Chẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổiChẩn Đoán Hình Ảnh Lao Phổi - X quang lao phổi

1. CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH
LAO PHỔI
TBFTTH
2020

2. I. ĐẠI CƯƠNG
– Lao phổi gây ra chủ yếu bởi trực khuẩn lao Mycobacteria Tuberculosis.
– Bệnh lây chủ yếu qua hít phải các bọt khí nhỏ chứa mầm bệnh. Ngoài phổi, lao còn gặp ở nhiều cơ quan khác
như: tiết niệu, sinh dục, thần kinh, xương khớp…
– Lao phổi là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2018, có 10 triệu người tử vong
vì bệnh lao, trong đó có 251.000 bệnh nhân HIV(+), 1,1 triệu trẻ em bị bệnh lao.
– Ở nước ta, mỗi năm có khoảng 260.000 trường hợp lao mới và 130.000 trường hợp BK dương tính. Bệnh có
khuynh hướng gia tăng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– 90% bệnh nhân bị nhiễm lao nhưng chưa bị bệnh vì có sự cân bằng về sinh học giữa BK và cơ thể, chỉ 10% bệnh
nhân bị bệnh.
* Cơ chế bệnh sinh:
– Giai đoạn sơ nhiễm: Sau 3-4 tuần nhiễm BK qua các hạt nước bọt li ti → IDR (+). Ổ Ghon + viêm bạch mạch +
hạch rốn phổi → phức hợp Ranke. Phần lớn phức hợp sơ nhiễm tạo xơ, có thể vôi hóa. BK theo đường máu đến
khu trú ở thùy trên của phổi, đầu trên xương dài đang phát triển, vùng tủy thận.
– Giai đoạn lao bệnh: Mất cân bằng sinh học giữa BK và cơ thể → Sức đề kháng giảm →
Bệnh lao. Thời gian tiềm ẩn giữa lao sơ nhiễm đến khi phát bệnh có thể rất ngắn nhưng cũng có thể kéo dài hàng
chục năm.

4. • II. Chẩn Đoán Hình Ảnh
•
1. Chẩn Đoán X-Quang
1.1 Lao sơ nhiễm (Primary pulmonary
tuberculosis)
– 65% không triệu chứng, phát hiện tình cờ
nhờ khám sức khoẻ định kỳ. 35% có triệu
chứng nhẹ: sốt, ho, sụt cân.
– Điển hình là phức hợp lao nguyên thủy với
hình quả tạ (phức hợp Ghon): một đầu quả tạ
là ổ sơ nhiễm (săng sơ nhiễm) và đầu kia là
hạch viêm rốn phổi, nối với nhau bởi 1 đường
thẳng (đường viêm mạch bạch huyết).
– Săng sơ nhiễm (u hạt lao – tuberculoma) là
một hình mờ nhỏ ở phổi có bờ viền mờ.

5. – Trường hợp điều trị tiến triển tốt, ổ sơ nhiễm và
hạch rốn phổi vôi hóa => phức hợp Ranke.
– Trên thực tế hình ảnh phức hợp Ghon hiếm gặp, có khi
chỉ thấy hạch to rốn phổi. Gặp trong hơn 90% các trường
hợp mắc bệnh lao nguyên phát ở trẻ em, 10-30% người
lớn.
– Hạch lớn thường gặp ở lao phổi sơ nhiễm nhưng ít gặp ở
lao phổi tái nhiễm, ngoại trừ bệnh nhân nhiễm HIV.

6. => Case lâm sàng 1:
Hạch rốn phổi phải
Sau 2 tháng điều trị

7. Kết thúc điều trịSau 4 tháng điều trị
– Tràn dịch màng phổi thường gặp hơn ở người lớn (30-40%), hiếm gặp ở trẻ em (5-10%).
– Hang lao chỉ gặp trong 10-30% trường hợp.

8. 1.2 Lao phổi thâm nhiễm sớm: giai đoạn trung gian giữa lao sơ
nhiễm và lao phổi mạn tính.
– Một đám mờ không có ranh giới rõ rệt, ở góc ngoài của vùng
dưới đòn hoặc một nốt mờ tròn lớn bằng hạt dẻ (1-2cm) ở
vùng dưới đòn.
– Tổn thương biến đổi nhanh: nếu được điều trị tốt có thể tiêu
đi thành sẹo, có thể tạo hang lao rồi tiến triển thành các thể
khác nếu không được điều trị.
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt hơn, mất đi sau 1-2
tuần, xét nghiệm có tăng BC ái toan, phản ứng Mantoux (-),
nguyên nhân thường do kí sinh trùng.
+ Viêm phổi không điển hình: tổn thương ở nhiều vùng của
phổi, nếu tổn thương khu trú ở một vùng thì khó chẩn đoán
phân biệt, điều trị bằng kháng sinh thường khỏi nhanh không
để lại di chứng sau 7-10 ngày.

9. 1.3 Lao tái nhiễm / Lao mạn tính (Post-primary pulmonary tuberculosis)
– Thể nốt / Thể hang / Lao xơ / Lao xơ hang.
– Thường gặp tổn thương dưới dạng nốt mờ đồng nhất, bờ nhòe, hoặc sự tụ lại của nhiều nốt nhỏ này cho ra hình
thâm nhiễm giống như ruột bánh mì nằm ở phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của
thùy dưới, hầu như không bao giờ gặp ở phân thùy trước của thùy trên.
– Các nốt mờ có đường kính 2-4 mm lan dọc theo phế quản, phân nhánh => hình ảnh chồi cây.

13. => Case lâm sàng 1:

14. – Các tổn thương này lan rộng, hoại tử bã đậu => tạo hang (20-45%), hang thường có
thành mỏng, có thể có mức khí-dịch (20%).

18. – Điển hình là các hang lớn với nhiều hang nhỏ xung quanh, thường ở hai bên và một bên có ưu thế, xung quanh là tổn
thương thâm nhiễm, đông đặc.

22. => Case lâm sàng 1:

25. => Case lâm sàng 2:

27. => Case lâm sàng 3:

30. – Hạch rốn phổi và trung thất thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

33. – Củ lao (Tuberculoma):
+ Gặp trong 5% các trường hợp, thường gặp trong lao
sơ nhiễm hơn lao tái nhiễm.
+ 80% biểu hiện dạng nốt đơn độc, hình tròn hoặc
bầu dục, xung quanh có các nốt vệ tinh.
+ Do tổn thương mô hạt, có thể gặp ở lao sơ nhiễm
hay tái nhiễm
+ Biểu hiện dạng nốt phổi đơn độc, bờ rõ, kích thước
có thể lên đến 4cm
+ Củ lao thường ngấm vôi nhưng ít khi tạo hang.
Thường có những đốm vôi hoặc những vòng vôi hóa
đồng tâm, nhờ đó giúp chẩn đoán phân biệt với K
phổi.

35. – Tràn dịch màng phổi thường tiến triển đến viêm mủ, khoang cặn màng phổi, ngấm vôi màng phổi.
Viêm mủ màng phổi

36. Viêm mủ màng phổi

37. Khoangcặnmàngphổi

38. Tổn thương thành ngực

39. Tổn thương xương

40. Tổn thương xương

41. => Case lâm sàng 1:
– Rò phế quản màng phổi.

43. – Tổn thương đường dẫn khí có thể do hạch hoặc nhiễm khuẩn bên trong phế quản, gây xẹp phổi, ứ khí, xơ hóa, hẹp
phế quản.

44. – Tiến triển sau điều trị: tạo xơ, vôi hóa, giãn phế quản và giảm thể tích phổi.

48. – Biến chứng: đóng vôi hạch, nhiễm nấm trong hang lao, viêm mủ màng phổi.

52. 1.4 Lao kê:
– Chiếm khoảng 2% lao phổi nói chung.
– Là lao cấp tính, phát tán theo đường máu từ 1
ổ tổn thương bã đậu, có thể gặp ở lao sơ nhiễm
hay lao tái nhiễm. Dạng đầu tiên gặp ở trẻ em,
dạng sau gặp ở người già, yếu, suy giảm miễn
dịch.
– Tổn thương dưới dạng vô số các nốt mô kẽ,
kích thước đồng đều, đường kính 1-3mm, lan
tỏa hai phế trường, ưu thế đáy phổi.
– Ở người suy giảm miễn dịch, giai đoạn sớm
hình ảnh giống người không bị suy giảm miễn
dịch: đám mờ dạng nốt-lưới, tạo hang ở thùy
trên. Giai đoạn sau đông đặc khoảng khí ở thùy
phổi, mờ dạng nốt lưới, tràn dịch màng phổi,
hạch lớn kèm hoại tử ở rốn phổi và trung thất.

57. => Case lâm sàng 1:

60. => Case lâm sàng 2:

62. – Phân biệt:
+ K di căn thể kê: nốt mờ tập trung nhiều ở phía thấp của trường phổi, các nốt kích thước không đều.

63. + Bệnh bụi phổi: tập trung nhiều ở rốn phổi và tỏa xuống đáy phổi, thường xảy ra ở những
người có yếu tố tiếp xúc với bệnh bụi phổi

64. + Ứ huyết phổi do bệnh tim: nốt mờ kích thước không đều, tập trung ở rốn phổi tỏa ra xung
quanh, kèm theo hình tim bệnh lý.

65. 1.5 Lao màng phổi
– Biểu hiện tràn dịch màng phổi.
– Dày màng phổi.
– Nốt màng phổi.

69. 1.6 Phế quản phế viêm do lao
– Từ ổ hoại tử đi vào phế quản, lan tràn hai phổi.
– Có khi rất giống viêm phổi do phế cầu (phân biệt nhờ có bóng
hang cùng bên tổn thương).
– Tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm.

70. 2. Chẩn Đoán Cắt Lớp Vi Tính
– Hình thái tổn thương: nốt, hang, đông đặc nhu mô, giãn phế
quản, xẹp phổi, vôi hóa, xơ.
* Tổn thương đông đặc

71. => Case lâm sàng 1:

79. * Tổn thương nốt:
– Tổn thương nốt là loại tổn thương hay gặp nhất trong lao phổi hoạt động. Hầu hết là tổn thương nốt phối
hợp với hang, nốt kết hợp đông đặc nhu mô.
– Hình thái: nốt trung tâm tiểu thùy hình nụ cây, nốt phân bố tự nhiên và nốt quanh bạch mạch.
– Dấu hiệu chồi cây (Tree in budd)
+ Giãn các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, trong lòng chứa đầy dịch nhày, mủ…
+ Đó là các nốt đậm độ mô mềm, giới hạn rõ ở trung tâm tiểu thùy, đường kính 2-4mm, ở ngoại vi (cách bề mặt
màng phổi 3-5mm), kết hợp với mờ phân nhánh dạng đường, có hơn một vị trí phân nhánh kế tiếp nhau, giống
như chồi cây
+ Tổn thương kèm theo: viêm quanh tiểu phế quản

83. => Case lâm sàng 1:

87. => Case lâm sàng 2:

90. * Củ lao (Tuberculoma):
– Gặp trong 3-6% trường hợp.
– Hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ hoặc không, kích thước 1-4cm, kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) mô xung quanh
gọi là tổn thương vệ tinh.

91. * Hang lao:
– Tổn thương hình hang có bờ mỏng hoặc hơi
dày với bờ trong nhẵn đều, hiếm khi có mức
hơi-dịch.
– Xung quanh hang thường có tổn thương
đông đặc nhu mô, thay đổi dạng xơ phổi và
hình giãn phế quản cục bộ.
– Dày màng phổi hay gặp ở vùng đỉnh.
– Từ các hang lao, tổn thương có thể lan theo
đường phế quản => phế quản phế viêm lao.

96. => Case lâm sàng 1:

99. => Case lâm sàng 2:

105. => Case lâm sàng 3:

110. * Lao kê:
– Là thể lao lan theo đường máu, biểu hiện
những nốt rất nhỏ đồng đều, đường kính 1-
3mm, phân bố đều hai phổi, ưu thế ở đáy
phổi.

113. => Case lâm sàng 1:

118. => Case lâm sàng 2:

123. => Case lâm sàng 3:

128. => Case lâm sàng 4:

133. * Hạch lao:
– Thường có ổ hoại tử không ngấm thuốc
sau tiêm ở trung tâm, có thể vôi hóa.

137. => Case lâm sàng 1:

141. * Biến chứng:
– Tổn thương thứ phát trong hang lao (U nấm – Aspergilloma): Khoảng 25-55% bệnh nhân u nấm có tiền sử lao
hang. Đây cũng là nguyên nhân gây ho ra máu nhiều ở bệnh nhân có hang lao. Hình ảnh khối tròn di động bao
quanh bởi một liềm khí. U nấm có thể vôi hóa. Dày thành hang lao là dấu hiệu sớm của sự hình thành u nấm.

148. – Giãn phế quản, xơ phổi

152. – Viêm mủ màng phổi: ổ bã đậu (caseum) nếu vỡ vào màng phổi sẽ gây tràn
mủ màng phổi mạn tính do lao. Hình ảnh tụ dịch ở khoang màng phổi, màng
phổi dày và vôi hóa, có hoặc không có tăng sản lớp mỡ ngoài màng phổi.

153. – Phình động mạch: biến chứng hiếm gặp, tổn thương có thể
xâm lấn vào mạch máu tạo các phình mạch liền kề hoặc trong
hang lao, còn gọi là phình mạch Rasmussen. Khi phình mạch vỡ
gây ho ra máu có thể dẫn đến tử vong.

154. => Case lâm sàng 1:

157. => Case lâm sàng 2:

162. => Case lâm sàng 3:

166. => Case lâm sàng 4:

171. – Rò phế quản màng phổi: hình ảnh mức dịch-khí khoang màng
phổi, xác định lỗ rò trực tiếp giữa phế quản và khoang màng
phổi.

174. => Case lâm sàng 1:

180. Tài liệu tham khảo
* Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management – Yeon Joo Jeong and Kyung Soo Lee
* Manifestations of pulmonary tuberculosis: radiographic findings – Cluj-Napoca/RO
* Radiographic Aspects of Pulmonary Tuberculosis Sequelae – Vila Nova de Gaia/PT
* Childhood pulmonary tuberculosis; Imaging characterstics – A. Muldini, A. latic; 35000/HR, Slavonski
Brod/HR
* Pulmonary Mycobacterium Tuberculosis infection: Retrospective Analysis of radiologic findings – Santa cruz,
Santa Cruz/BO
* Tuberculosis: A Multiorgan Disease – A. R. Pugliesi, M. I. Vögele, W. Kersjes
* Tuberculosis, uncommon lung findings – S. Joral del Hoyo, I. Jimenez Cuenca, M. R. López Pedreira
* Thoracic tuberculosis – lungs and beyond – L. W. Souza, R. Guerrini, E. K. U. N. Fonseca
* Tuberculosis: almost everywhere! – F. C. Sarioglu, H. Sahin, Y. Pekcevik
* Manifestations of pulmonary tuberculosis: radiographic findings – R. G. Ghinea; Cluj-Napoca/RO
* The role of imaging in pulmonary tuberculosis – M. J. Lucena González, M. C. Ruiz Yagüe, R. Morcillo
Carratalá
* Radiological spectrum of Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis – B. Alami, O. Addou, M.
Jaffal
* Tuberculosis from head to toe. A pictorial review – W. Mnari, K. Bouslama, M. Mezri
* Pulmonary Mycobacterium Tuberculosis infection: Retrospective Analysis of radiologic findings – G. E.
Urquieta; Santa cruz , Santa Cruz /BO