Prof. Dr. Dr. Mustafa Bozbuğa'nın iskemik serebrovasküler hastalıklar hakkındaki sunumu.

1. İSKEMİK SEREBROVASKÜLERİSKEMİK SEREBROVASKÜLER
HASTALIKLARHASTALIKLAR
Tanımlar, Epidemiyoloji, Doğal seyirTanımlar, Epidemiyoloji, Doğal seyir
Doç. Dr. Mustafa BozbuğaDoç. Dr. Mustafa Bozbuğa
Kartal Eğitim ve Araştırma HastanesiKartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Nöroşirürji Kliniği2. Nöroşirürji Kliniği

2. İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
TanımlarTanımlar
 TIATIA ((TTransientransient / geçici/ geçici İİskemikskemik AAtak)tak)
• << 24 saat süreli fokal nörolojik defisit24 saat süreli fokal nörolojik defisit
• atakların % 70’i 10 dakikadan kısa süreliatakların % 70’i 10 dakikadan kısa süreli
 RINDRIND ((RReversibleversibl / geri dönen/ geri dönen İİskemikskemik
NNörolojikörolojik DDefisit)efisit)
• 24 saatten uzun,1 haftadan kısa süren fokal24 saatten uzun,1 haftadan kısa süren fokal
nörolojik defisitnörolojik defisit
• çok nadirçok nadir

3. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
 GelişenGelişen strokestroke / inme/ inme ((stroke in evolutionstroke in evolution))
iskemik nörolojik defisit(ler)in dakikalar ya da saatler içindeiskemik nörolojik defisit(ler)in dakikalar ya da saatler içinde
yerleşmesiyerleşmesi
 CVACVA (SVO / SVH)(SVO / SVH)
((CCerebroerebroVVascular Accidentascular Accident // SSerebroerebroVVaskülerasküler OOlay /lay / HHastalık)astalık)
• tamamlanmıştamamlanmış strokestroke / inme/ inme
• kalıcı (geri dönmeyen) nörolojik defisitkalıcı (geri dönmeyen) nörolojik defisit
• beynin veya beyinsapının bir bölgesinin yetersizbeynin veya beyinsapının bir bölgesinin yetersiz
perfüzyonundan kaynaklanırperfüzyonundan kaynaklanır
TanımlarTanımlar …devam…devam

4. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Oklüzif/Tıkayıcı/İskemik SerebrovaskülerOklüzif/Tıkayıcı/İskemik Serebrovasküler
HastalıklarHastalıklar
Beyin perfüzyonunu sağlayanBeyin perfüzyonunu sağlayan
damarların trombüs ya da embolidamarların trombüs ya da emboli
gibi nedenlerle tıkanması sonucugibi nedenlerle tıkanması sonucu
gelişen iskemik patolojileri vegelişen iskemik patolojileri ve
bunlara ait klinik belirti ve bulgularıbunlara ait klinik belirti ve bulguları
kapsarkapsar

5. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
 Serebrovasküler Hastalıklar mortalite ve morbiditeSerebrovasküler Hastalıklar mortalite ve morbidite
nedenleri arasında üçüncü sırada yer alırlarnedenleri arasında üçüncü sırada yer alırlar
1.1. tümörtümör
2.2. arteriyosklerotik kalp hastalıklarıarteriyosklerotik kalp hastalıkları
3.3. SVHSVH
 Bunların % 85’i iskemik SVH’lardırBunların % 85’i iskemik SVH’lardır
 ABD’de her yıl 750 000 yeni vaka ve bunlarınABD’de her yıl 750 000 yeni vaka ve bunların
150 000’den fazlası ölüm150 000’den fazlası ölüm
 Tüm ölümlerin % 10-12’siTüm ölümlerin % 10-12’si
 StrokeStroke (inme) sonrası ilk 1 ay içinde mortalite % 24(inme) sonrası ilk 1 ay içinde mortalite % 24
EpidemiyolojiEpidemiyoloji

6. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral İskemi Sınıflaması-TanımlamalarSerebral İskemi Sınıflaması-Tanımlamalar
1.1. Zaman ilişkisine göreZaman ilişkisine göre
a)a) TIATIA
b)b) RINDRIND
c)c) Gelişen inme (Gelişen inme (strokestroke in evolutionin evolution))
d)d) SVH (tamamlanmış inme)SVH (tamamlanmış inme)

7. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral İskemi Sınıflaması-TanımlamalarSerebral İskemi Sınıflaması-Tanımlamalar
......devamdevam
2.2. Lokalizasyona (tutulan damara) göreLokalizasyona (tutulan damara) göre
a)a) Tek bir damarın perfüzyon alanındaTek bir damarın perfüzyon alanında
 Anterior (karotis) sirkülasyonAnterior (karotis) sirkülasyon
ACA, MCAACA, MCA
 Posterior (vertebrobaziler) sirkülasyonPosterior (vertebrobaziler) sirkülasyon
PCA, pons, medulla, serebellumPCA, pons, medulla, serebellum
a)a) Arterlerin sınır bölgelerinde (border zon,Arterlerin sınır bölgelerinde (border zon,
b)b) Difüz hipoksik ensefalopati (global iskemi)Difüz hipoksik ensefalopati (global iskemi)
Total serebral nekroz, inkomplet global iskemi, arteriyelTotal serebral nekroz, inkomplet global iskemi, arteriyel
““border zone”border zone” iskemi, laminer nekroz, selektif olarak duyarlıiskemi, laminer nekroz, selektif olarak duyarlı
nöron gruplarınöron grupları
a)a) Venöz enfarktVenöz enfarkt
(dehidratasyon, hiperkoagülabilite, flebit,(dehidratasyon, hiperkoagülabilite, flebit,
tümör invazyonu,…)tümör invazyonu,…)

8. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
3.3. Patogenezine görePatogenezine göre
a)a) Subkortikal laküner enfarktlarSubkortikal laküner enfarktlar
b)b) Subkortikal arteriyosklerotik ensefalopatiSubkortikal arteriyosklerotik ensefalopati
c)c) Subkortikal terminal ak madde sirkülasyon enfarktları (uzunSubkortikal terminal ak madde sirkülasyon enfarktları (uzun
penetran arterler)penetran arterler)
d)d) İki arteriyel alan arasında kalan sınır zon enfarktlarıİki arteriyel alan arasında kalan sınır zon enfarktları
e)e) İntrakranyal büyük damarların oklüzif hastalığıİntrakranyal büyük damarların oklüzif hastalığı
f)f) Geniş lentikülostriat arter alan enfarktlarıGeniş lentikülostriat arter alan enfarktları
g)g) Anoksi sonrası serebral atrofi ve bilateral terminal sirkülasyonAnoksi sonrası serebral atrofi ve bilateral terminal sirkülasyon
enfarktlarıenfarktları
h)h) Karbon monoksit zehirlenmesi sonrası bilateral simetrik pallidalKarbon monoksit zehirlenmesi sonrası bilateral simetrik pallidal
nekroznekroz
Serebral İskemi SınıflamasıSerebral İskemi Sınıflaması
......devamdevam

9. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa

10. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral İskemide FizyopatolojiSerebral İskemide Fizyopatoloji
 Erişkin bir insan beyni yaklaşık 1400 gr.dırErişkin bir insan beyni yaklaşık 1400 gr.dır
 Kalp debisinin % 15’ini alırKalp debisinin % 15’ini alır
 Tüm beden OTüm beden O22’nin % 20’sini kullanır’nin % 20’sini kullanır
İleri derecede diferansiye olmuş nöronlar yüksekİleri derecede diferansiye olmuş nöronlar yüksek
metabolik aktiviteleri için yakıt olarak sadecemetabolik aktiviteleri için yakıt olarak sadece
glukoz kullanırlar ve bunu oksijen ile metabolizeglukoz kullanırlar ve bunu oksijen ile metabolize
ederlerederler
 Beyne kesintisiz olarak yeterli miktardaBeyne kesintisiz olarak yeterli miktarda
kan gelmelidirkan gelmelidir

11. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral PerfüzyonSerebral Perfüzyon
 Her bir ICA 350 – 400Her bir ICA 350 – 400
ml/dakikaml/dakika
 Vertebrobaziler sistemVertebrobaziler sistem
200 – 300 ml/dakika kan200 – 300 ml/dakika kan
taşırtaşır

12. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Fizyolojik Vasküler AnastomozlarFizyolojik Vasküler Anastomozlar
(serebral kan akımı için önemli kollateraller)(serebral kan akımı için önemli kollateraller)
 Willis poligonuWillis poligonu
 ICA – ICA arasındaICA – ICA arasında
• AcomAAcomA
• ICA arasında kavernöz segmentte anastomozlarICA arasında kavernöz segmentte anastomozlar
 ICA – ECA arasındaICA – ECA arasında
• Oftalmik arterOftalmik arter
• ECA’nın fasial, STA, int. maksiller arterleri ileECA’nın fasial, STA, int. maksiller arterleri ile
 Karotis – VertebrobazilerKarotis – Vertebrobaziler
• Pcom APcom A
• Koroidal arterlerKoroidal arterler
• Oksipital arterOksipital arter
• Korpus kallozum anastomozlarıKorpus kallozum anastomozları
• Leptomeningeal anastomozlarLeptomeningeal anastomozlar

13. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral Kan Akımını (SKA) belirleyenSerebral Kan Akımını (SKA) belirleyen
FaktörlerFaktörler
 SKA = SPB / SVDSKA = SPB / SVD
SBP:SBP: Serebral Perfüzyon BasıncıSerebral Perfüzyon Basıncı
SVD:SVD: Serebral Vasküler DirençSerebral Vasküler Direnç
 SBP = OAK – İKBSBP = OAK – İKB
OAK:OAK: Ortalama Arteriyel Kan basıncıOrtalama Arteriyel Kan basıncı
İKB:İKB: İntrakranyal Basınçİntrakranyal Basınç

14. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
 İntrakranyal arteriyel basınçİntrakranyal arteriyel basınç
• OABOAB
• Vasküler yapının açık olmasıVasküler yapının açık olması
 İKB (intrakranyal basınç)İKB (intrakranyal basınç)
• Normal yapıların (beyin, kan, BOS) hacmiNormal yapıların (beyin, kan, BOS) hacmi
• Beynin elastansıBeynin elastansı
 Yeterli miktarda serebral kan akımı (SKA)Yeterli miktarda serebral kan akımı (SKA)
+ hemoglobin+ hemoglobin
+ O+ O22 satürasyonusatürasyonu
+ uygun düzeyde glukoz+ uygun düzeyde glukoz
(Normalde 100 gr beyin 50 ml/dakika kan alır)(Normalde 100 gr beyin 50 ml/dakika kan alır)
Serebral Kan Akımı (SKA)’nı belirleyenSerebral Kan Akımı (SKA)’nı belirleyen
FaktörlerFaktörler ……devamdevam

15. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
SKA’ daki değişikliklerin fizyopatolojikSKA’ daki değişikliklerin fizyopatolojik
sonuçlarısonuçları
• 45 – 65 ml istirahatte45 – 65 ml istirahatte
• 75 – 80 ml gri madde75 – 80 ml gri madde
• 20 – 30 ml beyaz madde20 – 30 ml beyaz madde
• 25 ml.de EEG düzleşir25 ml.de EEG düzleşir
• 15 ml.de fizyolojik paralizi15 ml.de fizyolojik paralizi
• 12 ml.de BSAER değişiklikleri12 ml.de BSAER değişiklikleri
• 10 ml.de hücre membranı transport10 ml.de hücre membranı transport
sisteminde değişiklikler ve hücresisteminde değişiklikler ve hücre
ölümüölümü→CVA→CVA

16. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral iskemi (nörolojik defisit)Serebral iskemi (nörolojik defisit)
oluşumundaoluşumunda
 Fokal/Global iskemi ?Fokal/Global iskemi ?
 İskeminin derecesi ?İskeminin derecesi ?
 Akut/Kronik ?Akut/Kronik ?
 Kollateral yapı ?Kollateral yapı ?

17. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Akut Fokal Nörolojik Defisit
• % 5’i diğer ( epilepsi, tümör, MS, metabolik,
psikojenik, …)
• % 95’i vasküler
 % 85’i enfarkt
• % 80’ i serebrovasküler hastalık
 % 80’ i makroanjiyopati (stenoz, tromboz, oklüzyon, vasküler,
hemodinamik, ülsere plak, …)
 % 20’ si mikroanjiyopati (lakün, subkortikal arteriyosklerotik ensefalopati)
• % 15’ i kardiyojenik embolizasyon )
romatizmal kalp hastalığı, kalp kapak protezi, enfeksiyöz endokardit, MI,
AF
• % 5’ i diğer koagülopatiler (hiperviskozite, disekan anevrizma,
vaskülopatiler, vazospazm, hipertansiyon, hiperkoagülobilite)
 % 15’ i hemoraji (intraserebral, SAK, subdural/epidural)

18. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
İskemik Serebral Enfarktlarİskemik Serebral Enfarktlar
1.1. Bilinmeyen nedenler % 30-40Bilinmeyen nedenler % 30-40
2.2. Lakün (küçük arter/arteriyolLakün (küçük arter/arteriyol
serebrovasküler lezyon) % 10-20serebrovasküler lezyon) % 10-20
3.3. Kardiyoembolik enfarktlar % 15-30Kardiyoembolik enfarktlar % 15-30
4.4. Büyük arter serebrovaskülerBüyük arter serebrovasküler
lezyonu % 15-30lezyonu % 15-30

19. Tedavi Edilebilir Risk FaktörleriTedavi Edilebilir Risk Faktörleri
Risk FaktörüRisk Faktörü Enfarkt riskiEnfarkt riski TedaviTedavi
HipertansiyonHipertansiyon 6 kat6 kat ↑↑ Antihipertansif, diyetAntihipertansif, diyet
DMDM 3 kat3 kat ↑↑ Gliseminin kontrolüGliseminin kontrolü
Myokard iskemisiMyokard iskemisi 6 kat6 kat ↑↑ Medikal/CABGMedikal/CABG
Sigara kullanımıSigara kullanımı 3 kat3 kat ↑↑ BırakılmasıBırakılması
HiperlipidemiHiperlipidemi 2 kat2 kat ↑↑ Medikal, diyetMedikal, diyet
Oral kontraseptiflerOral kontraseptifler 2-3 kat2-3 kat ↑↑
Aşırı alkol kullanımıAşırı alkol kullanımı 2-3 kat2-3 kat ↑↑ AzaltmakAzaltmak
Fiziksel inaktiviteFiziksel inaktivite EgzersizEgzersiz
Asemp. ekstrakranyal ICA steozu (<%70)Asemp. ekstrakranyal ICA steozu (<%70) % 2 yıllık% 2 yıllık Medikal/CEAMedikal/CEA
Stenoz > % 80Stenoz > % 80 % 4-8 yıllık% 4-8 yıllık CEACEA
Ülsere plakÜlsere plak % 4-8 yıllık% 4-8 yıllık CEACEA
TIA öyküsüTIA öyküsü % 4 yıllık% 4 yıllık Medikal/CEAMedikal/CEA
ObesiteObesite ??
MigrenMigren Diğer faktörleri potansiyalize ederDiğer faktörleri potansiyalize eder
PolistemiPolistemi 2 kat2 kat ↑↑
Drog kullanımı / yoksunluğuDrog kullanımı / yoksunluğu
Orak hücreli anemiOrak hücreli anemi
FibrinojenFibrinojen
HiperhomosisteinemiHiperhomosisteinemi
Protein C ve serbest protein yetmezliğiProtein C ve serbest protein yetmezliği
Lupus antikoagülanıLupus antikoagülanı
Antikardiyolipin antikorlarıAntikardiyolipin antikorları

20. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyirİskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyir
 En yüksek risk erken dönemdeEn yüksek risk erken dönemde
ilk 30 günde mortaliteilk 30 günde mortalite
• İskemik enfarktİskemik enfarkt % 20% 20
(daha çok kardiyopulmoner komplikasyonlarla)(daha çok kardiyopulmoner komplikasyonlarla)
• ICH, SAKICH, SAK % 30 – 80% 30 – 80
 YaşayanlardaYaşayanlarda
• kendi yaş grubuna göre 3 – 5 kat mortalite oranıkendi yaş grubuna göre 3 – 5 kat mortalite oranı
• Yıllık mortalite oranıYıllık mortalite oranı
 Minör enfarktlarda % 5 / yılMinör enfarktlarda % 5 / yıl
 Majör enfarktlarda % 8 / yılMajör enfarktlarda % 8 / yıl

21. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyirİskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyir
……devamdevam
 SürviSürvi
• yaşyaş
• hipertansiyonhipertansiyon
• kardiyak hastalık (MI, AF, konjestif kalpkardiyak hastalık (MI, AF, konjestif kalp
hastalığı)hastalığı)
• laküner enfarktlarda daha uzun sürvilaküner enfarktlarda daha uzun sürvi

22. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyirİskemik Serebrovasküler Hastalıkta Seyir
……devamdevam
 Rekürren enfarktlar sık sık görülür; majörRekürren enfarktlar sık sık görülür; majör
morbidite ya da mortaliteden sorumludurmorbidite ya da mortaliteden sorumludur
• ilk 30 günde % 3 – 10ilk 30 günde % 3 – 10
 arteriyosklerotik enfarktla birlikte en yüksekarteriyosklerotik enfarktla birlikte en yüksek
 lakünlerde en düşüklakünlerde en düşük
• yıllık % 4 – 14yıllık % 4 – 14
 % 6 minör enfarkt% 6 minör enfarkt
 % 9 majör enfarkt% 9 majör enfarkt
• 5 yıllık dönemdeki enfarkt rekürrenslerinde5 yıllık dönemdeki enfarkt rekürrenslerinde
 yaş, hipertansiyon, kardiyak patoloji, hiperglisemi, alkolyaş, hipertansiyon, kardiyak patoloji, hiperglisemi, alkol

23. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
SVH’ da prognozSVH’ da prognoz
 ÖlümÖlüm % 23% 23
 BakımeviBakımevi % 26% 26
 Rehabilitasyon ünitesineRehabilitasyon ünitesine % 3% 3
 Eve gönderilenEve gönderilen % 48% 48

24. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral İskemide Ayırıcı TanıSerebral İskemide Ayırıcı Tanı
 İntrakranyal kanamaİntrakranyal kanama
(İSK, SAK, …)(İSK, SAK, …)
 Spinal kord iskemisiSpinal kord iskemisi
 HipoglisemiHipoglisemi
 MigrenMigren
 EpilepsiEpilepsi
 Hipotansiyon (senkop,Hipotansiyon (senkop,
kardiyak aritmi)kardiyak aritmi)
 Demyelinizan hastalıkDemyelinizan hastalık
 TümörTümör
 EnflamasyonEnflamasyon
 Geçici global amneziGeçici global amnezi
 Vestibüler bozukluklarVestibüler bozukluklar
 Periyodik paraliziPeriyodik paralizi
 Serebral herniasyonSerebral herniasyon
 Fonksiyonel hastalıklarFonksiyonel hastalıklar

25. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
İskemik Serebrovasküler Hastalıktaİskemik Serebrovasküler Hastalıkta
EpidemiyolojiEpidemiyoloji
 İnsidensİnsidens 600 – 750 milyon/yıl (ABD’de)600 – 750 milyon/yıl (ABD’de)
100 000 kişide 100 – 300 kişi/yıl100 000 kişide 100 – 300 kişi/yıl
 PrevalansPrevalans 4 – 5 milyon/yıl (ABD’de)4 – 5 milyon/yıl (ABD’de)
 MortaliteMortalite 100 000 kişide 50 – 100 işi/yıl100 000 kişide 50 – 100 işi/yıl
(mortalite oranları son yıllarda(mortalite oranları son yıllarda ↓)↓)

26. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Nadir Arteriyel HastalıklarNadir Arteriyel Hastalıklar
 Moyamoya hastalığıMoyamoya hastalığı
 Fibromüsküler hiperplaziFibromüsküler hiperplazi
 Ehlers – Danlos sendromuEhlers – Danlos sendromu
 Tromboangiitis ObliteransTromboangiitis Obliterans
 Kranyal arteritisKranyal arteritis
 Takayasu hastalığıTakayasu hastalığı

27. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral Enfarktta Tedavi İlkeleri 1Serebral Enfarktta Tedavi İlkeleri 1
I-I- Serebral kan akımının düzeltilmesiSerebral kan akımının düzeltilmesi
a)a) obstrüksiyonun açılmasıobstrüksiyonun açılması
b)b) kollateral akımın artırılmasıkollateral akımın artırılması
c)c) perfüzyon parametrelerinin iyileştirilmesiperfüzyon parametrelerinin iyileştirilmesi
d)d) kan basıncının korunmasıkan basıncının korunması

28. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral Enfarktta Tedavi İlkeleri 2Serebral Enfarktta Tedavi İlkeleri 2
II-II- Doku duyarlılığının azaltılmasıDoku duyarlılığının azaltılması (serebral(serebral
koruma)koruma)
a)a) normal kan glukoz seviyelerinin ayarlanmasınormal kan glukoz seviyelerinin ayarlanması
b)b) serebral ödemin önlenmesi, tedavisiserebral ödemin önlenmesi, tedavisi
c)c) hipotermihipotermi
d)d) intrakranyal basıncın kontrolüintrakranyal basıncın kontrolü
(iskemik “(iskemik “penumbra”penumbra” da, iskemik odağın hemenda, iskemik odağın hemen
çevresindeki doku bölgesi, ödem, asidoz, kalsiyumçevresindeki doku bölgesi, ödem, asidoz, kalsiyum
homeostazis kaybı, serbest radikal oluşumu vs. ilehomeostazis kaybı, serbest radikal oluşumu vs. ile
sekonder yaralanma oluşumunu engellemek)sekonder yaralanma oluşumunu engellemek)

29. İskemik Serebrovasküler Hastalıklar- Bozbuğa
Serebral İskemide TedaviSerebral İskemide Tedavi
 perfüzyon parametrelerinin kontrolü,perfüzyon parametrelerinin kontrolü,
iyileştirilmesiiyileştirilmesi
 hipertansiyon tedavisihipertansiyon tedavisi
 KİBAS tedavisiKİBAS tedavisi
• medikalmedikal
• cerrahi dekompresyoncerrahi dekompresyon
 antikoagülan tedaviantikoagülan tedavi
 trombolitik (intravenöz, intraarteriyel) tedavitrombolitik (intravenöz, intraarteriyel) tedavi