Un caso clinico, malattia emorroidaria

1. Caso clinico #2:
Uomo 40 anni, con sintomi di malattia emorroidaria.
Perché proporre una terapia duratura?

2. MAURIZIO
40 anni

3. IL PROBLEMA
• Maurizio si reca dal proprio medico perché deve
fare il richiamo della vaccinazione antitetanica
• Durante il colloquio, riferisce ultimamente di
avere, dopo la prima ora di guida, un dolore, non
forte, ma fastidioso alla regione anale
accompagnato da prurito e a volte, dalla
sensazione di secrezione mucosa

4. • Maurizio soffre di emorroidi esterne e già in due
occasioni (circa 1 anno fa la prima e circa 20
giorni fa la seconda), era stato costretto ad un
accesso in Pronto Soccorso per una crisi
emorroidaria acuta
• In entrambi i casi, tuttavia, non era stato
ricoverato ed è stata instaurata una terapia
medica, che aveva risolto la fase acuta
IL PROBLEMA

5. • Nome: Maurizio
• Età: 40 anni
• Stato civile: coniugato
• Numero di Figli: 1 ( maschio 8 anni)
• Professione: conducente automezzi pesanti
• Stile di vita: attività fisica abbastanza scarsa, fumatore
(circa 15 sigarette al giorno). Assunzione limitata di bevande
alcoliche (2 bicchieri di vino e 2 o 3 superalcolici solo nel
giorno di riposo lavorativo). Ogni tanto viene bevuta una
dose di 33 cl di birra, ma con la precauzione di aspettare
almeno 2 ore a riprende il viaggio, per il timore di controlli
dell’alcolemia.
Cartella clinica [1/4]

6. • Digestione: normale
• Alvo: stiptico, anche per
l’impossibilità di poter evacuare al bisogno, per via
dell’attività lavorativa
• Peso nell’ultimo anno: lieve incremento ponderale
• Peso e altezza: 93 Kg – 178 cm
• Giro vita (cm): 107 cm
• Diuresi: regolare
• Sonno: sempre piuttosto agitato
• Russamento: si, lieve e senza che vengano
riferiti episodi ascrivibili ad apnea notturna
Cartella clinica [2/4]

7. • Anamnesi Familiare:
• Genitori : padre di 72 anni affetto da cardiopatia
ischemica cronica. Madre, di 72 anni con diabete
mellito tipo 2. Due sorelle, rispettivamenti di 42 e 38
anni sostanzialmente in buona salute
• Anamnesi Patologica Remota:
• Ipertensione arteriosa: di grado lieve/moderato in
trattamento con ACE inibitore + Calcio Antagonista
• Frequente lombalgia con il riscontro RM di
discopatie lombari ed ernia discale L4-L5 e L5-S1
• Malattia emorroidaria cronica (diagnosi da 2 anni)
Cartella clinica [3/4]

8. • ATTUALE TERAPIA:
• Perindopril + Amlodipina 10+10 mg ore 8
• FANS al bisogno
Cartella clinica [4/4]

9. • Azione cardiaca ritmica con sdoppiamento del primo tono
Ultima misurazione della pressione arteriosa (un mese fa):
130/82 mmHg
• Fegato aumentato di volume (2 cm dall’arcata) di
consistenza parenchimatosa
• Null’altro di patologico da segnalare per i vari organi ed
apparati
• Nulla è riportato in cartella a proposito della patologia
emorroidaria
Esame obiettivo generale
riportato in cartella

10. Dati presenti in cartella: ECG eseguito di routine,
in assenza di sintomi tre mesi fa – Ritmo sinusale,
tracciato normale

11. DATI PRESENTI IN CARTELLA:
ESAMI DI LABORATORIO
ESEGUITI 3 MESI PRIMA

12. Riferimento Risposta (Referto del Laboratorio)
Glicemia a digiuno 93
Emoglobina glicata 37 (normale <39 – diabete scompensato
>53)
RBC 4,690
WBC 7,100
Piastrine 243.000
Hb 16,1
Ht 45,6%
Neutrofili 70%
Linfociti 22%
Monociti 6%
Eosinofili 1%
Basofili 1%
Creatinina 0,98
Esami di Routine (Chimica Clinica) 1 di 3

13. Riferimento Risposta (Referto del Laboratorio)
Protidogramma Normale
Ves 8
Gamma GT 44 U/L (vn 7-50)
Amilasi 31 U/L (vn 13-53)
Lipasi 33 U/L (vn 22-51)
SGOT 51 U/L (vn < 37)
SGPT 54 U/L (vn < 41)
Fosfatasi alcalina 99 (vn 40- 129)
t.Protrombina 90%
PTT 23 sec
CK 101 U/L (vn 38-174)
Potassio 4,0 mEq/l
Calcemia 9,1 mg/dl
Bilirubina 0,99 mg/dl Diretta 0,44
Esami di Routine (Chimica Clinica) 2 di 3

14. Riferimento Risposta (Referto del Laboratorio)
Esame urine pH 6
TSH Reflex 1,98
PSA 1,16
URICEMIA 5,4 mg/dL (3,4 - 7,0)
Colesterolo totale 206 mg/dL (75 - 95)
TRIGLICERIDI 227 mg/dL (40 - 170)
COLESTEROLO HDL 35 mg/dL (130 - 200)
Colesterolo LDL 126
microalbuminuria assente
Esami di Routine (Chimica Clinica) 3 di 3

15. ESAME OBIETTIVO AL MOMENTO
DELLA ATTUALE VISITA
• Pressione arteriosa al braccio sinistro in posizione
seduta: 127/68 mmHg (FC 68 bpm)
• Il medico chiede di poter completare la visita con
l’esame obiettivo della regione perineale, ma il paziente,
pur ringraziando il medico per la premura, preferisce
rifiutare la visita, non essendosi adeguatamente
preparato, perché non si aspettava di essere visitato.
Tuttavia, Egli chiede ugualmente una terapia per il
fastidio anale

16. A QUESTO PUNTO CHE FARE?
• Il medico prescrive una terapia senza completare l’esame obiettivo?
• Il medico prescrive una terapia senza completare l’esame obiettivo, ma
concorda con il Paziente una nuova visita a breve per l’ispezione
anale?
• Il medico prescrive una terapia senza completare l’esame obiettivo e
prescrive anche una visita specialistica?
• Il medico NON prescrive una terapia senza completare l’esame
obiettivo e prescrive invece una visita specialistica?
• Il medico NON prescrive una terapia senza completare l’esame
obiettivo e concorda con il Paziente una nuova visita a breve per
l’ispezione anale?

17. ESAME OBIETTIVO SPECIFICO
• ISPEZIONE: emorroide esterna (grado 1)
• ESPLORAZIONE ANALE: non masse o
altri rilievi patologici

18. • Paziente con malattia emorroidaria
cronica, sostenuta da fattori di rischio
metabolici e lavorativi.
• Ipertensione arteriosa adeguatamente
controllata
• Sovrappeso e dislipidemia di grado lieve
DIAGNOSI

19. • Invio allo Specialista con richiesta urgente?
• Invio allo Specialista con richiesta normale?
• Suggerimenti per un migliore stile di vita, anche
attraverso la consegna di materiale informativo?
• Somministrazione di una terapia?
PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE
A QUESTO PUNTO

26. TERAPIA
• Consigliare l’utilizzo di terapia topica con pomate
antiinfiammatorie
• Scelta condivisibile ma provvedimento troppo blando
• Prescrivere una terapia con eparina a basso peso
molecolare a dosi intermedie per 12 giorni
• Scelta non condivisibile: non vi sono le indicazioni
cliniche per questa prescrizione
• Iniziare la terapia con Frazione Flavonica
Purificata Micronizzata (FFPM), 2cpr al giorno,
per almeno 2 mesi, per ridurre l’infiammazione e il
numero, la gravità e la durata di recidive
• Scelta condivisibile e corretta

27. La terapia
● Legature elastiche
● Scleroterapia
● Emorroidectomia chirurgica (Milligan
MorganFerguson)
● Prolassectomia (PPH)
● Thd
● Help

29. Emorroidectomia e
prolassectomia

30. La THD

31. Conclusioni
La malattia emorroidaria è una
patologia comune spesso
invalidante
La diagnosi spesso è tardiva o
imprecisa
Una terapia corretta, sempre
medica e a volte chirurgica, quasi
sempre risolve il problema

32. Conclusioni
• Il ruolo del farmacista è fondamentale per
- Impostare una terapia medica
- Indirizzare il paziente dal medico di base e
dallo specialista
- Sottolineare l’importanza della terapia a
lungo termine quando indicata