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“EBOLA: luci ed ombre” - Relazione Prof. Dott. Ciro Esposito Presidente A.I.S.E.R.V.

L'epidemia di Ebola del 2014 in Africa occidentale ha causato 6.928 decessi, con un'alta letalità, e rappresenta il focolaio più grave mai registrato. Le modalità di trasmissione includono il contatto diretto con fluidi corporei degli infetti, e non vi è evidenza di trasmissione aerea. Le misure di prevenzione e controllo includono precauzioni standard per il personale sanitario e l'uso di dispositivi di protezione individuale.

Science◦
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Dott. Ciro Esposito Dirigente Medico U.O.C. Microbiologia e Virologia Azienda dei Colli Monaldi-Cotugno-CTO Prof. Inc. Corso di Laurea TLSB “Università degli Studi Federico II” Ebola Lions Club Pompei Host 03 Dicembre 2014
Ebola deaths in West Africa Up to 24/25 November 6,928 Deaths - probable, confirmed and suspected (Includes one death in US and six in Mali) 4,181 Liberia 1,463 Sierra Leone 1,284 Guinea 8 Nigeria Source: WHO
Ebola outsideWest Africa
Where is Ebola? There have been 33 Ebola outbreaks since 1976, but the 2014 outbreak in West Africa is by far the largest. The virus has infected thousands of people and killed more than half of them. It started in Guinea and spread to Sierra Leone, Liberia, and Nigeria. A man who traveled to the U.S. from Africa died of Ebola in October. A nurse who helped treat him came down with Ebola.
Formazione
Classificazione (secondo il criterio di pericolosità) Agente biologico di gruppo 1 (nessuno o basso rischio individuale e collettivo) Un agente che con poca probabilità è causa di malattie nell’uomo o negli animali Agente biologico di gruppo 2 (moderato rischio individuale, limitato rischio collettivo) Può causare malattie, ma che è poco probabile che costituisca un serio pericolo per chi lavora in laboratorio. Agente biologico di gruppo 3 (elevato rischio individuale, basso rischio collettivo) Un agente patogeno che di solito causa gravi patologie e costituisce un serio rischio per i lavoratori con scarsa diffusibilità Agente biologico di gruppo 4 (elevato rischio individuale e collettivo) Un agente patogeno che di solito causa gravi patologie e costituisce un serio rischio per i lavoratori e può propagarsi rapidamente nella comunità
Rischio Biologico L'infezione avviene per contatto diretto (attraverso ferite della pelle o mucose) con il sangue o altri fluidi corporei o secrezioni (feci, urine, saliva, sperma) di persone infette. L'infezione può verificarsi anche in caso di ferite della pelle o delle mucose di una persona sana che entra in contatto con oggetti contaminati da fluidi infetti di un paziente con Ebola, quali vestiti e biancheria da letto sporchi dei fluidi infetti o aghi usati (contatto indiretto). Non vi sono evidenze di trasmissione del virus per via aerea
CRONOLOGIA DELLE PRECEDENTI EPIDEMIE DI EBOLA Anno Paese Ceppo virus Casi Decessi Tasso mortalità 2012 Rep. Dem. del Congo Bundibugyo 57 29 51% 2012 Uganda Sudan 7 4 57% 2012 Uganda Sudan 24 17 71% 2011 Uganda Sudan 1 1 100% 2008 Rep. Dem. del Congo Zaire 32 14 44% 2007 Uganda Bundibugyo 149 37 25% 2007 Rep. Dem. del Congo Zaire 264 187 71% 2005 Congo Zaire 12 10 83% 2004 Sudan Sudan 17 7 41% 2003 (Nov-Dic) Congo Zaire 35 29 83% 2003 (Gen-Apr) Congo Zaire 143 128 90% 2001-2002 Congo Zaire 59 44 75% 2001-2002 Gabon Zaire 65 53 82% 2000 Uganda Sudan 425 224 53% 1996 Sud Africa (ex-Gabon) Zaire 1 1 100% 1996 (Lug-Dic) Gabon Zaire 60 45 75% 1996 (Gen-Apr) Gabon Zaire 31 21 68% 1995 Rep. Dem. del Congo Zaire 315 254 81% 1994 Costa d'Avorio Taï Forest 1 0 0% 1994 Gabon Zaire 52 31 60% 1979 Sudan Sudan 34 22 65% 1977 Rep. Dem. del Congo Zaire 1 1 100% 1976 Sudan Sudan 284 151 53% 1976 Rep. Dem. del Congo Zaire 318 280 88%
Virus Ebola: letalità dal 50 al 90% (secondo la specie) Nell’epidemia in corso è di poco inferiore al 50% 3865 decessi su 8033 casi (ad Ottobre 2014) Bundibugy ebolavirus (BDBV) Zaire ebolavirus (EBOV) Reston ebolavirus (RESTV) Sudan ebolavirus (SUDV) TaЇ Forest TAFV) Al momento non vi sono medicinali autorizzati all’uso umano per trattare o prevenire la Malattia da Virus Ebola (MVE)
Strategie di Prevenzione: controllo del rischio infettivo Prevenzione: concetti generali Obiettivi :  proteggere il singolo;  controllare le malattie nelle popolazioni;  circoscrivere le malattie;  eradicarle.
Conoscenza del rischio Momento fondamentale della prevenzione La consapevolezza del rischio cui ci si espone nell’attività quotidiana è il cardine su cui si imperniano le misure organizzative e procedurali cui è affidata la Sicurezza di tutti.
Cosa si intende per rischio Probabilità che durante lo svolgimento della nostra opera si verifichi un evento negativo per la salute. Un danno può derivare, non solo dallo svolgersi di azioni, ma anche dall’omissione di misure preventive indicate da norme e regole.
Elementi essenziali per il controllo del rischio infettivo Adozione routinaria delle precauzioni standard per il controllo delle infezioni; Sorveglianza delle infezioni e individuazione precoce di quelle ad elevata diffusibilità e pericolosità, per le quali è necessario adottare procedure aggiuntive specifiche; Sorveglianza sanitaria e profilassi del personale; Formazione del personale.
Per il controllo del rischio di infezione nelle attività socio-assistenziali Strategia a due livelli 1) Precauzioni standard  Misure che l’operatore sanitario deve applicare per l’assistenza a tutti i pazienti, assumendo che essi possano essere infetti o colonizzati con un microrganismo che può essere trasmesso nella struttura 2) Precauzioni per tipo di trasmissione  Misure da applicare ad integrazione di quelle standard nel caso di pazienti noti o sospetti come infetti da patogeni trasmissibili per contatto, droplet o via aerea
Uno dei luoghi di lavoro a maggiore complessità
Complessità dell’Azienda Ospedaliera Presenza contemporanea di Impianti e tecnologie complesse Personale Degenti Visitatori Volontari Appaltatori Ecc.
Prevenzione Non è possibile intervenire sul serbatoio naturale della malattia che non è stato identificato con certezza. La prevenzione si affida, quindi, al rispetto delle misure igienico sanitarie, alla capacità di una diagnosi clinica e di laboratorio precoci e all’isolamento dei pazienti. Per il personale sanitario è fondamentale evitare il contatto con il sangue e le secrezioni corporee dei soggetti affetti da MVE attraverso la corretta applicazione delle misure di controllo delle infezioni e di l’uso di misure di barriera/ Dispositivi di Protezione Individuale (DPI). Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) I filovirus possono sopravvivere in liquidi o in materiale secco per diversi giorni (Ecdc). Sono sensibili all’ipoclorito di sodio ed altri disinfettanti. Sono inattivati da irradiazione gamma, riscaldamento a 60°C per 60 minuti o bollitura per 5 minuti. Al contrario, il congelamento e la refrigerazione non sono in grado di inattivare i filovirus.
Raccomandazioni per l’applicazione delle precauzioni standard nell’assistenza di tutti i pazienti  Igiene delle mani  Dispositivi di protezione individuali (DPI)  Attrezzature assistenziali contaminate  Sanificazione ambientale  Biancheria e teleria  Aghi e taglienti  Sistemazione del paziente  Igiene respiratoria
igiene delle mani L’uso dei guanti non è sostitutivo dell’igiene delle mani
I 5 MOMENTI FONDAMENTALI PER L’IGIENE DELLE MANI
Dispositivi di Protezione Individuale
Dispositivi di Protezione Individuale
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti del malato Scrupoloso rispetto delle precauzioni standard ed utilizzazione, in tutte le fasi dell'assistenza al malato, compresa l'esecuzione degli esami di laboratorio, di indumenti e mezzi di protezione individuale (camice impermeabile, mascherine, doppio paio di guanti, occhiali, soprascarpe), possibilmente monouso.
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti del malato Isolamento strettissimo in unità di alto isolamento o, in reparti specializzati per malattie infettive, in stanze dotate di sistema di ventilazione con cappe a flusso laminare, con rigide procedure per lo smaltimento degli escreti e dei fluidi biologici.
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti del malato Disinfezione continua di escreti e fluidi biologici e di tutti i materiali che siano stati a contatto con il paziente, inclusi strumenti e materiale di laboratorio, con: soluzioni di ipoclorito di Na allo 0,5%, oppure di fenolo allo 0,5%, oppure mediante trattamento in autoclave, oppure mediante termodistruzione.
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti del malato Esecuzione degli esami di laboratorio per la ricerca ed identificazione degli agenti virali responsabili di febbri emorragiche in strutture dotate di sistemi di alto isolamento con livello di sicurezza biologica 4 (BSL 4); gli esami ematochimici di routine possono essere eseguiti in strutture con livello di sicurezza biologica 3 (BSL 3).
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti del malato Per quanto riguarda i casi di malattia da virus Ebola-Marburg, astensione dai rapporti sessuali fino a dimostrazione di assenza dei virus dallo sperma (circa 3 mesi). La permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione.
Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa) ICD-9 078.8, 078.89 Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Ricerca attiva delle persone che hanno avuto contatti con il caso durante le tre settimane seguenti all’inizio della malattia e sorveglianza sanitaria delle stesse per tre settimane dall’ultimo contatto, con misurazione della temperatura corporea due volte al dì ed ospedalizzazione, con isolamento, al riscontro di temperature superiori a 38,3 °C.
TRASMISSIONE INTER-UMANA Inizio e durata della contagiosità Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l’infezione. Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi, e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.
Procedura per una corretta gestione dei casi di MVE Protocollo operativo P.S. Ospedale Cotugno Triage codice rosso Indossare Mascherina di tipo chirurgico (anche il paziente e gli eventuali accompagnatori) Camice impermeabile Protezione per gli occhi Guanti
Protocollo operativo P.S. Ospedale Cotugno Arriva un malato con sospetta o probabile malattia respiratoria altamente contagiosa senza alcun preavviso Indossare i DPI previsti con maschera di tipo FFP3 Attivare le camere a pressione negativa per ricovero paziente Allertare il medico di guardia di P.S. Chiudere tutti gli accessi ai locali del P.S. per isolare il modulo
Procedura nazionale di gestione febbri emorragiche Criteri per la definizioni di caso Criterio clinico Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 h E almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa intenso,vomito, diarrea, dolore addominale manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili insufficienza multi organo Oppure una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Procedura nazionale di gestione febbri emorragiche Criteri per la definizioni di caso Criterio epidemiologico Il paziente ha soggiornato in un‟area affetta da MVE nei precedenti 21 giorni Oppure ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni.
Procedura nazionale di gestione febbri emorragiche Criterio di laboratorio La positività ad uno dei seguenti: Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma; Isolamento del virus Ebola da un campione clinico; Evidenza di sieroconversione IgG-IgM.
PCL3 – PRESCRIZIONI DI SICUREZZA SPECIALI Tutte le colture ed i materiali contaminati devono essere decontaminati all’interno del laboratorio pcl3 e prima di essere avviati allo smaltimento. PCL4 Questo livello di contenimento e’ una struttura complessa impiegata solo in centri di ricerca avanzata e su agenti patogeni del gruppo IV. Vanno indossate tute collegate ad impianti pressurizzati ed utilizzate cappe biohazard di classe III. Pareti a tenuta con intercapedine a pressione positiva ed inseriti in un PCL3 ed in un edificio isolato dagli altri laboratori.
ACCESSO CON PORTA SCORREVOLE AD APERTURA CON BATCH E GRANDI OBLO’
LOCALE FILTRO PORTA DI INGRESSO DOCCIA
BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CAMPANIA - N. 63 DEL 5 DICEMBRE 2005 REGIONE CAMPANIA - Giunta Regionale - Seduta del 4 novembre 2005 - Deliberazione N. 1485 – Area Generale di Coordinamento N. 19 - Piano Sanitario Regionale e Rapporti con le UU.SS.LL. - N. 20 – Assistenza Sanitaria – Assegnazione di un finanziamento straordinario al Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza delle malattie infettive A.O. Cotugno al fine del potenziamento dei servizi diagnostici di virologia, nello ambito della organizzazione regionale di risposta alle grandi emergenze infettivologiche. Preso atto Della richiesta della A.O. “Cotugno”, prot. n. 0010719/05 del 12.10.2005, che, al fine di predisporre adeguati mezzi per fronteggiare le emergenze di cui sopra e di fornirsi di un livello di contenimento 3 (Physical Containment Level - PCL 3)…… DELIBERA per i motivi espressi in premessa e che qui si intendono integralmente riportati : assegnare, a valere sulle disponibilità del capitolo 7092/05 UPB 4.15.38, un finanziamento straordinario al Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza delle malattie infettive A.O. “Cotugno”, al fine del potenziamento dei servizi diagnostici di virologia, nell’ambito dell’organizzazione regionale di risposta alle grandi emergenze infettivologiche………………
L’Ebola può svilupparsi con caratteristiche pandemiche a livello mondiale? Difficoltà a diffondersi per via aerea Lasso di tempo breve in cui il virus assume caratteristiche contagiose atte alla diffusione L’istaurarsi di sintomi precoci dal momento in cui la malattia diviene contagiosa
Sicurezza = condizione esente da qualsivoglia pericolo o rischio? è uno stato probabilistico e mai uno stato di certezza. Nel momento in cui crediamo di essere certi delle nostre condizioni di sicurezza, rischiamo di sottostimare il rischio cui siamo sempre e comunque potenzialmente esposti
Quanto costa la sicurezza………. La prevenzione ha un costo Aziendale rilevante, in termini di Sicurezza. La“Non –Sicurezza“ ha un costo ancora più elevato.