Bacterial infection of oral cavity / dental implant courses by Indian dental...Indian dental academy
The Indian Dental Academy is the Leader in continuing dental education , training dentists in all aspects of dentistry and
offering a wide range of dental certified courses in different formats.for more details please visit
www.indiandentalacademy.com
Keith L. Moore ve Arthur F. Dolly'nin kliniğe yönelik anatomi kitabından hazırlanmıştır fakat klinik kısımlar çıkartılarak olabildiğince sade bir sunum hedeflenmiştir.
Keith Moore ve Arthur Dally'nin Klinik anatomi kitabından sadeleştirilerek hazırlanmıştır. 4. ünite sırt ve columna vertebralis konusunu anlatmaktadır.
Similar to Kli̇vus tümörleri̇ni̇n cerrahi̇si̇ (20)
11. TEMEL CERRAHİ PRENSİPLER
• BOS drenajı
• Uygun cerrahi planın
bulunması & izlenmesi
• Benign-malign ayrımı
• Uygun planda kalınarak
keskin diseksiyon
• Vital yapıların
identifikasyonu &
diseksiyonu
• Tümörün
devaskülarizasyonu
• Tümör kitlesinin
küçültülmesi
• Nörovasküler yapıların
korunması
• Gerektiğinde
vasküler/kranyal sinir
anastomozları
• Geçici klipleme gerekirse
serebral koruma
• Barbitürat
• Hipertansiyon
• Hipotermi
12. KAFA TABANI
REKONSTRÜKSİYONU
• Duranın sugeçirmez tarzda kapatılması
• Açılmış paranazal sinüslerin oblitere edilmesi
• Lateral ve posterior faringeal duvarların
devamlılığının sağlanması
• Ölü boşluk bırakılmaması
• Üç tabakalı rekonstrüksiyon
• (gerekirse rejyonal ya da serbest mikrovasküler
flep rekonstrüksiyonu)
• Vasküler yapıların septik ortamdan izole
edilmesi
• Yüksek BOS basıncının kontrol edilmesi
13. UYGUN YAKLAŞIMIN
SEÇİMİNDE KRİTERLER
• Lezyonun natürü &
histopatolojisi
• Lezyonun kompartımanı
(intradural/ekstradural/intr
a-ekstradural)
• Lezyonun yerleşimi (orta
hat/lateral
uzanım/ekstansif)
• Lezyonun büyüklüğü
• Lezyonun nörovasküler
yapılar ile ilişkisi
• Vasküler anatomi
• Nörolojik defisitler
• Hastanın genel durumu,
yaşı, beklentisi
• Planlanan tedavi
(palyatif/radikal,…)
• Cerrahın deneyimi &
tercihi
14.
15.
16. KLİVAL BÖLGEYE CERRAHİ
YAKLAŞIMLAR
1. Anterior Ekstradural Yaklaşımlar(Transoral, transpalatal, trans-servikal,
trans-sfenoidal, transetmoidal, transmaksiller, transbazal,… yaklaşımlar
• ENDİKASYONLARI
• AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI
2. Konvansiyonel İntradural Yaklaşımlar ve Kombinasyonları(Pterional,
subtemporal-transtentoriyal, suboksipital,… ve kombine yakl.)
• ENDİKASYONLARI
• AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI
3. Lateral Yaklaşımlar(Translabirentin yaklaşım, infratemporal-Fisch ve
Pillsbury- yaklaşım … ve kombine yakl.)
• ENDİKASYONLARI
• AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI
4. Kafa Tabanı Yaklaşımları
a) Anterior
b) Lateral
c) Posterolateral
• ENDİKASYONLARI
• AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI
19. PTERİONAL YAKLAŞIM – teknik I
• çivili başlık
supin
pozisyon
• baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı,
boyun rahat
• preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon
– (STA ve FT sinirin korunması,…)
• frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi
• kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat,…)
• duranın açılması (semisirküler/…)
• araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon,
BOS drenajı
20. • Sylvian fisür diseksiyonu
• subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –
diseksiyon,…
? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik
sinir durasının açılması
? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu
? tentoryum ensizyonu
?.....
• cerrahi işlem
• rekonstrüksiyon
• kapatma
PTERİONAL YAKLAŞIM – teknik II
21. PTERİONAL YAKLAŞIM –
ekspojur
• frontal & subfrontal bölge
• orbital & retro-orbital bölge
• sellar, parasellar bölge
• kavernöz sinüs
• kiazmatik bölge
• tentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan
• prepontin bölge
• üst klivus & retroklival alan
22. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL
YAKLAŞIM – teknik I
• çivili başlık
• supin pozisyon
• baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı,
boyun rahat
• posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler
ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin
korunması,…)
• geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi
• kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa
tabanı,…)
• duranın açılması (semisirküler + /…)
• araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS
drenajı
23. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL
YAKLAŞIM – teknik II
• Sylvian fisür diseksiyonu
• subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon,
…
• temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile
temporal lobun serbestleştirilmesi ve laterale ve
posteriora alınması ve böylece interpedünküler ve
perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya
konması sağlanır
– ? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir
durasının açılması
– ? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal
segmentinin açığa konması
– ? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu
– ? tentoryum ensizyonu
– ?.....
• cerrahi işlem
• rekonstrüksiyon
• kapatma
24. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL
YAKLAŞIM – ekspojur
• frontal & subfrontal bölge
• orbital & retro-orbital bölge
• sellar, parasellar bölge
• kavernöz sinüs
• kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge
• tentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan
• prepontin bölge
• üst klivus & retroklival alan
• orta klivus & petroklival alan
25. ORBİTOZİGOMATİK OSTEOTOMİ (OZO)
• Orbitozigomatik osteotomi (OZO) yapılması ile
anterior kranyal fossa, temporal kranyal fossa,
kavernöz sinüs, kiazmatik & retrokiazmatik bölge,
tentoryum açıklığı, interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan ve üst klivustaki bazal
lezyonlar daha iyi bir şekilde ortaya konabilirler
• OZO lezyona bakış açısını
– subfrontal yaklaşımda %75
– pterionalal yaklaşımda %46
– subtemporal yaklaşımda %86 artırır.
26. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL YAKLAŞIM – teknik I
• çivili başlık
• supin pozisyon
• baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyun
rahat
• posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler ensizyon,
interfasyal diseksiyon
(STA ve FT sinirin korunması,…)
• geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi
• orbitozigomatik osteotomi (OZO)
• kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa tabanı,
…)
• duranın açılması (semisirküler + /…)
• araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS
drenajı
27. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL YAKLAŞIM – teknik II
• Sylvian fisür diseksiyonu
• subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –
diseksiyon,…
? temporal pol venlerinin koagülasyonu ve
kesilmesi ile temporal lobun serbestleştirilmesi ve
laterale ve posteriora alınması ve böylece
interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş
bir biçimde ortaya konması sağlanır
? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu +
optik sinir durasının açılması
? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA
klinoidal segmentinin açığa konması
? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu
? tentoryum ensizyonu
?.....
• cerrahi işlem
• rekonstrüksiyon
• kapatma
28. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL
YAKLAŞIM – ekspojur
• frontal & subfrontal bölge
• orbital & retro-orbital bölge
• sellar, parasellar bölge
• kavernöz sinüs
• temporal fossa tabanı
• kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge
• tentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan
• prepontin bölge
• üst klivus & retroklival alan
• orta klivus & petroklival alan
29. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ
TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – teknik I
• çivili başlık
• supin pozisyon
• baş 40-60 karşı tarafa dönük, 20 tilt, boyun rahat
• posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler ensizyon, interfasyal
diseksiyon
(STA ve FT sinirin korunması,…)
• geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi
• orbitozigomatik osteotomi (OZO)
• ekstradural temporal fossa diseksiyonu
(lateralden mediale, posteriordan anteriora doğru diseksiyon)
(arkuat eminens, GSPN, petroz ICA’nın horizontal segmenti, foramen
• spinozum, MMA, V3, V2,…)
• kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa tabanı,…)
• duranın açılması (semisirküler + /…)
• araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS drenajı
• Sylvian fisür diseksiyonu
• subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon,…
• posterior klinoid ve dorsum sellanın rezeksiyonu
30. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ
TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – teknik II
• tentoryum ensizyonu
• trigeminal kök ve ganglionun identifikasyonu
• petroz apeksin rezeksiyonu
(anteromedialde trigeminal kök ve ganglion; lateralde petroz ICA’nın
• horizontal segmenti; posteriorda internal akustik kanal ve koklea)
? temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile temporal lobun
serbestleştirilmesi ve laterale ve posteriora alınması ve böylece
interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya
konması sağlanır
? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir durasının
açılması
? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin
açığa konması
?....
• cerrahi işlem
• rekonstrüksiyon
• kapatma
31. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ
TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – ekspojur
• parasellar bölge
• kavernöz sinüs
• temporal fossa tabanı
• tentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan
• prepontin bölge
• üst klivus & retroklival alan
• orta klivus
• petroz apeks & petroklival
bölge
32. PETROZAL YAKLAŞIM
• parsiyel labirentektomi ile
petrozal yaklaşım
• 1904’te Fraenkel ve Hunt
• 1905’te Borchardt
• 1939’da Bailey
• Malis, Hakuba, Al-Mefty, Sami
• Sekhar
33. PETROZAL YAKLAŞIM
• serebellum ve temporal lopta daha az
retraksiyon
• cerrahi mesafe 3 cm daha kısa
• beyinsapı ventrolateral yüzü çok iyi ekspoze
olur
• petroklival bölge, orta klivus çok iyi ekspoze
olur
• üst ve alt klivus çok iyi ekspoze olmaz
• nöral ve otolojik yapılar korunur
• sinüsler, büyük venler korunur/komplikasyonlar
• tümörün erken devaskülarizasyonu mümkün
• diseksiyon için pek çok açı
• majör bir ameliyat
34. PETROZAL YAKLAŞIM - teknik
• supin pozisyon
• baş yaklaşık 75 karşı tarafa dönük
• retroauriküler/preretroauriküler deri ensizyonu,
interfasyal diseksiyon
(STA ve FT sinir korunması)
• frontotemporoparyetosfenoidal geniş kranyotomi
• ZO/OZO
• retrosigmoid kranyotomi
• mastoidektomi
• sigmoid sinüs skeletonizasyonu
• parsiyel labirentektomi
• gerekirse petroz apeks rezeksiyonu
• dura açılışı
• SPS ligasyonu & seksiyonu
• tentoryum ensizyonu
• diseksiyon
• BOS drenajı
• cerrahi işlem
• rekonstrüksiyon
35. Olgu
• 14 yaşında kız çocuk
• bir yıldır baş ağrısı ve bulanık görme, bir aydır da kusma
• sağda fasial parezi, bilateral papilla ödemi
36.
37. • OZO + sağ pterional kranyotomi transsylvian ve anterior temporal
yaklaşım
• total kitle eksizyonu
• erken postoperatif III.kranyal sinir parezisi kontrolde düzeldi
• histopatolojik tanı: kordoma
38. • 49 yaşında, erkek
• yirmi günlük baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme
• nörolojik muayene normal
39. • sağ paramedian suboksipital yaklaşım
• total kitle eksizyonu
• sağ VI.sinir paralizisi,
BOS fistülü (lomber drenaj ile düzeldi)
• histopatolojik tanı: schwannoma
40. • 70 yaşında, erkek
• bir aydır baş dönmesi, dengesizlik, kusma
• sağda VI. kranyal sinir paralizisi ve ataksi
41. • genişletilmiş sağ pterional kranyotomi, transsylvian yaklaşım
• total kitle eksizyonu
• sağda III. kranyal sinir paralizisi
• histopatolojik tanı: epidermoid kist
42. • 22 yaşında, bayan
• bir yıldır ses kısıklığı, yüzünde ve sol beden yarısında uyuşukluk
• sol VI. sinir parezisi, sol trigeminal sinir alanında hipoestezi, sol
kulakta sensorinöral işitme kaybı, öğürme refleksi ↓, solda XII. sinir
paralizisi
43.
44. • sol paramedian suboksipital yaklaşım
• total eksizyon
• VII. sinir paralizisi (grade 5)
• 20 günlük nazogastrikle besleme süreci sonunda gag rekleksi normale
döndü, sol göz kapağına altın plak yerleştirildi
• histopatolojik tanı kondrosarkom
45. • 47 yaşında, bayan
• üç yıldır baş ağrısı, altı aydır çift ve bulanık
görme
50. • 59 yaşında, bayan
• 3 yıldır baş ve bir yüz yarısında
ağrı
• normal nörolojik muayene
51.
52. • sağ retrosigmoid yaklaşımla total eksizyon
• sağ VII. sinir paralizisi → gözkapağına altın
plak
• sağ alt kranyal sinir paralizilerine bağlı
minimal yutma güçlüğü ve SCM ve
trapezius kaslarında hafif parezi (kontrolde
düzeldi)
• histopatolojik tanı transizyonel meningiom