Infezioni ed endoscopia. Prevenzione.

1. ERCP USA 2013-
2015
135 infezioni/contaminazioni da GMR
con decessi in pz fragili
reprocessing corretto.

2. INFEZIONI IN
ENDOSCOPIA
campagna di stampa
allarme sociale

3. CRECRE
E.coli, Klebsiella,
Enterobacter …
FATTORI DI RESISTENZA:
•KPB (beta-lattamasi della Klebsiella pneumoniae)
•NDM-1 (New Delhi Metallo beta-lattamasi)
•OXA-48 (oxacillinasi beta-lattamasi)
pz ospedalizzati o lungodegenti
mortalità fino al 50%.

4. GERMIGERMI
MULTIRESISTENTIMULTIRESISTENTI
E’ verosimile che nel futuro il problema
sarà rilevante anche in endoscopia
USA: finanziamenti governativi

5. LE DIMENSIONI DELLE DIMENSIONI DEL
PROBLEMAPROBLEMA
al momento soltanto l’ERCP, non EGDS e CS
USA:
•5 milioni di endoscopie digestive e circa 500.000 ERCP
all’anno
•il rischio del singolo pz probabilmente è molto basso
•sottostima

6. II
DUODENOSCOPDUODENOSCOP
II
tutt’e tre le ditte produttrici (Olympus, Pentax
e Fuji)
residui organici nella zona dell’elevatore e nel
canale del suo cavo

7. CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
CLINICHECLINICHE
malattia o portatore cronico di GMR
anche dopo settimane/mesi dalla ERCP
VB o altri distretti corporei

8. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (1)RACCOMANDAZIONI (1)
IL RISCHIO DI INFEZIONE ANCHE GRAVE DEVE ESSERE
COMPRESO NEL CONSENSO INFORMATO

9. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (2)RACCOMANDAZIONI (2)
VERIFICARE IL REPROCESSING EFFETTUATO
NEL PROPRIO OSPEDALE
PULIRE ACCURATAMENTE L’ELEVATORE E LE
FESSURE CIRCOSTANTI, CON ELEVATORE
ABBASSATO E SOLLEVATO (fase +
importante del reprocessing)
pulire ev. canale dell’elevatore

10. DOCUMENTARE PER ISCRITTO
•la propria procedura di reprocessing
•i parametri adottati per verificarne la qualità
•le verifiche di aderenza alla procedura (es. ogni 3 mesi)
•IL TRAINING degli operatori, prima d’iniziare l’attività e
poi almeno annualmente
•le VERIFICHE PERIODICHE DI COMPETENZA
•i test effettuati sugli endoscopi
SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (3)RACCOMANDAZIONI (3)

11. PROVE MICROBIOLOGICHE
1)endoscopi
2)lavaendoscopi
3)acqua di lavaggio
SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (4)RACCOMANDAZIONI (4)

12. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (5)RACCOMANDAZIONI (5)
PROTOCOLLO AZIENDALE DI VALUTAZIONE E DI INTERVENTI OPERATIVI
•conoscere la prevalenza delle infezioni da GMR nel proprio istituto
•decidere gli interventi da effettuare in caso di infezione, tra cui la
rivalutazione dei pz che potrebbero essere stati infettati
•staff aziendale: endoscopisti, clinici, direzione sanitaria, epidemiologi,
infettivologi, laboratoristi, risk manager, responsabile della
prevenzione

13. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (6)RACCOMANDAZIONI (6)
RIPORTARE ALLE AUTORITÀ PREPOSTE E AL
COSTRUTTORE I CASI DI INFEZIONE anche
solo sospetta

14. SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONISUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI
(7)(7) MISURE PREVENTIVE (A)
CASO IN CUI NON SI SONO VERIFICATE
INFEZIONI
•L’FDA AL MOMENTO NON CONSIGLIA DI
FARE NIENTE DI DIVERSO DAL NORMALE
REPROCESSING
•reprocessing x 2
•ETO (se non danneggia lo strumento)

15. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (7)RACCOMANDAZIONI (7) MISURE
PREVENTIVE (B)
IL DUODENOSCOPIO E’ STATO USATO IN PZ
PORTATORE DI GMR
 quarantena fino a test microbiologici negativi
oppure sterilizzazione con ETO

16. La sicurezza in endoscopia a 360°
Dott. Andrea Favara
Endoscopia digestiva Ospedale di Cantu' (CO)
Asst lariana Como
• Le manovre endoscopiche a
rischio di trasmissione infettiva
• Il rischio prioni

17. SUGGERIMENTI ESUGGERIMENTI E
RACCOMANDAZIONI (7)RACCOMANDAZIONI (7) MISURE
PREVENTIVE (C)
UN PZ SOTTOPOSTO A ERCP NEI MESI
PRECEDENTI E’ INFETTO/PORTATORE DI UN
GMR
Risalire allo strumento utilizzato  prove
biologiche 
POS x lo stesso germe del pz :
1.rintracciare/esaminare tutti i pz in cui è
stato usato
2.riprocessarlo (alta disinfezione/ETO)
3.quarantena fino a 3-5 test microbiologici
neg
Possibili F-

18. INFEZIONI
CONSEGUENTI
ALLA ENDOSCOPIA
ENDOGENE: microrganismi presenti nel
tratto intestinale che si diffondono al circolo
ematico
ESOGENE o “CROCIATE”: microrganismi
trasportati dall’endoscopio/accessori
• da paziente a paziente
• da operatore a pz (e viceversa)
• dall’ambiente al pz

19. LE DIMENSIONI DEL
PROBLEMA
1/1.8 milioni di procedure (sottostima?)
USA 1992-2008: 281 casi di contaminazione/
infezione da endoscopia digestiva e 96 da
broncoscopia, con casi letali
ITALIA
•> 1.300.000 endoscopie digestive/anno
•non ci sono dati
il 90% dei casi è evitabile: errore di
reprocessing, malfunzionamento delle
apparecchiature

21. BIOFILM
MICROBICI
amalgama costituito da strati di microrganismi + matrice
polisaccaridica da essi prodotta
Pseudomonas +++
infezioni resistenti agli antibiotici da Ps aderente ai canali
dei duodenoscopi
1.difficile da rimuovere
2.resiste all’asciugatura
3.1000 vv più resistente ai disinfettanti, resistente agli
antibiotici

22. BIOFILM
MICROBICI
SEDI: superfici esterne e interne degli
endoscopi, serbatoi e condutture dell’acqua,
LDE
FAVORENTI: umidità e lesioni delle superfici
dell’endoscopio

23. BIOFILM
MICROBICI
PREVENZIONE
pulizia e asciugatura immediate e accurate

24. BIOFILM
MICROBICI
PREVENZIONE
LDE
• senza spazi morti
• LDE non utilizzate subito dopo la
produzione: cambiare i tubi flessibili +
ciclo di autodisinfezione + test
microbiologici
• evitare che resti inattiva a lungo

25. ACQUA CONTAMINATA E
UMIDITA’
umidità  Pseudomonas, alcuni micobatteri
contaminazione di broncoscopi con legionella
pneumofila attraverso l’acqua

26. ENDOSCOPI
Le irregolarità delle superfici esterne e
interne compromettono il reprocessing
Le procedure endoscopiche al di fuori del
normale orario di servizio non devono essere
eseguite se non è disponibile un operatore
capace di riprocessare lo strumento (i
residui organici si asciugano)

27. pz a > rischio: immunodepressi (AIDS,
neutropenia da chemioterapia …)

28. BATTERI
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
•Salmonella: il + freq. trasmesso da una CS,
seguito da Serratia, Enterobacter e
Klebsiella
•Pseudomonas aer. (contaminazione
dell’acqua utilizzata o di LDE)
•Helicobacter p. (EGDS)
•Clostr. diff.
•…………………………………………………..

29. BATTERI
BRONCOSCOPIA
•mycobacterium tubercolosis (ceppi
multiresistenti !)
•micobatteri atipici (es: M. avium negli
HIV+)
•Pseudomonas aeruginosa
resistenza dei micobatteri alla glutaraldeide

30. VIRUS
• epatite B e C
• EBV
• HIV: casi sospetti ma non certi
UE 1998 (98/463/CE): escludere per un anno
dalle donazioni di sangue i soggetti che
si sottopongono a una procedura
endoscopica con biopsia
Ministero della Salute italiano (decreto 85
GU 13/4/2005): 4 mesi

31. FUNGHI: rare infezioni da Rhodotorula rubra
e Trichosporon spp
PARASSITI
•esofagiti da Strongyloides e
Cryptosporidium trasmesse con i gastroscopi
•Trichosporon
•Achantamoeba polyphaga
•……….

32. PRIONI

33. MICRORGANISMI
RESISTENTI AL
REPROCESSING
micobatteri: resistenti alla GA
Achantamoeba polyphaga
•può resistere all’AP o GA 2%/20’
•Infestazione/infezione polmonare da germi
trasportati dall’ameba stessa (ad esempio la
legionella)  se si riscontrano amebe sugli
endoscopi bisogna scegliere tempi di immersione
più lunghi o disinfettanti notoriamente efficaci.

34. MICRORGANISMI
RESISTENTI AL
REPROCESSING
Le spore della Bacillus e del Clostridium sono
state isolate dagli endoscopi ma non sono
state riportate infezioni.
PRIONI

35. PRECAUZIONI
PARTICOLARI PER I
GERMI PIÙ
PERICOLOSI ?
pz con epatite B e C, da HIV o da Mycobacterium
tubercolosis:
•endoscopia a fine seduta ?
•reprocessing diverso degli endoscopi utilizzati ?
Altri microrganismi preoccupano: Hp, Clostr. diff., ceppi
di E. coli, enterococco resistente alla vanco, MRSA,
coronavirus responsabili della SARS, rotavirus,
norovirus, alcuni micobatteri non tbc (es. M. chelonae)

36. i virus dell’epatite e l’HIV sono tra i
microrganismi più sensibili ai disinfettanti
Le spore del Clostr. diff. sono distrutte da
GA, H2O2, AP
 inutile i test preventivi per la ricerca dei
virus dell’epatite e dell’HIV
PRECAUZIONI
PARTICOLARI PER I
GERMI PIÙ
PERICOLOSI ?

37. PRECAUZIONI
PARTICOLARI PER I
GERMI PIÙ
PERICOLOSI ?
Ogni paziente sottoposto ad endoscopia
deve essere considerato un possibile
portatore di ogni tipo di infezione e ogni
procedura/reprocessing devono essere
effettuati con il massimo rigore di modo che
l’endoscopio utilizzato possa essere
considerato sicuro per l’utilizzo in un altro
paziente (principio di “precauzione
universale”).

38. Nonostante quanto detto per i pz che
possono essere affetti da tbc aperta, micob.
multiresistenti o atipici (es. pz con AIDS),
GMR, diarrea da Cl. diff.
può essere opportuno
 PRENOTARE A FINE SEDUTA
 pulizia/disinfezione dell’ambiente al
termine della seduta
(grado di raccomandazione D).

39. PIANO DI
CONTROLLO
DELLE INFEZIONI
Non solo è necessario un corretto reprocessing, ma di devono
attuare altre misure:
CONTROLLO AMBIENTALE:
architettura, approviggionamento dell’acqua, ventilazione
pulizia e disinfezione delle superfici di lavoro
MANUTENZIONE PROGRAMMATA degli endoscopi, delle
lavaendoscopi, del sistema di approvvigionamento dell’acqua e
dell’areazione.
TRAINING del personale: reprocessing; nozioni sulle infezioni e il
loro controllo, sul corretto utilizzo dei dispositivi di protezione
personale, sull’igiene personale.
Piano di CONTROLLO DELLA QUALITÀ che preveda:
procedure scritte
monitoraggi periodici effettuati dal personale dell’Endoscopia,
dalla Direzione Sanitaria e dal CIO con il supporto dei
microbiologi e degli epidemiologi
segnalazione degli eventi avversi

40. E ora.....I PRIONI