1. GESTIONE DI CASI CLINICI COMPLESSI IN STOMATERAPIA
Mario Antonini (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 11 - Ospedale San Giuseppe, Empoli - Italia) –
Gaetano Militello (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 4 - Ospedale Misericordia e Dolce, Prato - Italia) –
LESIONE CUTANEA IN PORTATRICE DI TRASVERSOSTOMIA SU FERITA MEDIANA PER NEOPLASIA OVARICA CON METASTASI PERITONEALI
CASO CLINICO:
Donna di 52 anni, portatrice di trasversostomia a seguito di intervento chirurgico per neoplasia ovarica con metastasi peritoneale. La stomia viene
confezionata sulla ferita chirurgica laparotomica. Si verificano frequenti distacchi del presidio di raccolta, seguiti dalla comparsa di Dermatite Irritativa
da Contatto (DIC) e marcato peggioramento della qualità di vita della paziente.
TRATTAMENTO
Al primo controllo effettuato in ambulatorio, la stomia si presentava confezionata su ferita chirurgica, introflessa, in corrispondenza di pliche cutanee.
La cute peristomale presentava una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L2, TV (Dermatite Irritativa da Contatto con materiale fecale). Il
presidio di raccolta fino a quel momento utilizzato, convesso, non era in grado di gestire gli effluenti intestinali e quindi risultavano frequenti
infiltrazioni e distacchi del presidio di raccolta. Gli obiettivi del nostro intervento sono stati quelli di garantire l’adesività del presidio, dare inizio al
processo di riparazione della cute e migliorare, di conseguenza, la qualità della vita della persona. La procedura utilizzata per questo caso clinico è
stata la seguente:
• Utilizzo di anello adapt da 30mm per colmare le irregolarità della cute addominale.
• Presidio due pezzi Dansac Nova 2, convesso con sacca a fondo aperto.
• Pasta livellante.
• Cintura addominale.
• Questa procedura inizialmente doveva essere ripetuta al bisogno (in caso di distacco precoce del presidio) e, successivamente a
situazione normalizzata, ogni tre giorni.
Al controllo successivo non vengono riscontrati distacchi precoci del presidio, oppure infiltrazioni sotto placca. La cute peristomale appare
notevolmente migliorata con una considerevole diminuzione dell’estensione della alterazione. Ai successivi controlli è stato confermata la
progressione alla guarigione della lesione ed al controllo gestionale della stomia. La procedura descritta in precedenza è stata ripetuta ogni tre giorni.
GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
CASO CLINICO:
Uomo di 61 anni, portatore di Ileostomia di protezione a seguito di intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto ultrabassa per etp del retto. L’intervento chirurgico è
stato eseguito nel maggio 2010. Dopo circa 5 giorni è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico in regime d’urgenza per quadro di occlusione intestinale
conseguente a rotazione di ansa ileale e riconfezionamento della ileostomia di protezione.
TATTAMENTO
A seguito del secondo intervento chirurgico si è andata creando una ampia deiscenza della ferita chirurgica sulla quale era stata confezionata la stomia. Inizialmente la stomia
è stata apparecchiata con sistema Dansac Nova 2 55mm piano, sagomando la placca affinchè potesse permettere la medicazione della deiscenza e la fuoriuscita di materiale
purulento. La medicazione della deiscenza è stata effettuata con il seguente schema:
• Irrigazione della lesione con soluzione fisiologica.
• Applicazione di Prontosan (Propil betaina e Poliesanide) ad impacco per circa 15 min.
• Applicazione di Iodosorb (Cadexomero Iodico) solo per la prima settimana.
• Zaffatura della deiscenza con Kendall Kerlix garza (Polyhexamethylene Biguanide), che per le sue caratteristiche, in questa fase della deiscenza,
gestisce in maniera migliore l’elevata produzione di essudato rispetto a una idrofibra o un alginato.
• Sagomatura della placca per permettere la fuoriuscita dello zaffo.
• Medicazione a piatto con garze sterile (medicazione ripetuta a giorni alterni.).
Nei giorni successivi la deiscenza è andata gradatamente peggiorando, mostrando una più ampia perdita di sostanza che ha interessato l’area peristomale fino al contatto con
lo stoma stesso e facendo mancare il piano cutaneo d’appoggio. La stomia è andata gradatamente riducendo il proprio volume, fino al pari con il piano cutaneo addominale.
Questo ha reso necessario l’utilizzo di un presidio di raccolta convesso. Dopo circa 20 giorni di trattamento come sopra descritto la ferita si è andata notevolmente riducendo
permettendo l’apparecchiamento della stomia senza la necessità di sagomare la placca e tenendo direttamente la medicazione al di sotto. Lo schema della medicazione è stato
il seguente:
• Irrigazione della lesione con soluzione fisiologica.
• Applicazione di Prontosan (Propil betaina e Poliesanide) ad impacco per circa 15 min.
• Zaffatura della deiscenza con Aquacel Ag (Idrofibra con argento).
• Copertura della medicazione direttamente con la placca del presidio di raccolta.
• Medicazione ripetuta a giorni alterni., successivamente due volte a settimana in base alla produzione di essudato, fino a completa guarigione del
quadro avvenuta dopo circa tre mesi.
LESIONE CUTANEA IN PORTATORE DI TRASVERSOSTOMIA PER NEOPLASIA GASTRICA CON RESEZIONE DEL TRASVERSO PER INFILTRAZIONE E DEISCENZA
DELL’ANASTOMOSI
CASO CLINICO:
Uomo di 68 anni, portatore di trasversostomia a seguito di deiscenza di anastomosi in paziente sottoposto ad intervento chirurgico per neoplasia gastrica
infiltrante il trasverso. La stomia si presenta confezionata su ferita chirurgica, introflessa rispetto al piano cutaneo addominale. Si verificano frequenti
distacchi del presidio di raccolta, seguiti dalla comparsa di Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) e marcato peggioramento della qualità di vita della paziente.
TRATTAMENTO
Al primo controllo ambulatoriale veniva evidenziata una trasversostomia, confezionata su ferita chirurgica, notevolmente introflessa rispetto al piano cutaneo
addominale ed in corrispondenza di pliche della cute. Il presidio fino a quel momento utilizzato, sistema doppio pezzo piano, non garantiva una corretta
gestione della stomia. La cute peristomale, molto essudante, riportava i segni delle frequenti infiltrazioni e dei continui distacchi con una DIC classificabile
secondo SACS L1, TV e L2, TIII-IV. Il paziente lamentava dolore nella zona irritata ed utilizzava del cerotto per cercare di mantenere il presidio in situ. Gli
obiettivi del nostro intervento sono stati quelli di garantire l’adesività del presidio, dare inizio al processo di riparazione della cute e migliorare, di
conseguenza, la qualità della vita della persona. La procedura utilizzata per questo caso clinico è stata la seguente:
• Utilizzo di anello adapt da 30mm per colmare le irregolarità della cute addominale.
• Presidio due pezzi Dansac Nova 2 con sacca a fondo aperto.
• Pasta livellante.
• Cintura addominale.
• Questa procedura inizialmente doveva essere ripetuta al bisogno (in caso di distacco precoce del presidio) e, successivamente a
situazione normalizzata, ogni tre giorni.
Al controllo successivo non vengono riscontrati distacchi precoci del presidio, oppure infiltrazioni sotto placca. La cute peristomale appare notevolmente
migliorata con una considerevole diminuzione dell’estensione della alterazione.
Ai successivi controlli è stato confermata la progressione alla guarigione della lesione ed al controllo gestionale della stomia. La procedura descritta in
precedenza è stata ripetuta ogni tre giorni.
RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
CASO CLINICO:
Uomo di 68 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per
RettoColite Ulcerosa (RCU). Nel maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per
stenosi serrata. Successivamente all’intervento chirurgico il paziente si è presentato con un ampio tessuto di granulazione (circa 4cm. x 0,5cm.)
dolente e sanguinante.
TRATTAMENTO
Il paziente si presentava presso il nostro servizio di stomaterapia a causa di una grave alterazione cutanea peristomale (classificabile secondo
SACS LX, TV) di dimensioni 38mm di diametro e 5mm di altezza e segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il
sanguinamento. Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha
rilevato: “Tessuto di granulazione”. L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a
errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del
tessuto iperproliferativo. A priori è stato escluso il trattamento con matita al Nitrato d’argento in quanto è stato ritenuto inopportuno creare un
disconfort al paziente dovuto alle continue e necessarie causticazioni. Anche la tecnica chirurgica è stata accantonata in quanto il paziente era
recentemente stato sottoposto ad intervento di dilatazione chirurgica di stenosi e non era propenso a questa tipologia di soluzione. Si è optato
per la tecnica conservativa, sostituendo il presidio di raccolta piano con sistema Dansac Nova 2 55mm convex, ed educando il paziente alla
costante riduzione del diametro del foro della placca mano a mano che il tessuto di granulazione si riduceva. La placca è stata applicata
sormontando leggermente il tessuto di granulazione per permettere alla zona sottostante di essere protetta dalle feci irritanti. Il paziente è
stato sottoposto a controlli ambulatoriali settimanali, per verificare la corretta progressione della guarigione ed intervenire con manovre
correttive ove necessario. Il trattamento è iniziato in data 19/08/2009 e si è concluso il 18/12/2009 con la completa restituito ad integrum del
tessuto peristomale.