung trống.
 Phát hiện nhau thai và/hoặc túi thai nằm trong vùng sẹo MLT.
 Trong thai kỳ sớm < 8 tuần, túi thai có hình tam giác, trên ≥ 8 tuần túi
thai có dạng hình tròn hoặc bầu dục.
 Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng hoặc biến mất.
 Ống cổ tử cung đóng kín và trống rỗng.
 Sự hiện diện của phôi, phần thai và/hoặc túi noãn hoàng có hoặc không
có hoạt động tim thai.
 Vùng sẹo MLT lồi lên và giàu mạch máu cùng với test thử thai
dương tính.
 Không có dấu hiệu trượt túi thai.
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan, vị trí túi ối lồi về phía bàng quang
chiếm 28,1 % và có đến 50% trường hợp có độ dày lớp cơ tử cung giữa túi ối
và bàng quang ≤ 5mm [14].
Còn theo nghiên cứu của Trần Việt Khánh: Túi ối trống mặt trước eo
chiếm 40,1 %, túi thai nằm ở mặt trước vết mổ chiếm 59,9%, độ dày giữa túi
thai và cơ tử cung ≤ 5mm chiếm 45,45% [13].
Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% giúp quan sát rõ túi thai và
tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh
rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng
quang khi bàng quang đầy nước tiểu [64]. Qua đó ta biết được chính xác vị trí,
kích thước, tuổi thai và khả năng sống của thai. Ngoài ra đó đo được bề dày cơ
tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 trường hợp. Chính sự
mất cơ làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của cơ tử cung đến nuôi
dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn được gây nứt vỡ vết mổ
[59].

22. 13
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung [32]
Maymon đã nhận thấy sự liên quan mật hiết giữa siêu âm đầu dò âm đạo
trên mặt cắt dọc tìm vị trí túi ối với vị trí sẹo mổ thông thường qua siêu âm
đường bụng với bàng quang đầy nước tiểu sẽ thấy hình ảnh túi ối lồi lên, đo
được khoảng cách giữa túi ối và bàng quang [48].
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không [65]. Ngoài ra, hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh túi thai
là một lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai
sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị [43].
Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không
có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai
có nhiều mạch máu [47].
Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CVM thường có vận
tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và
mức trở kháng < 1 [61].

23. 14
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm Doppler CVM [59]
Siêu âm 3D
Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn CVM với sự
phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D [59]. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ
tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi
và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler.
Qua nghiên cứu của G. Cali và cộng sự cho thấy việc xác định được mối
liên quan giữa túi thai với thành cơ tử cung, sẹo MLT cũ có thể dự đoán kết
quả phẫu thuật, lượng máu mất ước tính trung bình và lượng máu cần thiết phải
truyền [38].
* Chụp cộng hưởng từ
Goldin, Valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ
tử cung. Nhưng theo Maymon [48] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm
đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.
* Nội soi buồng tử cung
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [57].

24. 15
* Soi bàng quang
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn
vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí [57].
* Nồng độ βhCG
Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự thì nồng độ βhCG
thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, nồng độ βhCG chỉ có giá
trị theo dõi sự thoái triển của khối thai [27].
Theo McKenna [49] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp với MTX toàn
thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 – 10000 UI/L. Sau
điều trị khối âm vang hỗn hợp ở sẹo MLT cũ tồn tại từ 2 – 12 tháng, βhCG
giảm dần và trở về âm tính sau 1- 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn
có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại
tới 12 tháng.
* Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CVM thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào
nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở
nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [59].

25. 16
Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung [48]
1.3.7. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CVM
sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh nhưng tuy nhiên còn gặp nhiểu
khó khăn [40].
- Siêu âm là tiêu chẩn vàng để chẩn đoán bệnh [22]. Siêu âm đầu dò âm
đạo (khi bàng quang có nước tiểu) kết hợp với siêu âm đường bụng có giá trị
trong chẩn đoán xác định chửa vết mổ, tuổi thai, sự hoạt động của tim thai và
đặc biệt vị trí túi thai so với đường niêm mạc qua đó rất có giá trị trong hướng
xử trí cũng như tiên lượng điều trị [14], [56].
- Siêu âm Doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống
cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung [59]. Siêu âm Doppler phải
được làm thường quy cho các bệnh nhân chửa vết mổ đặc biệt là những trường
hợp khối chửa lồi về phía bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa túi ối và bàng
quang mỏng [14].
- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.

26. 17
Chẩn đoán CVM là một thách thức vì có tới 30% bệnh nhân không có
triệu chứng, 70% giống với triệu chứng dọa sảy [69].
* Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán CVM thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm
với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cổ tử cung hay một sảy thai đang tiến
triển dẫn đến bỏ sót chẩn đoán, theo dõi và can thiệp không phù hợp gây biến
chứng [61].
Chửa ống cổ tử cung:
Dấu hiệu lâm sàng
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên và mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.
Những trường hợp thai chửa ống cổ trên mổ cũ có nguy cơ chảy máu và
cắt tử cung cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng phác đồ có thể
dẫn đến tử vong mẹ do mất máu [31].
Sảy thai dở dang
Trong một số trường hợp vẫn có tỷ lệ nghi ngờ lâm sàng cao đối với trường
hợp CVM ở bệnh nhân có tiền sử MLT có xuất huyết 3 tháng đầu [37].
Lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục.
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung.
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình
to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con
quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.

27. 18
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai
nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm Doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai [44].
1.3.8. Điều trị
Trên thế giới cũng như Việt Nam CVM là bệnh khá ít gặp nên chưa có
phác đồ điều trị cụ thể. Không có phương pháp điều trị nào là duy nhất tốt nhất
mà chọn thủ thuật nào ít biến chứng nhất [35]. Vì vậy, cần lựa chọn một phương
pháp điều trị thích hợp để tránh vỡ tử cung, gây xuất huyết nặng, bảo tồn tử
cung và khả năng sinh sản trong tương lai [28]. Mục tiêu điều trị là làm thai
ngừng phát triển trước khi vỡ, loại bỏ túi thai [33].
Nguyên tắc điều trị:
- Loại bỏ khối thai
- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điểu kiện.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp:
tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh
túi thai, nồng độ βhCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh. Tổng
hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: nạo hút thai, điều trị nội khoa bằng
MTX, phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng lấy khối chửa, các phương pháp này có
thể điều trị phối hợp [3], [11].
Ngày nay, trên những bệnh nhân ổn định, chúng ta có thể hủy thai dưới
hướng dẫn của siêu âm bằng MTX đơn độc (với thai 9 tuần) hoặc kết hợp với
KCl (với thai trên 9 tuần, đã có tim thai) và hoặc thuyên tắc động mạch tử cung
để giảm lưu lượng máu đến cổ tử cung để tiến hành thủ thuật đỡ chảy máu và
điều trị MTX toàn thân [4]. Những trường hợp đang chảy máu, phương pháp
cầm máu có thể dùng sonde Foley chèn bóng, thắt động mạch lớn hoặc cắt tử
cung dự phòng chảy máu ồ ạt [4].
* Điều trị MTX: Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai ngừng
phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX).

28. 19
- Methotrexate
- Công thức hóa học: C20H1280
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.
- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn,
nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.
Điều trị bảo tồn bao gồm:
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp:
+ Nồng độ βhCG < 5000 mUI/ml
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ βhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ βhCG giảm > 30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ βhCG
lần 2 giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp
tục theo dõi cho tới khi nồng độ βhCG < 5mUI/ml. Tối đa tiêm 4 liều MTX.
Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải [44].
Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo thường xuyên để đánh
giá sự phát triển của túi thai [35]. Chức năng gan thận, công thức máu trước khi
tiêm mũi kế tiếp.
Theo tác giả Nguyễn Thị Hồng thì đây là một phương pháp đòi hỏi bệnh
nhân phải mất nhiều thời gian để nồng đổ βhCG trở về âm tính và khối thai
biến mất trên siêu âm [8].
Tác giả Tanaka và cộng sự đã nghiên cứu trên 28 thai phụ CVM được
điều trị bằng một liều bolus tĩnh mạch MTX với acid folinic giải độc sau tiêm
MTX 12 tiếng, sau đó theo dõi sự giảm nồng độ βhCG. Kết quả (85,7%) thành

29. 20
công, (10,7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit
folinic [60].
- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng
dẫn của siêu âm. Có tác dụng làm giảm sự pháp triển của túi thai và tác dụng
lên toàn cơ thể [52].
Bình thường thì sau khi tiêm 4 - 6 tuần βhCG sẽ trở về bình thường,
nhưng có khi vài tháng đến 1 năm trong một số trường hợp [68].
Chỉ định: - Thai 4 - 8 tuần
- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml.
Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân.
Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết dịch
ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml. Có thể chọc
qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác giả thích chọc qua
đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua cổ tử
cung. Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF [44], [48].
- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là
phương pháp điều trị khả thi nhất.
Theo David [49] tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng
ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát
triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000 mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm
MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân.
Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG <12.000mIU/ml,
khi chưa có tim thai và Chandrashekhar thấy rằng khi βhCG < 12.000mUI/ml
có hiệu quả cao hơn (95%) [43].
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ
βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có
thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật.

30. 21
Một nghiên cứu của Timor-Tritsch [61] trên 19 bệnh nhân CVM điều trị
MTX kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám
và 25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 ca, 1 ca chảy máu kết hợp nạo
BTC, tỷ lệ biến chứng chảy máu là 5,3%.
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không
có chống chỉ định.
+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX
vào vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo.
+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ βhCG, có thể kết hợp tiêm MTX
toàn thân nếu βhCG giảm < 30% sau 7 ngày.
+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho
kết quả tốt.
- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):
+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có
tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả. Sau TTĐMTC 2 bên khối
thai biến mất sau khoảng 3 tháng.
+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: Trong các
trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại
khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó
TTĐMTC cho hiệu quả cao. Đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau
điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, βhCG giảm về mức bình thường
nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo
TTĐMTC có kết quả tốt.
+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng chảy
máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC, phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [59].

31. 22
+ TTĐMTC và phẫu thuật: Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC chọn
lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản.
Theo J. H. Wang và cộng sự năm 2009, nhận thấy rằng việc điều trị
methotrexate đơn thuần hoặc kết hợp với nong nạo làm giảm chảy máu, giảm
thời gian điều trị và tránh phẫu thuật mở bụng cùng với việc giữ lại tử cung và
khả năng sinh sản [68].
* Can thiệp thủ thuật
- Chèn sonde Foley tại vị trí vết mổ
Dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành đặt sonde Foley 14F vào đoạn eo
dưới vị trí vết mổ. Sau đó bơm 20ml nước muối sinh lý để đẩy túi thai về phía
buồng tử cung và ép vết mổ để cầm máu và rút sau 24h. Theo nghiên cứu của
Vũ Trọng Phụng thì tỷ lệ thành công đến 90,7 %, có thể giảm thời gian nằm
viện và giảm tai biến của các phương pháp khác gây ra. Thời gian nằm viện
trung bình khoảng 4,59 ngày [23].
Theo nghiên cứu của Gorker Sel và cộng sự cho thấy hiệu quả của
phương pháp điều trị MTX toàn thân với hút bơm hút chân không để giảm thiểu
chảy máu với những thai < 8 tuần và βhCG <10.00mmUI/L [38].
- Nạo hút buồng tử cung
+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần
Theo P. Pędraszewski và cộng sự năm 2018 CVM nạo hút thai không được
khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu thất bại cao dễ đến nguy cơ phải cắt tử cung [53].
Theo O. Ozdamar và cộng sự cho thấy tỷ lệ thành công của nạo hút thai
chửa vết mổ là 87,8% khi kết hợp với các phương pháp cầm máu khác như
băng thuốc tăng co hay đặt sonde Foley [51].
Theo Seow và Fyltra [57] nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ
trường hợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai
không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ

32. 23
thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì
phần lớn gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy
máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [54].
Chỉ định hút thai dưới siêu âm với thai 4-5 tuần tuổi, sử dụng ống hút
thai bằng ống hút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường
bụng. Nếu sau hút chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí
sẹo mổ [63].
Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ
cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm
kết hợp MTX toàn thân [36].
Theo Diêm Thị Thanh Thủy: Hút thai dưới siêu âm tỷ lệ thành công là
80% và tỷ lệ thành công cao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng
phát triển về phía buồng tử cung [27].
+ Hút thai kết hợp MTX
Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX
toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ với
Folinat canxi giải độc.
+ Nạo hút buồng tử cung sau điều trị nội khoa:
Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài, siêu
âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai dưới siêu
âm. Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC.
+ Hút thai kết hợp với đặt bóng ngay sau hút hoặc đặt bóng sau điều trị
nội khoa là biện pháp phòng ngừa chảy máu [4], [63].
- Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt khối chửa và sửa lại sẹo MLT cũ được khuyến cáo thực
hiện hơn là sử dụng MTX đường toàn thân và tại chỗ với những trường hợp
thai nằm vị trí ăn sâu vào trong vết mổ [53].

33. 24
+ Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CVM điều trị thành công bằng
phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu
thuật nội soi điều trị CVM có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như một
phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút,
lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108 ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày
[66]. Theo Guangwei Wang và cộng sự báo cáo năm 2014 khi nghiên cứu 32
bệnh nhân tiến hành cắt bỏ khối thai nội soi tất cả đều thành công và không
thấy bất thường trên siêu âm tại vị trí đoạn eo sau mổ [67].
+ Phẫu thuật mổ mở: Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:
 Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết
 Đã đủ con
 Điều trị nội khoa thất bại
 Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại
 Phẫu thuật nội soi thất bại
 Khối thai lớn >11 tuần.
Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán
phần thấp. Theo Timor - Tritsh [61] có nhiều phương pháp điều trị CVM bằng
phẫu thuật đang được áp dụng như:
 Soi buồng TC lấy khối chửa có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm.
 Soi buồng TC lấy khối chửa kết hợp với Mifepristone hoặc thuốc co
mạch vasopressin.
 Soi ổ bụng lấy khối chửa.
 Cắt TC qua nội soi.
 Mổ mở: Cắt TC hoặc lấy khối chửa bảo tồn TC.

34. 25
Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ [27]
1.3.9. Tiến triển và biến chứng
CVM diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [65]:
- Loại thứ nhất là túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử
cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ
rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi MLT. Hình thái này cần theo dõi liên tục
thai phát triển về phía BTC. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không
có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết.
- Loại thứ 2 là túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo MLT. Tiến triển nguy cơ
vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng, ảnh hưởng tới tính mạng của
bệnh nhân.
1.3.10. Theo dõi sau điều trị
- Theo dõi quá trình điều trị
Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TT ĐMTC phải theo dõi sát
sau điều trị như theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu
âm đạo; theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần
cho tới khi βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần.
Theo nghiên cứu của Hegde năm 2017 [42] dõi βhCG cần thực hiện đến
khi nồng độ thấp hơn 20 mUI/l để tránh nguy cơ phải phẫu thuật do thất bại vì
nguy cơ chảy máu.

35. 26
Theo Timor-Tritsch 2012 [61] theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ
cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất. Thường từ 2 tháng
đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá
trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc
chảy máu âm đạo lúc đó cần mổ lấy khối chửa.
- Theo dõi có thai lại sau điều trị CVM
Bệnh nhân đã bị CVM cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu
âm sớm để xác định thai trong tử cung. Người đã bị CVM có thai lại cũng phải
được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể xảy ra. Nếu có cần
thực hiện MLT và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 -34 tuần.
Ben Nagi [37] theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CVM
ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử cung,
tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển bình
thường (35% sảy thai), sau đó MLT 69%. Tác giả này báo cáo 1 trường hợp tái
phát 3 lần.
Bệnh nhân không được mang sau CVM ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu mang
thai xảy ra nên được MLT chủ động khi phổi thai nhi đã trưởng thành.

36. 27
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán chửa ở sẹo MLT điều trị tại Bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên từ 01/01/2015 – 31/12/2019
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các trường hợp được chẩn đoán CVM dựa vào tiêu chuẩn sau:
+ Bệnh nhân có thai và có tiền sử MLT trước đó.
+ Siêu âm trước điều trị: Siêu âm bằng đầu dò âm đạo kết hợp với siêu
âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu thấy hình ảnh:
 Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo MLT có thể nằm hoàn toàn trong thành
trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và một phần trong thành trước tử
cung
 Ống cổ tử cung rỗng.
+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật: khối thai ở vị trí sẹo MLT, dãn căng
đội bàng quang lên.
+ Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: hình ảnh gai rau xâm lấn vào cơ tử cung
tại vị trí sẹo MLT.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những hồ sơ không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin.
- Bệnh nhân bỏ điều trị.
- Bệnh nhân chuyển tuyến.
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2015 đến 31/12/2019.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

37. 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.3.2. Mẫu và cách chọn mẫu
Vì số bệnh nhân không lớn nên chúng tôi chọn mẫu thuận tiện không xác
xuất, lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán CVM tại bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019. Số mẫu chúng tôi
thu thập được là 74 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có chẩn đoán thai tại sẹo mổ
cũ được thăm khám, điều trị và theo dõi. Điền đầy đủ vào phiếu thu thập số
liệu có đầy đủ các biến nghiên cứu.
2.4. Các biến số nghiên cứu
2.3.1. Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi bệnh nhân được tính theo năm dương lịch, chia làm 4 nhóm:
+ < 30 + 30 - 34
+ 35 - 39 + ≥ 40
- Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm:
+ Cán bộ + Công nhân
+ Làm ruộng + Tự do
- Nơi ở xác định theo hộ khẩu thường trú của người bệnh, sau đó phân ra khu
vực thành thị (gồm các xã, phường thuộc các thành phố) hay nông thôn.
- Dân tộc: chia là dân tộc kinh, dân tộc ít người khác.
- Tiền sử sản khoa:
+ Số lần MLT
01 lần 02 lần ≥ 3 lần

38. 29
+ Thời gian giữa lần MLT gần nhất với lần có thai này
< 1 năm 1- 2 năm > 2 năm
+ Số con hiện có: chưa có con nào, 1 con, 2 con, 3 con.
- Tiền sử phụ khoa:
+ Tiền sử chửa eo tử cung.
+ Tiền sử nạo hút thai: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần.
+ Mổ bóc u xơ tử cung.
+ Chửa ngoài tử cung.
+ Tiền sử mổ tử cung dị dạng.
+ Phẫu thuật mổ thông vòi tử cung, phẫu thuật tách dính buồng, phẫu thuật
sửa sẹo MLT.
2.3.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa vết mổ
* Biến số về đặc điểm lâm sàng
+ Toàn thân: không có choáng, có choáng (mạch nhanh > 100 l/p, huyết
áp tụt < 90/60 mmHg).
- Cơ năng:
+ Ra máu âm đạo ít một: Ra máu chỉ thấm ướt băng vệ sinh hàng ngày
+ Băng huyết: Lượng máu ra ≥ 500ml.
+ Đau bụng: đau tức bụng hạ vị, đau bụng âm ỉ, đau dữ dội.
+ Chậm kinh: là hiện tượng kinh nguyệt ở những chu kỳ tiếp theo đến
muộn hơn so với chu kỳ trước.
+ Không triệu chứng: Bệnh nhân đi khám thai tình cờ phát hiện bệnh.
* Biến số về đặc điểm cận lâm sàng
- Siêu âm đầu dò âm đạo phải quan sát được toàn bộ cổ tử cung, eo tử cung,
sẹo mổ cũ, buồng tử cung:
+ Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai

39. 30
+ Túi thai nằm thấp tại sẹo MLT: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước
tử cung. Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung.
- Tuổi thai: Dựa vào ngày kinh cuối và siêu âm.
- Vị trí túi thai:
+ Về phía buồng tử cung: 1 phần túi thai nằm trong BTC và 1 phần nằm
trong thành trước tử cung.
+ Vị trí trung gian: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử cung, độ dày
cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai trên 3mm.
+ Về phía bàng quang: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước cơ tử cung,
lồi vào bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai dưới 3mm.
- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:
+ Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các
trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang.
+ Thấy có mạch máu rải rác quanh túi thai đặc biệt ở vị trí rau bám tại sẹo
mổ.
+ Mạch máu dày đặc ở vùng rau bám tại sẹo mổ và mặt sau bàng quang,
mạch máu tăng cả về số lượng và kích thước mạch.
- Xét nghiệm nồng độ βHCG trước điều trị
 < 1.000 mUI/ml
 10.000 mUI/ml
 >10.000 mUI/ml
- Xét nghiệm nồng độ Hemoglobin
+ < 80 g/l: thiếu máu mức độ nặng
+ 80-99 g/l: thiếu máu mức độ trung bình
+ 100- 109 g/l: thiếu máu mức độ nhẹ
+ > 110 g/l: không thiếu máu

40. 31
- Tuổi thai:dựa vào ngày kinh cuối cùng và siêu âm (chi hội siêu âm Việt Nam).
+ < 6 tuần (đường kính túi thai < 14 mm có thể có túi noãn hoàng)
+ 6 - 7 tuần (đường kính túi thai 14 – 27 mm, CRL: 4 – 15 mm)
+ 8 – 10 tuần (CRL: 16 – 40 mm)
2.4.3. Biến số về phương pháp điều trị
- Nội khoa: tiêm MTX toàn thân với thai dưới 7 tuần, xu hướng phát triển
về bàng quang hay trung gian.
- Ngoại khoa:
+ Hút thai đơn thuần: Hút thai bằng bơm Karman dưới chỉ dẫn của siêu
âm đường bụng.
+ MTX toàn thân kết hợp với hút đơn thuần: hút thai sau khi sử dụng MTX
toàn thân.
+ Bơm bóng chèn cầm máu: sau khi hút thai nếu máu chảy nhiều thành
dòng từ lỗ CTC dùng sonde Folley số 18 đưa vào buồng tử cung bơm vào cớp
20 - 40ml nước muối sinh lý sao cho bóng cớp chèn đúng vào vị trí eo tử cung,
rút sonde sau 24 giờ.
+ Phẫu thuật mổ mở: Cắt tử cung bán phần khi:
 Bệnh nhân đến có biến chứng băng huyết ảnh hưởng đến tính mạng
 Đã đủ con và không muốn điều trị nội khoa
 Điều trị nội khoa thất bại
 Hút thai kết hợp với chèn bóng thất bại
- Điều trị thành công, chuyển phương pháp:
+ Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theo
dõi đến khi khỏi bệnh.
+ Thất bại: Là các trường hợp khi điều trị bằng 1 phác đồ trong quá trình
điều trị hoặc theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung hoặc

41. 32
khối âm vang lớn phải chuyển phương pháp khác như mổ lấy khối chửa hoặc
cắt tử cung.
Ngoài ra chuyển phương pháp do các nguyên nhân khác: bệnh nhân không
muốn theo dõi lâu, mổ đẻ trên 2 lần muốn triệt sản....
- Tai biến:
+ Băng huyết: máu âm đạo chảy ồ ạt ≥ 500ml, băng huyết có thể xảy ra tự
nhiên hoặc do can thiệp buồng tử cung.
+ Vỡ tử cung: mất sự toàn vẹn của tử cung có thể do rau đâm xuyên cơ tử
cung tại vị trí vết mổ hoặc do can thiệp trong quá trình điều trị.
+ Tổn thương cơ quan lân cận: tiêu hóa, bàng quang, niệu quản.
- Chỉ định truyền máu: Khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh (tính
bằng ml)
- Ngày vào viện, ngày ra viện.
- Số ngày điều trị = ngày vào viện – ngày ra viện + 1.
2.5. Xử lý và phân tích số liệu
- Làm sạch số liệu.
- Mã hóa số liệu.
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.
Các số liệu thu thập được sẽ được nhập và sử lí trên phần mềm SPSS 20.0
theo các thuật toán thống kê Y học.
Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%), giá
trị trung bình. Sử dụng kiểm định χ2 để xác định mối liên hệ.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Sản trường
đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

42. 33
Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án. Khi đã được chẩn đoán có hội
chẩn xử trí, làm hết hết khả năng có thể tùy vào tuổi thai, vị trí khối thai so với
đường niêm mạc tử cung, tình trạng người bệnh. Đây là nghiên cứu hồi cứu mô
tả, có quyết định xử trí phù hợp.
Các thông tin về người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật và chỉ phục,
chăm sóc bảo vệ nhân dân không nhằm mục đích kinh doanh hay mục
đích khác.

43. 34
CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ
Nghiên cứu 74 bệnh nhân CVM trong thời gian từ 01/01/2015 đến
31/12/2020 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Độ tuổi từ 30 đến 34 tuổi chiếm 35,1%; nhóm 35-39 tuổi chiếm
29,7%; nhóm tuổi ≥ 40 tuổi chiếm 13,5%.
Bệnh nhân ít tuổi nhất là 22 tuổi, người cao tuổi nhất là 45 tuổi, độ tuổi trung
bình là 33,45± 5,53 tuổi.
Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
Cán bộ 27 36,5
Công nhân 15 20,3
Làm ruộng 16 21,6
Nghề khác (tự do, nội trợ, kinh doanh…) 16 21,6
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp cán bộ chiếm 36,5%. Làm ruộng và nghề
nghiệp tự do chiếm 21,6%, công nhân chiếm tỷ lệ 20,3%.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 30 30 - 35 35 - 39 ≥ 40
21.7
35.1
29.7
13.5
Tỷ
lệ
(%)
Tuổi

44. 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc Số lượng Tỷ lệ (%)
Kinh 55 74,3
Khác (Tày, Nùng, Mông, Dao...) 19 25,4
Tổng 74 100
Nhận xét:
Bệnh nhân nghiên cứu thuộc dân tộc Kinh chiếm 74,3%; phần còn lại
25,4% là các dân tộc thiểu số khác.
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có
Số con hiện có Số lượng Tỷ lệ (%)
Không có con 1 1,4
1 con 16 23,0
2 con 53 71,6
3 con 4 6,7
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Bệnh nhân có 2 con có 53 trường hợp, chiếm 71,6%; có 11 trường hợp 1
con, chiếm 23,0%; có 1 trường hợp không có con nào chiếm 1,4%.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai
Số lần nạo thai Số lượng Tỷ lệ (%)
Chưa nạo phá thai lần nào 29 39,2
1 lần 25 33,8
2 lần 11 14,9
≥ 3 lần 9 12,1
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Bệnh nhân có tiền sử không hút thai lần nào chiếm tỷ lệ 39,2%. Bệnh nhân
hút thai một lần chiếm 33,8%. Bệnh nhân hút thai 2 lần chiếm 14,9%. Bệnh
nhân hút thai ≥ 3 lần chiếm 12,1%. Có một bệnh nhân hút thai 5 lần.

45. 36
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT
Số lần MLT Số lượng Tỷ lệ (%)
1 lần 18 24,3
2 lần 51 68,9
≥ 3 lần 5 6,8
Tổng số 74 100,0
Trung bình 1,81 ± 0, 54
Nhận xét:
Bệnh nhân tiền sử mổ đẻ 2 lần chiếm 68,9%. Bệnh nhân có tiền sử MLT
một lần chiếm 24,3%. MLT ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ 6,8%.
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần nhất
Thời gian từ lần mổ gần nhất Số lượng Tỷ lệ (%)
< 1 năm 9 12,2
Từ 1– 2 năm 11 14,8
> 2 năm 54 73,0
Tổng số 74 100,0
Trung bình 4,38 ± 2,81
Nhận xét:
Bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất > 2 năm chiếm 73%. Bệnh nhân có
thời gian mổ 1 - 2 năm chiếm 14,8%. Bệnh nhân có thời gian mổ < 1 năm chiếm
12,2%.
Lần mổ gần nhất là 4 tháng, xa nhất là 12 năm. Thời gian mổ gần nhất
trung bình 4,38± 2,81 năm.

46. 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.7. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)
Có triệu
chứng
Đau bụng 37 50,0
Ra máu ít 34 45,9
Đau bụng và ra máu âm đạo ít 27 36,5
Băng huyết 14 18,9
Không triệu chứng 16 21,6
Tổng 74 100,0
Nhận xét :
Triệu chứng lâm sàng đau bụng chiếm 50%; ra ít huyết chiếm 45,9%; ra
máu âm đạo ít kèm theo đau bụng chiếm 36,5%; không triệu chứng chiếm
21,6%; có dấu hiệu băng huyết chiếm 18,9%.
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai được chẩn đoán lúc vào viện
Nhận xét:
Tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm 60,8%. Tuổi thai < 6 tuần có 18 trường hợp,
chiếm 24,3%. Tuổi thai ≥ 8 tuần có 11 trường hợp chiếm 14,9%.
Tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần và lớn nhất là 9 tuần. Tuổi thai trung bình là
6,26 ± 1,2 tuần.
24.30%
60.80%
14.90%
< 6 tuần
6 - 7 tuần
≥ 8 tuần

47. 38
Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm
Tuổi
thai
Hình ảnh siêu âm
Tổng
Hỗn hợp
âm
Túi ối
trống
Có túi
noãn
hoàng
Âm vang
thai
Tim thai
< 6 tuần 5 10 2 1 0 18
6-7 tuần 5 18 13 8 1 45
≥ 8 tuần 2 1 1 6 1 11
Tổng
12
(16,2%)
29
(39,2%)
16
(21,6%)
15
(20,3%)
2
(2,7%)
74
(100%)
Nhận xét :
Hình ảnh túi ối trống với 29 trường hợp chiếm 39,2%.
Hình ảnh siêu âm có túi noãn hoàng có 16 trường hợp, chiếm 21,6%.
Hình ảnh siêu âm có âm vang thai có 15 trường hợp, chiếm 20,3%.
Hình ảnh siêu âm có tim thai có 2 trường hợp, chiếm 2,7%.
Bảng 3.9. Vị trí của túi thai trên siêu âm
Vị trí túi thai Số lượng Tỷ lệ (%)
Về phía buổng tử cung 40 54,1
Vị trí trung gian 32 43,2
Về phía bàng quang 2 2,7
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung có 40 trường hợp chiếm
54,1%; vị trí túi thai phát triển về phía trung gian có 32 trường hợp chiếm
43,2%; có 2 trường hợp túi thai phát triển về phía bàng quang chiếm 2,7%.

48. 39
Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trước điều trị
Nồng độ βhCG (mUI/ml) Số lượng Tỷ lệ (%)
< 1.000 2 2,7
1.000- 10.000 43 58,1
>10.000 29 39,2
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Nồng độ βhCG khoảng 1000 - 10.000mUI/ml chiếm 58,1 %.
Nồng độ βhCG > 10.000mUI/ml có 29 trường hợp, chiếm 39,2%.
Nồng độ βhCG <1000mUI/ml có 2 trường hợp, chiếm 2,7% .
Nồng độ βhCG thấp nhất là 237,3 mUI/ml, cao nhất là 113070,09 mUI/ml,
nồng độ βhCG trung bình là 14734 mUI/ml.
Bảng 3.11. Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện
Huyết sắc tố (g/l) Số lượng Tỷ lệ (%)
<80 4 5,4
80 - 99 5 6,8
100 - 109 4 5,4
>110 61 82,4
Tổng 74 100,0
Nhận xét:
Hemoglobin > 110 g/l có 61 trường hợp, chiếm 82,4%.
Hemoglobin từ 80- 99 g/l có 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5,4%.
Hemoglobin từ 100- 109 g/l có 5 trường hợp, chiếm 6,8%.
Hemoglobin < 80 g/l chiếm tỷ lệ 5,4%.

49. 40
3.3. Kết quả và phương pháp điều trị
Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị
Nhận xét: Phương pháp hút thai đơn thuần chiếm 31,2%.
Phương pháp MTX kết hợp hút thai chiếm 17,6%.
Hút thai kết hợp với chèn bóng chiếm 21,6%.
Phẫu thuật cắt tử cung chiếm 27%. Điều trị MTX chiếm 2,7%
Bảng 3.12. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị
Số lượng
Tổng
Thành
công
n (%)
Chuyển
phương
pháp
n (%)
Nội
khoa
MTX 2 (2,7) 7(9,5) 9 (12,2)
Hút thai dưới SA đơn thuần 23(31) 0 23 (31)
Hút thai dưới SA + MTX 13(17,6) 0 13 (17,6)
Hút thai dưới SA + chèn Foley 16 (21,6) 1 (1,4) 17 (23)
Phẫu thuật cắt tử cung chủ động 12 (16,2) 0 12 (16,2)
Tổng 66 (89,2) 8 (10,8) 74 (100)
Nhận xét:
Kết quả các phương pháp điều trị cho thấy hiệu quả điều trị của các
phương pháp là 89,2%.
2.70%
31.20%
17.60%
21.60%
27%
MTX
Hút thai đơn thuần
Hút thai + MTX
Hút thai + chèn bóng
Cắt tử cung

50. 41
Hút thai đơn thuần và hút thai có chèn sonde Foley kết quả thành công
100%. Phương pháp điều trị nội khoa chiếm 2,7%. Số ca cắt tử cung chủ động
là 12 ca, chiếm 16,2%.
Bảng 3.13. Phân bố kết quả điều trị theo tuổi thai
Phương pháp điều trị
Nhóm tuổi thai
Tổng
< 6 tuần 6-7 tuần 8-10 tuần
MTX
Thành công 0 2 0 2
Thất bại 1 3 3(4,1) 7
Hút thai dưới
SA đơn thuần
Thành công 7 15 (20,3) 1 23
Thất bại 0 0 0 0
Hút thai dưới
SA+ MTX
Thành công 3 7 3 13
Thất bại 0 0 0 0
Hút thai dưới
SA+ chèn Foley
Thành công 4 11(14,9) 1 16
Thất bại 1 0 0 1
Cắt tử cung chủ động 2 7 3 12
Thành công 16 43 (56,8) 8 66 (89,2)
Thất bại 2 3 3 8
Tổng 18 45 11 74
Nhận xét:
Tỷ lệ thành công gặp chủ yếu ở tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm 56,8%.
Thất bại chủ yếu ở nhóm điều trị nội khoa ở tuổi thai 8 - 10 tuần chiếm tỷ
lệ 4,1%.

51. 42
Bảng 3.14. Phân bố kết quả điều trị theo hình ảnh siêu âm
Phương pháp điều trị
Hình ảnh siêu âm
Tổng
Khối
hỗn hợp
âm
Túi ối
trống
Túi
noãn
hoàng
Âm
vang
thai và
tim thai
MTX
Thành
công
1 1 0 0 2
Thất bại 0 1 0 6 7
Hút thai
dưới SA
đơn thuần
Thành
công
3 12 (16,2) 5 3 23
Thất bại 0 0 0 0 0
Hút thai
dưới SA +
MTX
Thành
công
2 6 3 2 13
Thất bại 0 0 0 0 0
Hút thai
dưới SA +
chèn Foley
Thành
công
0 8 4 4 16
Thất bại 0 0 1 0 1
Cắt tử cung chủ động 5 (6,6%) 2 3 2 12
Thành công 11 29 (39,2) 15 11 66
Thất bại 0 1 1 6 (8,1) 8
Tổng 11 30 16 17 74
Nhận xét:
Phương pháp điều trị thành công nhất ở hình ảnh siêu âm có túi ối trống
chiếm 39,2%, trong đó hút thai đơn thuần có hình ảnh siêu âm là túi ối trống
với 12 trường hợp chiếm 16,2%.
Cắt tử cung bán phần gặp nhiều nhất ở nhóm siêu âm có hình ảnh hỗn hợp
âm chiếm 6,6%.

52. 43
Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu mất
Phương pháp điều trị
Lượng máu mất (ml)
Tổng
< 100 100- 299 300- 500 >500
MTX 1 1 0 0 2
Hút thai dưới SA đơn thuần 22 (29,7) 1 0 0 23
Hút thai dưới SA + MTX 12 (16,2) 1 0 0 13
Hút thai dưới SA + chèn bóng 10 5 1 0 16
Cắt tử cung bán phần 0 9 (12,2) 6 (8,1) 5 20
Tổng 45 (60,8) 17 (23) 7 (9,5) 5 (6,6) 74
Nhận xét:
Hút thai đơn thuần mất máu < 100 ml chiếm 29,7%.
Hút thai + MTX mất máu < 100 ml chiếm 16,2%.
Cắt tử cung bán phần mất máu 100 - 299 ml chiếm 12,2%
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cắt tử cung và tuổi thai
Tuổi thai (tuần)
Phương pháp điều trị
Tổng
Nội khoa Cắt tử cung
SL % SL % SL %
< 8 tuần 45 78,9 12 21,1 57 100
≥ 8 tuần 9 52.9 8 47,1 17 100
p < 0,05
Nhận xét:
Bệnh nhân có thai < 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm 78,9%, cắt tử
cung có 21,1%.
Bệnh nhân có thai ≥ 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm 52,9%; cắt tử
cung chiếm 47,1%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

53. 44
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh siêu âm
Hình ảnh siêu âm
Kết quả điều trị
Tổng
Thành công Thất bại
SL % SL % SL %
Không có âm vang
thai
55 96,5 2 3,5 57 100
Có âm vang thai và/
hoặc có tim thai
11 64,7 6 35,3 17 100
p < 0,01
Nhận xét:
Có mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm với kết quả điều trị. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Bảng 3.18. Nguyên nhân cắt tử cung
Lý do cắt tử cung Số lượng Tỷ lệ (%)
Băng huyết 9 12,2
Khối thai to 3 4,0
Thất bại phương
pháp khác
MTX 7 9,5
Hút thai dưới âm 1 1,3
Tổng 20 27,0
Nhận xét:
Bệnh nhân cắt tử cung do băng huyết có 9 trường hợp, chiếm 12,2%.
Bệnh nhân phải cắt tử cung do thất bại các phương pháp khác có 8 trường
hợp, chiếm 10,8%.
Bệnh nhân phải cắt tử cung do khối thai to tiên lượng điều trị các phương
pháp khác thất bại chiếm 4%.

54. 45
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và nồng độ huyết
sắc tố khi vào viện
Phương pháp điều
trị
Nồng độ hemoglobin
Tổng
<110 g/l ≥ 110g/l
SL % SL % SL %
Nội khoa 3 5,6 51 94,4 57 100,0
Phẫu thuật 10 16,5 10 16,5 17 100,0
p < 0,01
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có nồng độ hemoglobin là ≥ 110g/l,
chiếm tỷ lệ 94,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,01.
Bảng 3.20. Lượng máu truyền
Lượng máu truyền (ml) Số lượng Tỷ lệ %
Tỷ lệ %
cộng dồn
Truyền máu
<350 1 1,3 1,3
351- 700 1 1,3 2,7
701- 1000 3 4,1 6,8
>1000 4 5,4 12,2
Không truyền máu 65 87,8 100,0
Trung bình 1105,56± 590,8
Nhận xét:
Bệnh nhân phải truyền máu có 12,2%.
Lượng máu truyền < 1000 ml là 6,8%.
Lượng máu truyền > 1000 ml là 5,4%
Lượng máu truyền trung bình là 1105,56 ± 590,8 ml.

55. 46
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Số lượng Tỷ lệ %
< 7 ngày 26 35,1
7 - 15 ngày 28 37,8
> 15 ngày 20 27
Tổng 74 100,0
Trung bình 11,2 ± 8,9
Nhận xét:
Thời gian nằm viện hay gặp nhất là 7 - 15 ngày chiếm 37,8%. Bệnh nhân
có thời gian nằm viện > 15 ngày chiếm 27%.
Thời gian nằm viện trung bình là 11,2 ± 8,9 ngày. Thời gian nằm viện
ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 44 ngày.

56. 47
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74 trường hợp được chẩn đoán là
CVM và đã được điều trị tại viện trong giai đoạn nghiên cứu 2015- 2019.
Các nghiên cứu báo cáo hàng loạt trường hợp trên thế giới có khoảng 10-
15 trường hợp thu thập trong khoảng một năm. Có một số nghiên cứu gần đây
như của Nguyễn Thị Phương Nga năm 2011 với 36 trường hợp CVM và chửa
ống cổ. Năm 2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu 192 trường hợp CVM
tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Nguyễn Văn
Học đã nghiên cứu 45 trường hợp CVM năm 2016. Và năm 2019, Nguyễn Thị
Nghĩa đã nghiên cứu 75 trường hợp CVM tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Qua đây cũng nhận thấy rằng tỷ CVM ngày càng tăng so với trước đây,
có thể là do tỷ lệ MLT ở nước ta ngày càng tăng, số lượng bệnh nhân có sẹo
MLT cũ ngày càng tăng, cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và mạng
lưới y tế cơ sở.
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm
30 - 34 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 35,1%; tiếp đến là nhóm 35- 39 tuổi là
29,7%; nhóm ≥ 40 tuổi chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là 13,5%.
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 33,45 ± 5,53 tuổi, trong
đó tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi.
Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi từ 30 - 34 chiếm tỷ lệ cao. Điều này có thể
giải thích đây vẫn là độ tuổi hoạt động sinh dục, nhu cầu sinh đẻ không cao,
nhưng việc áp dụng biện pháp tránh thai không tốt, kể cả những trường hợp có
sẹo MLT.
So sánh với kết quả một số nghiên cứu khác:

57. 48
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác
giả trong nước như Nguyễn Thị Kim Ngân ( 2018) tuổi hay gặp khoảng 30-34
tuổi, tuổi trung bình 32,9, bệnh nhân dưới độ tuổi 35 chiếm 61% [15].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến (2014) tuổi trung bình là 33,6 tuổi,
Diêm Thị Thanh Thủy (2013) tuổi trung bình 33,5 tuổi [27]. Theo nghiên cứu
của Đinh Quốc Hưng (2011) là 33 tuổi [10].
Nhưng tuổi của bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu
của Nguyễn Xuân Thức (2017) tuổi hay gặp nhất 35 - 39 tuổi chiếm 40,3%,
bệnh nhân cao tuổi nhất là 50 tuổi [24]. Nghiên cứu nước ngoài như của
Jukorvic [44] là 35,5 tuổi. Điều này có thể giải thích là do sự khác nhau về địa
bàn nghiên cứu, tuổi sinh đẻ trung bình ở nước ngoài cao hơn nước ta, trong
khi tỉnh Thái Nguyên là thành phố miền núi, xu hướng kết hôn sớm hơn.
Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào tuổi của thai,
tuy nhiên nghiên cứu độ tuổi của mẹ khi mang thai cũng rất có ý nghĩa trong
việc tìm hướng xử trí, các biến chứng và tỷ lệ tai biến trong khi thực hiện kỹ
thuật. Qua đây cho thấy không nên lạm dụng MLT vì các đối tượng nghiên cứu
nằm trong độ tuổi sinh sản và hoạt động tình dục, đây là độ tuổi cần thiết phải
bảo tổn tử cung cho người bệnh để đảm bảo chất lượng cuộc sống và hạnh phúc
gia đình.
Về nghề nghiệp: Tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp cán bộ chiếm tỷ lệ cao
nhất có 27 trường hợp chiếm 36,5%. Tiếp theo đó làm ruộng và nghề nghiệp tự
do chiếm 21,6%, còn chiếm tỷ lệ ít nhất là công nhân chiếm tỷ lệ 20,3%.
Kết quả nàykhác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ có nhóm nghề nghiệp nông dân chiếm cao nhất 37,3%,
nhóm cán bộ chiếm ít nhất là 27,3% [16]. Có sự khác biệt này theo chúng tôi là sự
khác biệt về địa bàn nghiên cứu và do đặc điểm mẫu nghiên cứu.

58. 49
Về dân tộc: Đa phần đối tượng nghiên cứu thuộc dân tộc kinh với 55 bệnh
nhân chiếm 74,3%; nhóm dân tộc thiểu số khác chiếm 25,4 %. Đáng chú ý là
trong nghiên cứu có nhiều dân tộc khác nhau. Đây là một minh chứng cho việc
Thái Nguyên là tỉnh miền núi với số lượng dân tộc thiểu số đa dạng. Mặc khác,
việc tuyên truyền cho người dân về mức độ nguy hiểm của bệnh rất quan trọng,
đặc biệt các đối tượng là dân tộc ít người.
Số lần nạo hút thai: Bệnh nhân có tiền sử không hút thai lần nào hay gặp
nhất với 29 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 39,2%. Bệnh nhân hút thai một lần có 25
bệnh nhân chiếm 33,8%. Bệnh nhân hút thai ≥ 3 lần chiếm 6,8%. Một bệnh
nhân hút thai 5 lần chiếm 1,3%.
Tỷ lệ này tương đương của tác giả Nguyễn Thị Hoa và cộng sự năm 2019
[5] tại bệnh viện Từ Dũ là 38,24%.
Tỷ lệ này khác một số nghiên cứu trong nước:
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức (2017) [24] tỷ lệ sảy thai một lần
chiếm 45,2%. Theo Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) tỷ lệ từng nạo hút thai chiếm
đến 77,3%, trong đó nạo hút thai 2 lần trở lên chiếm 42,6% [16]. Có thể do các
bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là cán bộ nên có
kiến thức về biện pháp tránh thai tốt hơn.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh nhân hút thai 5 lần
chiếm 1,3%. Kết quả này cho thấy việc sử dụng các biện pháp tránh thai ở một
số đối tượng vẫn chưa tốt, mặt khác lại trên một bệnh nhân có sẹo MLT cũ 2
lần thì việc nạo hút thai nhiều lần như vậy là rất nguy hiểm, ảnh hưởng đến chất
lượng sẹo cơ tử cung. Bệnh nhân này đã được tiêm MTX toàn thân kết hợp với
hút thai dưới siêu âm có chèn bóng do chảy máu sau hút. Như vậy, những
trường hợp như này liệu có nên triệt sản hoặc lựa chọn một phương pháp tránh
thai phù hợp cho bệnh nhân hay không khi bệnh nhân còn trẻ, khả năng CVM
ở lần mang thai sau.

59. 50
Theo một nghiên cứu của Chen và cộng sự [39] chỉ ra rằng việc sẩy thai
nhiều trước đây cũng là một số yếu tố nguy cơ, ảnh hướng đến việc rau bám
không ổn định. Bởi khi nạo hút thai nhiều làm chất lượng cơ tử cung sẽ kém,
buồng tử cung sẽ nham nhở nên dẫn đến chửa ở vị trí khác buồng tử cung.
Số con hiện có: trong nghiên cứu bệnh nhân có 2 con chiếm tỷ lệ nhiều nhất
chiếm 71,6%, bệnh nhân có 1 con chiếm 23% và bệnh nhân có 3 con chiếm 6,7%;
có 1 bệnh nhân không có con nào. Số con trung bình là 1,81 ± 0,51 con.
Nghiên cứu này cũng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân
với số con trung bình là 1,9 con; số con nhiều nhất là 3 con [15]. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thị Thu Nghĩa số con chủ yếu là 2 con chiếm 56%, 3 con trở lên
chiếm 24% và nhiều nhất là 4 con [16].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp có 2 lần MLT đủ tháng
nhưng sau đó cả 2 con đều chết, lần mang thai này bệnh nhân CVM. Đây là
một trường hợp đáng lưu tâm khi mà bệnh nhân chưa có con nào, nên việc giữ
được tử cung cho bệnh nhân là điều rất cần thiết nhằm đảm bảo khả năng sinh
sản cho bệnh nhân.
Số con còn sống là một trong những yếu tố quyết định hướng xử trí. Với
bệnh nhân trên 35 tuổi, đủ con, mổ cũ từ 2 lần trở lên và không có nguyện vọng
sinh đẻ thường sẽ mổ mổ cắt tử cung. Các trường hợp chưa đủ con, tuổi trẻ điều
trị bảo tồn luôn được ưu tiên. Lý do này được giải thích nếu đã MLT nhiều lần,
đủ con điều trị bảo tồn những lần sau nguy cơ CVM càng cao hoặc nguy cơ rau
cài răng lược, vỡ tử cung ở lần có thai sau [15].
Tuy nhiên, xu hướng những năm gần đây, các tác giả như Jurkovic [45]
và nhiều nghiên cứu tại Anh và Mỹ đều chỉ định điều trị nội khoa đầu tiên (trừ
băng huyết) mà không quan tâm đến số con. Tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên phẫu thuật chủ yếu là cắt tử cung nên việc lựa chọn phương pháp phẫu
thuật với những bệnh nhân vẫn có nguyện vọng sinh đẻ là rất cân nhắc.

60. 51
Về số lần MLT nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tiền sử mổ đẻ 2 lần xuất
hiện nhiều nhất có 51 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,9%; bệnh nhân có tiền sử
MLT một lần với 18 trường hợp, chiếm 24,3%; MLT 3 lần chiếm tỷ lệ ít nhất
với 5 trường hợp 6,8%. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của
Jukovic (2003) với tỷ lệ MLT cũ trên 2 lần là 72% và MLT cũ 1 lần là 28%
[44].
So với một số nghiên cứu trong nước tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử MLT 2 lần trở
lên nghiên cứu của chúng tôi cao hơn: theo tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân có
tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử MLT 2 lần chiếm 61%, tiền sử MLT 1 lần là 30,5%
và tỷ lệ MLT 3 lần là 8,5% [15]. Theo Nguyễn Thị Thu Nghĩa 62,7% bệnh nhân
MLT cũ có 2 lần trở lên [16].
Bảng 4.1. Phân bố số lần MLT cũ của một số nghiên cứu
Số lần mổ
Tác giả
1 lần 2 lần Trên 2 lần
Đinh Quốc Hưng (2011) [10] 51,6% 45,6% 2,8%
Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) [14] 48,4% 50% 1,6%
Diêm Thị Thanh Thuỷ (2013) [27] 39,6% 59,8% 0.6%
Nguyễn Xuân Thức (2018) [24] 30,6% 58,1% 11.3%
Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) [16] 37,3% 56% 6,7%
Đỗ Thị Loan 24,3% 68,9% 6,8%
DavidA.McKenna [49] 52% 36% 12%
Jukovic (2003) [44] 28% 72%
Maymon (2011) [48] 37% 63%
Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ MLT, phương pháp MLT, chất lượng
sẹo mổ cơ tử cung, yếu tố dinh dưỡng giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau nên
chỉ cần MLT một lần đã xuất hiện nguy cơ chửa sẹo mổ cũ trong lần có thai
sau. Phương pháp MLT cải tiến hiện nay có xu hướng khâu cơ tử cung một lớp

61. 52
có thể tạo ra khiếm khuyết hở tại vết MLT cũ, làm cho chất lượng cơ tử cung tại
vết mổ mỏng, là yếu tố thuận lợi cho CVM ở lần mang thai sau [10].
Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các yếu
tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình. Năm 2002, tỷ lệ MLT tại
bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là 25,6%. Đến năm 2012, con số này tăng
gấp đôi là 46,3% [1]. Sự tăng lên về tỷ lệ MLT được giải thích bởi khuynh
hướng ngày càng tăng đối với việc không muốn đối mặt và không cho phép sự
rủi ro, tăng bởi sự quan tâm của xã hội và sự chú ý của giới truyền thông. Những
tiến bộ của khoa học trong việc chuẩn đoán thai kỳ, những thay đổi về văn hóa
xã hội cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT. Việc MLT tăng lên thì rủi ro trong và
sau phẫu thuật MLT phải được xem xét, với các biến chứng ảnh hưởng đến thai
kỳ tiếp theo, ví dụ như chửa ở sẹo MLT [1].
Có quan điểm cho rằng, MLT ở lần mang thai thứ 2 thường là MLT chủ
động, đoạn dưới tử cung chưa thành lập, nên vết rạch thường cao, có khi vào
thân tử cung gây ra sẹo mổ cao, dễ gây ra chửa vết mổ cao hơn so với MLT 1
lần [16]. Vì vậy, cần có chỉ định MLT hợp lý những bệnh nhân có MLT tử 2
lần trở lên nếu không có nguyện vọng sinh đẻ thì có thể sử dụng biện pháp triện
sản.
Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất > 2
năm có 54 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Bệnh nhân có thời gian mổ 1-
2 năm có 11 bệnh nhân, chiếm 14,9%. Bệnh nhân có thời gian mổ < 1 năm có
9 bệnh nhân chiếm 12,2%. Thời gian mổ gần nhất trung bình 4,38 ± 2,81 năm.
Thời gian MLT xa nhất là 12 năm. Đặc biệt có một trường hợp có thời gian mổ
gần nhất là 4 tháng vào viện trong tình trạng băng huyết và phải mổ cắt tử cung
cấp cứu và truyền máu.
Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của một số tác giả:

62. 53
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân (2017) [15] nhóm có tiền sử
MLT > 2 năm là nhiều nhất chiếm 69,5%; thời gian mổ gần nhất là 5 tháng. Theo
Nguyễn Thị Thu Nghĩa 2019 [16] nhóm có thời gian MLT cũ > 2 năm chiếm
86,7%; nhóm MLT cũ 1-2 năm là 12%; nhóm có thời gian MLT cũ gần nhất < 1
năm là 1,3%. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ [27] mổ cũ dưới 24 tháng là 37,5% ,
trên 24 tháng là 62,5%, gần nhất là 5 tháng, xa nhất là 12 năm.
Một số nghiên cứu có tỷ lệ MLT cũ gần nhất khác của chúng tôi:
Đinh Quốc Hưng [10] mổ cũ < 24 tháng là 50,7%; trên 24 tháng là 49,3%;
mổ gần nhất là 4 tháng xa nhất là 8 năm. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức
(2018) thời gian lần MLT gần nhất từ 24 tháng trở lên xuất hiện nhiều nhất với
38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,3%; thời gian lần MLT gần nhất dưới 12 tháng,
chiếm tỷ lệ 4,8%. Thời gian trung bình lần MLT gần nhất là 41,8 ± 27,9 tháng
(3,48± 2,33 năm), thời gian ngắn nhất là 8 tháng, thời gian dài nhất là 14 năm
[24].
Theo Phạm Thị Hải Yến [34] mổ cũ dưới 24 tháng chiếm 16,67%; trên 24
tháng là 83,33%; mổ cũ nhỏ hơn 12 tháng chiếm 7,41%. Trong đó trường hợp
bị bệnh có thời gian MLT gần nhất là 9 tháng. Theo A. Ash [36] tần xuất gặp
CVM có sẹo mổ cũ gần nhất từ 6 tháng tới 12 năm.
Liên quan bệnh với thời gian mổ gần nhất phụ thuộc vào sự hiểu biết, áp
dụng biện pháp tránh thai sau lần có thai trước của phụ nữ, thời gian trên 24 tháng
là khoảng thời gian phụ nữ mong muốn có thai ở lần kế tiếp, các trường hợp có
thai dưới 1 năm so với lần có thai trước đều do có thai ngoài ý muốn.
Mặc dù việc giải thích cơ chế của CVM vẫn chưa rõ ràng. Theo một nghiên
cứu giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng
vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại sẹo MLT hay sẹo mổ ở tử cung. Theo
Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT có 60% sẹo có các khe lõm trong lớp cơ
tử cung. Hiện nay với tiến bộ trong siêu âm, đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo,

63. 54
siêu âm bơm dịch buồng tử cung, sự toàn vẹn của lớp cơ tử cung có thể được
xác định tốt khi không có thai.
Yếu tố thời gian cũng góp phần làm hình thành những khe hở ở lớp cơ
tử cung, ảnh hưởng đến việc bám của phôi nang và vị trí khuyết sẹo MLT là
nơi làm tổ dễ dàng hơn.
Theo Đinh Quốc Hưng [10] những bệnh nhân có thời gian MLT gần
nhất dưới 1 năm khi mổ bụng đều có sẹo mổ rất mỏng khuyết cơ tử cung và
gai rau ăn xuyên qua lớp cơ tử cung tới phúc mạc. Vì vậy khuyến cáo không
nên hút thai ở những bệnh nhân có sẹo mổ đẻ dưới 12 tháng sẽ có nguy cơ chảy
máu do nứt sẹo mổ cũ nên thực hiện thủ thuật dưới soi BTC hoặc nội soi ổ
bụng.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của CVM không điển hình, rất nghèo nàn, thường
bị nhầm lẫn với các trường hợp thai bất thường khác vì vậy phải dựa trên bệnh
cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như
chậm kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân
có thể không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu
như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [6], [22].
Đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất có 37 bệnh nhân chiếm
50%; ra ít huyết 34 bệnh nhân chiếm 45,9%; ra máu âm đạo ít kèm theo đau
bụng với 27 bệnh nhân chiếm 36,5%; không triệu chứng 16 bệnh nhân, chiến
21,6%; có 14 bệnh nhân có dấu hiệu băng huyết, chiếm 18,9%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 50%.
Đau bụng trong CVM là đau tức bụng hạ vị, đau âm ỉ không có gì khác biệt so
với đau bụng của dọa sảy thai, CNTC. Có đến 27/37 trường hợp đau bụng đi
kèm với ra máu âm đạo ít một hoặc băng huyết.