SHARED PROTOCOL DEEP VENOUS THROMBOEMBOLISM PROTOCOLLO CONDIVISO TROMBOSI VENOSA PROFONDA (Angiologia-Chirurgia Vascolare-ULSS 15 Alta Padovana) (Angiology- Vascular Surgery -ULSS 15 Alta Padovana)

1. PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO,
DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA
TROMBOSI VENOSA PROFONDA NELL’INPATIENT E
NELL’OUTPATIENT
AUTORI:
DOTT. SALVATORE RONSIVALLE, DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN, DOTT.SSA
FRANCESCA FRANZ, DOTT.SSA MELANIA RIGGI, DOTT.SSA ELVIRA ABBRUZZESE,
INFERMIERA PROFESSIONALE SABRINA ZANOVELLO
U.O.:
CHIRURGIA VASCOLARE DIAGNOSTICA VASCOLARE, CITTADELLA, PADOVA
RESPONSABILI DEL PROGETTO:
DOTT. SALVATORE RONSIVALLE E DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN
IMPUT E CONTESTO :
Il progetto nasce su iniziativa dei responsabili dell’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare e
Diagnostica Vascolare i quali considerando le importanti problematiche cliniche associate alla
trombosi venosa profonda ( morbilità correlata ad evento acuto, rischio di recidiva, sindrome
postrombotica, rischio di morte per embolia polmonale), la frequenza e le modalità con cui
vengono richiesti esami strumentali (ecocolordoppler) e laboratoristici (D-Dimero), la non
uniformità di atteggiamento terapeutico (modalità, tipologia e durata della terapia
anticoagulante e dell’elastocompressione graduata) e di follow up (controlli a distanza) hanno
pensato di creare un percorso di gestione ambulatoriale per il sospetto, la diagnosi, la terapia
ed il folloup della malattia tromboembolica venosa.

2. PROBLEMA ED ANALISI DELLE CAUSE
DEFINIZIONE
La malattia tromboembolica venosa comprende la trombosi venosa profonda o TVP
(coinvolgimento del circolo profondo), la tromboflebite superficiale TVS (coinvolgimento del
circolo superficiale) e l’embolia polmonare o EP.
ANATOMIA, EZIOPATOGENENSI, FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI ED EREDITARI
Possiamo suddividere la trombosi venosa in profonda (coinvolgimento del distretto profondo) o
superficiale (coinvolgimento del distretto superficiale, spesso associata ad insufficienza venosa
cronica e presenza di varici), prossimale (nel caso degli arti inferiori se vi è coinvolgimento
dell’asse iliaco-femoro-popliteo) o distale (nel caso degli arti inferiori se vi è interessamento dei
vasi sottopoplitei senza coinvolgimento della poplitea o del tronco tibio-peroneale), secondaria
(se associata ad una causa evidente come può essere l’immobilizzazione, un trauma, la
chirurgia, neoplasia) o idiopatica (quando non viene riconosciuta una causa evidente).
Anche l’EP può essere suddivisa in centrale (se vi è coinvolgimento dei rami principali
dell’arteria polmonare, lobari o segmentari) oppure in distale (subsegmentali o più piccoli).
La TVP sintomatica si verifica più frequentemente agli arti inferiori; senza adeguato trattamento
circa il 50 % dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori sviluppa un’embolia polmonare;
la TVP distale è più raramente causa di embolia polmonare, ma se non trattata può estendersi
e diventare prossimale; anche una TVP all’arto superiore (spesso associata alla presenza di un
catetere) può causare EP; una TVS può essere associata alla presenza contemporanea di una
TVP.
La triade di Virchow (stasi, ipercoagulabilità, danno endoteliale) descrive gli eventi che
predispongono una vena allo sviluppo di un processo trombotico ed è associata a condizioni
che determinano una prolungata immobilizzazione (recenti trauma o intervento chirurgico,
sindrome da allettamento) a condizioni di ipercoagulabilità acquisita (età avanzata, pregressa
trombosi, neoplasia, sindrome nefrotica, terapia estroprogestinica, gravidanza; la presenza di
autoanticorpi come in caso di HIT (trombocitopenia indotta da eparina) o APA (anticorpi
antifosfolipidi) può provocare trombosi arteriose o venose) o ipercoagulabilità ereditaria (fattore
V Leiden , variante protrombinica G20210A, deficit di proteina C, di proteina S, di AT III, elevati
livelli di fattore VIII, IX, XI, iperomocisteinemia grave).
L’ iperomocisteinemia lieve deriva da un’interazione tra una mutazione genetica che riguarda
un enzima coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina e un’inadeguata assunzione di folati.

3. Trombosi spontanee in sedi inusuali (seno cavernoso, vena mesenterica) possono essere la
presentazione iniziale dell’emoglobinuria parossistica notturna (PNH) o di una sindrome
mieloproliferativa.
L’ EP può essere dovuta anche alla formazione di trombosi localizzate (per esempio
nell’anemia a cellule falciformi), ad embolizzazione del midollo osseo o del liquido amniotico.
CLINICA
Molteplici possono essere i quadri clinici più o meno evidenti e sintomi isolati o
contemporaneamente presenti come dolore (spontaneo o provocato), tensione, edema,
alterazioni della colorazione cutanea (pallore, rossore, cianosi) aumento della temperatura
cutanea, sviluppo di circolazione venosa superficiale, presenza di un cordone palpabile fino a
quadri drammatici come la phlegmasia alba dolens (trombosi venosa, spasmo arterioso, ipo-
asfigmia, marezzatura) ola phlegmasia coerulea dolens (trombosi venosa profonda e
superficiale con marcato edema e cianosi).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Molteplici sono le sindromi alternative che bisogna considerare durante il procedimento
anamnestico-clinico-semeiologico della diagnosi differenziale: tendino-miopatie (traumi,
stiramenti, strappi, ematomi, miositi, tendinite); osteo-artropatie (sinoviti, osteoartriti,
osteomieliti, neoplasie, fratture); neuropatie (sciatalgie, paralisi degli arti inferiori); linfopatie (
linfangiti, linfedemi, ostruzioni tumorali); flebopatie (flebiti superficiali, sindrome post-trombotica,
incontinenza valvolare profonda); neoplasie (compressione ab estrinseco o invasione
neoplastica delle vene iliache e della vena cava inferiore); arteriopatie (ischemia acuta, fistole
artero-venose); edemi di natura sistemica (cardiogeno, nefrogeno, disprotidemico); affezioni
cutanee e dei tessuti molli (erisipela, dermatiti, dermo-epidermiti di varia eziologia, celluliti,
panniculiti, lipedemi); rottura di cisti poplitee (di Baker); immobilizzazione dell’arto di qualsiasi
eziologia; edemi in corso di gravidanza o di assunzione di contraccettivi orali.
Scarso è il valore delle prove semeiologiche (segno di Homans = dolore provocato dalla
dorsiflessione forzata del piede); segno di Lowemberg = dolore suscitato dall'applicazione del
bracciale dello sfigmomanometro a pressioni inferiori a quelle che comunemente lo evocano in
arti esenti da TVP) che oltre ad essere prive di ogni fondamento diagnostico, sono pericolose
come lo è qualsiasi manovra di sollecitazione del polpaccio in corso di trombosi venosa
recente.

4. D-DIMERO
Il D-Dimero ha un basso valore predittivo positivo e una bassa specificità, ma il suo valore
predittivo negativo è sufficientemente alto da escludere una TVP o una quando associato ad
una bassa probabilità clinica.
OBIETTIVO GENERALE :
L’obiettivo generale del progetto è accelerare e uniformare la gestione ambulatoriale del
sospetto, della diagnosi, della terapia e del follow up della malattia tromboembolica venosa.
OBIETTIVI SPECIFICI:
Gli obiettivi specifici del progetto sono: ridurre i tempi d’attesa, ridurre il numero di prelievi per
dosaggio del D-Dimero, uniformare la terapia, ridurre ed ottimizzare il numero di controlli a
distanza, ridurre il numero e la durata dei ricoveri trattando, quando possibile, la patologia a
domicilo o riducendo i giorni di ricovero.

5. FATTIBILITA’ E PROGRAMMA OPERATIVO
Da un anno è attivo presso l’azienda U.L.S.S.15 “Alta Padovana” Chirurgia Vascolare-
Diagnostica Vascolare un PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO,
DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA TROMBOSI VENOSA
PROFONSA NELL’INPATIENT E NELL’OUTPATIENT.
Dal lunedì al venerdì sono disponibili per i casi urgenti di sospetta TVP quattro accessi
ambulatoriali per visita ed ecocolordoppler dalle ore 12.00 alle ore 13.00 che è possibile
prenotare presso il CUP con impegnativa del curante (outpatient).
A questi si aggiungono i casi segnalati ai medici e concordati con i colleghi del PS (outpatient)
o dei reparti (inpatient).
Nei giorni e negli orari nei quali non è disponibile il servizio di ecocolordoppler, in caso di
elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, viene consigliato di
iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio terapeutico, da sospendere
solo dopo sicura esclusione della patologia.
Dal lunedì al venerdi presso la Diagnostica Vascolare sono attivi contemporaneamente tre
ambulatori gestiti da personale OS, infermieristico e medico (un infermiere, un OS e tre
medici).
L’ utente viene accolto da un infermiere o da un OS, introdotto in ambulatorio dove un medico
lo sottopone ad anamnesi, visita ed ecocolordoppler venoso agli arti inferiori.
Durante la visita, seguendo il criterio di probabilità clinica pretest di Wells e sommando
algebricamente singoli valori assegnati a ben precisi segni e sintomi, viene attribuito un
punteggio che permette di suddividere gli accessi in alta o bassa probabilità di patologia.

6. • Neoplasia in fase attiva 1
• Pregressa tromboembolia documentata 1
• Paralisi, paresi, recente ingessatura 1
• Recente allettamento o chirurgia maggiore 1
• Tensione localizzata lungo il decorso
del sistema venoso profondo 1
• Rigonfiamento generalizzato dell’arto 1
• Aumento diametro polpaccio > 3 cm
rispetto al lato sano 1
• Edema improntabile dell’arto sintomatico 1
• Vene collaterali superficiali (non varicose) 1
• Diagnosi alternativa -2
• ALTA PROBABILITA’ TVP: > 2
• BASSA PROBABILITA’ TVP: < 2
TVP: PROBABILITATVP: PROBABILITA’’ CLINICA PRETESTCLINICA PRETEST
In base al risultato dell’ecocolordoppler ed al punteggio ottenuto il percorso successivo viene
differenziato di volta in volta.
CUS, PPT e DCUS, PPT e D--DD
SOSPETTA
TVP
SOSPETTA
TVP
> 2> 2<2<2
TVPTVP
NEGATIVANEGATIVA POSITIVAPOSITIVA
NEGATIVONEGATIVO
ECODOPPLER
+ CUS
ECODOPPLER
+ CUS
PPTPPT
D-DIMEROD-DIMEROTVP ESCLUSATVP ESCLUSA
RIPETERE CUS
A 7 GIORNI
RIPETERE CUS
A 7 GIORNIPOSITIVOPOSITIVO

7. OUTPATIENT
In caso di negatività dell’ecocolordoppler e bassa probabilità clinica il paziente viene
congedato con consegna del referto ed eventuali consigli terapeutici (per esempio cicli di
flavonoidi in caso di insufficienza venosa cronica, antibioticoterapia in caso di erisipela,.. ect) o
di ulteriori approfondimenti diagnostico-strumentali (esami radiologici in caso di sospetta
osteoartopatia, valutazione ortopedica etc).
In caso di negatività dell’ecocolordoppler e di alta probabilità clinica il paziente viene inviato al
laboratorio per l’esecuzione di un prelievo per dosaggio del D-Dimero. Se risulta negativo il
paziente viene congedato con consegna del referto e rientra nella situazione già descritta; se
risulta positivo viene congedato con consegna del referto, eventuali consigli terapeutici,
impegnativa ed appuntamento per uun controllo a distanza di sette giorni.
In caso di positività dell’ecocolordoppler con conferma strumentale di TVP prossimale il
paziente viene inviato in PS per il ricovero in ambiente internisitico; in caso di TVP distale il
paziente viene dimesso con referto, impegnativa per esecuzione di esami urgenti (qualora non
fossero stati eseguiti prima), prescrizione terapeutica per terapia anticoagulante,
elastocompressione graduata, impegnativa ed appuntamento per il controllo successivo.
INPATIENT
Il paziente viene congedato con referto ed inviato al curante.
TERAPIA: Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale,
viene consigliato di iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio
terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia.
In caso di TVP documentata ecograficamente viene somministrata eparina a basso peso
molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque giorni, embricata con warfarin e
sospesa dopo raggiungimento e stabilizzazione dell’ INR > 2 (almeno due giorni consecutivi),
viene sottolineata l’importanza dell’adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR, del
controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel primo mese e della terapia
elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg).
Quando possibile viene scelto il trattamento domiciliare o quanto meno una dimissione
precoce.

8. In caso di TVS viene prescritta terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio
profilattico o intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg).
Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale viene considerata a tutti gli effetti una TVP.
Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico
strumentale, iniziare eparina a basso peso molecolare a dosaggio
terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia
TVP documentata ecograficamente: somministrare eparina a basso
peso molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque
giorni da embricare con warfarin e da sospendere quando INR è
stabilmente > 2 (almeno due giorni consecutivi)
Adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR
Trattamento domiciliare o dimissione precoce (quando possibile)
Controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel
primo mese
Elastocompressione II classe (20-30 mmHg).
TVS: eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o
intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18-
21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da
considerare come TVP
TRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA ATRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA A
BASSO PESO MOLECOLAREBASSO PESO MOLECOLARE

9. Viene data un’indicazione anche sul tipo di farmaco da utilizzare tenendo conto delle condizioni
cliniche del paziente, di eventuali allergie o piastrinopenie, del peso, delle preferenze
(monosomministrazione), del tipo di patologia riscontrata (necessità di riduzione e/
adeguamento posologico), della compliace.
< 50 Kg 5 mg
50-100 Kg 7,5 mg
> 100 Kg 10 mg
ARIXTRA
(fondaparinux)
< 50 Kg 0,2 cc
50-70 Kg 0,3 cc
>70 Kg 0,4 cc
115 UI anti-Xa/kg/ die
IVOR
(bemiparina sodica)
50-59 Kg 0,5 cc x 2/die92,7 UI anti Xa/Kg x
2/die
SELEPARINA o
FRAXIPARINA
(nadroparina calcica)
50 Kg 0,5 cc (5000 UI
anti-Xa) x 2/die
100 UI anti Xa/Kg x 2/dieCLEXANE
(enoxaparina sodica)
ESEMPIODOSAGGIOFARMACO
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLAREEPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
Si tengono in debito conto le controindicazioni assolute e relative alla terapia con eparina e le
controindicazioni al trattamento domiciliare o ad una dimissione precoce.

10. Grave episodio emorragico in atto (sia esso
postoperatorio, traumatico o spontaneo)
Recente intervento neurochirurgico o recente
emorragia a carico del sistema nervoso centrale
Gravi diatesi emorragiche congenite o acquisite
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLACONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA
TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA
Ipertensione arteriosa di grado elevato e
resistente alla terapia ipotensiva
Trauma cranico recente
Endocardite batterica
Recenti episodi di sanguinamento
gastrointestinale
Grave insufficienza epatica e renale
Retinopatia proliferativa diabetica
Piastrinopenia (< 100.000/ l)
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLACONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA
TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA

11. DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ED ELASTOCOMPRESSIVA
PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW-UP
Vista la non uniformità di atteggiamento terapeutico e di follow up si è pensato di fornire
indicazioni precise circa modalità, tipologia, durata della terapia anticoagulante e
dell’elastocompressione ed i tempi del follow up, come da linee guida internazionali (ACCP
2008-CHEST).
In particolare viene consigliata terapia anticoagulante a dosaggio terapeutico per un periodo
variabile da sei settimane a tre mesi in caso di primo episodio di TVP in presenza di fattore di
rischio reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante protrombinica
G20210A, di almeno sei mesi per un primo episodio di TVP idiopatica.
Viene consigliato di prolungare la durata della terapia anticoagulante a dodici mesi o a tempo
indefinito per una TVP recidiva in qualunque delle situazioni già descritte oppure in caso di
primo episodio di TVP, ma in presenza di una neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F V
Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (fino a
risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C, proteina S.
Si consiglia di proseguire la terapia elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg) per
almeno due anni.
In caso di TVS si consiglia di somministrare per quattro settimane eparina a basso peso
molecolare a dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg).
Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP
I controlli vengono programmati in base alla durata stabilita della terapia anticoagulante.

12. 6 settimane - 3 mesi: primo episodio in presenza di fattore di rischio
reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante
protrombinica G20210A
almeno 6 mesi: primo episodio idiopatico
12 mesi – tempo indefinito: recidiva in qualunque delle situazioni già
descritte; primo episodio in neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F
V Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi
antifosfolipidi (fino a risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C,
proteina S
4 settimane: TVS, somministrare eparina a basso peso molecolare a
dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe
(18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da
considerare come TVP
DURATA DELLA TERAPIADURATA DELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

13. INDICATORI DI VALUTAZIONE E PIANO DI VALUTAZIONE DEI
RISULTATI:
Sono stati raggiunti gli obiettivi generale e specifici del progetto.
In particolare è stato ridotto il numero dei ricoveri trattando la patologia, quando possibile, a
domicilo (per esempio TVP distale non complicata) e sonon stati ridotti i giorni di degenza
embricando nel minor tempo possibile il dicumarolico ed affidando al medico di base
l’adeguamento posologico ed timing di sospensione dell’eparina a basso peso molecolare.
Sono stati ridotti i tempi d’attesa per l’ecocolordoppler sia per gli utenti esterni e del PS
(outpatient) che dei reparti (inpatient).
E’ stato in parte ridotto il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero (anche se in un gran
numero di casi il paziente giunge in ambulatorio già con l’esito del dosaggio).
Ci auguriamo di ridurre il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero riservandoli solo ai casi
ad alta probabilità clinica.
Si è fatta chiarezza sul tipo, sulla posologia, sulla durata e la modalità di sospensione della
terapia anticoagulante ed elastocompressiva, sull’importanza del controllo dell’emocromo per
ridurre il rischio di sviluppare una piastrinopenia eparino-indotta e sulla programmazione del
follow up a distanza eliminando quelli eseguiti a distanza di troppo poco tempo

14. .