pt rezidenti pneumo

1. Hipertensiunea pulmonară
cronica tromboembolică
Cristian Cojocaru
UMF Iasi
criscojocaru@yahoo.com

5. - Diagnostic dupa excluderea altor etiologii
cardiace/pulmonare
- Complicatie rara a emboliei pulmonare
- Nu exista in prezent o stratificare a riscului pentru
evaluarea operabilitatii
- Experienta – 1970 San Diego prima interventie

6. - Hipertensiunea pulmonara cronica
tromboembolica rezulta prin obstructia mecanica a
vaselor pulmonare prin trombo-emboli fibrosi
organizati cronic.
- fatala in lipsa tratamentului prin cresterea
postsarcinii ventricului drept si insuficienta cardiaca
dreapta

7. Imagine din interiorul arterelor pulmonare

8. 1. 3 luni de anticoagulare eficienta;
2. Presiunea medie in artera pulmonara (Ppa) peste
25 mmHg;
3. una sau mai multe defecte de perfuzie segmentare
sau mai mari.

9. - 3-30 cazuri/1 mil populatie
- 0.1-9.1% per eveniment tromboembolic non-fatal
- 3.8% in urmatorii 2 ani dupa un episod de embolie
pulmonara 2
- fara tratament supravietuirea la 3 ani dupa
eveniment 75-85%1 (70% la cazurile inoperabile vs
76% la cazurile operabile)
1. Kunieda T, et al. Intern Med 1999.
2. Lang IM et al. Curr Opin Cardiol 2008

10. - proces de remodelare vasculara tromboembolica a
vaselor mari
- arteriopatie la nivelul vaselor mici – contribuie
esential la evolutia CTEPH

11. Organized
thromboemboli
1. OCCLUDED
Hypertensive
pulmonary vascular
disease
(muscular PA)
2. “OPEN”

13. - identificarea factorilor de risc cu impact asupra supravietuirii
- 181 pacienti diagnosticati cu CTEPH
- factori de risc evaluati: virsta, sex, parametrii hemodinamici,
clasa NYHA, boli inflamatorii intestinale, anticorpi anti-
cardiolipinici
- 48 cazuri au decedat sau au necesitat transplant pulmonar in
timpul perioadei de urmarire de 22,1 luni
- splenectomia, cateterele venoase centrale permanente si unele
boli intestinale inflamatorii sunt predictori ai supravietuirii in
CTEPH (mortalitatea la 30 de zile si HTPA postoperatorie)
Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Bonderman D, et al. Circulation. 2007.

14. TVP
Embolie pulmonara
(acuta)
Rezolutie incompleta si
organizarea trombului
Tromboza in situ
Infectie si inflamatie
Imunitate
Genetica
angiogeneza redusa
Dezvoltare de stenoze
fibrotice/ ocluzie
Remodelare vasculara
adaptativa a vaselor de
rezistenta

15. Diagnostic:
- scintigrafia de ventilatie/perfuzie
- angiotomografia – poate “scapa” boala tromboembolica
cronica
- masurarea presiunii in artera pulmonara
- angiografia a pulmonare poate fi realizata in acelasi timp
cu masurarea presiunii – gold standard
- RMN
- PET-CT
- testul de reversibilitate la NO inhalat si prostaciclina
- vasoreactivitate: scaderea Ppa cu 10 mmHg, cu
mentinerea sau cresterea debitului cardiac.

16. Angiograma releva o artera pulmonara normala
(stinga) si o artera pulmonara cu numeroase blocaje
(dreapta)

17. Diagnostic diferential:
- angiosarcomul
- tumora
- alte cauze de HTPA
- boli pulmonare interstitiale/ obstructive
- dispnee psihogena

18. Tratament
- endarterectomie (PEA)
- 40% din cazuri nechirugicabile1
- vasodilatatoarele - alternative la PEA
- prostacicline administrate parenteral au un
beneficiu pe suravietuire– studii necontrolate
1. Pepke-Zaba, et al. Circulation 2011

19. Evaluare preoperatorie
 Clinica: teste functionale respiratorii + test de mers de
6 min
ecografie
cateterism cardiac drept
 Sange : screening prezenta autoanticorpi
teste coagulare
 Radiologie: scintigrafie V/Q
CT HRT & angiografie
RMN
 Decizie in echipa multidisciplinara
 Contraindicatii: funtie pulmonara redusa

20. - extragerea materialului obstructiv pentru reducerea
rezistentei vasculare
- dezobstructia distala segmentara si subsegmentara este
principala problema
- tehnica include: sternotomia mediana, bypass
cardiopulmonar, arteriotomia, endarteriectomie cu disectie
meticuloasa distala
- edemul pulmonar determinat de reperfuzie si
hipertensiunea pulmonara reziduala sunt singurele
complicatii postoperatorii
- mortalitatea imediata <5%
Jenkins DP. Et al. ERJ 2013

22. - 52 pacienti
- presiunea medie in artera pulmonara preoperator (Papm)
40.1 ± 8.5 mmHg, rezistenta vasculara periferica (RVP)
971 ± 420 dyn s cm-5
- postoperator (3 z) RVP <500 dyn s cm-5 si Papm <35 mmHg
- persistenta HTAP – 15 pacienti (28.8%)
- diametrul AP evaluat prin CT predictor independent al
ameliorarii hemodinamice: 19.4 ± 2.4 versus 22.9 ± 4.9 mm/m2
- toti pacientii care au decedat la 30 de zile (9.6 %) au avut
postoperator HTAP persistenta si Papm of 51.6 ± 14.1 mmHg si
RVP 692 ± 216 dyn s cm-5.
Schölzel BE, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2014

23. Rezistenta vasculara pulmonara
dyn.s.cm-5
preop postop 1 an

24. Decese la 1 an
All patients
62/679 (9.1%)
Operated Non-operated
30/386 (7.8%) 32/293(10.9%)
Mayer E, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011

25. Supravietuirea post PEA
92.5% 83.3%
Freed DH, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011

26. - 2004-2012, 26 PEA, 9 F respectiv 17 B, vs 23- 87 ani
- 2 decese potoperator (cu comorbiditati si proceduri chirurgicale
laborioase)
- 24 pacienti fara siptome, toleranta buna la effort, reintegrare
sociala la 8 ani postoperator
Gaspar M, et al. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013

27. Concluzii
• PEA este o optiune terapeutica in CTEPH
– reducerea semnificativa a Pap si RVP
– imbunatatirea functionala importanta
– mortalitatea este redusa in centrele cu experienta
– supravietuire buna pe termen lung
• Nu produce vindecare completa in toate cazurile
– HTPA reziduala in pina la 30% din cazuri, bine tolerata
• La pacientii inoperabili There is no robust evidence to
recommend PAH targeted therapy for non-operable CTEPH

28. Thistlethwaite et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Classification of disease