More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Latihan Pendokumentasi Keperawatan
Similar to Latihan Pendokumentasi Keperawatan (20)
More from Encepal Cere
More from Encepal Cere (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (13)
Latihan Pendokumentasi Keperawatan
- 1. LEMBAR KERJA Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan Disusun Oleh : Kelompok 1 Nama Kelompok : 1. Agnes Meiliana Sapitri ( 2014471001 ) 2. Anisa Dwi Ramadhan ( 2014471002 ) 3. Annisa Marrizka Sari ( 2014471003 ) 4. Arya Teja Pramutsu ( 2014471004 ) 5. Avip Septia Hayusi (2014471005 ) 6. Despani Angelita ( 2014471006 ) 7. Hana Elsi Putri ( 2014471007 ) 8. Kayla Aurel Lasya Hendrawan ( 2014471008 ) 9. Navisa Hermania ( 2014471009 ) 10. Novita Listiani ( 2014471010 ) Dosen : Lisa Suarni, M.Kep.,Sp.Mat.
- 2. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 4 PoltekkesTanjungkarangProdikeperawatanKotabumi Tahun 2021 Kasus 1 Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa medis Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu. Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi menolak dirawat dan memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan 3 hari kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam. Selanjutnya keluarga membawa kembali pasien ke RS. Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien tidak menderita DM, tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki gangguan pembekuan darah. Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek), tidak tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi sectio caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III. Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien demam suhu 39,2 0 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit. CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat. Kekuatan otot pada ekstremitas yang sehat yaitu 5. Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan, minum air putih 4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh susah tidur, hampir semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan wajah pucat.
- 3. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 5 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (SDKI) A. PENGKAJIAN DASAR 1. Identifikasi Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2021 Nama inisial klien : Ny. W Umur : 35 tahun Alamat : Kota Bumi, Lampung Utara Jenis Kelamin : Perempuan Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar, setelahmengalami kecelakaan 4 hari lalu. Selama 3 hari dilakukan pengobatan alternatif kondisi klien tidak membaik. Bahkan luka mengalami infeksi dan pasien. 3. Keluhan Utama saat pengkajian Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar
- 4. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 6 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Penampilan Umum Kesadaran menurun ✓ Sianosis (paha kanan) Akral dingin Turgor kulit menurun ✓ Cemas ✓ Gelisah Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Hipertiroid Obesitas Kurus Riwayat merokok ✓ Riwayat penyakit : pernah menderita tipoid ✓ Riwayat Pembedahan : Riwayat SC ✓ Edema : di bagian tungkai bawah kanan Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit Pernapasan : 26x/menit Suhu : 39,20 C 2. Pengkajian Respirasi Dispnoe Tidak mampu batuk/batuk tidak efektif Suara napas : Wheezing, ronchi Sputum berlebih Gelisah Kesadaran menurun Takikardi Penggunaan otot bantu pernapasan ✓ Takipnoe Bradipnoe Chyne-stokes 3. Pengkajian Sirkulasi : Bradikardi Takikardi Palpitasi Perdarahan Distensi vena jugularis ✓ Warna kulit pucat (Kaki kanan) Oliguri Kelelahan Peningkatan Berat Badan Pengisin kapiler > 3 detik Parestesia Penyembuhan luka lambat 4. Pengkajian Nutrisi dan Cairan Penurunan BB > 10% BB normal Gangguan menelan Sariawan Diare Cepat kenyang setelah makan ✓ Nafsu makan menurun Nyeri abdomen Bising usus meningkat Mengeluh haus Penurunan BB tiba-tiba Kadar glukosa darah meningkat Kadar glukosa darah menurun 5. Pengkajian Eliminasi Kandung kemih penuh Tidak bisa BAK Urine keluar sedikit-sedikit Tidak dapat menahan BAK Sering BAK Disuria BAK tidak terasa Feses keluar sedikit-sedikit dan sering Tidak mampu mengontrol BAB Tidak mampu menunda BAB 6. Pengkajian aktivitas dan istirahat ✓ Kekuatan otot menurun (Kaki Kanan) Rentang Gerak (ROM) menurun Kaku sendi ✓ Mengeluh sulit tidur ✓ Tampak lesu ✓ Lelah
- 5. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 7 Gerakan tidak terorganisasi ✓ Nyeri saat bergerak Cemas saat bergerak ✓ Lesu Libido menurun Fisik lemah 7. Pengkajian Neurosensori Sakit kepala Cedera medulla spinalis Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan Batuk setelah makan atau minum Hematemesis Mengiler Menelan berulang-ulang 8. Pengkajian Reproduksi dan seksual Mengungkapkan fungsi seksual berubah Mengungkapkan hasrat seksual berubah Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual 9. Pengkajian ibu hamil dan Melahirkan Kehamilan tidak terencana Kehamilan tidak diinginkan Hamil dengan DM/infeksi/Gangguan endokrin Usia hamil <15/>35 tahun Membutuhkan informas tentang : kehamilan dan persalinan Membutuhkan informasi tentang program latihan Ibu hamil Membutuhkan informasi diet ibu hamil Mengeluh nyeri saat persalinan Perineum merasa tertekan Ekspresi wajah meringis Uterus teraba membulat Perilaku ekspresif Diaforesis Ukuran janin besar Mal posisi janin Inpartu Ketuban pecah Nyeri pada abdomen Nyeri pada jalan lahir Cemas pada proses persalinan Disfungsi uterus Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalinan Menyatakan keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama persalinan 10. Pengkajian pasca Partum Mengeluh tidak nyaman Tampak meringis Terdapat kontraksi uterus Luka Episiotomi Payudara membengkak Haemorroid Putting menonjol Putting masuk ke dalam Bayi kurang mampu menghisap Kelahiran kembar Bayi aterm Payudara terisi ASI ASI sedikit Riwayat operasi payudara Mengungkapkan keingintahuan tentang kesehatan maternal pasca persalinan Mengungkapkan keingintahuan tentang nutrisi bayi Mengungkapkan keingintahuan tentang perawatan bayi Mengungkapkan keingintahuan tentang menyusui Mengungkapkan keingintahuan tentang menyusui dengan botol 11. Pengkajian Nyeri dan kenyamanan Mengeluh tidak nyaman Mengeluh Nyeri : Nyeri pada Kaki kanan, mengatakan skala nyeri 6 saat istirahat, skala menjadi 9-8 saat kaki Tampak menangis/meringis Diaforesis Menarik Diri Iritabilitas
- 6. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 8 digerakkan Mual Gelisah Mengeluh Gatal Merasa tidak berdaya Suara bergetar Kontak mata buruk Merasa bersalah Panik 12. Pengkajian Tumbuh Kembang Pertumbuhan fisik terganggu Nutrisi Tidak adekuat Prematuritas Kelainan genetik/kongenetal 13. Pengkajian Kebersihan Diri Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri Menolak melakukan perawatan diri 14. Pengkajian Keamanan dan Proteksi Kerusakan jaringan kulit : Paha kanan terdapat luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III Kejang Kulit kemerahan Menggigil Kulit teraba dingin Terdapat luka operasi terbuka Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri paska operasi Hb < nilai normal Immobilisasi Terkena bahan kimia iritatif Penekanan pada tonjolan tulang Bayi baru lahir BBLR Trauma Dilakukan prosedur invasif Riwayat jatuh Kondisi pasca operasi Kotabumi, 18 Februari 2021. Tanda Tangan dan Nama Jelas
- 7. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 9 A. Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan LANGKAH 1 : ANALISIS DATA No Data Masalah Keperawatan Etiologi 1 DS : Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas DO : kaki kanan klien terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. tampak bengkak, warna merah kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan pus, setelah dikaji lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III Gangguan Integritas Kulit / Jaringan Faktor Mekanis (Penekanan pada tonjolan tulang dan gesekan) 2. DS : Pasien mengeluh Nyeri pada kaki kanan. Saat kaki diam skala nyeri 6, meningkat menjadi 8-9 saat kaki diherakkan DO: Pasien tampak meringis saat menggerakkan kaki kanannya. Nyeri Akut Agen pencedera fisik 3. DS : Pasien mengeluh demam DO : Suhu : 39,2°c Hipertermi Proses penyakit (infeksi) 4. DS : Pasien mengatakan kakinya tidak dapat digerakkan, dan terasa nyeri jika dipaksakan. DO: Gerakan pasien terbatas karena nyeri yang dirasakan. Gangguan mobilitas fisik Nyeri
- 8. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 10 5.. 6. 7. Semua kebutuhan harus dibantu DS : Pasien mengeluh sulit tidur DO : Pasien tampak lemah, mengantuk dan wajah pucat DS : Pasien mengatakan tidak pernah mencuci rambut sejak sakit DO : Tidak mampu melakukan perawatan diri karena kondisi kesehatan. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan. DO : makan habis 1/4 porsi tiap kali makan, minum air putih 4-5 gelas sehari Gangguan pola tidur Defisit perawatan diri Resiko Defisit nutrisi Nyeri Kondisi muskuloskeletal Faktor psikologis
- 9. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 11 LANGKAH2: FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN No Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Paraf Tgl Teratasi Paraf 1 GangguanIntegritasKulit/ Jaringanb.d FaktorMekanis (Penekananpadatonjolantulang dan gesekan)d.dDS : Pasien mengatakanmengalami kecelakaanlalulintas DO : kaki kanan klienterdapat lukadi pahakanandan tulang tampak keluar.tampak bengkak, warnamerah kebiruan.Lukabau dan mengeluarkanpus,setelah dikaji lebarluka5cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, lukagradeIII 18 Februari 2021 K1 2 Nyeri Akut b.d agenpencedera fisikd.d DS : pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan,saat diam skala:6 , saat kaki digerakkan skala:8-9 DO : pasientampak meringissaat menggerakkankaki kanannya 18 Februari 2021 K1 3 padaluka) d.d suhutubuhdiatas normal ( DS : pasienmengeluh demam) DO : suhu: 39,2°C 18 Februari 2021 K1 4 Gangguanmobilitasfisikb.dnyeri d.d DS : pasienmengatakan kakinyatidakdapat digerakkan dan terasanyeri jikadipaksakan DO : gerakanpasienterbatas karenanyeri yangdirasakan 18 Februari 2021 K1 K1
- 10. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 12 5 Gangguanpolatidurb.d nyeri d.d DS : pasienmengeluhsulittidur DO : pasientampak lemah, ngantukdan wajahpucat 18 Februari 2021 6 Defisitperawatandiri b.d gangguanmuskuloskeletal d.dDS: pasienmengatakantidakpernah mencucirambut sejaksakit 18 Februari 2021 K1 7 Resiko defisitnutrisi b.dfaktor psikologisd.dDS : pasien mengatakantidak nafsumakan DO : makan habis1/4porsi tiap kali makan, minumair putih4-5 gelassehari 18 Februari 2021 K1
- 11. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 13 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN 1 Nama klien : Ny. W No.register : Diagnosis Medis : N o Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Rencana Tindakan SIKI Rasional 1 18/02 2021 Nyeri akut Tingkat nyeri - Nyeri yang dilaporkan menurun - Ekspresi wajah - Frekwensi napas - Sulit tidur Manajemen Nyeri : - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi repon non verbal - Berikan terapi komplementer untuk mengurangi rasa nyeri konpres hangat/dingin) - Kolaborasi pemberian obat analgesik Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yg tepat Nyeri terkadang ditunjukkan oleh sesorang dg respon non verbal 2. 18/02/2021 Gangguan integritas kulit/jaringan Integritas kulit dan jaringan perfusi jaringan kerusakan jaringan kerusakan lapisam kulit Perawat luka : Mengidentifikasi dan monitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi - Bersihkan luka dengan NACL - Memasang balutan sesuai jenis luka - anjurkan untuk meningkatkan asupan buah dan sayur. - Kolaborasi pemberian analgesik Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang tepat gangguan integritas kulit/jaringan terkadang ditunjukan dengan penyebab integritas kulit/jaringan
- 12. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 14 3 18/02/2021 Hipertermi Termoregulasi -suhu tubuh -suhu kulit Manajemen Hipertermi -monitor suhu tubuh -lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin) Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang tepat hipertermia terkadang ditunjukan oleh keadaan suhu tubuh seseorang meningkat. 3. 4 4 . H j k k l k h j a 18/02/2021 Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri - Kemampuan mand - Kemampuan toilet Dukungan Perawatan diri : Mandi dan BAK&BAB -identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan -Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan -Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan - ajarkan keluarga cara memandikan pasien -Fasilitasi kebutuhan buang air kecil dan buang air besar -Identifikasi kebiasaan bak dan bab sesuai usia - anjurkan bab dan bak secara rutin 4. 18 Februari 2021 Resiko defisit nutrisi Status nutrisi - porsi makanan yang di habuskan - meningkatakan nutrisi -makan yg sehat - asupan nutrisi yang tepat - sikap terhadap makanan /minuman sesuai dgn Manajemen nutrisi - Monitor asupan makan dan keluarnya cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang tepat resiko defisit nutrisi terkadang di tunjukan oleh defisit nutrisi
- 13. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 15 18 Februari 2021 Mobilitas fisik tujuan kesehatan Mobilitas fisik -Pergerakan Ekstermitas -kekuatan otot -gerak gerak(ROM) -Nyeri -Kecemasan -Kaku sendi Dukungan mobilisasi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal duduk ditempat tidur Rasional mobilisasi fisik 1. untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya penyakit 2. mengidentifika si kekuatan yang dapat memberi informasi mengenai pemulihan 3 untuk menurunkan rasa nyeri serta kekakuan sendi 4 pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan penguatan dan daya tahan tubuh 5 membantu klien untuk memahami penyakit. 5. 18 Februari 2021 Gangguan Pola Tidur Pola Tidur - kenyamanan - tingkat keletihan - tingkat depresi Dukungan tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur - Lakukan prosedur menunggu kenyamanan sebelum tidur - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur - Anjurkan pentingnya tidur cukup saat sakit Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yg tepat gangguan pola tidur terkadang ditunjukkan dengan penyebab kenyamanan pola tidur
- 15. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1 Nama klien : Ny. W No.register : Diagnosis Medis : Hari / Tgl Diagnosis Kep. IMPLEMENTASI. EVALUASI 18 Februari 2021 Nyeri Akut Jam : 12.00 - Mengdentifikasi skala nyeri - Memberikan teknik non farmakologis mengurangi nyeri (nafas dalam/relaksasi) - Kolaborasi pemberian analgesik Jam : 13.00 S : Pasien mengatakan nyerinya mulai berkurang, tapi tetap nyeri saat kaki digerakkan O : Pasien tidak tampak meringis saat keadaan istirahat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Identifikasi skala nyeri - Berikan teknik non farmakologis mengurangi nyeri (kompres hangat/dingin) - Kolaborasi pemberian analgesik
- 16. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 4 18 Februari 2021 18 Februari 2021 Defisit perawatan diri Gangguan integritas kulit/jaringan Jam 13.30 Dukungan Perawatan diri : Mandi dan BAK&BAB -identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan -Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan -Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan - ajarkanan keluarga cara memandikan pasien juga perlu -Fasilitasi kebutuhan buang air kecil dan buang air besar -Identifikasi kebiasaan bak dan bab sesuai usia - anjurkan bab dan bak secara rutin serta Jam : 14.30 - Mengidentifikasi dan monitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi - Bersihkan luka dengan NACL - Memasang balutan sesuai jenis luka - anjurkan untuk meningkatkan asupan buah dan sayur. - pemberian antibiotik Jam 15.00 S : Pasien mengatakan tubuhnya sudah dilap, dan sudah buang air menggunakan pispot di tempat tidur O : Pasien tampak lebih rapi A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi klien Jam 18.00 S : klien mengatakan luka sudah mulai membaik O : luka membaik dan tidak ada tanda-tanda infeksi
- 17. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 5 18 Februari 2022 18 Februari 2021 Hipertermia Mobilisasi fisik Jam : 14.40 - Monitor suhu tubuh - Melakukan dan ajarkan pendinginan eksternal (Kompres hangat) Jam 15.30 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 2. fasilitasi aktivitas dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur ) 3.Anjurkan mobilisasi sederhana (mis. Duduk ditempat tidur , duduk di sisi tempat tidur , pindah dari tempat tidur ke kursi A : masalah sudah teratasi P : pertahankan intervensi anjurkan untuk meningkatkan asupan buah dan sayur. - pemberian antibiotik Jam 18.00 S : Pasien mengatakan peningkatan suhu tubuh mulai berkurang O: Pasien terlihat tidak A: masalah sudah teratasi Jam 20.00 S: Klien mengatakan kaki kanan sedikit bisa digerakkan O: pasien tampak tidak meringis dan tampak tenang A: masalah teratasi sebagian
- 18. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 6 18 Februari 2021 Resiko Devisit Nutrisi Jam 16.30 - Monitor asupan makan dan keluarnya cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik P : lanjutkan intervensi mobilisasi sederhana (mis. Duduk ditempat tidur , duduk di sisi tempat tidur , pindah dari tempat tidur ke kursi Jam 18.00 S: Klien mengatakan bahwa nafsu makannya meningkat O: Klien tampak menghabiskan ½ porsi makanan Klien tampak tidak pucat A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Monitor asupan makan dan keluarnya cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik 18 Februari 2018 Gangguan Pola Tidur Jam 18.00 - Identifikasi faktor pengganggu tidur - Lakukan prosedur menunggu kenyamanan sebelum tidur - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur - Anjurkan pentingnya tidur cukup Jam 20.30 S: pasien mengatakan gangguan sulit tidur membaik O: pasien terlihat tidak sulit tidur A: masalah sudah teratasi P : Pertahankan kondisi klien
- 20. FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 2 Nama klien : Ny. W No.register : Diagnosis Medis : NO TANGGAL 18 Februari 2021 IMPLEMENTASI JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF 1 Kolaborasi pemberian analgesik 12.00 K.1 2 Mengdentifikasi skala nyeri 12.00 K.1 3 Memberikan teknik non farmakologis mengurangi nyeri (nafas dalam/relaksasi) 12.00 K1 4 - identifikasi jenis bantuan perawatan diri yang dibutuhkan -Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan -Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan - ajarkanan keluarga cara memandikan pasien juga perlu -Fasilitasi kebutuhan buang air kecil dan buang air besar -Identifikasi kebiasaan bak dan bab sesuai usia - anjurkan bab dan bak secara rutin serta 13.30 K1 5 - Mengidentifikasi dan monitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi - Bersihkan luka dengan NACL - Memasang balutan sesuai jenis luka - anjurkan untuk meningkatkan asupan buah dan sayur - Kolaborasi pemberian obat antibiotik 14.30 k1 6 Monitor suhu tubuh - Melakukan dan ajarkan pendinginan eksternal (Kompres hangat) 14.40 k1 7 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 2. fasilitasi aktivitas dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur ) 3.Anjurkan mobilisasi sederhana (mis. Duduk ditempat tidur , duduk di sisi tempat tidur , pindah dari tempat tidur ke kursi 15.30 k1
- 21. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 4 8 Monitor asupan makan dan keluarnya cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik 16.30 K1 9 - Identifikasi faktor pengganggu tidur - Lakukan prosedur menunggu kenyamanan sebelum tidur - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur - Anjurkan pentingnya tidur cukup saat sakit 18.00 k1 10 11 12 13 14 15 FORMAT MONITORING INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN Nama klien : Ny. W No.register : Diagnosis Medis : JAM Tanggal : Paraf INTAKE (cc) OUTPUT (cc) Oral Parentera l Jumla h Muntah Drai n NGT BAB/BA K Dara h Jumla h 06 20 (obat) 350 07 200 500 (infus) 08 09 10 150 11 250 12 200 13 20 (obat) 14 500
- 22. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 5 (infus) 15 150 16 250 17 18 200 19 20 150 21 20 (obat) 250 22 500 (infus) 23 24 01 02 03 04 05 1100 1100 JML 105 0 1560 2610 BB : 60 IWL IWL Normal : 15x60/24 : 25 Kenaikan suhu (10% intake x (39.2-37.5)) + IWL normal (10% x 2910 x (1.7)) + 25 : 468,7 TOTAL 1100 + 468,7 : 1568,7 BALANS 2610 – 1568,7 = 1041.3 Nama & TT Kelompo k 1 Perawat K1 FORMAT MONITORING TTV Nama klien : No.register : Diagnosis Medis : TANDA-TANDA VITAL Tanggal : 18 Februari 2021 Tanggal : Tanggal : Tanggal : P S M P S M P S M P S M JAM 07 12 19 Tekanan Darah (TD) 110/70 140/70 120/80 Denyut Nadi (N) 90 85 70 Pernafasan (P) 24 22 20 Suhu (S) 39.2 38.8 38 Nama dan Tanda tangan tt. Perawat
- 23. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 6 GRAFIKTANDA-TANDA VITAL TD N P S Tanggal: 18 Februari 2020 Tanggal: Tanggal: Tanggal: P S M P S M P S M P S M 300 140 42,0 280 130 41,5 260 120 41,0 240 110 40,5 220 100 50 40,0 200 90 45 39,5 180 80 40 39,0 160 70 35 38,5 140 60 30 38,0 100 50 25 37,5 80 40 20 37,0 60 30 15 36,5 40 20 10 36,0 20 10 5 35,5 0 0 0 35,0 Nama dan Tanda tangan tt. Perawat FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama klien : Ny. W No.register : Diagnosis Medis :
- 24. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 7 Hari / Tgl Diagnosis Kep. Jam Evaluasi Paraf 18 Februari 2020 18 Februari 2021 Nyeri Akut . . Defisit perawatan diri Jam : 12.00 - Mengdentifikasi skala nyeri - Memberikan teknik non farmakologis mengurangi nyeri (kompres hangat/dingin) - Kolaborasi pemberian Jam 13.30 Dukungan Perawatan diri : Mandi dan BAK&BAB -identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Jam : 14.00 S : Pasien mengatakan nyerinya mulai berkurang, tapi tetap nyeri saat kaki digerakkan O : Pasien tidak tampak meringis saat keadaan istirahatq A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Identifikas nyeri Memberikan teknik non farmakologis mengurangi nyeri (kompres hangat/dingin) Kolaborasi pemberian Jam 15.00 Pasien mengatakan tubuhnya sudah dilap, dan sudah buang air menggunakan pispot di tempat tidur O : Pasien tampak lebih rapi A : Masalah teratasi K1 K1
- 25. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 8 -Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan -Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan - ajarkanan keluarga cara memandikan pasien juga perlu -Fasilitasi kebutuhan buang air kecil dan buang air besar -Identifikasi kebiasaan bak dan bab sesuai usia - anjurkan bab dan bak secara rutin serta P : Pertahankan kondisi klien 18 Februari 20#1 Hipertermia Jam : 14.40 - Monitor suhu tubuh - Melakukan dan ajarkan pendinginan eksternal (Kompres hangat) Jam 18.00 S : Pasien mengatakan demamnya sudah terasa menurun O : Suhu 37.0°c A: masalah sudah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien K1
- 26. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 9 18 Februari 2021 Mobilitas Fisik Jam 15.30 1.Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 2. fasilitasi aktivitas dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur ) 3.Anjurkan mobilisasi sederhana (mis. Duduk ditempat tidur , duduk di sisi tempat tidur , pindah dari tempat tidur ke kursi Jam 18.00 S: Klien mengatakan kaki kanan sedikit bisa digerakkan O: pasien tampak tidak meringis dan tampak tenang A: masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi mobilisasi sederhana (mis. Duduk ditempat tidur , duduk di sisi tempat tidur , pindah dari tempat tidur ke kursi K1 18 Februari 2021 Resiko defisit nutrisi Jam 16.30 - Monitor asupan makan dan keluarnya cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik Jam 18.00 S: Klien mengatakan bahwa nafsu makannya membaik O: Klien tampak menghabiskan ½ porsi makanan Klien tampak tidak pucat A: Masalah teratasi P : Lanjutkan rencana Kolaborasi dengan ahli gizi Berikan diet makanan TKTP - Menyajikan makanan yang menarik K1
- 27. Lembar Kerja Dokumentasi Keperawatan 10 18 Februari 2021 Gangguan pola tidur Jam 18.00 - Identifikasi faktor pengganggu tidur - Lakukan prosedur menunggu kenyamanan sebelum tidur - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur - Anjurkan pentingnya tidur cukup saat sakit Jam 20.30 S: pasien mengatakan gangguan sulit tidur membaik O: pasien terlihat tidak sulit tidur A: masalah sudah teratasi P : pertahankan kondisi klien K1 18 Februari 2021 Gangguan integritas kulit/jaringan Jam : 14.30 - Mengidentifikas i dan monitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi - Bersihkan luka dengan NACL - Memasang balutan sesuai jenis luka - anjurkan untuk meningkatkan asupan buah dan sayur. - Kolaborasi pemberian antibiotik Jam 18.00 S : klien mengatakan luka sudah mulai membaik O : luka membaik dan tidak ada tanda- tanda infeksi A : masalah sudah teratasi P : pertahankan intervensi Monitor adanya tanda- tanda infeksi anjurkan untuk meningkatka n asupan buah dan sayur. Kolaborasi pemberian antibiotik K1