Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HÀ THỊ THU THỦY
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TP. HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HÀ THỊ THU THỦY
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TP. HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
CẦN THƠ, 2021

3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu
quả hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An
Sinh – Thành phố Hồ Chí Minh”, do học viên Hà Thị Thu Thủy thực hiện
theo sự hướng dẫn của GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã được báo
cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày tháng năm 2021
Ủy viên
(Ký tên)
---------
Phản biện 1
(Ký tên)
---------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
----------
Phản biện 2
(Ký tên)
----------
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------

4. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Bộ môn Dược lâm
sàng, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc,
Khoa Khám Bệnh và Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ
Chí Minh đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, Giảng
viên Cao cấp, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu
trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các
vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên,
chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên
Hà Thị Thu Thủy

5. ii
TÓM TẮT
Nhằm mục tiêu khảo sát thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu
tại Bệnh viện đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh và đánh giá hiệu quả hướng
dẫn các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa
An Sinh – TP.Hồ Chí Minh năm 2019, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu quả hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu
tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh”.
Đối tượng bác sĩ tham gia nghiên cứu là 17 bác sĩ (bao gồm 7 bác sĩ khoa
Nội tổng hợp và 10 bác sĩ khoa Khám bệnh) và thu thập thông tin bằng bảng câu
hỏi khảo sát. Đối tượng là bệnh nhân được tiến hành bằng phương pháp mô tả
cắt ngang, lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu với tổng số bệnh nhân là
330 (165 bệnh nhân đợt 1 và 165 bệnh nhân đợt 2). Kết quả đạt được: Đa số bác
sĩ tham gia khảo sát đều có tuổi đời trên 40 tuổi; 100% các bác sĩ tham gia
nghiên cứu đều có trình độ chuyên môn từ BSCKI trở lên và chiếm phần lớn là
các BSCKII (70,59%) và có kinh nghiệm lâu năm, bác sĩ có thời gian hành nghề
trên 10 năm đạt 58,82%. Các bác sĩ chẩn đoán và điều trị RLLM chủ yếu theo
hướng dẫn của ATP4 (70,59%). Hầu hết các bác sĩ đều cho rằng mức LDL-C tối
ưu nằm trong giới hạn nhỏ hơn 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Đối với bệnh nhân có
nguy cơ tim mạch rất cao với điểm Score > 10%, đa số các bác sĩ đặt ra mục tiêu
mức LDL-C nhỏ hơn 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Tất cả các bác sĩ đều đồng thuận
về mức Triglyceride (TG) cần sử dụng thuốc là 200 mg/dL đối với các trường
hợp phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng TG hoặc đối với bệnh nhân có nguy cơ
cao. Thuốc statin cường độ trung bình được sử dụng chủ yếu, phần lớn các bác
sĩ cho rằng đáp ứng của bệnh nhân đối với statin giảm là kém khi mức LDL-C
giảm dưới 20%, trong khi lại đáp ứng tốt với liều statin trung bình khi mức
LDL-C giảm trong khoảng từ 30-50%, có 82,35% bác sĩ cho rằng phối hợp
Ezetimibe với statin trong quá trình điều trị sẽ giúp giảm thêm được 10-15%
nồng độ LDL-C. Nhóm fibrat được ưu tiên chọn lựa khi bệnh nhân có nồng độ
TG > 500 mg/dL. Đối với các trường hợp men gan tăng cao quá 3 lần thì cần

6. iii
dừng statin và đánh giá lại chức năng gan. Và trong quá trình điều trị bằng
statin, triệu chứng đau cơ khớp là một trong những tác dụng phụ điển hình nhất
mà các bác sĩ đề cập đối với bệnh nhân
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở đợt 1 là 55,5 ± 15,8 và
đợt 2 là 51,2 ± 23,4 tuổi. Trong đó ở cả hai đợt nghiên cứu, nhóm tuổi từ 40 – 65
tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,30% và 72,12%). Có 187 bệnh nhân có thể trạng
(BMI) đạt mức trung bình (56,67%), 93 bệnh nhân có thể trạng thừa cân
(28,18%). Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm chiếm 99,09%, phần lớn bệnh nhân
nghiên cứu có từ 1-3 bệnh lí đi kèm, tăng huyết áp, đái tháo đường và nhồi máu
cơ tim lần lượt là 3 bệnh đi kèm chiếm tỷ lệ cao nhất. Phác đồ chủ yếu được sử
dụng để điều trị RLLM là Statin đơn độc (92,42%). Tất cả bệnh nhân đều được
chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán rối loạn lipid máu (RLLM) phù hợp
với các hướng dẫn hiện nay. Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tim mạch
qua 2 giai đoạn lần lượt là 0% và 12,12%. Tỷ lệ bênh nhân được chỉ định thuốc
hợp lý lần lượt là 87,88% và 96,97%. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều dùng
hợp lý lần lượt là 43,03% và 27,27%. Các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc
còn được tư vấn về chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế các thói quen xấu để giúp
góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Từ khóa: Rối loạn lipid máu, Thực trạng điều trị.

7. iv
SUMMARY
Intending to survey the current status of lipid disorder treatment
perspective at An Sinh General Hospital – Ho Chi Minh City and evaluate the
effectiveness of guiding new recommendations in the treatment of dyslipidemia
at An Sinh General Hospital - Ho Chi Minh City in 2019, we conducted the
project "Survey of treatment status and effectiveness of treatment guidelines for
dyslipidemia at An Sinh General Hospital - Ho Chi Minh City."
The target doctors participating in the study were 17 doctors (including 7
doctors of General Internal Medicine and 10 doctors of Examination
Department) and collected information by survey questionnaires. Subjects are
patients conducted by the descriptive cross-section method, taking all samples
during the study period with 330 patients (165 patients phase 1 and 165 patients
phase 2). Results achieved: Most of the doctors participating in the survey are
over 40 years old; 100% of the doctors participating in the study have
qualifications from BSCKI or higher and account for the majority of BSCKII
(70.59%) and have long-term experience; doctors with a practice time of more
than 10 years achieved 58.82%. Doctors diagnose and treat RLLM mainly under
the guidance of ATP4 (70.59%). Most doctors believe that the optimal LDL-C
level is within the lower limit of 2.6 mmol / L (100 mg / dL). For patients at
very high cardiovascular risk with a Score of > 10%, most physicians set an
LDL-C level of less than 1.8 mmol / L (70 mg / dL). All physicians agree on a
triglyceride (TG) level of 200 mg / dL required for acute pancreatitis due to TG
increase or high-risk patients. Moderate-intensity statin is used primarily; most
physicians believe that patient response to a decreased statin is poor when LDL-
C levels drop below 20% while responding well to medium statin dose. When
LDL-C level decreases in the range of 30-50%, 82.35% of doctors believe that
combining Ezetimibe with statin during treatment will reduce 10% to 15% more
LDL-C levels. The fiber group is preferred when the patient has a TG
concentration> 500 mg / dL. In liver enzyme elevation cases more than 3 times,

8. v
the statin should be stopped and liver function reassessed. And during statin
therapy, myalgia is one of the most typical side effects that doctors mention
about patients.
The group of patients studied in phase 1 was 55.5 ± 15.8, and phase 2 was
51.2 ± 23.4 years. In both studies, the age group from 40 to 65 years old
accounts for most (70.30% and 72.12%). There were 187 patients with average
body condition (BMI) (56.67%); 93 patients were overweight (28.18%). Patients
with comorbidities accounted for 99.09%; most studied patients had 1-3
comorbidities, hypertension, diabetes, and myocardial infarction, respectively 3
accompanying diseases accounting for billions of the highest rate. The main
regimen used to treat RLLM is Statin alone (92.42%). All patients were ordered
to conduct laboratory tests to diagnose dyslipidemia (RLLM) following current
guidelines. The proportion of patients assessed as the cardiovascular risk
through 2 stages, respectively 0% and 12.12%. The rates of patients receiving
appropriate drugs were 87.88% and 96.97%, respectively. The proportion of
patients assigned a reasonable dose was 43.03% and 27.27%, respectively. In
addition to using drugs, patients are also advised on diet, exercise, and
restriction of bad habits to help improve treatment efficiency.
Keywords: Lipid disorder, Treatment status.

9. vi
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Tác giả luận văn
Hà Thị Thu Thủy

10. vii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN....................................................................................................... i
TÓM TẮT ............................................................................................................ii
SUMMARY......................................................................................................... iv
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... vi
MỤC LỤC..........................................................................................................vii
DANH MỤC BẢNG........................................................................................... xi
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................xiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................. xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ LIPID VÀ CHUYỂN HÓA LIPID............................ 3
1.1.1. Đại cương về lipid................................................................................ 3
1.1.2. Các thành phần lipid máu và lipoprotein.............................................. 3
1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein......................................................................... 5
1.2. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN LIPID MÁU................................................. 8
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu............................................................... 8
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu.................................................................. 9
1.2.3. Nguy cơ/Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu.................................... 11
1.3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH ................................................ 12
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ................................... 12
1.3.2. Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch ................................................. 13
1.3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch............................................................... 14
1.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID ............................................................... 16
1.4.1. Nguyên tắc điều trị.............................................................................. 16
1.4.2. Thay đổi lối sống ................................................................................ 17
1.4.3. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu .................................................. 17
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU.................................................................................................... 25
1.7. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TPHCM ... 29

11. viii
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................ 31
2.1.1. Đối tượng khảo sát về thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu
tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh..................................... 31
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu hoạt động hướng dẫn các khuyến cáo về điều trị
rối loạn lipid máu.......................................................................................... 31
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh
viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh .................................................... 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 33
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................... 34
2.3.1. Thời gian nghiên cứu.......................................................................... 34
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu........................................................................... 34
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................................ 34
2.4.1. Khảo sát về quan điểm điều trị của bác sĩ .......................................... 34
2.4.2. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân....................................................... 35
2.5. XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU ...................................................... 36
2.5.1. Xử lý số liệu........................................................................................ 36
2.5.2. Trình bày số liệu ................................................................................. 36
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................... 36
2.7. NỘI DUNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH - TPHCM......................... 36
2.7.1. Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015........................... 36
2.7.2. Hướng dẫn về điều trị rối loạn lipid máu của Hội tim mạch Châu Âu
(ESC) năm 2019 và của Hội tim mạch/trường môn tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA) năm 2018................................................................................. 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 46
3.1. THỰC TRẠNG VỀ QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU CỦA CÁC BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN
SINH - TPHCM.............................................................................................. 46
3.1.1. Một số đặc điểm về các bác sĩ tham gia nghiên cứu .......................... 46

12. ix
3.1.2. Quan điểm của các bác sĩ về hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ
bệnh tim mạch............................................................................................... 47
3.1.3. Quan điểm về mục tiêu điều trị và thuốc sử dụng.............................. 49
3.2. TỔ CHỨC THÔNG TIN, HƯỚNG DẪN CÁC KHUYẾN CÁO VỀ
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU CỦA ACC/AHA 2018, HỘI TIM
MẠCH HỌC VIỆT NAM 2015, ESC/EAS 2019, AACE/ACE 2018......... 55
3.2.1. Cách thức tổ chức thông tin................................................................ 55
3.2.2. Phổ biến tài liệu .................................................................................. 55
3.2.3. Địa điểm, thời gian, thành phần tham dự buổi thông tin.................... 55
3.2.4. Nội dung thông tin .............................................................................. 56
3.2.5. Kết quả buổi thông tin......................................................................... 56
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
KHOA NỘI TỔNG HỢP VÀ KHOA KHÁM BỆNH CỦA BỆNH VIỆN
ĐA KHOA AN SINH - TPHCM................................................................... 57
3.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 57
3.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu.. 60
3.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong chiến lược điều trị rối loạn lipid máu ở các
bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................................................... 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 64
4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG VỀ QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU CỦA CÁC BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA AN SINH - TPHCM.......................................................................... 64
4.1.1. Một số thông tin về bác sĩ tham gia khảo sát...................................... 64
4.1.2. Quan điểm về hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ tim mạch.... 64
4.1.3. Quan điểm về mục tiêu điều trị và thuốc sử dụng.............................. 64
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
KHOA NỘI TỔNG HỢP – KHOA KHÁM BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI
TỔ CHỨC THÔNG TIN............................................................................... 66
4.2.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân nghiên cứu.............................. 66

13. x
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
RLLM.............................................................................................................. 69
4.3.1. Phác đồ điều trị RLLM trong mẫu nghiên cứu................................... 69
4.3.2. Phân tích tính hợp lý trong chiến lược điều trị................................... 70
4.3.3. Tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân............................................. 73
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 75
KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 78

14. xi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [1], [27]............................ 10
Bảng 1.2. Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của
Fredrickson [1], [27] ........................................................................................... 10
Bảng 1.3. Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)
[23] ...................................................................................................................... 10
Bảng 1.4. Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III [54]...................... 11
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ................................... 12
Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMVN 2015.............................. 14
Bảng 1.7. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo AACE/ACE 2018 ........................ 15
Bảng 1.8. Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu................ 25
Bảng 2.1. Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C................................ 36
Bảng 2.2. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C................ 38
Bảng 2.3. Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc ..................................... 38
Bảng 2.4. Liều dùng statin .................................................................................. 39
Bảng 2.5. Chỉ định điều trị TG............................................................................ 39
Bảng 2.6. Xét nghiệm lipid máu (ACC/AHA 2018)........................................... 40
Bảng 2.7. Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có
CMVC (ESC 2019)............................................................................................. 40
Bảng 2.8. Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu (ACC/AHA
2018).................................................................................................................... 41
Bảng 2.9. So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019........ 42
Bảng 2.10. Bằng chứng về hiệu quả của điều trị hạ LDL-C < 1,4 mmol/L (55
mg/dL) – ESC 2019............................................................................................. 44
Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của bác sĩ tham gia khảo sát .......... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm về trình độ chuyên môn và kinh nghiệm hành nghề của bác
sĩ tham gia khảo sát ............................................................................................. 47
Bảng 3.3. Quan điểm về hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu.......................... 47
Bảng 3.4. Quan điểm về hướng dẫn phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch ............ 48

15. xii
Bảng 3.5. Các xét nghiệm được chỉ định............................................................ 49
Bảng 3.6. Xác định mục tiêu điều trị đối với LDL-C ......................................... 50
Bảng 3.7. Quan điểm về chỉ định điều trị đối với Triglycerid............................ 51
Bảng 3.8. Quan điểm về thuốc và sử dụng theo mức LDL-C............................. 51
Bảng 3.9. Quan điểm về mức độ đáp ứng với Statin .......................................... 53
Bảng 3.10. Quan điểm về phối hợp thuốc điều trị giảm LDL-C ........................ 53
Bảng 3.11. Quan điềm về điều trị và dùng thuốc theo mức TG ......................... 54
Bảng 3.12. Quan điểm về tương tác thuốc, tư vấn và xử trí khi có ADR........... 54
Bảng 3.13. Đặc điểm về tuồi của bệnh nhân RLLM tham gia nghiên cứu......... 57
Bảng 3.14. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân RLLM tham gia nghiên cứu ... 58
Bảng 3.15. Phân loại thể trạng (BMI) áp dụng cho người châu Á ..................... 58
Bảng 3.16. Số lượng bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM nghiên cứu................ 59
Bảng 3.17. Tỷ lệ các bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM nghiên cứu................ 59
Bảng 3.18. Các dạng phác đồ điều trị RLLM..................................................... 60
Bảng 3.19. Các thuốc sử dụng trong điều trị RLLM .......................................... 60
Bảng 3.20. Tính hợp lý trong chỉ định xét nghiệm các chi số ............................ 61
Bảng 3.21. Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân .................... 61
Bảng 3.22. Đánh giá chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch và nồng độ
LDL-C ................................................................................................................. 62
Bảng 3.23. Đánh giá tính hợp lý trong khuyến cáo liều dùng thuốc Statin điều trị
RLLM cho bệnh nhân ......................................................................................... 62
Bảng 3.24. Đánh giá về tương tác thuốc trong điều trị RLLM........................... 62
Bảng 3.25. Đánh giá về tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân ....................... 63

16. xiii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ phân loại các lipoprotein [56]..................................................... 4
Hình 1.2: Chuyển hoá lipoprotein nội và ngoại sinh [63]..................................... 6
Hình 1.3: Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol [31] .............................. 8

17. xiv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viêt tăt Tên tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
AACE/ACE American Association of Clinical
Endocrinologists and American College
of Endocrinology
Hiệp hội Nội tiết Hoa kỳ
ACC/AHA American Heart Association/ American
College of Cardiology
Hiệp hội Tim mạch Hoa
kỳ
ACAT Acyl-CoA Cholesterol acyl Transferase
BTM Bệnh tim mạch
BTMXV Bệnh tim mạch xơ vữa
BS Bác sĩ
BSCKI Bác sĩ chuyên khoa I
BSCKII Bác sĩ chuyên khoa II
CE Cholesterol Ester Cholesterol ester hóa
CM Chylomycron Lipoprotein lớn nhất chủ
yếu vận chuyển mỡ từ
niêm mạc ruột đến gan
ĐTĐ Đái tháo đường
ESC/EAS European Society of Cardiology
and the European Atherosclerosis
Society
Hội tim Châu Âu và Hội
xơ vữa động mạch Châu
Âu
FC Free Cholesterol Cholesterol tự do
HATT Huyết áp tâm thu
HDL High-density-lipoprotein Lipoprotein có tỷ trọng
cao
HDL-C High-density-lipoprotein Cholesterol Cholesterol Lipoprotein
tỷ trọng cao
HTMVN Hội Tim mạch Việt Nam
HSBA Hồ sơ bệnh án
IDL Intermediate-density-lipoprotein Lipoprotein có tỷ trọng
trung gian
LCAT Lecithin Cholesterol Acyltransferase Enzym ester hóa
cholesterol

18. xv
LDL Low-density-lipoprotein Lipoprotein có tỷ trọng
thấp
LDL-C Low-density-lipoprotein Cholesterol Cholesterol Lipoprotein
tỷ trọng thấp
LP Lipoprotein
Lp(a) Lipoprotein(a)
MĐCC Mức độ chứng cứ
MĐKC Mức độ khuyến cáo
MLCT Mức lọc cầu thận
NMCT Nhồi máu cơ tim
PL Phospholipid
PCSK9 Proprotein convertase subtilisin / kexin
type 9
RLLM Rối loạn lipid máu
TC Total Cholesterol Cholesterol toàn phần
TG Triglycerid
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
VLDL Very low density lipoprotein Lipoprotein có tỷ trọng
rất thấp
XVĐM Xơ vữa động mạch
YTNC Yếu tố nguy cơ

19. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu là nguyên nhân dẫn tới nhiều bệnh lý tim mạch nguy
hiểm như xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim,... Chẩn đoán rối loạn lipid máu
đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời, hiệu
quả, tránh nguy cơ xảy ra những biến chứng khó lường.
Trong những thập kỷ gần đây, bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức
khỏe được quan tâm hàng đầu trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong do
bệnh tim mạch. Hầu hết các bệnh lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch.
Do vậy, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được bàn đến ngày càng nhiều
thường liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch,
trong đó hội chứng rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất đối với sự hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch [37], [38],
[49], [62].
Theo một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ năm 2009, có trên 100 triệu
người trưởng thành > 20 tuổi có tổng mức cholesterol > 200 mg/dL; gần 31 triệu
người có mức > 240 mg/dL [34]. Ở các nước Châu Á, tỷ lệ bệnh nhân tăng
cholesterol máu đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu ở các nước châu Á
chưa đạt mục tiêu LDL-C được khuyến cáo vẫn còn tương đối cao [59]. Tỷ lệ tử
vong có thể sẽ còn tăng đối với những người mắc rối loạn lipid máu kèm theo
nhiều yếu tố nguy cơ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận, người cao
tuổi,… đặc biệt nguy cơ tim mạch nền tảng của bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ đạt
mục tiêu LDL - cholesterol càng thấp... Một nghiên cứu cho thấy, sự tồn tại
đồng thời của hai yếu tố nguy cơ là rối loạn lipid máu và tăng huyết áp có nhiều
tác động xấu đến nội mô mạch máu, dẫn đến chứng xơ vữa động mạch tăng
[19], đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn lipid máu khả
năng mắc nhồi máu cơ tim tăng gấp 3-4 lần, đột quỵ tăng gấp 2 - 3 lần so với
những bệnh nhân chỉ có một bệnh riêng lẻ [58].
Rối loạn lipid máu ít có triệu chứng bên ngoài nên người bệnh mất cảnh
giác, không điều trị và dự phòng dẫn tới các biến chứng nguy hiểm. Nhiều

20. 2
nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng giải quyết được rối loạn lipid máu sẽ hạn
chế được các biến cố [21]. Việc điều trị có hiệu quả hội chứng rối loạn lipid máu
sớm sẽ hạn chế được sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch và ngăn chặn
được biến chứng của nó. Để giảm lipid máu thì việc thay đổi chế độ ăn, tăng
cường hoạt động thể lực là những biện pháp rất quan trọng cùng với việc sử
dụng các thuốc có tác dụng hạ lipid máu. Y học hiện đại đã tìm ra nhiều loại
thuốc có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu: nhóm Fibrate (Bezafibrate,
Fenofibrate, Gemfibrozil...), nhóm Statin (Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin,
Atorvastatin...) [23], [69].
Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP. Hồ Chí Minh hàng năm khám và điều
trị hàng ngàn bệnh nhân rối loạn lipid máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
điều tra về thực trạng điều trị cũng như hiệu quả của việc áp dụng các hướng dẫn
điều trị rối loạn lipid máu trong nước và trên thế giới. Vì vậy, tôi tiến hành đề
tài: “Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu quả hướng dẫn điều trị rối loạn
Lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh” với mục tiêu
đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh -
TP. Hồ Chí Minh và hoạt động về thông tin các khuyến cáo mới trong điều trị
rối loạn lipid máu cho các bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP. Hồ Chí
Minh, từ đó nhằm góp phần cải thiện hiệu quả trong điều trị rối loạn lipid máu
và hạn chế các biến chứng tim mạch khác.
Đề tài được tiến hành với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Bệnh viện Đa
khoa An Sinh - TP. Hồ Chí Minh năm 2019.
2. Đánh giá hoạt động và hiệu quả hướng dẫn các khuyến cáo mới
trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP. Hồ Chí
Minh năm 2019.

21. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VỀ LIPID VÀ CHUYỂN HÓA LIPID
1.1.1. Đại cương về lipid
Lipid là những phân tử kỵ nước khó tan trong nước. Lipid được tìm thấy
trong màng tế bào, duy trì tính nguyên vẹn của tế bào và cho phép tế bào chất
chia thành ngăn tạo nên những cơ quan riêng biệt.
Lipid là tiền thân của một số hormon và acid mật, là chất truyền tín hiệu
ngoại bào và nội bào. Các lipoprotein vận chuyển các phức hợp lipid và cung
cấp cho tế bào khắp cơ thể.
Lipid là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, tham gia cung cấp
25%-30% năng lượng cơ thể. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal. Lipid là nguồn
năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung tính triglycerid
tại mô mỡ. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới tính và chủng
tộc.
Nhu cầu về lượng lipid chưa được chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng 1
ngày, nên dùng lượng lipid với 2/3 dầu thực vật (acid béo không bão hòa) và 1/3
mỡ động vật (acid béo bão hòa) với lượng cholesterol dưới 300 mg/ngày.
1.1.2. Các thành phần lipid máu và lipoprotein
Các lipid chính có mặt trong máu là các acid béo tự do, triglycerid (TG),
cholesterol toàn phần (TC) gồm cholesterol tự do (FC) và cholesterol este (CE),
phospholipids (PL).Vì không tan trong nước nên lipid trong huyết tương không lưu
hành dưới dạng tự do mà được gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)
tạo thành các tiểu phân lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết
[3].
* Cấu trúc và thành phần lipoprotein:
Lipoprotein (LP) là những phần tử hình cầu, bao gồm phần nhân chứa
đựng những phân tử không phân cực là TG và CE, xung quanh bao bọc bởi lớp
các phân tử phân cực: PL, FC và các protein được gọi là các apolipoprotein

22. 4
(apo). Các apo có vai trò quan trọng trong cấu trúc và chuyển hóa của
lipoprotein.
* Phân loại lipoprotein:
Bằng phương pháp điện di và siêu ly tâm người ta phân ra các loại LP
chính theo tỷ trọng tăng dần là:
- Chylomycron (CM): là LP lớn nhất, tỷ trọng 0,95, được tạo thành
duy nhất bởi tế bào niêm mạc ruột, thành phần chủ yếu là TG thức ăn, apo chính
là C, B-48, E và AI, AII. Chức năng chủ yếu là vận chuyển TG và cholesterol
ngoại sinh về gan [45].
- Very low density lipoprotein (VLDL): là LP có tỷ trọng rất thấp 0,96 –
1,006 được tạo thành chủ yếu ở gan, chứa nhiều TG (65%). Apo gồm B-100, C
và E. Chức năng là vận chuyển TG nội sinh (được tổng hợp từ tế bào gan) vào
hệ tuần hoàn [45].
Hình 1.1: Sơ đồ phân loại các lipoprotein [56]
(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine, sixteenth edition)
- Intermediate-density-lipoprotein (IDL): là LP có tỷ trọng trung gian,
là sản phẩm thoái hóa của VLDL trong máu, gọi là VLDL tàn dư (remnant) [45].
- Low-density-lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng thấp 1,020 - 1,063,
là sản phẩm thoái hóa của VLDL trong máu, chứa nhiều cholesterol (50% CE và
10% TG). Phân tử LDL gồm có lõi chứa CE và lớp vỏ chứa apo-B100 còn các

23. 5
apolipoprotein khác chỉ có vết, ở người phần lớn VLDL chuyển thành LDL và
apo-B100. Chức năng chính là vận chuyển cholesterol được tổng hợp ở gan đến
các mô ngoại vi. LDL được gắn với các receptor đặc hiệu ở màng tế bào để vào
trong tế bào [45].
- High-density-lipoprotein (HDL): là LP có tỷ trọng cao 1,064 – 1,210,
được tổng hợp ở gan và một phần ở ruột, một phần do chuyển hóa của VLDL
trong máu. Thành phần của HDL gồm nhiều protein (55%), TG (5%),
cholesterol (20%) và apo chính là A, C, E. Chức năng chính của HDL là vận
chuyển cholesterol dư thừa từ các mô ngoại vi trở về gan để tạo các acid mật và
đào thải theo đường mật. HDL là loại LP bảo vệ chống XVĐM [45].
- Lp(a) [Lipoprotein(a)]: được tổng hợp ở gan với số lượng ít, có cấu
trúc tương tự như LDL nhưng có thêm 1 protein gắn vào apo B-100 gọi là apo
(a). Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy Lp(a) có thể là yếu tố nguy cơ độc lập
của động mạch vành [45].
1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein
LP được chuyển hóa theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh với sự
tham gia của các en yme và protein vận chuyển.
* Chuyển hoá ngoại sinh:
TG, TC, PL từ lipid thức ăn được hấp thu qua niêm mạc ruột non tạo
thành CM. CM theo các bạch mạch đến ống ngực, đổ vào hệ tuần hoàn rồi tới
mô mỡ và cơ. Tại các mô, TG được tách ra nhờ en ym LPL thành glycerol và
acid béo, các acid béo được dự trữ hoặc được các mô sử dụng làm nguồn cung
cấp năng lượng. Quá trình này xảy ra liên tục làm cho CM bị mất TG, ApoC (trả
về cho HDL) và tạo thành CM tàn dư giàu cholesterol. CM tàn dư được gắn bắt
ở tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apo B – 48 và apo E có trong thành
phần CM tàn dư. Đời sống của CM rất ngắn, chỉ vài phút. Ở gan, cholesterol
được chuyển thành acid mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một
phần cholesterol và TG tham gia tạo VLDL. VLDL này rời gan vào hệ tuần
hoàn để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh (còn gọi là
chuyển hoá lipid ở mạch máu) [3].

24. 6
Hình 1.2: Chuyển hoá lipoprotein nội và ngoại sinh [63]
LPL: lipoprotein lipase; FFA: free fatty acids; VLDL: very low density
lipoproteins; IDL: intermediate-density lipoproteins; LDL: low-density
lipoproteins; LDLR: low-density lipoprotein receptor. (Nguồn: Harisson -2005).
* Chuyển hoá nội sinh: Con đường này liên quan đến lipid chủ yếu có
nguồn gốc từ gan. VLDL giàu TG chứa apoprotein là apo B-100, apo E và apo
C được tạo thành ở gan (90%) và một phần ở ruột (10%) vào máu đến các mô
ngoại vi, tại đây TG bị tách ra do tác dụng của en ym LPL, đồng thời apo C
cũng được chuyển để tạo thành HDL. VLDL chỉ còn lại apo B100 và apo E và
kích thước bị giảm dần. Một en ym khác cũng tác động đến cholesterol của
VLDL là en ym LCAT từ gan vào huyết tương, en ym này xúc tác sự vận
chuyển acid béo từ lecithin để este hoá phân tử cholesterol tạo thành CE. Như
vậy, VLDL sau khi giải phóng TG, nhận thêm CE và mất đi apo C, chuyển
thành IDL - tiền chất của LDL. Ở điều kiện bình thường LCAT tạo ra 75%-90%
CE trong huyết tương, phần CE còn lại của huyết tương do gan hoặc ruột sản

25. 7
xuất bởi en ym ACAT (acyl-CoA cholesterol acyl transferase) của nội bào. Do
vậy, sự thiếu hụt LCAT gây nên các rối loạn chuyển hóa LP [3], [50].
* Chuyển hoá của HDL và LDL
+ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) trở lại gan, gắn vào các thụ thể
đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase gan.
+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất vận chuyển chính cholesterol
trong máu, chủ yếu dưới dạng CE. LDL gắn với các thụ thể LDL nhận biết ApoB-
100 trên màng tế bào gan (70%) và các màng tế bào khác của cơ thể (30%). Các
LDL được chuyển vào trong tế bào và chịu sự thoái hóa trong lysosom, giải phóng
FC.
Đại thực bào tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắt giữ LDL qua
thụ thể thu dọn. Quá trình này xảy ra ở các nồng độ LDL bình thường nhưng
được tăng cường khi nồng độ LDL tăng cao và bị biến đổi (LDL bị oxy hóa
hoặc glycosyl hóa). Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở thành động mạch là yếu
tố quan trọng trong bệnh sinh của XVĐM. Khi đại thực bào quá tải CE, chúng
chuyển thành các tế bào bọt (foam cell) - một thành phần của mảng vữa xơ [30],
[50].
+ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được tổng hợp tại gan hoặc từ sự
thoái hóa của VLDL và CM trong máu. FC được este hóa thành CE bởi LCAT
có trong HDL mới sinh, làm tăng tỷ trọng của HDL. HDL đóng vai trò loại trừ
cholesterol thừa, vì vậy nó được gọi là “cholesterol tốt” và là cơ chế chống
XVĐM quan trọng nhất [11], [50].
Ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoá lipid di n ra cân
bằng nhau và phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định về
nồng độ lipid và LP trong máu. Khi có sự bất thường, các kiểu rối loạn chuyển
hoá lipid sẽ xảy ra.

26. 8
Hình 1.3: Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol [31]
LCAT: lecithin-cholesterol acyltransferase; CETP: cholesteryl ester
transfer
protein; VLDL: LDLR : low-density lipoprotein receptor; TG:
triglycerides.
1.2. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều
thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid hoặc tăng LDL-
C hoặc giảm HDL- C ) . R L L M thường được phát hiện cùng lúc với mội số
bệnh lý tim mạch - nội tiết - chuyển hóa, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ của
bệnh lý này. Nguyên nhân của RLLM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc
thứ phát do lối sống không hợp lý. Điều trị RLLM bằng thay đổi lối sống (tăng
cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật...)
hoặc dùng thuốc giảm lipid máu, góp phần vào điều trị bệnh nguyên của nhiều
bệnh tim mạch (BTM), nội tiết, chuyển hóa [4].
Rối loạn lipid máu (RLLM) khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau đây
[79]:

27. 9
- Tăng cholesterol huyết tương (TC):
+ Bình thường: cholesterol trong máu 5,2 mmol/L ( 200 mg/dL)
+ Tăng giới hạn: TC máu từ 5,2- 6,2 mmol/L (200 – 239mg/dL)
+ Tăng cholesterol trong máu khi >6,2 mmol/L (>240 mg/dL)
- Tăng Triglycerid (TG) trong máu:
Bình thường: TG máu 2,26 mmol/L ( 200 mg/dL)
Tăng giới hạn: TG từ 2,26 – 4,5 mmol/L (200 – 400 mg/dL).
Tăng TG: TG từ 4,5 – 11,3 mmol/L (400 – 1000 mg/dL)
Rất tăng: TG >11,3 mmol/L (>1000 mg/dL)
- Giảm HDL-C: HDL-C là một lipoprotein (LP) có tính bảo vệ thành
mạch. Nếu giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch (XVĐM):
Bình thường HDL-C trong máu >0,9 mmol/L;
+ Khi HDL-C máu <0,9 mmol/L (<35 mg/dL) là giảm.
- Tăng LDL-C
Bình thường: LDL-C trong máu <3,4 mmol/L (<130mg/dL);
Tăng giới hạn: 3,4 – 4,1 mmol/L (130 – 159 mg/dL);
Tăng nhiều khi: >4,1 mmol/L (>160 mg/dL).
- RLLM hỗn hợp: TC >6,2 mmol/L và TG khoảng 2,26- 4,5 mmol/L.
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu
Có nhiều cách phân loại RLLM. Phân loại của Fredrickson có tính chất
mô tả tình trạng RLLM, tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân
loại của De Gennes và phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) đơn
giản hơn và d áp dụng trên lâm sàng hơn (tăng TC đơn thuần, tăng triglycerid
đơn thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid).

28. 10
Bảng 1.1. Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [1], [27]
Typ Tăng lipoprotein Tăng lipid
I Chylomicron TC ↔↑ TG ↑↑↑
IIa LDL TC ↑↑ TG ↔
IIb LDL, VLDL TC ↑↑ TG ↑
III IDL TC ↑↑ TG ↑↑
IV VLDL TC ↑ TG ↑↑
V Chylomicron và VLDL TC ↑↑ TG ↑↑↑
Ch thích ↔ bình thường ↑ tăng
Bảng 1.2. Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của
Fredrickson [1], [27]
Nhóm Typ Lipoprotein Lipid
Tăng cholesterol huyết
thanh đơn thuần
IIa LDL TC/TG >2,5
Tăng TG huyết thanh
đơn thuần
I
Chylomicron và VLDL TG/TC >2,5
IV
V
Tăng lipid máu h n
h p
IIb LDL, VLDL TC/TG <2,5
III IDL TG/TC <2,5
Bảng 1.3. Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)
[23]
Týp Cholesterol mmol/l Triglycerid mmol/l
A 5,2 ≤ TC ≤6,5 TG ≤ 2,2
B 6,5 ≤ TC ≤ 7,8 TG ≤ 2,2
C TC ≤ 5,2 2,2 ≤ TG ≤ 5,5
D 5,2 ≤ TC ≤ 7,8 2,2 ≤ TG ≤ 5,5
E TC ≥ 7,8 TG ≥ 5,5

29. 11
Bảng 1.4. Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III [54]
Chỉ số
Nồng độ
Đánh giá m c độ rối loạn
mg/dL mmol/L
TC
<200 <5,17 Bình thường
200-239 5,17 – 6,18 Giới hạn cao
≥ 240 ≥ 6,20 Cao
LDL-cholesterol
<100 <2,58 Tối ưu
100-129 2,58 – 3,33 Gần tối ưu/ Trên tối ưu
130-159 3,36 - 4,11 Giới hạn cao
160-189 4,13 – 4,88 Cao
≥ 190 ≥ 4,91 Rất cao
TG
<150 <1,70 Bình thường
150-199 1,70 – 2,25 Giới hạn cao
200-499 2,26 – 5,64 Cao
≥ 500 ≥ 5,65 Rất cao
HDL-cholesterol
<40 <1,03 Thấp
≥ 60 ≥ 1,55 Cao
1.2.3. Nguy cơ/Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Nguyên nhân gây RLLM có thể là nguyên phát (các bệnh về gen) hoặc
thứ phát (lối sống, bệnh lý). Các nguyên nhân thứ phát có thể góp phần làm
RLLM nguyên phát biểu hiện ra hoặc nặng nề hơn [48].
* Nguyên nhân nguyên phát
Gây ra do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặc
thanh thải ít TG hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá mức
HDL. Những rối loạn nguyên phát là nguyên nhân hàng đầu gây RLLM ở trẻ
em nhưng không phải là nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành [48].
* Nguyên nhân thứ phát
Những nguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện hoặc
làm nặng hơn tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành. Nguyên nhân

30. 12
thứ phát thường gặp nhất là lối sống tĩnh tại, ăn nhiều thức ăn giàu chất béo
bão hòa, cholesterol và mỡ động vật. Những nguyên nhân thứ phát khác gồm
đái tháo đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ
gan mật nguyên phát, dùng các thuốc như thia id, chẹn β giao cảm, estrogen,
progestin và glucocorticoid [43].
1.3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa
Nguy cơ chính Nguy cơ cộng thêm Nguy cơ khác
Cao tuổi Béo phì, béo bụng ↑ Lipoprotein (a)
↑ Cholesterol TP Tiền sử gia đình có RLLM ↑ đông máu
↑ Non-HDL-C ↑ LDL-C ↑ chỉ số viêm
(hsCRP; Lp-
PLA2)
↑ LDL-C ↑ Apo B
HDL-C thấp ↑ LDL ↑ Homocystein
Đái tháo đường Tăng triglicerid sau ăn Apo E4 isoform
Tăng huyết áp Hội chứng đa nang buồng
trứng (PCOS)
↑ Uric acid
Bệnh thận mạn giai đoạn 3-4 ↑ TG
Hút thuốc Rối loạn bộ 3 chỉ số lipid
máu
Tiền sử gia đình mắc
BTMXV
- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2
- Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 mắc bệnh hơn 15 năm hoặc nhiều albumin niệu,
bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-4, bắt đầu điều trị chuyên sâu > 5 năm sau chẩn
đoán, kiểm soát kém HbAlC hoặc kháng insulin.
- Rối loạn lipid máu ở trẻ em và thanh thiếu niên nên được chẩn đoán và
quản lý càng sớm càng tốt để giảm mức LDL-C và giảm nguy cơ các bệnh tim
mạch ở tuổi trưởng thành.
- Khi nồng độ HDL-C > 60 mg/dL, được trừ 1 yếu tố nguy cơ.

31. 13
- Cần đánh giá triglycerid (TG) để quyết định điều trị. [38]
1.3.2. Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch [68]
Các hướng dẫn hiện hành về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành
lâm sàng gần đây đều khuyến cáo đánh giá tổng nguy cơ tim mạch ở hầu hết
mọi người. Có nhiều thang điểm để đánh giá nguy cơ tim mạch, hầu hết những
hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu đều đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm
Framingham hoặc SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) [15],[18].
Thang điểm Pool Cohort cũng được áp dụng trong hướng dẫn về kiểm soát
cholesterol máu của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA 2013) [24]. Tại
Việt Nam, trong khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị RLLM 2015, thang điểm
SCORE được áp dụng để ước tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm. Hệ
thống này dùng những biến đơn giản d thu thập (giới tính, tuổi, huyết áp tâm
thu, cholesterol toàn phần và hút thuốc), đơn giản và d áp dụng. Thang điểm có
2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu các nước Tây Âu) và
nhóm các nước có nguy cơ thấp (chủ yếu các nước Đông Âu). Việt Nam có tỷ lệ
tử vong tim mạch thấp nên chúng ta có thể dùng biểu đồ SCORE dành cho các
nước có nguy cơ thấp (theo số liệu thống kê từ năm 2009 - 2013 của Bộ Y Tế
Việt Nam, trong số 10 bệnh gây chết cao nhất toàn quốc không có nhồi máu cơ
tim và chiếm tần suất thấp 0,78/100.000, chảy máu não với tần suất
0,82/100.000 và suy tim với tần suất 51/100.000) [5], [60], [78].
Ngoài ra còn một số thang đo đánh giá nguy cơ tim mạch khác: [38]
- MESA 10-year ASCVD Risk: đánh giá trên những bệnh nhân vôi hóa
động mạch vành.
- Reynolds Risk Score: thang đo bao gồm chỉ số CRP-hs, dự đoán nguy
cơ đau tim, bệnh mạch vành và các vấn đề tim mạch khác ở người không bị đái
tháo đường.
- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine:
dành cho các bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

32. 14
1.3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMVN 2015
Nhóm nguy cơ Định nghĩa
Nguy cơ rất cao
Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những
yếu tố nguy cơ sau:
BTM đã được chẩn đoán xác định bằng các
thăm dò xâm lấn hoặc không xâm lấn (như chụp mạch
vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắng sức,
mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền sử
NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch
vành qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành và các
thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quỵ do thiếu
máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hoặc ĐTĐ týp 1 có tổn
thương cơ quan đích (Ví dụ: Albumin niệu vi thể).
Bệnh nhân CKD mức độ trung bình-nặng
(MLCT <60 ml/phút/1,73 m2).
Điểm SCORE ≥ 10%.
Nguy cơ cao
Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những
yếu tố nguy cơ sau:
Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối
loạn Lipid máu có tính gia đình hay tăng huyết áp
nặng.
Điểm SCORE ≥ 5% và 10%.
Nguy cơ trung bình
Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung
bình khi điểm SCORE : ≥1% và 5%.
Nguy cơ thấp
Các đối tượng được xem là có nguy cơ thấp khi
điểm SCORE 1%

33. 15
Bảng 1.7. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo AACE/ACE 2018
Nhóm
nguy cơ
Định nghĩa
Cực cao
- BTMXV tiến triển (bao gồm cả đau thắt ngực không ổn định) ở
bệnh nhân sau khi đã đạt mức LDL-C < 70 mg/dL.
- Có bệnh tim mạch trên lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận
mạn giai đoạn 3/4, hoặc tăng cholesterol gia đình dị hợp tử.
- Tiền sử mắc BTMXV sớm (Nam 55 tuổi, Nữ 65 tuổi).
Rất cao
- Đã từng hoặc đang nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, bệnh
mạch cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên, nguy cơ 10 năm > 20%
(tính theo Framingham).
- ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm > 1 yếu tố nguy cơ
- Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử.
Cao
- >= 2 YTNC và nguy cơ 10 năm 10%-20%.
- ĐTĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3/4 không kèm YTNC nào khác.
Trung bình - 2 YTNC và nguy cơ 10 năm 10%.
Thấp
- Không có yếu tố nguy cơ.

34. 16
1.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
1.4.1. Nguyên tắc điều trị [79].
- Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm các biến cố tim mạch do XVĐM.
- Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng lipid máu thứ phát: hội chứng
thận hư, suy giáp, uống quá nhiều rượu, thai nghén, lạm dụng corticosteroid,
chứng biếng ăn, thuốc ức chế mi n dịch.
- Việc thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị: chế độ
ăn uống đúng, chế độ tập luyện thể dục. Thời gian đánh giá hiệu quả các biện
pháp thay đổi lối sống thường từ 2 - 3 tháng.
- Chỉ định thuốc khi cần thiết. Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và nguy
cơ của bệnh nhân (BN):
+ LDL-C được khuyến cáo là đích điều trị thứ nhất. Cholesterol toàn phần
là đích điều trị nếu không có các xét nghiệm khác.
+ TG nên được đánh giá để điều trị khi bệnh nhân RLLM có tăng TG.
+ Non-HDL-C hoặc ApoB là đích điều trị thứ hai ở bệnh nhân RLLM thể
hỗn hợp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa.
+ HDL-C không được khuyến cáo là đích điều trị. Xác định mục tiêu điều
trị nhằm vào LDL-C, sau đó có thể tính toán nhằm vào non-HDL-C.
- Đích điều trị cụ thể:
+ Nhóm nguy cơ rất cao: LDL-C nên đạt được dưới 1,8 mmol/L hoặc
giảm đi ít nhất một nửa trị số ban đầu.
+ Nhóm nguy cơ cao: LDL-C đạt mức 2,5 mmol/L.
+ Nhóm nguy cơ vừa và thấp: LDL-C đạt mức 3,0 mmol/L.
- Statin là lựa chọn đầu tiên. Các thuốc non-statin có thể được dùng phối
hợp với statin khi một mình statin với liều tối ưu không đạt được mục tiêu điều
trị, hoặc dùng thay thế khi bệnh nhân không dung nạp statin. Hội tim mạch Hoa
Kỳ (AHA) khuyên nên dùng statin cường độ cao (Atorvastatin 40 – 80mg,
Rosuvastatin 20 – 40mg) ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp.
- Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (nếu có): tăng huyết
áp, đái tháo đường, hút thuốc lá…

35. 17
1.4.2. Thay đổi lối sống
- Thay đổi chế độ ăn là một phần rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân
rối loạn lipid máu. Việc thực hiện cần phải có sự hướng dẫn của các bác sĩ và
chuyên gia dinh dưỡng [48]. NCEP đưa ra một số khuyến cáo trong thay đổi chế
độ ăn là: tổng lượng chất béo nên hạn chế ở mức 25% – 35%, lượng chất béo
bão hòa chiếm dưới 7% tổng lượng calo cần cung cấp hàng ngày và lượng
cholesterol trong khẩu phần ăn nên dưới 200 mg/ngày [54].
- Chế độ tập luyện đều đặn đóng vai trò quan trọng trong việc khống chế
tốt lipid máu. Tập luyện giúp “đốt” bớt mỡ dư thừa trong cơ thể, giảm cân hiệu
quả, tăng khả năng đề kháng của cơ thể và còn gián tiếp thông qua việc điều
chỉnh được các nguy cơ khác đi kèm như ổn định huyết áp, giảm nguy cơ đái
tháo đường và tăng hoạt tính insulin [72].
- Bỏ những thói quen có hại: không hút thuốc lá vì thuốc lá không chỉ ảnh
hưởng đến quá trình hình thành xơ vữa động mạch mà còn ảnh hưởng đến rối
loạn lipid máu hoặc thông qua các nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo
đường…[40], không nên uống rượu quá nhiều, giảm cân nặng, duy trì chỉ số
khối cơ thể (BMI) ở mức lí tưởng (BMI từ 19 – 23) và vòng bụng không quá
90cm ở nam giới và 85cm ở nữ giới, tránh lối sống tĩnh tại, tránh căng th ng
thần kinh, lo âu quá mức.
1.4.3. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Dựa vào cơ chế tác dụng trên lipoprotein, thuốc điều trị rối loạn lipid máu
được chia thành 2 nhóm chính [76], [79]:
- Nhóm làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid:
+ Chất tạo phức với acid mật (Cholestyramin, Colestipol có tính hấp thụ
mạnh tạo phức với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hóa của lipid ở ruột, làm
giảm hấp thu và tăng thải lipid qua phân)
+ Chất ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe.
- Nhóm làm giảm tổng hợp lipid:
+ Acid nicotinic (niacin)
+ Dẫn xuất acid fibric (nhóm fibrat)

36. 18
+ Chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl–coenzyme A (HMG-CoA)
reductase (nhóm statin).
1.4.3.1. Statin
* Cơ chế tác động:
Ức chế en ym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase - en ym tổng hợp
cholesterol toàn phần, làm giảm cholesterol toàn phần nội sinh, kích thích tăng
tổng hợp thụ thể LDL-C, tăng thu giữ LDL-C tại gan. Kết quả làm giảm LDL-C,
VLDL, cholesterol toàn phần, triglycerid và tăng HDL-C. Ngoài ra nhóm statin
còn làm giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ
vữa, tăng tổng hợp nitric oxide của tế bào nội mạc.
* Tác dụng không mong muốn: có thể gặp tăng men gan, tăng men cơ khi
dùng liều cao hoặc ở cơ địa người già hoặc đang dùng nhiều loại thuốc đồng
thời như kháng sinh nhóm macrolid. Thận trọng đối với người bệnh mắc các
bệnh lý gan [72].
* Chỉ định điều trị: tăng LDL-C, tăng cholesterol toàn phần.
* Sử dụng và tương tác thuốc: đỉnh hoạt động của HMG-CoA reductase
di n ra vào lúc nửa đêm, do đó hiệu lực làm giảm lipid tốt hơn một chút khi
thuốc được dùng vào buổi tối. Thời gian bán thải của Atorvastatin và
Rosuvastatin kéo dài, nên việc làm giảm lipid máu của những thuốc này không
phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc. Do tác dụng lên lipid máu đạt tối đa sau 2-4
tuần, xét nghiệm lipid máu nên được tiến hành sau khi sử dụng liệu pháp statin
4-6 tuần; nếu lượng LDL cholesterol máu vẫn cao, liều nên được điều chỉnh và
xét nghiệm lipid máu cần được lặp lại sau 4-6 tuần [13]. Một số tương tác thuốc
quan trọng với statin có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Tất cả các statin
hiện có, ngoại trừ Pravastatin, Rosuvastatin và Pitavastatin, đều chuyển hóa qua
gan thông qua hệ thống CYP. Các isoen ym này chủ yếu được biểu hiện ở gan
và ruột. CYP3A là isoen ym phổ biến nhất, nhưng các isoen ym khác như
CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 và CYP2D6 thường tham gia vào quá trình
chuyển hóa của statin. Do đó các thuốc chuyển hóa qua các CYP này có thể ảnh

37. 19
hưởng đến sự chuyển hóa statin. Ngược lại, liệu pháp statin có thể ảnh hưởng
đến sự dị hóa của các loại thuốc khác được chuyển hóa bởi cùng một hệ en ym.
Sự kết hợp của statin với fibrat có thể làm tăng nguy cơ bệnh cơ. Nguy cơ
này là cao nhất đối với Gemfibrozil, nên tránh kết hợp Gemfibrozil với statin.
Nguy cơ bệnh cơ khi kết hợp statin với các fibrat khác như Fenofibrate,
Bezafibrate hoặc Ciprofibrate thấp hơn [26], [67].
* Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng: statin là một trong những loại
thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong phòng ngừa bệnh tim mạch. Một số thử
nghiệm quy mô lớn đã chứng minh rằng statin làm giảm đáng kể bệnh suất và tỷ
lệ tử vong của BTM trong cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát, ở cả mọi giới
tính và lứa tuổi. Statin cũng đã được chứng minh là làm chậm sự tiến triển của
xơ vữa mạch vành. Một số phân tích gộp đã nghiên cứu tác dụng của statin trong
phòng ngừa tiên phát [34], [52], [65]. Nghiên cứu lớn nhất trong số này đã được
công bố trên Cochrane năm 2013. Phân tích bao gồm 19 nghiên cứu khác nhau
với các statin và với các tiêu chuẩn khác nhau. Trong phân tích này, tỷ lệ tử
vong do tất cả các nguyên nhân giảm 14%, biến cố tim mạch giảm 27%, biến cố
mạch vành, gây tử vong và không gây tử vong giảm 27% và đột quỵ giảm 22%
khi mức LDL-C giảm 1 mmol/L (40 mg/dL). Kết quả tương tự' cũng được thể
hiện trong phân tích điều trị statin ở những người có nguy cơ bệnh tim mạch
thấp [52].
Ảnh hưởng của statin đối với một số tình trạng lâm sàng khác cũng đã
được đánh giá, bao gồm sa sút trí tuệ [51], gan nhi m mỡ [24], ung thư [22],
[57], huyết khối tĩnh mạch [46] và hội chứng đa nang buồng trứng [61]. Các dữ
liệu này còn đang gây tranh cãi và cho đến nay chưa có nghiên cứu nào liên
quan đến các tình trạng lâm sàng này đã được chứng minh [10].
1.4.3.2. Thuốc ức chế hấp thu cholesterol
* Cơ chế tác động:
Ezetimibe làm giảm cholesterol máu bằng cách ức chế sự hấp thu
cholesterol ở bờ bàn chải ruột non. Cholesterol huyết thanh có hai nguồn chính:
cholesterol được tổng hợp mới ở gan và cholesterol được hấp thu qua đường tiêu

38. 20
hóa. Bằng việc ức chế sự hấp thu cholesterol, Ezetimibe làm giảm sự vận
chuyển cholesterol ruột tới gan, dẫn đến làm giảm dự trữ cholesterol tại gan và
tăng cường thanh thải cholesterol khỏi máu. Cơ chế này bổ sung cho tác dụng
của statin. Ezetimibe không làm ảnh hưởng đến sự hấp thụ các vitamin hoặc
thuốc tan trong lipid. Ezetimibe được chuyển hóa trong ruột non và gan, sau đó
được bài tiết trở lại vào đường tiêu hóa qua mật, nơi nó ức chế sự hấp thu
cholesterol [20].
* Tác dụng lên lipid máu: chủ yếu giảm LDL-C từ 10%-18% và giảm
Apo B 11%-16%.
- Khi kết hợp với statin, giảm thêm LDL-C 25%.
- Kết hợp với Fenofibrate, giảm thêm LDL-C 20%-22% và giảm Apo B
25%-26% mà không giảm HDL-C [38].
* Sử dụng và tương tác thuốc: liều khuyến cáo của Ezetimibe là 10
mg/ngày có thể được dùng vào buổi sáng hoặc buổi tối và không bị ảnh hưởng
bởi thức ăn. Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nhẹ hoặc suy thận
từ nhẹ đến nặng. Ezetimibe có thể được dùng chung với bất kỳ liều statin nào.
Tác dụng phụ thường gặp nhất là tăng men gan và đau cơ bắp vừa phải, không
có tác dụng phụ nghiêm trọng nào [10].
* Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng:
Hiệu quả giảm các biến cố tim mạch của Ezetimibe phối hợp với
Simvastatin được chứng minh ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ trong nghiên cứu
SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis study), bệnh nhân bệnh
thận mạn trong nghiên cứu SHARP (Study of Heart and Renal Protection) và
bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp trong nghiên cứu IMPROVE-IT
(Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Các
nghiên cứu này ủng hộ đề nghị rằng giảm LDL-C bằng các thuốc ngoài statin có
thể mang lợi ích và không có tác dụng phụ nặng [10].
1.4.3.3. Các chất ức chế PCSK 9
* Cơ chế tác động:

39. 21
Gần đây Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đã phê chuẩn hai
loại thuốc nhắm vào một con đường mới để giảm LDL-C là Evolocumab và
Alirocumab. Chúng là các kháng thể đơn dòng làm bất hoạt Proprotein
convertase subtilsin / kexin type 9 (PCSK9). PCSK9 là một protease được tổng
hợp ở gan, khi gắn vào thụ thể LDL của tế bào gan thì sẽ cùng bị phân hủy trong
lysosom, qua đó ngăn sự tái tạo của thụ thể này. Các thuốc ức chế PCSK9 là
những kháng thể đơn dòng gắn kết và bất hoạt PCSK9, nhờ đó bảo tồn số lượng
thụ thể LDL ở gan và tăng thải trừ LDL-C từ huyết tương [10], [71].
* Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-C 48% - 71%, giảm non-HDL-C
49% - 58%, giảm cholesterol toàn phần 36% - 42% và giảm Apo B 42% - 55%
[39].
* Sử dụng và tương tác thuốc: các thuốc ức chế PCSK9 được tiêm dưới
da, thường là mỗi tuần, với liều lên đến 150 mg. Tiềm năng tương tác với các
loại thuốc hấp thu bằng đường uống là không có, vì chúng sẽ không ảnh hưởng
đến dược động học hoặc dược lực học. Các thuốc ức chế PCSK9 không ảnh
hường đến các con đường liên quan đến biến đổi sinh học hoặc sự hấp thu/đào
thải thuốc từ tế bào. Trong số các tác dụng phụ thường gặp nhất là ngứa ở chỗ
tiêm và các triệu chứng giống cúm.
- Alirocumab gây viêm mũi họng, cúm, nhi m trùng đường tiết niệu, tiêu
chảy, viêm phế quản và đau cơ (2% - 4%).
- Evolocumab gây viêm mũi họng, đau lưng và nhi m trùng đường hô hấp
trên (2% - 4%) [10], [38].
* Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng: các thuốc này được dùng
đường tiêm dưới da, có tác dụng hạ LDL-C rất mạnh, thường là mỗi tuần và với
liều lên đến 150 mg. Hiện chưa có dữ liệu về hiệu quả ngừa biến cố tim mạch
của các thuốc ức chế PCSK9. Nghiên cứu GLAGOV được công bố mới đây cho
thấy ở người bệnh mạch vành, Evolocumab phối hợp statin có hiệu quả ngăn sự
tiến triển của mảng xơ vữa trong động mạch vành mạnh hơn statin đơn trị [10],
[55].

40. 22
1.4.3.4. Dấn xuất acid fibric
* Cơ chế tác động:
Các thuốc nhóm này làm giảm TG do kích thích PPAR alpha làm tăng
oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp en ym LPL, làm tăng thanh thải các lipoprotein
giàu TG, ức chế tổng hợp apoC-III ở gan, tăng thanh thải VLDL. Các fibrat
cũng làm tăng HDL do thúc đẩy tĩnh điện apoA-I và apoA-II [4].
* Tác dụng lên lipid máu: giảm TG 20%-35%, tăng HDL-C 6%-18%.
Fenofibrate có thể giảm cholesterol toàn phần và LDL-C 20%-25% [39].
* Sử dụng và tương tác thuốc: Gemfibrozil thường được sử dụng liều
1200 mg/ngày chia 2 lần dùng trước bữa sáng và bữa tối 30 phút. Liều thông
thường cho Fenofibrate là 145 mg/lần/ngày. Bệnh nhân giảm chức năng thận
nên bắt đầu với liều thấp. Các bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kết hợp với
statin cũng nên được kê liều thấp [13].
* Một số tương tác thuốc đáng chú ý của fibrat: tương tác với các thuốc
chống đông đường uống, statin, thuốc gắn acid mật. Fibrat đẩy warfarin ra khỏi
albumin huyết tương, làm tăng hiệu lực chống đông và gia tăng nguy cơ xuất
huyết. Có thể cần phải giảm liều warfarin 30% và nên theo dõi thời gian
prothrombin để điều chỉnh liều warfarin, ngăn ngừa các biến chứng chảy máu.
Sử dụng kết hợp fibrat và statin làm tăng nguy cơ viêm cơ, các bệnh về cơ
và tiêu cơ vân. Fenofibrate có ít tương tác thuốc với statins hơn Gemfĩbro il và
do đó có thể nguy cơ gây bệnh về cơ sẽ thấp hơn [14]. Nên sử dụng liệu pháp
kết hợp fibrat và statin một cách cẩn trọng và chỉ sử dụng trên bệnh nhân mà lợi
ích về lipid lớn hơn nguy cơ gia tăng các tác dụng phụ.
Cholestyramine và Colestipol có thể làm giảm hấp thu fibrat. Để giảm
nguy cơ này, nên dùng fibrat trước thuốc gắn acid mật 1 giờ hoặc dùng sau đó 4-
6 giờ [13]
* Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng: tác dụng lâm sàng của fibrat
được giải thích chủ yếu bởi 5 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên:
nghiên cứu bệnh tim mạch ở Helsinki (HHS), nghiên cứu điều trị can thiệp HDL
ở các cựu chiến binh (VA- HIT), nghiên cứu chống nhồi máu với Bezafibrate

41. 23
(BIP), nghiên cứu điều trị can thiệp với Fenofibrate và giảm các biến cố trong
bệnh đái tháo đường (FIELD) và nghiên cứu để kiểm soát nguy cơ tim mạch
trong bệnh đái tháo đường (ACCORD), trong đó Fenofibrate được thêm vào liệu
pháp statin [28], [29], [34]. Kết quả từ các phân tích gộp khác cho thấy fibrat
làm giảm các biến cố tim mạch chính ở những bệnh nhân có TG cao và HDL-C
thấp, nhưng không giảm bệnh tim mạch hoặc tử vong [8], [42]. Hiệu quả tổng
thể của các fibrat đối với phòng ngừa bệnh tim mạch kém hơn nhiều so với
statin [10].
1.4.3.5. Acid nicotinic (Niacin)
* Cơ chế tác động: thuốc có tác dụng giảm TG do ức chế phân hủy từ tổ
chức mỡ và giảm tổng hợp TG ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại
gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL và tăng HDL (do giảm thanh
thải apoA-I) [4].
* Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-C 10%-25%, giảm TG 20%-30% và
tăng HDL-C 10%- 35% [39].
* Sử dụng và tương tác thuốc: với những bệnh nhân rối loạn lipid máu
nặng thể hỗn hợp đặc trưng bởi LDL cholesterol, triglycerid cao và HDL
cholesterol giảm thì liệu pháp kết hợp niacin và statin là cách hiệu quả nhất để
đưa tất cả các chỉ số lipid về mức bình thường. Sử dụng kết hợp với niacin liều
thấp (1-2 g/ngày) cùng với statin giúp bệnh nhân d dung nạp hơn so với dùng
niacin liều cao và có thể tăng HDL cholesterol lên 30%, giảm LDL cholesterol
và TG từ 30 đến 40%. Việc kết hợp niacin và statin có thể làm tăng nguy cơ các
bệnh về cơ nên cần được sử dụng cẩn trọng, cân nhắc giảm liều lượng và tránh
sử dụng với những bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận nặng từ trước hoặc ở bệnh
nhân đang đồng thời sử dụng các thuốc làm tăng độc tính như Ciclosporin,
Erythromycin hay Itraconazol. Nên hướng dẫn bệnh nhân cách nhận ra các triệu
chứng của bệnh về cơ và ngừng sử dụng thuốc nếu có bệnh lý cấp tính hay phải
nhập viện [13].
* Hiệu quả trên các thử nghiệm lâm sàng: với liều hàng ngày là 2g, acid
nicotinic làm giảm TG từ 20%-40% và LDL-C từ 15%-18% và tăng HDL-C lên

42. 24
15%-35%. Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE)
về acid nicotinic phóng thích kéo dài (Extended release - ER) so với giả dược ở
bệnh nhân đang được điều trị bằng Simvastatin, và acid nicotinic ER so với giả
dược ở những bệnh nhân được điều trị bằng Simvastatin (cộng thêm Ezetimibe,
nếu có chỉ định), không cho thấy lợi ích tích cực của các liệu pháp mà còn tăng
tần suất về các tác dụng phụ nghiêm trọng. Kể từ khi Cục Dược phẩm Châu Âu
(EMA) đình chỉ lưu hành nicotinic acid ER, liệu pháp điều trị này cũng không
được chấp nhận ở Châu Âu [13], [47], [80].
1.4.3.6. Nhóm gắn với acid mật (Resin)
* Cơ chế tác động: resin trao đổi ion Cr với acid mật, tăng tổng hợp acid
mật từ cholesterol, làm tăng bài tiết mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích
tổng hợp thụ thể LDL-C, tăng thải LDL-C [4].
* Tác dụng lên lipid máu:
- Chủ yếu giảm LDL-C 15%-25%.
- Colesevelam hạ glucose và hemoglobin A1C (~ 0,5%), được FDA chấp
thuận để điều trị ĐTĐ týp 2 [39].
* Tác dụng phụ và tương tác thuốc:
- Có thể gây tăng TG huyết thanh.
- Táo bón thường xuyên và/hoặc đầy hơi, có thể làm giảm sự tuân thủ.
- Có thể giảm sự hấp thụ acid folic và các vitamin tan trong chất béo như
vitamin A, D và K
- Các chất ức chế acid mật có tương tác thuốc với nhiều loại thuốc được
kê đơn thông thường và do đó nên dùng thuốc trước 4 giờ hoặc 1 giờ sau các
loại thuốc khác. Colesevelam có thể dung nạp Cholestyramine tốt hơn và có
tương tác ít hơn với các loại thuốc khác và có thể được điều trị cùng với statin
[33], [38].
* Hiệu quả trên các thử nghiệm lâm sàng: ở liều cao nhất của
Cholestyramine 24 g, Colestipol 20 g hoặc Colesevelam 4,5 g, có thể giảm 18%-
25% LDL-C. Không có ảnh hưởng lớn nào đến HDL-C được báo cáo, trong khi
TG có thể tăng ở một số bệnh nhân.

43. 25
Trong các thử nghiệm lâm sàng, các chất gắn kết acid mật đã góp phần
đáng kể vào việc chứng minh hiệu quả của việc giảm LDL-C trong việc giảm
các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng cholesterol, với lợi ích tương ứng với
mức độ giảm LDL-C. Tuy nhiên, những nghiên cứu này đã khá cũ và ngày càng
có nhiều thuốc được lựa chọn khác với nhiều nghiên cứu hơn [10].
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU
Bảng 1.8. Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu
Năm Tác giả Đối tư ng Phương
pháp
Cỡ
mẫu
Mục tiêu Kết quả
2017 Reiger
và cộng
sự [66]
Bệnh nhân
trên 40 tuổi
sống ở huyện
Agincourt,
tỉnh
Mpumalanga
Nghiên
cứu
thuần
tập
5890 Đánh giá sự phổ
biến, nhận thức,
điều trị và kiểm
soát rối loạn lipid
máu ở nông thôn
Nam Phi
Nhận thức về
RLLM và nhu cầu
điều trị thấp, chỉ có
21 (0,73%) bệnh
nhân được điều trị.
2016 Mai Thị
Quỳnh
Phương
[61]
Bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có
RLLM tại
bệnh viện
Thống Nhất
Mô tả
cắt
ngang có
can thiệp
222 Đánh giá vai trò
của dược sĩ trong
việc chỉ định hợp
lý thuốc điều trị rối
loạn Lipid máu trên
bệnh nhân ĐTĐ
typ 2
Tỷ lệ bệnh nhân
được chỉ định, hợp
lý thuốc cao hơn
có ý nghĩ thống kê
so với giai đoạn 1
(p = 0,019)
Tỷ lệ bệnh nhân có
đáp ứng với statin
cao hơn giai đoạn
1 không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05)

44. 26
2015 Mang
Thị
Hồng
Cúc
[16]
Bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có
RLLM tại BV
Đa Khoa tỉnh
Khánh Hòa
Mô tả
cắt
ngang
400
được
khảo
sát
và
115
bệnh
nhân
có
can
thiệp
Khảo sát sử dụng
thuốc và hiệu quả
điều trị của thuốc
điều trị RLLM trên
bệnh nhân týp 2
ĐTĐ
Tỷ lệ bệnh nhân
dùng thuốc RLLM
là 86% trong đó
phối hợp thuốc là
0,87%. Tỷ lệ tương
tác thuốc là 23,5%
chủ yếu gặp ở
nhóm statin và
fibrat. RLLM trên
bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 chủ yếu là
tăng LDL-C đơn
thuần (28,7%)
2014 Hammou
deh AJ
và cộng
sự [32]
Bệnh nhân
RLLM vùng
Levant.
Mô tả
cắt
ngang
1002 Đánh giá việc sử
dụng và hiệu quả
của các thuốc hạ
lipid trong việc
giảm LDL-C ở
mức độ khuyến
trong vùng Levant
64,0% và 56,8%
bệnh nhân đạt
được mục tiêu
LDL-C tương ứng
theo các hướng dẫn
NCEP ATP III và
TJETF. Theo ATP
III, khoảng 24,8%
nhóm nguy cơ rất
cao đạt được mục
tiêu LDL < 70
mg/đL. Hút thuốc
lá, ĐTĐ, hội chứng
chuyển hóa, tiền sử
bệnh tim mạch,
chu vi vòng eo và
mức LDL-C trước
điều trị cao đều
liên quan đến việc
không đạt được
mục tiêu LDL-C.

45. 27
2014 Trương
Thị
Nhung
[55]
Bệnh nhân
điêu trị
RLLM ngoại
trú tại bệnh
viện Đa khoa
Ninh Bình
Mô tả
cắt
ngang
200 Khảo sát và đánh
giá tính hợp lý
trong việc sử dụng
nhóm thuốc điều trị
RLLM.
95% bệnh nhân
thật sự cần dùng
thuốc, 5% không
thực sự cần. Tỷ lệ
đạt mục tiêu điều
trị và không đạt là
50,5% và 49,5%.
Tỷ lệ tương tác
thuốc với thuốc
điều trị RLLM là
43,5%.
2013 Ngô
Ngọc
Anh Thư
[77]
Bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có
RLLM tại BV
cấp cứu
Trưng Vương
Mô tả
cắt
ngang
217 Khảo sát đặc điểm
RLLM và việc sử
dụng thuốc RLLM
cho bệnh nhân
ĐTĐ typ 2
Đặc điểm RLLM
trên bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 gồm có
tăng TG 72,4%,
tăng cholesterol
57,1%, giảm HDL-
C 38,2%, tăng
LDL-C 59,4%,
tăng TG kết hợp
tăng LDL-C 44,7%
chiếm đa số. Tỷ lệ
bệnh nhân được
dùng thuốc hạ lipid
máu là 55,3% và tỷ
lệ bệnh nhân gặp
tương tác thuốc
trong đơn 57,1%,
đáng lưu ý là
tương tác
Atorvastatin và
Fenofĩbrate.

46. 28
2013 Phạm
Văn
Cường
[17]
Bệnh nhân
khám tại
phòng khám
nội bệnh viện
có chỉ định
xét nghiệm và
chẩn đoán
RLLM.
Mô tả
cắt
ngang
Giai
đoạn
1: 63
Giai
đoạn
2:
42.
Đánh giá tính hợp
lý trong điều trị
RLLM theo hướng
dẫn ATP III
Giai đoạn 1: trong
trị liệu chưa áp
dụng theo hướng
dẫn ATP III, 100%
bệnh nhân chưa
được xác định
YTNC và thang
điểm Framingham
trong đánh giá
bệnh nhân và thiết
lập mục tiêu điều
trị.
Giai đoạn 2: trong
trị liệu có áp dụng
theo ATP III,
100% bệnh nhân
được đánh, giá so
với giai đoạn 1.

47. 29
2013 Nguyên
Mai Hoa
[36]
Bệnh nhân
được chẩn
đoán RLLM
và điều trị
ngoại trú tại
phòng khám
viện Y học
Hàng Không.
Mô tả
cắt
ngang,
không
can thiệp
131 Phân tích việc sử
dụng thuốc điều trị
RLLM của bệnh
nhân ngoại trú.
Độ tuôi trung binh
của bệnh nhân là
65,2 năm, 83,2%
bệnh nhân mắc
RLLM dạng hỗn
họp, 73,3% bệnh
nhân có nguy cơ
tim mạch cao. Đa
số bệnh nhân sử
dụng phác đồ khởi
đầu đơn trị liệu,
Fenofibrate
(53,2%), statin
(46,6%). Chỉ
23,3% và 57,9%
bệnh, nhân tương
ứng đạt mục tiêu
LDL-C và non-
HDL-C
1.7. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TP.HỒ CHÍ
MINH
Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh là bệnh viện trực thuộc sở
Y Tế Thành phố Hồ Chí Minh, có chức năng của bệnh viện đa khoa, được qui
định cụ thể : Cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu
khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật, phòng bệnh, hợp
tác quốc tế và quản lý kinh tế y tế cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận.
Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh được xây dựng năm 2005
trên diện tích đất gần 5.018m2
, diện tích xây dựng 9.142 m2
, bình quân 12
m2
/phòng khám sức khỏe, gồm 120 giường bệnh với 04 khối nhà chính với kết
cấu bê tông vững chắc, được thiết kế an toàn, thẩm mỹ, bố trí các khoa/phòng
hợp lý, lưu thông thuận tiện, cấu trúc phòng ốc đảm bảo theo tiêu chuẩn, trang

48. 30
thiết bị hiện đại và phương pháp phục vụ hợp lý. Bệnh viện là một công trình có
kiến trúc đẹp, hài hòa với cảnh quan, môi trường xung quanh, đảm bảo tiêu
chuẩn xanh và sạch. Các công trình xây dựng được thiết kế theo tỷ lệ hợp lý
giữa diện tích xây dựng và diện tích vườn hoa, cây cảnh. Hàng năm, từ nguồn
quỹ phát triển sự nghiệp, bệnh viện vẫn sửa chữa, xây dựng nhỏ để đáp ứng
chuyên môn và nhu cầu khám chữa bệnh.
Bệnh viện gồm 18 phòng khám sức khỏe được bố trí thuận lợi và được trang
bị đầy đủ trang thiết bị hiện đại phục vụ việc khám chữa bệnh cho hàng trăm lượt
bệnh nhân hàng ngày tới khám và điều trị tại bệnh viện. Những năm gần đây, nhu
cầu điều trị cho các bệnh nhân bị cao huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, đau
xương khớp…ngày càng nhiều và đa số có liên quan đến rối loạn lipid máu, mỡ
máu cao, đồng thời tình trạng trẻ hóa của bệnh nhân rối loạn lipid máu ngày càng
tăng lên. Hiện nay Bệnh viện chưa có Hướng dẫn điều trị cụ thể cho điều trị rối
loạn lipid máu, đồng thời việc sử dụng thuốc điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm của
Bác sỹ, chính vì vậy việc tiến hành khảo sát thực trạng và đánh giá hiệu quả của
việc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh
là hết sức cần thiết. Từ đó, Dược sĩ lâm sàng của Bệnh viện sẽ tư vấn và hướng dẫn
thêm cho các Bác sĩ để công tác khám chữa bệnh và điều trị bệnh rối loạn lipid máu
hiệu quả hơn.

49. 31
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tư ng khảo sát về thực trạng quan điểm điều trị rối loạn
lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh
Bác sĩ của Khoa Nội tổng hợp và Khoa khám bệnh tại Bệnh viện Đa
khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bác sĩ điều trị đang công tác tại Khoa Nội tổng hợp và Khoa Khám bệnh
của Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh trên 1 năm kinh nghiệm.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bác sĩ không công tác tại Khoa Nội tổng hợp và Khoa Khám bệnh
của Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh
- Các bác sĩ có thời gian công tác 1 năm
- Bác sĩ không đồng ý tham gia khảo sát.
2.1.2. Đối tư ng nghiên c u hoạt động hướng dẫn các khuyến cáo về
điều trị rối loạn lipid máu
* Đối tư ng nghiên c u
- Các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của ATP IV, HTMVN
2015, ESC/EAS 2019, AACE/ACE 2018.
- Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu mới nhất.
- Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu được áp dụng tại Việt Nam.
* Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tài liệu được công bố của các Hội tim mạch Mỹ và Châu Âu, được đăng
trên các trang tạp chí uy tín.
- Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam.

50. 32
* Chuẩn bị nguồn tài liệu thông tin
- Nguồn tài liệu: các tài liệu hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu: ATP
III, ACC/AHA (ATP IV), khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015,
ESC/EAS 2019, AACE/ACE 2018.
- Hình thức tài liệu: tài liệu được in dạng văn bản và slide báo cáo.
- Tiếng Anh:
+ Hướng dẫn ACC/AHA 2013 (ATP 4) bản pdf. được tải từ tạp chí của
Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (http://www.ahajoumals.org).
+ Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu
Âu 2019 (ESC/EAS 2019).
+ Hướng dẫn của Hội Nội tiết Hoa Kỳ 2018 (AACE/ACE 2018) bản pdf.
được tải từ trang web của Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ (https://www.aace.com).
- Tiếng Việt:
+ Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid 2015 của Hội tim
mạch học Việt Nam.
+ Cập nhật hướng dẫn 2019 của ESC/EAS về rối loạn Lipid máu được
đăng trên chuyên đề Tim mạch học, Hội tim mạch học Thành phố Hồ Chí Minh.
+ Bài dịch các hướng dẫn bằng tiếng Anh được đính kèm.
2.1.3. Đối tư ng nghiên c u hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại
Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh
- Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân rối loạn
lipid điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh.
Hồ sơ bệnh án được lấy làm 2 đợt:
+ Đợt 1: từ tháng 6/2019 đến tháng 9/2019, thời điểm chưa tiến hành hoạt
động hướng dẫn các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu.
+ Đợt 2: từ tháng 9/2019 đến tháng 12/2019, thời điểm sau khi dược sĩ
lâm sàng tiến hành hướng dẫn các khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu trong
thời gian nghiên cứu

51. 33
- Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không đủ các thông tin hành chánh chuyên môn.
Bệnh nhân 21 tuổi.
Bệnh nhân suy tim độ II, III, IV theo NYHA.
Bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Đối tư ng là bác sĩ
- Phương pháp: thu thập thông tin qua bảng câu hỏi khảo sát.
- Nội dung: bảng câu hỏi được xây dựng dựa trên nội dung của các hướng
dẫn ATP III (2003), khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ [ACC/AHA
2013 (ATP IV)], khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, khuyến cáo
của Hội tim mạch Châu Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS
2019), khuyến cáo của Hội Nội tiết Hoa Kỳ 2018 (AACE/ACE 2018).
- Đánh giá câu trả lời của bác sĩ:
+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị: chỉ cần đúng với bất cứ hướng dẫn điều
trị nào đã công bố.
Chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị: không theo bất cứ hướng dẫn
điều trị nào có trong nội dung thông tin nghiên cứu, tham khảo trực tiếp bác sĩ
để biết bác sĩ điều trị theo hướng dẫn nào.
* Nghiên c u về các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị
- Chuẩn bị tài liệu hướng dẫn
- Duyệt tài liệu
+ Ban Giám đốc bệnh viện
+ Bác sĩ Trưởng khoa Nội tổng hợp, Khoa khám bệnh.
- Sau khi được phê duyệt và có kế hoạch thực hiện hoạt động hướng dẫn:
+ Tài liệu in dạng văn bản được gửi đến các bác sĩ Khoa Nội tổng hợp,
Khoa khám bệnh của Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TPHCM
+ Chuẩn bị máy chiếu tổ chức thông tin đến các bác sĩ. Dược sĩ lâm sàng
là người trình bày các thông tin về điều trị rối loạn lipid máu đến các bác sĩ

52. 34
* Đối tư ng là các bệnh án nghiên c u
- Mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu.
- Nghiên cứu được chia thành 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: khảo sát thực trạng điều trị rối loạn lipid máu tại Khoa Nội
tổng hợp và Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí
Minh (từ tháng 6/2019 đến tháng 9/2019).
- Giai đoạn 2: Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu sau khi cập
nhật các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa
An Sinh - TP.Hồ Chí Minh (từ tháng 9/2019 đến tháng 12/2019).
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thời gian nghiên c u
Thời gian tiến hành nghiên cứu là từ tháng 6/2019 đến tháng 12/2019.
Được chia làm 2 đợt :
- Đợt 1: từ tháng 6/2019 đến tháng 9/2019
- Đợt 2: từ tháng 9/2019 đến tháng 12/2019
2.3.2. Địa điểm nghiên c u
Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP. Hồ Chí Minh
Địa chỉ: 10 Trần Huy Liệu, phường 12, quận Phú Nhuận, Thành phố Hồ
Chí Minh
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
2.4.1. Khảo sát về quan điểm điều trị của bác sĩ
Nội dung Loại biến
Định nghĩa, giá trị nội dung khảo
sát
1. Tuổi Định lượng
2. Giới tính Định tính Có 2 giá trị: nam và nữ.
3. Trình độ chuyên môn Định tính Trình độ BS được đào tạo
4. Kinh nghiệm hành nghề Định lượng Số năm hành nghề của Bác sĩ
5. Nội dung khuyến cáo mà
bác sĩ áp dụng
Theo các hướng dẫn điều trị mà bác
sĩ áp dụng để chuẩn đoán, điều trị

53. 35
6. Thang đánh giá nguy cơ
bệnh tim mạch, xơ vữa
7. Các xét nghiệm được bác
sĩ chỉ định
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
8. Thời gian kiếm tra chức
năng gan
Định lượng
Thời gian kiểm tra lại sau khi điều
trị
9. Xác định mục tiêu điều trị Định lượng
Tính theo mức thông số LDL-C ở
các từng nguy cơ
10. Quan điểm sử dụng
thuốc trong điều trị
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
11. Quan điểm về tương tác
thuốc, tư vấn và xử trí khi có
ADR
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
Bảng khảo sát quan điểm điều trị của các Bác sĩ : xem ở phần Phụ Lục
2.4.2. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân
Nội dung Loại biến Định nghĩa, giá trị nội dung khảo sát
1. Tuổi Định lượng
Sau đó được mã hóa thành biến định
tính, có 3 giá trị : < 40 tuổi; 40 – 65 tuổi;
> 65 tuổi.
2. Giới tính Định tính Có 2 giá trị: nam và nữ.
3. Chiều cao
Định lượng Dùng để tính BMI.
4. Cân nặng
5. Hút thuốc lá Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
6. Bệnh kèm theo Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
7. Thông số lipid máu Định lượng
Gồm các thông số: Cholesterol, TG,
HDL - C, LDL-C
8. Mức huyết áp Định lượng
9. Tiền sử bệnh tăng
huyết áp
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không

54. 36
10. Tiền sử mắc bệnh
đái tháo đường
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
11. Tiền sử bệnh thận
mạn
Định tính Có 2 giá trị: Có, Không
Khảo sát đặc điểm Bệnh nhân : Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án, tổng cộng thu thập
330 bệnh án
2.5. XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU
2.5.1. Xử lý số liệu
- Tất cả các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
phần mềm MS - Excel 2010, SPSS 20.0, các kết quả được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05.
- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả.
2.5.2. Trình bày số liệu
- Các biến liên tục lấy giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Các biến phân loại được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được sự đồng ý và chấp thuận của tất cả các đối tượng
tham gia nghiên cứu. Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ
cho đối tượng nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.
2.7. NỘI DUNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH TPHCM
Tại hội thảo tư vấn và khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh
viện Đa Khoa An Sinh TPHCM được tổ chức ngày 03/9/2019, các Dược sĩ của
Bệnh viện đã chuẩn bị và cung cấp cho các Bác sĩ những tài liệu điều trị rối
loạn lipid máu, tập trung các nội dung chính sau đây :
2.7.1. Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015
2.7.1.1. Điều trị LDL-C và non-HDL-C
* Mục tiêu điều trị:

55. 37
Bảng 2.1. Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C
Khuyến cáo Nhóm
M c độ
băng ch ng
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO
(BTM, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ quan
đích, bệnh thận mạn trung bình - nặng hoặc điểm SCORE
> 10%), mục tiêu LDL-C là < 1,8 mmol/1 (~70 mg/dL)
và/hoặc giảm LDL-C > 50% khi không thể đạt được mục
tiêu điều trị.
I A
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU HỘI
CHỨNG VÀNH CẤP thì mức mục tiêu cần đạt là 1,8
mmol/1 (70 mg/dL) và tốt hơn nữa là đạt mức 1,3
I B
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO (các yếu tố nguy
cơ đơn độc tăng rõ rệt, SCORE > 5% đến 10%) nên
xem xét mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/l (~100 mg/dL).
IIa A
Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm
SCORE >1% đến 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C <
3,0 mmol/L (115 mg/dl).
IIa
Bảng 2.2. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
Mục tiêu non-HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng TG
còn cao và / hoặc HDL-C còn thấp
Phân tầng nguy cơ
M c mục tiêu điêu trị
Non-HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL)
Thấp < 130 < 100
Trang bình < 130 < 100
Cao < 130 < 100
Rất cao <100 <70
130/dL = 3,3 mmol/1; 100 mg/dL = 2,6 mmol/1; 70 mg/dL =1,8 mmol/l

56. 38
* Các bước điều trị tăng LDL-C [10]:
- Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân: rất cao, cao, trung bình,
thấp.
- Xác định mức LDL-C mục tiêu tùy theo phân tầng nguy cơ của bệnh
nhân.
- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu,
- Kê đơn, chỉnh liều statin để đạt mức LDL-C mục tiêu.
- Theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin.
- Thực hiện các biện pháp điều chỉnh lối sống và chọn lựa các thực phẩm
có ảnh hưởng tốt đến LDL-C.
Bảng 2.3. Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc
Khuyến cáo Nhóm
M c độ
băng ch ng
Kê đơn statin đến liều cao nhất được khuyến cáo mà bệnh
nhân có thể dung nạp để đạt được mục tiêu điều trị.
I A
Nếu không đạt được mục tiêu điều trị thì phối hợp statin với
thuốc ức chế hấp thu cholesterol (E etimibe), nhất là trong
bệnh cảnh bệnh thận mạn hoặc sau hội chứng vành cấp.
I B
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể được xem xét
trong trường hợp không dung nạp statin.
IIb C
Bảng 2.4. Liều dùng statin
Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu
(giảm > 50% LDL-C ban
đầu)
(giảm 30 - 50% LDL-C
ban đầu)
(giảm 30% LDL-C ban
đầu)
Atorvastatin 40 mg
Rosuvastatin 20 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Rosuvastatin 5-10 mg
Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80mg
Fluvastatin 40 mg
Pitavastatin 2-4 mg
Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40 mg
Pitavastatin 1 mg

57. 39
2.7.1.2. Xử trí tăng triglycerid
* Mục tiêu điều trị:
Phòng ngừa viêm tụy cấp: một trong các nguy cơ cao trên lâm sàng là khi
TG tăng quá cao có thể gây viêm tụy cấp. TG cao chiếm tới 10% trong các
nguyên nhân gây viêm tụy, đặc biệt khi TG tăng cao trên 10 mmol/1 (880
mg/dl). Nhiều trường hợp xảy ra viêm tụy ngay cả khi TG chỉ 5-10 mmol/1
(440-880 mg/dl).
Phòng ngừa biến cố tim mạch: có các phân tích ghi nhận rằng điều trị tăng
TG bằng fibrat có thể làm giảm 13% các biến cố tim mạch chính, chủ yếu là
biến cố động mạch vành và lợi ích của fibrat thể hiện rõ hơn khi TG > 2,3
mmol/1 (200 mg/dl). Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa chứng minh được
là fibrat làm giảm được tỷ lệ tử vong chung.
* Chỉ định điều trị
Bảng 2.5. Chỉ định điều trị TG
Triglycerid
(mg/dL)
Điều trị
>= 500
Dùng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi
lối sống với mục đích phòng ngừa viêm tụy cấp.
200 - 499
Tính non-HDL-C và điều trị theo mục tiêu non-HDL-C. (xem
điều trị rối loạn Lipid máu hỗn hợp)
150 - 200
Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn
kiêng, giảm cân nặng, bỏ hút thuôc lá...
Chú ý: Đa số các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của Hoa Kỳ
đều không xem TG là một mục tiêu điều trị trong việc làm giảm biến cố của
bệnh tim mạch do xơ vữa.