1. Valutazione Cardiologica e scala del rischio
compresi tutti i sistemi di Valutazione
Cardiologica
Mario Mallardo

2. Ponatinib (Iclusig) è un TKI indicato:
•in pazienti adulti affetti da leucemia mieloide cronica (LMC) in
fase cronica, accelerata, o blastica, resistenti oppure intolleranti a
dasatinib o nilotinib e per i quali il successivo trattamento con
imatinib non è clinicamente appropriato, oppure in pazienti nei
quali è stata identificata la mutazione T315I
•in pazienti adulti con leucemia linfoblastica acuta (LLA)-Ph1
positiva, resistenti o intolleranti a dasatinib e per i quali il
successivo trattamento con imatinib non è clinicamente indicato,
oppure in pazienti nei quali è stata identificata la mutazione T315I

3. La tossicità cardiovascolare in corso di trattamento con
farmaci inibitori delle tirosino-kinasi (TKI) è oggetto di
attenzione in rapporto alle importanti implicazioni di eventi
cardiovascolari. La definizione del profilo cardiovascolare,
del rischio individuale, e la messa in atto di un monitoraggio
clinico in continuo, sono quindi considerati essenziali nella
gestione clinica dei pazienti in trattamento con TKI.

4. “Spesso in medicina, come nella
vita, la soluzione di un problema
ne può creare altri.”
Antonio Colombo
“Se gli uomini geniali individuano i
problemi gli uomini con talento
trovano le soluzioni.”
Hans Krailsheimer

5. PONATINIB : le squadre in campo
Paziente
Specialisti ospedalieri
o ambulatoriali
Medicina Generale
Mass
media
Soc. scientifiche
(linee guida)
Az. farmaceutiche

6. ANAMNESI:ANAMNESI:
11)) numero e tipologia di eventuali precedenti terapie onco-ematologiche, con
particolare riferimento ad altri TKI con riconosciuta tossicità cardiovascolare
2)2) SeSe è paziente con fattori di rischio cardiovascolare
La valutazione clinica del paziente con PonatinibLa valutazione clinica del paziente con Ponatinib
3) pregressi eventi cardiaci o cerebrovascolari che denotano il più alto livello di
rischio e richiedono, da parte del medico, una attenta valutazione del rapporto
rischi:benefici al momento di decidere sulla opportunità di prescrivere
ponatinib.

7. Stratificazione del RCV
Familiarità di 1°
Età
Sesso
Ipertensione Arteriosa
Dislipidemia
Diabete Mellito
Obesità
Stili di Vita e Fumo
Malattia metabolica

8. Stratificazione del rischio RCV
•emocromo completo
•glicemia
•azotemia, creatininemia
•profilo lipidico completo (colesterolo totale, colesterolo HDL-LDL,
trigliceridi)
•fibrinogeno, proteina C reattiva, hs-CRP, VES
•Na, K, calcio, magnesio,
•TSH-reflex
•acido urico,omocisteina
•esame delle urine, microalbuminuria
•Troponina, pro-BNP

9. STRATIFICAZIONE del RCV
In tutti i pazienti candidati a ponatinib, è indicata la esecuzione di :
1) elettrocardiogramma
2) ecocardiogramma convenzionale con valutazione della funzione
sistolica e diastolica ventricolare sinistra .
3)Nei pazienti che hanno storia di cardiopatia ischemica è indicato un
test provocativo (se non eseguito di recente),
4) ECG holter (allo scopo di verificare la presenza di aritmie, disturbi
della conduzione o alterazioni della ripolarizzazione ventricolare in caso
di ischemia silente).
5)Eco-TSA e dell’asse iliaco-femorale: per i pazienti con fattori noti di
RCV
6)) Ecodoppler venoso arti inferiori con o senza fattori di RCV

10. Quantificazione del rischio Cardiovascolare
Sulla base degli elementi anamnestici e laboratoristici sopra
descritti, il rischio cardiovascolare globale dei pazienti candidati a
ponatinib può essere valutato mediante il sistema Systematic
Coronary Risk Evaluation (SCORE), che consente di elaborare il
rischio di un evento cardiovascolare a 10 anni.

11. 11

13. RACCOMANDAZIONI PER LA STIMA DEL RISCHIO
Raccomandazioni Classe Livello GRADE Ref.c
La stima del rischio globale I C Forte 36
mediante l’utilizzo di multipli fattori di rischio
(come nel caso dello SCORE) è raccomandata
nei soggetti adulti asintomatici senza evidenza di MCV*.
•
I soggetti ad alto rischio possono I C Forte 36,37
essere identificati sulla base della presenza
di MCV accertata, diabete, insufficienza renale moderato-severa,
livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio
o elevati punteggi di rischio SCORE*,
per i quali l’intensificazione dei consigli su tutti i fattori di rischio
rappresenta la massima priorità

15. UominiDonne
Probabilitàa10annidimalattia
coronarica(%)
10
20
Ipertensione + + + + + +
Colesterolo HDL – + + + + +
Colesterolo totale – – + + + +
Fumo di sigaretta – – – + + +
Diabete – – – – + +
Ipertrofia ventr. sin. (LVH) – – – – – +
40
30
50
0
Probabilità media per gli uomini
Probabilità media per le donne
Kannel WB. Potency of vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Eur Heart J 1992;13(suppl G):34-42
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-255
Interazione moltiplicativa fra fattori di rischioInterazione moltiplicativa fra fattori di rischio

16. Screening per tromboembolismo
venoso
•tempo di protrombina
•aPTT
•fibrinogeno, D-Dimero
•antitrombina III, proteina C, proteina S libera
•resistenza alla proteina C attivata
•LAC
•anticorpi anticardiolipina
•anticorpi anti beta2 glicoproteina 1
•omocisteina
•mutazione G20201A del gene della protrombina

17. Stratificazione del rischio tromboembolico
ed emorragico
Condizioni cliniche particolari
La presenza di FA è associata ad un aumento considerevole del
rischio trombo embolico. Vari fattori ad esso connessi,tra cui
l’ipertensione Arteriosa,lo scompenso cardiaco,i precedenti eventi
cerebrovascolari(ictus e attacchi ischemici transitori,,il diabete
mellito,il sesso femminile e le patologie vascolari determinano un
ulteriore aumento del rischio di ictus nei pazienti con FA.

19. La valutazione del rischio emorragico può essere fatta
mediante lo scoring HAS-BLED.
Nei pazienti che hanno anamnesi personale e/o familiare
significativa per diatesi emorragica (formazione di ematomi o
ecchimosi spontanee, tendenza al sanguinamento prolungato
dopo ferite accidentali o chirurgiche, ipermenorrea senza
alterazioni organiche), FA in trattamento con anticoagulanti orali o
antiaggreganti è indicata una stratificazione del rischio emorragico

21. Condizioni di rischio cardiovascolare
che necessitano stabilizzazione
Vi sono condizioni cardiovascolari e/o metaboliche, comuni o infrequenti, in cui il
paziente con indicazione a ponatinib deve essere stabilizzato prima dell’inizio della
terapia; tra esse:
•Ipertensione arteriosa non controllata
•diabete mellito scompensato
•calo persistente della FEV (<50%), indotto da precedente terapia onco-
ematologica, non corretto o resistente a terapia medica
sindrome coronarica acuta (SCA) recente (< 30 gg) complicata da
disfunzione del ventricolo sinistro e aritmie complesse.
•valvulopatia di grado più che moderato .

22. Comunicazione del Rischio
La fiducia del paziente nei confronti del medico che propone
una scelta terapeutica ha un ruolo rilevante. Il medico deve saper
ascoltare le preoccupazioni del paziente, che a sua volta deve
comprendere l’importanza dell’aderenza terapeutica, delle
modifiche degli stili di vita, dell’astinenza dal fumo o di una sua
importante diminuzione, del controllo della PA. Mentre in passato
la comunicazione del rischio era vista soprattutto come un
processo a senso unico, in cui “chi sa” informa, a sua discrezione,
“chi non sa”, oggi va considerata come uno colloquio
bidirezionale, soprattutto in considerazione del fatto che il livello di
collaborazione del paziente è critico e funzionale al miglioramento
del rapporto rischio:beneficio di una terapia “salva-vita”.

23. Al paziente Ai familiari Al MMG
Continuità
assistenziale

24. Se gh’è?

25. Profilassi primaria ex novo
L’elevata incidenza di eventi trombotici arteriosi osservata negli studi clinici, e
la variabile indipendente rappresentata da ponatinib, può suggerire al medico
l’opportunità di instaurare una profilassi antitrombotica primaria in tutti i pazienti
candidati a ponatinib senza un rischio emorragico elevato. La decisione di
iniziare profilassi antitrombotica con farmaci antiaggreganti in pazienti
oncoematologici non ha riscontro in linee guida formalmente rilasciate per tali
pazienti; essa si basa esclusivamente sul giudizio del medico, sulla sua
percezione del rischio trombotico introdotto da ponatinib, e su una attenta
valutazione del paziente nel suo complesso.
•Si può usare aspirina 75-100 mg/die; in caso di controindicazioni/intolleranza
all’ aspirina può essere indicato clopidogrel 75 mg/die.
•Nei pazienti in profilassi primaria antitrombotica con farmaci antiaggreganti, il
medico deve monitorare la conta piastrinica ed eventualmente sospendere la
profilassi quando ponatinib riduce il numero delle piastrine a <50x109
/L.

26. Profilassi Secondaria
I pazienti candidati a ponatinib e con anamnesi positiva per
eventi cardiaci o cerebrovascolari costituiscono il gruppo con il
più alto livello di rischio. Il medico deve valutare di volta in volta
la storia individuale del paziente, il tempo trascorso dall’evento
(o ultimo evento), il grado di stabilizzazione del paziente. Ciò è
fondamentale per concludere che i benefici della terapia con
ponatinib sono effettivamente superiori al rischio di nuovi eventi.

27. PREVENZIONE SECONDARIA
Fattore di Rischio Obiettivo terapeutico
Malattia
Cardiovascolare
ASA, Statina, Beta-bloccante, ACE-I o
ARB in tutti i casi, indipendentemente
dai livelli pressori
Pressione Arteriosa <140/90 mmHg
Colesterolo LDL <100 mg/dl (preferibile <70 mg/dl)
Controllo metabolico Hb A1c <7.0%
Peso corporeo Portare il BMI <25 kg/m2
Attività fisica 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana
Fumo Interruzione
Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005

28. I cardini della terapiaI cardini della terapia
AA BB CC
DD
A: ACE-A: ACE-
ARBSARBS
B:B: ββ--
bloccantibloccanti
C: ASAC: ASA
D: StatineD: Statine

29. • Nei pazienti con anamnesi positiva per evento ischemico
coronarico (STEMI, SCA, NSTEMI, CABG superiore a un anno)
--dopo posizionamento didopo posizionamento di (“bare-metal stent” la doppiala doppia
antiaggregazione deve essere effettuata per almeno unantiaggregazione deve essere effettuata per almeno un
mesemese
--dopo il posizionamento di stent medicati la doppiadopo il posizionamento di stent medicati la doppia
antiaggregazione deve essere continuata per almeno unantiaggregazione deve essere continuata per almeno un
annoanno
->12 mesi nei pazienti con SCA ad alto rischio”->12 mesi nei pazienti con SCA ad alto rischio”
diabeticidiabetici
• insufficienza renaleinsufficienza renale
• severa disfunzione ventricolare sinistrasevera disfunzione ventricolare sinistra
• rivascolarizzazioni incompleterivascolarizzazioni incomplete
• GABGGABG
Terapia antiaggregante e PonatinibTerapia antiaggregante e Ponatinib

30. E’ la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalitàE’ la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalità
Iakovou. JAMA 2005
Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastentAumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastent
Spertus JA. Circulation 2006: McFadden EP. Lancet 2004
IMPROPRIA SOSPENSIONE DELLA
TERAPIA ANTIAGGREGANTE

31. Le Statine sono efficaci nel ridurre la
Colesterolemia LDL e
l’incidenza di eventi cardiovascolare avversi

32. Relazione tra riduzione proporzionale dell’incidenza di eventi coronarici maggiori ed eventi
vascolari maggiori e riduzione media assoluta di colesterolemia LDL
Baigent C et al. Lancet 2005; 366:1267-1278
I quadrati rappresentano un singolo studio confrontato verso la riduzione media assoluta di colesterolemia LDL ad 1 anno, con le linee
verticali sopra e sotto che corrispondono agli ES della riduzione non pesata della frequenza di eventi.
Per ogni esito, la linea di regressione (che è forzata per passare dall’origine) rappresenta la riduzione pesata della frequenza
di eventi per mmol/L di riduzione di colesterolemia LDL.
-10
0
40
50
30
Riduzioneproporzionaledella
frequenzadieventi(%)
Riduzione della
colesterolemia LDL (mmol/L)
10
-10
0
40
50
30
Riduzioneproporzionaledella
frequenzadieventi(%)
Riduzione della
colesterolemia LDL (mmol/L)
2020
10
0,5 1,0 1,5 2,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Eventi coronarici maggiori Eventi vascolari maggiori
La riduzione del rischio Relativo
risulta indipendente dai livelli
iniziali del LDL-C e dalle
caratteristiche cliniche del
paziente
Ogni riduzione di
LDL-C 40mg/dI si
associa ad una
riduzione del rischio
Relativo del 24%

33. Recommendation for drugs in
secondary prevention

36. IMPROVE-IT vs. CTT:
Ezetimibe vs. Statin Benefit
CTT Collaboration.
Lancet 2005; 366:1267-78; Lancet 2010;376:1670-81.
IMPROVE-IT

37. IMPIMProvedroved RReduction ofeduction of OOutcomes:utcomes:
VVytorinytorin EEfficacyfficacy IInternationalnternational TTrialrial
A Multicenter, Double-Blind, Randomized Study to
Establish the Clinical Benefit and Safety of Vytorin
(Ezetimibe/Simvastatin Tablet) vs Simvastatin
Monotherapy in High-Risk Subjects Presenting
With Acute Coronary Syndrome

38. Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di
statine o con l’associazione con Ezetimibe
Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.
0 60
Alta dose
Associazione
Dose iniziale di
statina
Dose iniziale di
statina
+ Ezetimibe
10 mg
5040302010
X2 X4 X8
Riduzione % del C-LDL
- 50%
“Regola del 6%”

39. Ipertensione Arteriosa
 Definire i valori pressori
 Identificare le cause secondarie
 Valutazione del rischio cardiovascolare
globale (fattori di rischio aggiuntivi, danno d’organo,
patologie associate)
Procedura:
 Misurazioni ripetute della PA
 Raccolta della storia clinica
 Esame obiettivo
 Valutazione strumentale e laboratoristica

40. Targets Terapeutici
Indipendentemente dal livello di rischio cardiovascolare, i
pazienti con indicazione a ponatinib, devono mantenere il target
pressorio di PA clinica <140/90 mm Hg. Il target diella PA
domiciliare deve essere < 135/85 mm Hg, quello del
monitoraggio pressorio nelle 24h deve essere < 130/80 mm Hg
(<135/85 per PA diurna, < 120/70 per PA notturna).
Sia prima che durante terapia con ponatinib, il mantenimento
del target pressorio deve essere valutato con monitoraggio della
PA domiciliare, ad orario fisso oltre che con misurazioni “spot”. Si
raccomanda l’uso di sfigmomanometro da braccio (misura
idonea), mentre deve essere evitata -per quanto possibile- la
misurazione con strumenti da polso o da dito

41. Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosi
Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
* rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault;* rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼┼ formula MDRD;formula MDRD;
• Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)
o:o:
• Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS MEvidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥≥ 125 g/m125 g/m22
, F, F ≥≥ 110 g/m110 g/m22
) *) *
• Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placcheIspessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche
• Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/secVelocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec
• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9
• Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dlLieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl
• Riduzione del filtrato glomerulareRiduzione del filtrato glomerulare ┼┼
(< 60 ml/min/1.73m(< 60 ml/min/1.73m22
) o della creatinina-clearance) o della creatinina-clearance◊◊
(< 60 ml/min)(< 60 ml/min)
• Microalbuminuria 30-300 mg/24hMicroalbuminuria 30-300 mg/24h
o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/go rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007

42. Nei pazienti candidati a ponatinib e con diagnosi di
ipertensione arteriosa di grado 1 (>140/90 mmHg e <159/99
mmHg) si raccomanda di iniziare trattamento antipertensivo in
monoterapia, indipendentemente dalla presenza di danno
d’organo subclinico, evidenziato da ECG o ecocardiogramma,
oppure dalla presenza di placche carotidee o ABI , oppure dal
riscontro di microalbuminuria (30-300 mg/24h) o di rapporto
albumina/creatinina (≥22 mg/g negli uomini, ≥31 mg/g nelle
donne). Questo in base alle seguenti considerazioni:
● nessun paziente candidato a terapia con ponatinib può
essere considerato a basso rischio cardiovascolare
● la terapia con ponatinib si associa ad elevata incidenza di
ipertensione
● la profilassi antitrombotica primaria con antiaggreganti,
laddove iniziata, introduce un rischio emorragico nei pazienti
con PA non adeguatamente controllata

43. Stratificazione del rischio CVStratificazione del rischio CV
Pressione arteriosa (mmHg)Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio,
danno d’organo o
presenza di patologia
concomitante
Normale
PAS 120-129 o
PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89
IA Grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99
IA Grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109
IA Grado 3 PAS
≥180 o PAD
≥110
Nessun fattore di
rischio aggiunto
Rischio
Nella media
Rischio
nella media
Rischio
aggiunto basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
1-2 fattori di rischio
Rischio
aggiunto basso
Rischio
aggiunto basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
molto elevato
3 o più fattori
di rischio, SM, danno
d’organo
o diabete
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Malattia CV
o renale
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa;PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa;
Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni.Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni.
Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica.Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica.

44. Nei pazienti con indicazione a ponatinib e diagnosi di
ipertensione arteriosa di grado 2 o 3 (>160/100 mmHg), si
raccomanda di iniziare terapia antipertensiva di associazione e di
raggiungere una stabilità pressoria prima dell’inizio di ponatinib.
La scelta del farmaco per la monoterapia antipertensiva sarà
dettata dalla presenza di indicazioni/controindicazioni nei singoli
pazienti, secondo le Linee guida ESH/ESC 2013. Al riguardo, non
sono attualmente disponibili livelli di evidenza a favore di una
singola classe di antipertensivi per il trattamento dell’ipertensione
indotta da farmaci oncologici o onco-ematologici con azione
antiangiogenetica accertata o presunta. ‘

45. MONOTERAPIA O ASSOCIAZIONE?

46. MONOTERAPIA O ASSOCIAZIONE?

48. TERAPIA FARMACOLOGICA: quale?

49. TERAPIA COMPORTAMENTALE

51. Per stile di vita adeguato si intende una serie di misure che il
paziente dovrebbe sforzarsi di rispettare per quanto concesso dal
suo stato psicofisico:
● riduzione del peso corporeo (BMI < 25 kg/m2);
● abolizione del fumo
● riduzione dell’uso di sale (cloruro di sodio) a < 5 g/die; in particolare negli
ipertesi è raccomandata la dieta “DASH”
● limitare il consumo di alcool (ad esempio, non più di 2 bicchieri di vino
nell’uomo, uno nella donna)
● limitare il più possibile il consumo di dolciumi e bevande zuccherate
(compresi i succhi di frutta)
● ricorrere quanto più possibile a una “dieta mediterranea”, riducendo i grassi
saturi a favore di quelli poliinsaturi (olio extravergine oliva)
● incoraggiare il consumo di alimenti ricchi in fibre (cereali, vegetali), frutta e
verdura, pesce (almeno 2 volte/settimana)
● compatibilmente con le condizioni generali del paziente, incoraggiare
un’attività fisica regolare (a titolo indicativo, camminare 20-30 minuti al
giorno
a passo svelto per almeno 4-5 volte a settimana, o almeno 30 minuti per 3
volte/settimana)
● limitare al massimo la sedentarietà.

52. CASO CLINICO

53. Paziente
C.T
Sesso: F
anni. 69
Ex insegnante in pensione
Anamnesi patologica
• Ipertesa (valori riferiti: 145/95 mmHg) da circa 4 anni
trattato con ACE inibitore e con riferito buon controllo
pressorio
• Ipercolesterolemia ( no terapia)
• Eccesso ponderale

54. Anamnesi familiare
Familiarità positiva per :
• ipertensione arteriosa
• malattie cardiovascolari “precoci” (il padre sarebbe
deceduto a causa di un infarto acuto del miocardio all’età
di 52 anni)
• diabete mellito di tipo 2

55. • Diagnosi di LMC in fase cronica a Gennaio 2006 presso
UOC Ematologia II Policlinico di Napoli
• Trattata con Imatinib 400mg
• Novembre 2007 perdita della risposta ematologica
( piastrinosi)
per cui comincia Dasatinib 100mg riottenendo la risposta
ematologica ( no risposta citogenetica né molecolare)
• Gennaio 2009 piastrinosi per cui sospende dasatinib e
comincia Nilotinib sospeso a giugno 2010 per tossicità
ematologica ( no risposta citogenetica né molecolare)
• Da luglio 2010 a maggio 2012 alterna trattamento con
dasatinib e nilotinib per mutazioni E255K e F317L.

56. • Maggio 2012: ponatinib 45 mg uso compassionevole.
• Luglio 2012 per tossicità cutanea e per elevati valori
pressori (190/110mmHg) e tachicardia sostenuta ( FCM
100bm) riduce ponatinib 30mg
• Terapia: beta bloccante(atenololo 100mg)+ idroclorotiazide
12,5+ ACE inibitore con normalizzazione della PA.
• Settembre 2012: ponatinib 45mg (risposta ematologica
completa, citogenetica parziale e molecolare MR1)
• Gennaio 2014: crisi recidivanti di FA parossistica
convertite farmacologicamente con amiodarone. Aggiunge
dicumarolici con scarso controllo del PT/INR per cui inizia
terapia con nuovi NAO (Apixaban 2,5 per 2)

57. • Dicembre 2014: PA 220/100 mmHg associata a crisi FA
con alta risposta ventricolare . Stop amiodarone,
• Aprile 2015: risposta ematologica completa, risposta
molecolare MR4
• Terapia attuale: bisoprololo
amlodipina+olmesartan
furosemide
propafenone 300x2
apixaban 2,5 x2
sinvastatina+ezetimibe
• CONTINUA PONATINIB 45 MG

58. La sorveglianza clinica del paziente in
trattamento con Ponatinib
non può non tener conto della necessità
di un contatto diretto tra
Ematologo e Cardiologo
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