Le slide presentate da Pasquale Longobardi, Direttore Sanitario del Centro Iperbarico di Ravenna, al Seminario "Infermieristica nelle ulcere cutanee croniche" - Corso di Formazione per laurea infermieristica al Policlinico di Modena

1. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Terapia
iperbarica nelle
ulcere cutanee
croniche
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ravenna
segreteria@iperbaricoravenna.it

2. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
capire l’importanza delle ulcere
croniche della pelle

3. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
(casi x 100.000 abitanti tra 0-84 anni - 2014)
Emilia Romagna
patologia uomini donne
tumore colon retto 458 283
tumore polmone 143 37
ulcere pelle 114
tumore stomaco 109 60
tumore prostata 108 -
Istituto Superiore di Sanità
Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione
della Salute.
prevalenza

4. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015

5. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Ulcera cutanea
con ritardo di guarigione
 Cosa si intende
per ritardo di
guarigione?
 Quale approccio
sistemico /
olistico?
 Quale approccio
locale?

6. Master Univ 2° liv Med Sub e
Iperbarica, SSSA Pisa P. Longobardi
Predittività tempo guarigione
Tipo ulcera % riduzione area ulcera / tempo
come indicatore del tempo totale di guarigione
Ulcera flebolinfostatica > 29% a 4 settimane, guarigione totale in 24 settimane
Piede diabetico > 50% a 4 settimane, guarigione totale in 12 settimane
Deiscenza ferita chirurgica 50% a 2 settimane, guarigione totale in 3 settimane
Ulcera da pressione > 50% a 2 settimane, guarigione totale correlata alla gravità
Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals.
Carrie Sussman, ‎Barbara M. Bates-Jensen, 2011
Centro Cura Ferite Difficili Ravenna: dopo
4 settimane la riduzione del 40% dell’area
ulcera è predittiva di guarigione o
miglioramento (Falanga A1) a 12 settimane
dalla presa in carico nel CCFD Ravenna

7. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Ulcera cutanea
con ritardo di guarigione
 Cosa si intende
per ritardo di
guarigione?
 Quale approccio
sistemico /
olistico?
 Quale approccio
locale?

8. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
La prognosi è peggiore in presenza di
comorbidità
Medicare (January 2007-September 2011).
© 2014 by the American Diabetes Association
PIEDE DIABETICO

9. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
PARAPLEGIA
SEDUTA DELLA CARROZZINA NON IDONEA
caso 1
emoglobina 8.2 g/dl
proteine totali 5.3 g/dl
albumina 2.4 g/dl
sideremia 27 g/dl

10. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
• depressione
• febbre
• assenza dolore
• ipercheratosi
• linfedema
• glicemia 150 mg/dl
• ABI 0,6
• ptcO2 25 mmHg
caso 2
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE VERRUCOSO
( EPITELIOMA CUNICOLATO)

11. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
piede diabetico neuropatico

12. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
Km apparente ppO2 (inibitore)
NOS neuronale ~ 490 mmHg 350 µM
NOS infiammatoria ~ 130 mmHg 190 µM
NOS endoteliale ~ 38 mmHg 53 µM
Relazione tra ppO2 e NO
In presenza di «inibitori»:
fumo; malattie reumatiche; anemia (Hb < 9 g/dl);
diabete (Hb glicata > 8,2%); malattie del fegato;
malattie renali (creatinina > 3 mg/dl); malattie respiratorie
(EGA: pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg)
In assenza di fattori di compromissione, quando la ppO2 ~ 40
mmHg (50 µM) la sintesi monossido azoto (NO) è normale

13. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
ppO2 (bar) PaO2
(mmHg)
PtcO2 (mmHg)
normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
Pressione parziale ossigeno e NO

14. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Ossimetria transcutanea (ptcO2):
OTI appropriata quando:
•PtcO2 basale <40 mmHg
• PtcO2 basale <30 mmHg: test in O2 o con OTI (2.0 ATA).
Prognosi favorevole se PtcO2 > 100 mmHg (chiedere, comunque,
consulenza chirurgia vascolare).
NIRS
Angiografia a fluorescenza

15. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
probabilità amputazione (piede diabetico) in
base alla ossimetria transcutanea (PtcO2)
PtcO2
(mmHg)
probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
20 mmHg = la probabilità
amputazione aumenta di
39 volte
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)

16. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
F. Mascoli, FE 2010
Piede diabetico
• D - 40 anni
• diabete I.D.
• Hb glicata 84
mmol/mol (9,8%)
• MICI
• ABI 0.35
• ptcO2 30 mmHg
sei angioplastiche in
dieci mesi

17. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
F. Mascoli, FE 2010
OTI riduce re-stenosi
OTI
(n=24)
controllo
(n=37)
significatività
morte, IMA, angina 1 13 (35%) 0,001
PTA entro 8 mesi 0 8 (22%) <0,003
Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)
9 sedute di OTI

18. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Percorso piede diabetico
Society for Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and
the American Podiatric Medical Association,
GRADE
1B

19. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Percorso piede diabetico
Society for Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and
the American Podiatric Medical Association (2016)

20. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Cura dell’ulcera
• Pulizia chirurgica e verifica
fino a massimo 4 settimane
• Applicare il criterio TIME
(Tessuto, Infezione,
Macerazione, Essudato)
guarigione Invariato a 4 settimane
Terapie avanzate (OTI,
terapia a pressione
negativa, gel piastrinico,
innesti
GRADE
1B

21. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Scarico
appoggio piede
Ulcera plantare
Tutore irremovibile o
stivaletto con caviglia
bloccata
Ulcera non plantare
Evitare la pressione
sul sito dell’ulcera
Tutore rimovibile
quando siano possibili
frequenti medicazioni

22. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Sospetto ascesso tessuti molli o
osteomielite
RMN (se non possibile: TC +
scintigrafia con leucociti
marcati)
osteomielite
Pulizia chirurgica osso con
biopsia ed esame culturale;
antibiotici;
OTI

23. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Arteriopatia periferica
clinicamente significativa
Rivascolarizzazione (sia
per bypass chirurgico che
per terapia endovascolare)

24. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Ulcera cutanea
con ritardo di guarigione
 Cosa si intende
per ritardo di
guarigione?
 Quale approccio
sistemico /
olistico?
 Quale approccio
locale?

25. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Microambiente ulcera cutanea
Elia Ricci, 2014
1) BIOBURDEN BATTERICO
(infezione, infiammazione)
5) STRESS
OSSIDATIVO
4) TEMPERATURA
3) PH 2) MMP

26. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
OTI e bioburden (infezione)
migliora la Minima Concentrazione Inibente
1
Chin-En Chen
et al.

27. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Il monossido azoto (NO) è correlato con
l’irritazione endotelio e l’infiammazione
2000 MP/ml
adesione
all’endotelio dei
neutrofili mediata da
integrina α4β1 e β2
n. sessioni OTIED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
peso di 1,5 Kg
area 600 mq
(campo calcetto
≈ 38x18 mt)

28. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Proteasi (MMP) / pH
proteasi
tempo
2-3

29. P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Temperatura
irrorazione, bioburden, infiammazione,
4

30. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
Ma L et al. Ostomy Wound Manage, 2013: stress
ossidativo responsabile ritardo cicatrizzazione
Stress ossidativo (OTI) e angiogenesi
cellule
staminaliLipid oxidation
products
via mediata dal VEGF
via indipendente dal VEGF
©Young-Woong K, Byzova TV. Blood 2014
by American Society of Hematology
5

31. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
50%
tasso amputazione Regione Emilia Romagna
(2005-2007)

32. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
- - - mediana
Piacenza
Ravenna
media
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015
2009 2014

33. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
“Value for money”
valore dell’OTI per il denaro speso
Number Needed to Treat (NNT) 4:
costo 4 pazienti x 35 OTI cd x 81€ cd = 11.340 € +
costi indiretti (qualità vita)
valore DRG 13 = 10.800 €
controllo
29 %
OTI 52%
NNT 4, p = 0.03
> 35 OTI: 61%
NNT 3, p = 0.009
Piede diabetico: guarigione a 1 anno
94 pazienti, ulcera > 3 mesi, PTA in 10 pz
(nessun bypass)

34. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
caso 3

35. P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
OTI in associazione alla terapia convenzionale
1) Riduce il tempo di cicatrizzazione a breve termine (entro
sei settimane), rispetto alla sola terapia convenzionale, in:
• Piede diabetico
(Peto Odds Ratio 14.25; 95% CI 7.08- 28.68)
• Ulcera venosa
(Mean Difference 33.00%, 95% CI 18.97-47.03, P < 0.00001
• Ulcere vascolari miste (arteriosa e venosa)
(Mean Difference 61.88%, 95%CI 41.91-81.85, P < 0.00001)
• Ulcera vasculitica recidivante (che non risponda alla terapia
immunosoppressiva)
2) riduce le amputazioni maggiori nel piede diabetico
(Peto Odds Ratio 0.30; 95% CI 0.10-0.89)

36. P. Longobardi
Master Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
www.iperbaricoravennablog.it