mesane tümörü ameliyatının detayları, dikkat edilmesi gerekli konular, uyulması gerekli kurallar

1. Prof Dr Yusuf Ziya Ateşçi

2. TUR-TM endikasyonları
 Görüntüleme veya sistoskopide mesane tümör
şüphesinde
 Varlığı belirlenen tümörün evrelenmesi ve hücre tipi
ve derecesinin belirlenmesinde

3. TUR-TM
 Olguların Yaklaşık %70 i kasa invaziv olmayan
tümörlerden oluşmakta
 Yine bu noninvaziv tümörlerin %70 i Ta, %20 si
T1tümör, %10 da Karsinoma insutu karekterindedir

5. Mesane tümörünün belirtileri
 Makroskobik hematüri Makroskobik hematüri li
olguların %13-34,5 unda mesane tümörü görülmekte
(Lee and Davis, 1953; Varkarakis et al, 1974).
 Mikroskobik Hematüri mikroskobik hematürili
olguların %0,5-10,5 unda mesane tümörü
saptanmakta. (Golin and Howard, 1980; Mohr et al,
1986; Sultana et al, 1996; Khadra et al, 2000).

6. Mesane Tümörünün Belirtileri
 İritatif idrar yakınmaları, Özellikle karsinoma
insutu vakalarında iki kat sık görülür. İritatif idrar
yakınmaları mesane tümör birlikteliği %5-10,5 (Mohr
et al, 1986)

7. Rekürrens ve invazyon
 Kasa invaziv olmayan tümörlerde rekürrens ortak
karekterdir ve genellikle TUR-Tm ve intrakaviter
tedavi veya bu ikisinin kombinasyonu ile başarılı bir
biçimde tedavi edilir.

8. Rekürrens ve İnvazyon
 Rekürrensin aksine invazyon riskine bakıldığında, low
grade ve high grade tümör ve karsinoma insutu
farklılıklar vardır.

9. İnvazyon ve rekürrens
 Low grade Ta tümör %50-70 oranında tekrarlarken
sadece %5 oranında invaze veya progrese olur
 High grade T1 tümörle yine %80 oranında tekrarlarken
%50 si 3 yıliçinde invaze ve progrese olur

10. Tümör risk faktörleri
 Tümörün grade ninde başka, diğer risk faktörleri
 Tümörün hacmi,
 Tümörün sayısı
 Papiller veya sesil oluşu
 Lenfovasküler invazyon varlığı
 Diğer ürotelyumun durumu (CIS)
 (Althausen et al, 1976; Lutzeyer et al, 1982; Heney et al, 1983a,
1983b; Kunju et al, 2008).

11.  T1 tümörler genellikle papiller yapıdadır, nodüler ve
sesil olanların derine invaze olma ihtimalleri daha
yüksektir.
 Lamina propriya invazyonu, ve hatta muskularis
mukozanın infiltrasyonu da progresyon ve rekürrens
ihtimalini arttıran bir faktördür (Lotan et al, 2005).
Aynı durum lenfovasküler invazyon için de geçerlidir.

12. TUR-Tm de evreleme hata oranları(radikal
sistektomi de understaging)
 Dutta et al, 20Stein et al, 2001 Southern California %39
 Vanderbilt University %40
 Bianco et al, 2004 Wayne State University %27
 Bayraktar et al, 2004 Vakif Gureba Hospital %50
 Aksaray-Istanbul, Turkey
 Huguet et al, 2005 Servicio de Urologia, %27
 Fundacion Puigvert, Barcelona
 Ficarra et al, 2005 University of Verona, Italy %43

13. Nasıl Yapıyoruz
 Öncelikle sistokopide tümörün
 lokalizasyonu ,
 sayısı,
 papiller , solid,
 saplı, sapsız,
 Üreter orifisleri, prostatik üretra, mesane boynu
tutulumunun olup olmadığı not edilmeli

14.  High grade hastalık riskini belirlemek için başlangıç
sitoloji alınmalı.
 Sitoloji pozitif olması halinde random biopsinin TUR-
Tm operasyonuna eklenmesi gerekir

15.  Küçük ve tek Low grade Ta tümörlerde ekstravezikal
yayılım ihtimalinin azlığı nedeniyle ek görüntüleme
tetkiklerine gerek yoktur. (Goessl et al, 1997).
 Diğerlerinde üst üriner sistemin ve lokal invazyonun
görüntüleme ile gözden geçirilmesi gereklidir.

16.  TUR-Tm genel veya regional anestezi ile yapılabilir .
 Özellikle iri tümörlerde hemen anestezi sonrası,
operasyon başı ve sonunda bimanüel muayene ve bu
aşamada (operasyon sonunda) saptanan fixasyon lokal
invazyon açısından değerlidir ve yapılmalıdır
 Görülen tüm tümör rezeke edilmeli gönderilen
materyal evre ve grade doğru biçimde gösterecek
yeterlikte olmalıdır

17.  Operasyonda 30 derece lens kullanılmalı
 Devamlı akım şaftlar tercih edilmeli. Bu sayede
mesanenin aşırı dolup gerilmesi ile yaralanma riski
azaltılmış olacaktır
 Operasyona başlanıldığında 70 derece optik veya
fleksıbl sistoskop ile önbakının yapılması mesane
boynu gibi bölgelerdeki tümörlerin gözden kaçması
önlenebilir

18.  Rezeksiyon tamamlandıktan ve parçalar dışarı
alındıktan sonra tümör tabanından kas
invazyonununu belirlemek için yeniden örnek
alınmalıdır. Ve bu parça ayrı kapta patolojiye
gönderilmelidir. Riskli durumlarda lup yerine cold-cup
biopsi uygulanabilir

19.  Bi polar veya plazmakinetik rezeksiyon sistemleri de
TUR-Tm operasyonunda kullanılabilir. Obturator
reflex ihtimalinin daha düşük olduğu belirtilmekte.
(Shiozawa et al,2002; Miki et al, 2003).
 Obturator refleks riskini azaltmak için lokal anestezik
infiltrasyonu da uygulanabilir

20. Divertikül de Tümör
 Low Grade divertükül tümörlerinde rezeksiyon ve
fulgurizasyonun birlikte uygulanması yeterli olur. Kas
tabakası içermemesi nedeniyle perforasyon riski
nedeniyle dikkatli bir rezeksiyonu takiben
fulgurizasyon yeterlidir.
 Divertikülde High grade tümörde ise mutlaka
invazyonu belgeleyecek ölçüde rezeksiyon yapılmalı.
Gerektiğinde Parsiyel veya radikal sistektomi seçeneği
gözönüne alınmalıdır.

21.  Mesane tavanında ki tümörlerin rezeksiyonunda
mesanenin minimal doldurulması ve dıştan manüel
basısı yararlı olur
 Üreter orifisinde ki tümörlerin rezeksiyonun da pür
cut veya cold-cup kullanılması orfis obstrüksiyonunu
engeller
 İntramural üreterin kesilmesi reflü ve üst üriner
sisteme tümör hücresinin reflüsüne yol açabilir
 İnce cidarlı mesanesi olan yaşlılarda yine cold-cup
tekniği ile tümör alınabilir

22. komplikasyonlar
 İritatif idrar yakınmaları ve minimal kanamalar
sıklıkla görülür
 Major komplkasyonlar şiddetli kanama ve
perforasyonlardır ve genellikle % 5 in altında
görülürler
 Perforasyon opakla çekilen sitografi ile belirlenir

23. komplikasyonlar
 Perforasyonların çoğu ekstraperitonealdir ve uzun
kateter tutulması dışında tedavi gerekmez.
 Peritoneal rüptürlerde ise onarım gereklidir
 Rüptür sonrası tümör implantasyonu riski düşüktür
(Balbay et al, 2005).

24.  Abstract
 Send to:
 J Urol. 2005 Dec;174(6):2260-2, discussion 2262-3.
 The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery.
 Balbay MD1, Cimentepe E, Unsal A, Bayrak O, Koç A, Akbulut Z.
 Author information
 Abstract
 PURPOSE:
 In this prospective study we evaluated the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection.
 MATERIALS AND METHODS:
 A total of 36 patients (33 male, 3 female, mean age +/- SD 65.6 +/- 11.43 [range 26 to 81]) with a solid mass in the bladder (mean 20.3 +/- 8.7
mm, range 5 to 40) were included in the study. Transurethral resections were performed with a 24Fr resectoscope. After the procedure an
18Fr Foley catheter was inserted into the bladder and 400 ml of 1/4 saline diluted contrast solution was instilled under gravity from 60 cm
above the bladder. Complete filling and post-drainage radiographs were taken and examined for any evidence of extravasation. Regular
evaluations with cystoscopy and ultrasound/computerized tomography were done to detect possible tumor recurrence and perivesical
seeding.
 RESULTS:
 Histopathological examination of the tumors showed transitional cell carcinoma in 35 patients and chronic eosinophilic cystitis in 1. Review
of the cystograms revealed various degrees of extraperitoneal contrast extravasation around the resected area in 21 patients (58.3%). The only
statistically significant difference between patients with and without extravasation was in tumor size (logistic stepwise regression p = 0.030,)
among factors tested including patient age and localization, number of foci, tumor grade and stage. No apparent clinical problems requiring
medical or surgical intervention other than urethral catheterization developed and no evidence of extravesical tumor seeding as per
ultrasound and/or computerized tomography was seen during a mean followup of 21.9 months (range 7 to 40).
 CONCLUSIONS:
 The extravasation of urine (asymptomatic perforation) after transurethral bladder tumor resection may occur much more frequently than
believed or reported. It seems that this extravasation does not impose a significant risk of extravesical tumor seeding.
 PMID: 16280794 [PubMed - indexed for MEDLINE]

25. Re TUR-Tm
 TUR-Tm yi takiben eden günlerde yeniden TUR-Tm
yapılması durumunda % 40 olguda rezidiv tümör
saptanmış. (Klan et al, 1991; Mersdorf et al,1998; Vogeli
et al, 1998).
 Rezidiv tümör saptananların (%26-83) yarısında
ReTUR-Tm yapıldığında farklı evre tümör saptanmış
(In a review, Miladi and coworkers 2003)
 ReTUR-Tm de understaging oranı da %18-37 (Amling
et al, 1994).

26. Re TUR-tm
 T1 tümörde ReTUR-Tm de %25 oranında daha kötü bir
tümör saptanmış (Schwaibold et al, 2000).
 Vanderbilt üniversitesinin yaptığı çalışmada T1 tümör
spesmeninde kas dokusu içerip içermemesine bakarak
reTUR-Tm de understageing oranını %64-30 arsında
değiştiğini saptamışlar (Dutta et al, 2001).
 Herr in 1999 yaptığı çalışmada ReTUR-TM yapmanın
olguları üçte birinde tedaviyi değiştirdiğini belirtmiş,
 Grimm in 2004 çalışmasında reTUR-Tm nin survey i
%40 tan 63 e yükselttiğini göstermiş

27. ReTUR-TM
 ReTUR-Tm nin de açığa çıkarttığı bir olgu rezeksiyonu
yapan cerrahında önemli olduğunu göstermekte.
 Bu fark cerrahlar arasında %7,4-45,8 a kadar
değişmekte (Brausi et al, 2002).

28. ReTUR-Tm
 Sonuç olarak pT1 her tümörde ve high grade Ta
tümörde mutlaka Re-TUR-Tm yapılmalı
 Süre olarak ta 1-6 hafta arası yapılması tavsiye ediliyor
(Nieder et al, 2005).

29. Random biopsi alınması
 Multipl tümör veya pozitif sitoloji de random biopsi
almak gereklidir

30. Prostatik üretradan biopsi
 Yüksek riskli hastalarda yeni mesane planlanıyorsa
mutlaka yapılmalıdır

31. Aynı seans da prostatektomi
apılabilir mi ?
 Low grade tümör ile birlikte dikkatli olmak kaydıyla
yapılabilir, tümör implantasyonu bu olgular da nadir
(Tsivian et al, 2003).

32. Post-op Mitomycin
 Post-op 24 saat, mümkünse 6 saat içinde Mitomycin veya
epirubicin uygulanması, tümör hücre implantasyonunu
azalatarak nüksü önlemektedir,
 Low risk hastada nüksü %39 oranında azaltmakta,
 Multipl tümörlü hastada da Nüksü %56 oranında
azaltmakta (Sylvester et al, 2004)
 Low risk tümörlerde yararlılığı tartışmalı. Özellikle 8,5
hastaya tedavi verildiğinde ancak bir hastada işe yarıyor
olması ve low risk tümörün tedavisinin basit olması
nedeniyle bu konuda kesin bir konsensus yoktur (Berrum-
Svennung et al, 2008, Gudjónsson et al, 2009, Rao and
Jones,2009).


33.  Teşekürler