Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HỒ MINH HOÀNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN GÒ DẦU
TỈNH TÂY NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HỒ MINH HOÀNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN GÒ DẦU
TỈNH TÂY NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. TRẦN CÔNG LUẬN
CẦN THƠ, 2021

3. i
LỜI CẢM ƠN
Lòng biết ơn là nền tảng của mọi thành công và là chìa khóa cho sự trưởng thành
với ý nghĩa đó, trong kết quả nghiên cứu của mình em xin được dành những dòng đầu tiên
để gởi lời tri ân chân thành nhất đến những ân nhân và thân nhân của mình.
Trong khoảng thời gian làm luận văn này, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình về
mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, trung tâm y tế huyện Gò Dầu, các thầy cô giảng viên,
các nhà khoa học, gia đình và bạn bè.
Em xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại Học Tây Đô, đặc biệt là
PGS.TS Trần Công Luận, thầy tuy là hiệu trưởng, nhưng đã quan tâm một cách đặc biệt
tới tất cả sinh viên làm luận văn, những buổi nói chuyện của thầy đã cho chúng em cái
nhìn tổng quan về việc làm một nghiên cứu, điều này có ý nghĩa lớn lao đối với những
học viên làm đề tài như chúng em trong suốt quảng thời gian dài dạy dỗ và nhất là trong
thời gian làm luận văn thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất những quan tâm, hướng dẫn,
động viên một cách đặc biệt của thầy dành cho chúng em không chỉ dừng lại ở cương vị là
một người giáo viên mà còn là một người cha thân thiện. Cùng với thầy, là những thầy cô
trong khoa sau đại học, đã giúp chúng em hoàn thành các thủ tục cần thiết đã tạo điều kiện
thuận lợi để em có được những dữ liệu quí báu, thầy Đỗ Văn Mãi đã tận tình hướng dẫn
về chuyên môn cũng như hình thức trình bày đúng báo cáo về bài nghiên cứu này. Tấm
lòng tận tụy của thầy cô không chỉ là trong khoảng thời gian làm luận văn mà còn trong cả
2 năm học đã qua, những điều kiện thuận lợi mà thầy cô dành cho chúng em là cơ hội để
chúng em học tập tốt nhất, những khó khăn trong suốt khóa học như là một thử thách để
chúng em vững vàng hơn trong bài luận văn này,…tất cả chính là món quà vô giá đối với
chúng em, những con người đã lớn nhưng chưa đủ trưởng thành, em xin được gói trọn
làm hành trang vào đời cùng với lòng tri ân của em.
Con xin được cám ơn Ba, Mẹ, các thành viên khác trong đại gia đình và những
người bạn thân. Nếu không có những quan tâm đặc biệt của mọi người dành cho con, con
chắc chắn không thể hoàn thành tốt nghiên cứu này.
Sau cùng em xin kính chúc quý thầy cô, cha mẹ, và những người thân của em có
thật nhiều sức khỏe, thành công trong lĩnh vực của mình. Đặc biệt là các thầy cô luôn đam
mê, yêu nghề để mang tới nhiều hơn nữa những điều tốt đẹp cho xã hội !!!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên thực hiện đề tài
Hồ Minh Hoàng

4. ii
TÓM TẮT
Mở đầu: Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa phổ biến ảnh hưởng hơn
một tỷ người trên thế giới. Tăng huyết áp thường xảy ra trên đối tượng này. Tăng
huyết áp kèm đái tháo đường tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bệnh thận. Nghiên cứu
nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và đánh giá tính hợp lý
trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa khám bệnh trung tâm y tế Gò Dầu Tây
Ninh năm 2020
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 284 bệnh án
ngoại trú có chẩn đoán tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 tại khoa Khám bệnh
trung tâm y tế huyện Gò Dầu năm 2020. Các thông tin khảo sát bao gồm đặc điểm nền
của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng và tính hợp lý của liệu pháp điều trị tăng huyết áp ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Kết quả: Khảo sát tình tình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên 284 bệnh nhân có bệnh
lý nền đái tháo đường.
Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp có tần suất kê đơn cao nhất là nhóm chẹn
kênh canxi 37,4%; nhóm ức chế thụ thể Angiotensin II là 31,7%; nhóm BB 20,12%;
nhóm ACEI 7,57%, nhóm lợi tiểu chiếm tỉ lệ 14,49%. Phác đồ sử dụng nhiều nhất là
phác đồ đơn độc sử dụng 1 thuốc điều trị THA.
Trong các thuốc điều trị đái tháo đường, Metformin được kê đơn nhiều nhất, chiếm
tỷ lệ 56,58%; tiếp theo là Gliclazid, chiếm tỷ lệ 29,68%; Glimepirid được sử dụng với
tỷ lệ 25,73%, Insulin được sử dụng với tỷ lệ 9,33%.; glipizide được sử dụng ít nhất,
chiếm tỷ lệ 4,4%.
Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu được kê đơn nhiều nhất lần lượt là:
Atorvastatin với tỉ lệ là 27,5%, Simvastatin 40%, Rosuvastatin chiếm tỷ lệ 10,83%.
Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu: bệnh nhân đạt chỉ số huyết áp sau 6 tháng điều
trị huyết áp tâm thu là 60,56%, huyết áp tâm trương là 86,61%, đường huyết lúc đói là
56,33%; HbA1c là 56,33%; Cholesterol toàn phần là 47,88%.
Từ khóa: Tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2

5. iii
ABSTRACT
Introduction: Type 2 diabetes is a common metabolic disorder affecting more than
one billion people worldwide. Hypertension often occurs in this subject. High blood
pressure with diabetes increases the risk of cardiovascular disease and kidney disease.
The study aimed to investigate the status of using antihypertensive drugs and assess
the rationality in patients with type 2 diabetes at the medical center of Go Dau Tay
Ninh in 2020.
Methods: A retrospective cross-sectional descriptive study on 284 outpatients
diagnosed with hypertension and type 2 diabetes at the Outpatient Department of Go
Dau District Medical Center in 2020. Survey information including patient
background, use characteristics, and rationality of antihypertensive therapy in patients
with type 2 diabetes.
Results: Survey on the love of using antihypertensive drugs on 284 patients with
underlying diabetes.
The group of antihypertensive drugs with the highest frequency of prescription are
calcium channel blockers group 37,4%; Angiotensin II receptor inhibitors 31,7%; BB
group 20,12%; The ACEI group was 7,57%, the diuretic group accounted for 14,49%.
The regimen used most often is a single regimen using one antihypertensive drug.
Among the antidiabetic drugs, Metformin was prescribed the most, accounting for
56,58%; followed by Gliclazid, accounting for 29.68%; Glimepirid was used at the
rate of 25,73%, Insulin was used at the rate of 9.33%; glipizide was used the least,
accounting for 4,4%.
The most prescribed blood lipid disorders are: Atorvastatin with the rate of 27,5%,
Simvastatin 40%, and Rosuvastatin at the rate of 10,83%.
Treatment effects in the study: patients achieved blood pressure index after 6 months
of treatment with systolic blood pressure was 60,56%, diastolic blood pressure was
86,61%, fasting blood sugar was 56,33%; HbA1c is 56,33%; Total cholesterol is
47,88%.
Key words: Hypertension, type 2 diabetes.

6. iv
LỜI CAM KẾT
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào. Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên thực hiện đề tài
Hồ Minh Hoàng

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
ABSTRACT ................................................................................................................. iii
LỜI CAM KẾT.............................................................................................................iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG .....................................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................xi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................3
1.2. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG......................................................................................................................3
1.2.1.Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới: ...................................................3
1.2.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam:...................................................4
1.2.3. Tình hình bệnh THA có kèm ĐTĐ: ..............................................................4
1.3. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..4
1.3.1 Theo chỉ số huyết áp.......................................................................................4
1.3.2 Theo nguy cơ tim mạch..................................................................................6
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG .........................................................................................................7
1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH...........................................................9
1.6. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG....................................................................................................................10
1.6.1.Chẩn đoán THA ...........................................................................................10
1.6.2.Chẩn đoán đái tháo đường ...........................................................................12
1.6.3.Chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường............................13
1.7. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 14
1.7.1.Mốc bắt đầu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường bằng
thuốc ......................................................................................................................15
1.7.2.Mục tiêu điều trị...........................................................................................15

8. vi
1.7.3.Điều trị cụ thể...............................................................................................17
1.8. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP ...........................................................32
1.8.1. Nguyên tắc điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) [19]................32
1.8.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống tăng huyết áp........................................33
1.8.3. Chỉ định bắt buộc và ưu tiên một số thuốc hạ áp ......................................34
1.8.4. Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp chính trong điều trị THA ..............35
1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...............................................................................................40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................43
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................43
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ..................................................................44
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................................44
2.2.5. Thời gian nghiên cứu...................................................................................44
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................44
2.2.7 Dự trù kinh phí .............................................................................................45
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.............................................................................45
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ....................................................................46
2.4.1. Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng...............46
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ ......................46
2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ và hiệu quả kiểm soát lipid máu ....46
2.4.5. Cơ sở đánh giá thể trạng..............................................................................46
2.4.6. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong điều trị.............................................46
2.5. NĂNG LỰC BỆNH VIỆN ...............................................................................47
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC...............................................................................................47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU...............48
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ....................................48

9. vii
3.1.2.Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp...............................................................48
3.1.3. Phân loại mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân .................................49
3.1.4.Các yếu tố nguy cơ.......................................................................................50
3.1.5.Tổn thương cơ quan đích/biến chứng...........................................................50
3.1.6.Các chỉ số huyết áp và sinh hóa tại thời điểm ban đầu (To)........................51
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN THA MẮC
KÈM ĐTĐ................................................................................................................52
3.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA....................................................52
3.2.2 .Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ......................................................61
3.2.3.Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ..................................62
3.2.4.Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu ................................................63
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BN SAU 3 THÁNG VÀ SAU 6
THÁNG ĐIỀU TRỊ ................................................................................................64
3.3.1.Hiệu quả kiểm soát huyết áp ........................................................................64
3.3.2.Hiệu quả kiểm soát đường huyết lúc đói và HbA1......................................64
3.3.3.Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị........................65
3.4. KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC THA CỦA BỆNH NHÂN .65
3.4.1. Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân ....................65
3.4.2. Phân tích ảnh hưởng việc tuân thủ tới kiểm soát huyết áp mục tiêu của bệnh
nhân .......................................................................................................................67
3.4.3.Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết
áp ...........................................................................................................................67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................68
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU...............68
4.1.1. Tuổi, giới ...................................................................................................68
4.1.2.Yếu tố nguy cơ tim mạch .............................................................................68
4.2. ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC.................................................................70
4.2.1. Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp ....................................70
4.2.2.Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường .......................................................71
4.2.3.Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu...................................................72
4.2.4. Tương tác thuốc...........................................................................................72

10. viii
4.3. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT, HbA1c, LIPID
MÁU..........................................................................................................................73
4.4. TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN........................................73
KẾT LUẬN ..................................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................77
PHỤ LỤC .................................................................................................................... xii

11. ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân độ THA theo JNC 8 (2014)...................................................................5
Bảng 1. 2. So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 ................5
Bảng 1. 3. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 .................................5
Bảng 1. 4. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA ...........................9
Bảng 1. 5. Mốc bắt đầu điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ bằng thuốc theo các khuyến
cáo hiện nay ..................................................................................................................15
Bảng 1. 6. Đích điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo......................15
Bảng 1. 7. Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già [18]. .....................................................17
Bảng 1. 8. Chiến lược điều chỉnh thuốc điều trị (JNC 8) .............................................23
Bảng 1. 9. Các biện pháp không dùng thuốc.................................................................33
Bảng 1. 10. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp ......................34
Bảng 1. 11. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp...........35
Bảng 1. 12. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết ....38
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................48
Bảng 3.2: Thời gian mắc tăng huyết áp.........................................................................48
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân..........49
Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ........................................................................................50
Bảng 3.5: Tần suất các tổn thương CQĐ.......................................................................50
Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số huyết áp, đường huyết lúc đói, HbA1c, lipid tại thời điểm
ban đầu...........................................................................................................................51
Bảng 3.7: Các nhóm thuốc THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu.................................52
Bảng 3.8: Tỉ lệ thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu..............................53
Bảng 3.9: Các phác đồ điều trị THA sử dụng trong nghiên cứu.....................54
Bảng 3.10: Các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ phối hợp ......................................54
Bảng 3.11: Số BN có điều chỉnh thuốc THA tại mẫu nghiên cứu ................................55
Bảng 3.12: Các phác đồ điều trị THA tại thời điểm ban đầu........................................55
Bảng 3.13: Nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ khởi đầu.............................................56
Bảng 3.14: Số thuốc sử dụng trong phác đồ tái khám...................................................57
Bảng 3.15: Nhóm thuốc sử dụng trong điều trị THA tại các thời điểm tái khám...............57
Bảng 3.16: Số lần thay đổi thuốc của BN trong quá trình điều trị................................58

12. x
Bảng 3.17: Các trường hợp thay đổi thuốc là các hoạt chất khác nhau trong cùng 1
nhóm thuốc ....................................................................................................................59
Bảng 3.18: Sự thay đổi các hoạt chất trong cùng một nhóm thuốc điều trị THA trong
các phác đồ thay thế.......................................................................................................59
Bảng 3.19: Các lý do điều chỉnh thuốc..........................................................................59
Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn của các nhóm thuốc điều trị THA...............60
Bảng 3.21: Lựa chọn thuốc điều trị THA trong phác đồ khởi đầu................................61
Bảng 3.22: Thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu..........................62
Bảng 3.23: Thuốc điều trị rối loạn lipid máu dùng trong mẫu nghiên cứu .................63
Bảng 3.24: Tương tác nghiêm trọng gặp trong nghiên cứu...........................................63
Bảng 3.25: HATTh và HATTr của bệnh nhân tại các thời điểm ..................................64
Bảng 3.26: Đường huyết lúc đói và HbA1c của BN tại các thời điểm ........................64
Bảng 3.27: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị ......................65
Bảng 3.28: Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân.................................66
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa tuân thủ và huyết áp mục tiêu của bệnh nhân .............67
Bảng 3.30: Mối liên quan của một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ ..........................67

13. xi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ
quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm ........................................................................7
Hình 1.2 TLT: thuốc lợi tiểu, CCB: thuốc chẹn kênh Ca2+
, BB: thuốc chẹn beta, AA:
thuốc kháng aldosteron, ACEIi: thuốc ức chế men chuyển, CTTA: thuốc ức chế thụ thể
AT1 .................................................................................................................................9
Hình 1. 3. Phác đồ chẩn đoán THA của Bộ Y tế 2010 .................................................11
Hình 1. 4. Sàng lọc chẩn đoán THA .............................................................................12
Hình 1. 5. Phác đồ điều trị THA (JNC 8) .....................................................................22
Hình 1.6. Khuyến cáo điều trị THA với ĐTĐ ..............................................................24
Hình 1. 7. Đồng thuận tăng cường liệu pháp đường tiêm của ADA & EASD 2018 ....28
Hình 1. 8. Sơ đồ điều trị với insulin của Bộ Y tế 2017 ................................................29
Hình 1. 9. Các kiểu phối hợp thuốc hạ áp ....................................................................34
Hình 1. 10. Lịch sử các thuốc chống tăng huyết áp .....................................................35

14. xii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACEI Angiotensin converting enzym inhibitor Ức chế men chuyển
ARB Angiotensin receptor blocker Chẹn thụ thể angiontensin
BB Beta blocker Chẹn beta
BN Bệnh nhân
CCB Calcium channel blocker Chẹn kênh canxi
CTTA Chẹn thụ thể angiotensin
CVD Bệnh tim mạch
ESC-EASD The European Society of Cardiology/ The
European Association for the Study of
Diabetes
Hội Tim mạch Châu Âu - Hội
nghiên cứu Đái tháo đường
Châu Âu
DM Rối loạn nội tiết và chuyển hóa
ĐTĐ Đái tháo đường
HA Huyết áp
HAMT Huyết áp mục tiêu
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
ISH International society of hypertension Hội tăng huyết áp quốc tế
JNC Joint national committee Ủy ban quốc gia
NC Nghiên cứu
NMCT Nhồi máu cơ tim
TBMMN Tai biến mạch máu não
THA Tăng huyết áp
TTCQĐ Tổn thương cơ quan đích
TIA Cơn thiếu máu cục bộ thoáng
qua
ƯCMC Ức chế men chuyển
WHO World health organization Tổ chức Y tế thế giới
YTNC Yếu tố nguy cơ
YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch
RLLP Rối loạn lipid
ESH European society of hypertension Hội tăng huyết áp châu Âu
CHEP Canada hypertension education program Chương trình giáo dục tăng
huyết áp Canada
ADA American diabetes association Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
T2DM Type 2 Diabetes Mellitus Đái tháo đường typ 2
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
Study
Nghiên cứu tiến cứu về đái
tháo đường của Anh

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thống kê từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh và cơ sở dữ liệu khảo
sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường Loại
2 (T2DM) đã tăng mạnh trong vài thập kỷ qua. Người ta ước tính rằng bệnh đái tháo
đường ảnh hưởng đến 30,3 triệu người ở Hoa Kỳ và 73,6% cá nhân từ 18 tuổi trở lên
mắc bệnh đái tháo đường, bị tăng huyết áp. Những người mắc bệnh T2DM thường bị
rối loạn chuyển hóa được gọi là hội chứng chuyển hóa [11]. Hội chứng chuyển hóa
này là một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch như T2DM, tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu, béo phì trung tâm và bệnh thận mãn tính. Sự cùng tồn tại của tăng huyết áp và
bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD), tai biến mạch máu não,
bệnh võng mạc và bệnh thận [34]. Tăng tỷ lệ béo phì, tiểu đường liên quan.
Đúng như dự đoán, các biến chứng vi mạch cũng như vĩ mô của T2DM đã song
song với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường (DM) tiếp tục là
nguyên nhân hàng đầu gây mù, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), cắt cụt chi dưới
không do chấn thương cũng như nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy ở Hoa
Kỳ vào năm 2015 [11]. Trong khi đường huyết tối ưu kiểm soát vẫn là tối quan trọng
đặc biệt trong phòng ngừa các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh
thần kinh), kèm theo các rối loạn chuyển hóa như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
đóng vai trò then chốt trong khởi phát và tiến triển của bệnh mạch máu não, bệnh thiếu
máu cục bộ [44]. Việc quản lý DM phù hợp, do đó nên bao gồm một cách tiếp cận
nhiều mặt nhắm mục tiêu quản lý huyết áp và lipid tối ưu ngoài kiểm soát đường huyết
[17]. Ở đây chúng tôi sẽ thảo luận về việc kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái
tháo đường.
Trung tâm Y tế huyện Gò Dầu là một bệnh viện còn phục vụ khám chữa bệnh
cho một số lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc
các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và tăng huyết áp, đái tháo đường nói riêng chiếm
một tỷ lệ khá cao. Nhằm hoàn thiện hơn nữa chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, từ
giữa năm 2018 Bệnh viện có triển khai phòng khám ngoại trú theo dõi một số bệnh
mãn tính nhóm tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan B. Do đó để góp phần vào
việc nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân
tăng huyết áp kèm đái tháo đường, tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc
tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Gò Dầu

16. 2
Tỉnh Tây Ninh” tại khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Gò Dầu năm 2020 với các
mục tiêu:
- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc
kèm đái tháo đường tại khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Gò Dầu.
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú
của bệnh nhân.
- Từ các kết quả thu được đề xuất các biện pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường cho Trung tâm Y tế huyện Gò Dầu.

17. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là người bệnh có cùng hai
bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường.tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥
140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [19].
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm
tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim
và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2].
Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:
Về nguyên nhân, phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân,
được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp. Chỉ có khoảng 10% các trường
hợp là xác định được nguyên nhân gọi là THA thứ phát bao gồm các trường hợp trong
đó huyết áp tăng chỉ là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan như:
thận, nội tiết, tim mạch, não. Trong các trường hợp THA thứ phát, khi điều trị
nguyên nhân, huyết áp sẽ trở lại bình thường [4].
Nguyên nhân THA ở người lớn:
- Hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing,
tăng sản thượng thận sinh dục, u tủy thượng thận.
- Cường giáp.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- THA liên quan đến thai kỳ.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
- Do thuốc viên ngừa thai.
- Do tăng áp lực nội sọ: bướu não, viêm não, toan máu hô hấp [15]
1.2.DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
1.2.1.Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới:
Theo nghiên cứu Framingham, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55 thì
90% tăng huyết áp vào những năm sau đó [12].

18. 4
Theo WHO, năm 2000 có 972 triệu người mắc bệnh tăng huyết áp. Trong những
năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở các nước phương Tây là 20 - 25% [32].
1.2.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam:
Đến năm 1989, theo số liệu của Bộ Y tế Việt Nam, tỉ lệ THA của nước ta là 11%
[42].
Năm 2008, tỉ lệ THA ở người trưởng thành là 25,1% và tỉ lệ này gia tăng theo
tuổi [35].
Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Cục Quản lý khám chữa bệnh Bộ Y
Tế (2012) ở Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên
đã là 27,4% [10]. Tỉ lệ THA đã gia tăng rất nhanh và có tỉ lệ mắc rất cao.
1.2.3. Tình hình bệnh THA có kèm ĐTĐ:
Tần suất THA và tần suất ĐTĐ ngày càng tăng. Tỉ lệ mắc bệnh THA ở người
bệnh ĐTĐ gấp đôi người không mắc bệnh ĐTĐ [35],[45].
Những người bị ĐTĐ dễ bị những biến chứng nghiêm trọng của bệnh THA và
ngược lại, THA cũng có thể làm trầm trọng thêm những tổn thương do bệnh ĐTĐ gây
nên [35].
Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA gấp đôi so với bệnh nhân ĐTĐ không THA [28].
Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia
đình ghi nhận tần suất THA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không
ĐTĐ [28].
1.3.PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hiện nay, việc phân độ THA trên bệnh nhân ĐTĐ vẫn được áp dụng theo các
phân độ THA theo chỉ số huyết áp và theo nguy cơ tim mạch.
1.3.1 Theo chỉ số huyết áp
Ở trên cùng một bệnh nhân, trị số huyết áp có những thay đổi theo giờ trong
ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như
lúc ngủ, khi có stress, sau khi ăn no… Ngoài ra, huyết áp còn thay đổi theo giới tính,
chủng tộc, tuổi. Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn riêng về huyết áp phù hợp cho từng
bệnh nhân là vô cùng khó khăn.

19. 5
Bảng 1. 1. Phân độ THA theo JNC 8 (2014)
Phân loại
HATT
(mmHg)
HATTr
(mmHg)
HA tối ưu < 120 < 80
HA bình thường < 130 < 85
HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89
THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99
THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 – 109
THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
Tiền THA: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139
mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
Bảng 1. 2. So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 [9], [6]
Huyết áp tâm thu (HATT) và huyết
áp tâm trương (HATTr) (mmHg)
ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018
< 120 và < 80 HA bình thường HA tối ưu
120 – 129 và < 80 HA tăng HA bình thường
120 – 129 và/hoặc 80 – 84 THA độ 1 HA bình thường
130 – 139 và hoặc 85 – 89 THA độ 1 HA bình thường cao
140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 THA độ 1
160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 2 THA độ 2
≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA độ 2 THA độ 3
≥ 140 và < 90 THA tâm thu đơn độc
Bảng 1. 3. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [2]
Phân độ Huyết áp
Huyết áp
tâm thu
(mmHg)
Huyết áp
tâm trương (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình thường 120 – 129 và / hoặc 80 – 84
Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và / hoặc 85 – 89
Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và / hoặc 90 – 99
Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và / hoặc 100 – 109
Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và / hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp
loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATT [2].

20. 6
1.3.2 Theo nguy cơ tim mạch
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các
yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.
 Các yếu tố nguy cơ được xếp thành 4 nhóm chính như sau:
Các yếu tố nguy cơ tim
mạch và biến chứng
Cụ thể
Yếu tố nguy cơ về bệnh
tim mạch
 - Giới nam.
 - Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ).
- Hút thuốc.
- Rối loạn lipid máu.
- Đường máu khi đói bất thường.
- Béo phì và hoặc béo bụng.
- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm
(< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ)
Tổn thương cơ quan
đích do THA không có
triệu chứng
- Hiệu áp ≥ 60 mmHg (ở người già).
- Điện tâm đồ có hình ảnh dày trái hoặc
- Dày thành ĐM cảnh (IMT> 0,9 MM) hoặc có mảng vữa.
- Vận tốc sóng động mạch đùi – ĐM cảnh > 10 m/s.
- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0,9.
-Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT: 30 – 60 ml/phút/
1,73 m2)
- Albumin niệu vi thể (30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số
Albumin/Creatinin (30-300 mg/g hoặc 3,4 - 34 mg/mmol).
Biến chứng của THA:
Bệnh tim mạch có triệu
chứng hoặc bệnh thận
giai đoạn 4
- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, tai biến
mạch máu thoáng qua.
- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới
máu bằng nong vành hoặc cầu nối.
- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn.
- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng
- Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1,73 m2)
Protein niệu > 300 mg/24 giờ.
- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

21. 7
Bệnh cảnh Huyết áp
Bình thường cao
HATTh 130
– 139 và/ hoặc
HATTr 85 – 89
THA độ I
HATTh 140
– 159
và/hoặc
HATTr 90
– 99
THA độ II
HATTh 160
– 179 và/
hoặc HATTr
100
– 109
THA độ III
HATTh ≥
180
và/hoặc
HATTr ≥
110
Không có yếu tố nguy
cơ
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ cao
Có từ 1 – 2 yếu tố nguy
cơ
Nguy cơ thấp Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ cao
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp
đến trung bình
Nguy cơ
trung bình đến
cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Tổn thương cơ quan
đích, bệnh thận mạn giai
đoạn 3 hoặc ĐTĐ
Nguy cơ trung
bình đến cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao
đến rất cao
Bệnh tim mạch có triệu
chứng, bệnh thận mạn
giai đoạn ≥ 4 đi kèm hoặc
ĐTĐ có tổn thương cơ
quan đích/nhiều yếu tố
nguy cơ
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Hình 1. 1. Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ
quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm [13].
1.4.CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Cơ chế bệnh sinh của THA:
Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp. Huyết áp phụ thuộc vào lưu lượng của
tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác
như hoạt động của hệ thần kinh trung ương, thần kinh thực vật, vỏ não và tuỷ thượng
thận, hoạt động của cơ tim, mạch máu, lưu lượng tuần hoàn, thăng bằng kiềm
oan…THA là do mất cân bằng trong cán cân điều hòa huyết áp thể hiện ở hình 1. 2
[14]

22. 9
Hình 1.2 TLT: thuốc lợi tiểu, CCB: thuốc chẹn kênh Ca2+
, BB: thuốc chẹn beta, AA:
thuốc kháng aldosteron, ACEIi: thuốc ức chế men chuyển, CTTA: thuốc ức chế thụ thể AT1
1.5.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
Trong nghiên cứu UKPDS đã chứng minh tầm quan trọng và mối liên quan giữa
các biến chứng với béo phì, rối loạn lipid máu, THA trên ĐTĐ. Đây cũng chính là chỉ
số nền tảng trong điều trị của các khuyến cáo điều trị bao gồm ESC-EASD [32].
Bảng 1. 4. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA [42]
Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng
Giới (nam > nữ)
Tuổi
Thuốc lá - đang hút hoặc đã hút
Cholesterol toàn bộ và HDL-C
*Uric acid
Đái tháo đường
Tăng trọng hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm
Mãn kinh sớm
Lối sống tĩnh tại
Yếu tố tâm lý và xã hội
*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)
Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sống mạch (PWV) ĐMC - đùi > 10 m/s

23. 10
ECG dày thất trái
Siêu âm tim DTT
Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30 – 59 ml/ph/1,73 m2
(BSA) hoặc bệnh
thận mạn nặng với eGFR < 30 ml/ph/1,73 m2
Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0,9
Bệnh võng mạc tiến triển: Xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA
Bệnh mạch vành: Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim
Hiện diện màng xơ vữa qua hình ảnh
Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn
Bệnh lý ĐM ngoại biên
Rung nhĩ
1.6. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Do hai bệnh này có khả năng ảnh hưởng qua lại nên việc chẩn đoán THA hay
ĐTĐ trên bệnh nhân có cả hai bệnh lý này vẫn còn nhiều tranh luận.
1.6.1. Chẩn đoán THA
- Bộ Y tế 2010 [2]
Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng
chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp [2].

24. 11
Hình 1. 3. Phác đồ chẩn đoán THA của Bộ Y tế 2010 [2].
THA cấp cứu
≥ 180/120 mmHg
Khám THA lần 2
HA ≥ 140/90 mmHg có tổn thương cơ
quan đích hoặc ĐTĐ hoặc CKD
Khám THA lần 3
HA ≥ 140/90
mmHg
Khám THA 24h
(nếu có)
HA ngày HATT ≥
135 mmHg hoặc
HATTr ≥ 85 mmHg
Khám THA 24h
(nếu có)
HA trung bình 5
ngày HATT ≥ 135
mmHg hoặc
HATTr ≥ 85
HA ≥ 140/90 mmHg
Khám THA lần 1
Hỏi tiền sử, đo HA và khám thực thể
CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
có
Không

25. 12
VNHA/VSH 2018 [42]
Ở khuyến cáo này các chuyên gia đã chỉ ra chi tiết hơn về việc chẩn đoán THA và
đưa ra thêm khuyến cáo về sàng lọc chẩn đoán THA.
Hình 1. 4. Sàng lọc chẩn đoán THA [42]
1.6.2. Chẩn đoán đái tháo đường
ADA 2019 [19]
ĐTĐ được chẩn đoán bởi một trong số các tiêu chuẩn sau đây:
 FPG (Fasting Plasma Glucose) glucose huyết tương khi đói ≥ 7,0 mmol/L. Nhịn
ăn được định nghĩa là nhịn ăn trong ít nhất 8 giờ.
 2h PG (Glucose huyết tương) ≥ 11,1 mmol/L trong OGTT (Oral Glucose
Tolerance Test) nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Thử nghiệm phải
được thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng 75 g glucose khan hòa tan trong
nước.
 HbA1c ≥ 6,5%. Thử nghiệm phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng
phương pháp đã được chuẩn hóa.
 Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L.
Cũng theo ADA 2019 thì xét nghiệm đồng thời FPG và HbA1c giúp chẩn đoán
ĐTĐ nhanh chóng và thuận tiện hơn [19].

26. 13
Bộ Y tế 2017 [18]
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,
nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75 g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1
mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn
của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm
pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250-
300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần
có khoảng 150-200 g carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở
trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét
nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt
Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là
định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu
HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần
để chẩn đoán ĐTĐ [18].
1.6.3. Chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường
THA ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi huyết áp (HA) tâm thu ≥ 130
mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg sau hai lần đo ở hai ngày khác nhau,
người bệnh ở tư thế ngồi.
Các xét nghiệm cơ bản cần làm ở người bệnh THA: công thức máu, các chất điện
giải, bộ mỡ, phân tích nước tiểu chú trọng tìm albumin hoặc đạm.
Các xét nghiệm khác sẽ chỉ định khi nghi ngờ có một nguyên nhân khác gây
THA (chỉ định cần ý kiến của bác sĩ chuyên khoa nội tiết chuyển hóa hoặc tim mạch).

27. 14
Đánh giá để loại trừ tăng huyết áp thứ phát trong các trường hợp sau đây: huyết
áp không kiểm soát được nếu đã phối hợp từ ba loại thuốc trở lên (tuy nhiên cần hỏi kỹ
xem người bệnh đã uống đủ thuốc trong đơn hay không?), huyết áp đột ngột tăng cao,
huyết áp cao nhiều dù đã điều trị (>180/110 mmHg), các cơ quan đích bị tổn thương
trầm trọng, người bệnh 50 tuổi, không có tiền căn gia đình bị THA, khám lâm sàng
hoặc xét nghiệm nghi ngờ có nguyên nhân thứ phát.
Các nguyên nhân THA thứ phát có thể là: hẹp động mạch thận, bệnh lý chủ mô
thận, hẹp eo động mạch chủ, cường aldosteron, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing,
cường giáp (THA chủ yếu tâm thu), ngừng thở khi ngủ, ăn quá nhiều muối, uống
estrogens [3].
1.7.ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng và bệnh nhân ĐTĐ thường
kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích. Vì vậy, việc điều
trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt đầu và đích điều trị
vẫn còn những bàn cãi. Nghiên cứu tổng hợp trên 27 nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy
việc hạ huyết áp (trung bình khoảng 6/4,6 mmHg) sẽ làm giảm 36% TBMN, 27% tử
vong do các nguyên nhân và 25% các biến cố tim mạch chính [24].
Theo ADA (2004) thì cứ giảm 10 mmHg HATT ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ cải thiện
được các biến cố tim mạch [5].
Nguyên tắc chung:
- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều
trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh
vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục
tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp
tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để
điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không
nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ
tình huống cấp cứu.
- Kết hợp điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý.

28. 15
- Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh.
- Điều trị các yêu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm.
- Giáo dục truyền thông sức khỏe đối với người dân nói chung và người bệnh nói
riêng có đầy đủ kiến thức về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch, về lối sống
tốt cho tim mạch, về mục tiêu và tuân thủ điều trị là tiền đề quan trọng để nâng
cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phòng THA với những người chưa
THA [1], [45].
1.7.1. Mốc bắt đầu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường
bằng thuốc
Theo Bộ Y tế (2010), (2014) thì mốc điều trị THA trên bệnh nhân bắt buộc dùng
thuốc là 140/90 mmHg [2], [3].
Bảng 1. 5. Mốc bắt đầu điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ bằng thuốc theo các khuyến
cáo hiện nay [32].
Các nhóm
“JNC 8”
2014
ESC/ESH
2018
VNHA/VSH
2018
CHEP
2017
Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng
- Nguy cơ cao, B/C
- Nguy cơ vừa - cao
140/90
140/90
160/100
140/90
140/90
160/100
140/90
140/90
160/100
130/?
140/90
Nhóm tuổi cao
- > 60
- > 80
150/90 160/100 160/100
ĐTĐ
140/90 140/90 140/90 130/80
Bệnh thận mạn tính
140/90 140/90 140/90 140/90
1.7.2. Mục tiêu điều trị
- Đích điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo
Bảng 1. 6. Đích điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo [7], [32].
Khuyến cáo Đích huyết áp (mmHg)
NICE 2013 140/ < 85
JNC 8 (2014) 140/90
CHEP 2017 130/80
ESH/ESC 2018 120 < 130/80-70
VNHS 2018 120 < 130/80 - 70
ADA 2019 140/90 (nếu có biến chứng thận 130/80)

29. 16
Theo Bộ Y tế (2010) thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp
hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao
thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg [2].
Bộ Y tế (2014) đối với bệnh nhân ĐTĐ thì mục tiêu điều trị THA là tâm thu < 140
mmHg và HHTTr < 80 mmHg nếu chưa có biến chứng thận và huyết áp < 130/80
mmHg nếu đã có biến chứng thận [4]. Và cũng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế (2017) thì mục tiêu điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ là
HATT < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg. Nếu đã có biến chứng thận thì huyết áp cần
đạt là < 130/85 – 80 mmHg [18].
Bên cạnh đó, để điều trị hiệu quả THA trên bệnh nhân ĐTĐ chúng ta cũng cần
kiểm soát các chỉ số liên quan bao gồm: [3], [18].
- HbA1c < 7%*
 Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn: 80-130 mg/dL (4,4 – 7,2
mmol/L)*
 Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ: < 180 mg/dL (10,0
mmol/L)*
- Lipid máu:
 LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có biến chứng tim mạch.
 LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.
 Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
 HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở
nữ.
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có
thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác
dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian
ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%
(64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh
lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.

30. 17
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 1. 7. Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già [18].
Tình trạng sức
khỏe
Cơ sở để
chọn lựa
HbA1c
(%)
Glucose huyết
tương lúc đói
hoặc trước ăn
(mg/dL)
Glucose
lúc đi ngủ
(mg/dL)
Huyết áp
mmHg
Mạnh khỏe Còn sống
lâu
< 7,5 90 - 130 90 - 150 < 140/90
Phức tạp/sức
khỏe trung bình
Kỳ vọng
sống trung
bình
< 8,0 90 - 150 100 - 180 < 140/90
Rất phức tạp/sức
khỏe kém
Không còn
sống lâu
< 8,5 100 - 180 110 - 200 < 150/90
1.7.3. Điều trị cụ thể
1.7.3.1. Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng cách thay đổi lối sống. Phương pháp
này có thể thực hiện cả trước và trong khi sử dụng thuốc và có thể thực hiện ngay ở tất
cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có
thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [42].
Theo WHO, 80% bệnh tim mạch, ĐTĐ có thể phòng được thông qua thực hiện
lối sống lành mạnh loại bỏ các yếu tố liên quan hành vi [39].
Khi huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg và huyết áp tâm trương trong
khoảng 80-89 mmHg, có thể không dùng thuốc trong vòng tối đa 3 tháng, chỉ dẫn chế
độ dinh dưỡng và luyện tập phù hợp với người bệnh, nếu sau đó huyết áp còn cao sẽ
dùng thuốc [2].
 Dinh dưỡng
- Hạn chế Natri khoảng 2 gam/ngày [3]. Theo phân tích gộp của Feng J He và
cộng sự (2013) đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ giảm muối và mức
độ giảm huyết áp, so với điều trị thông thường, chế độ ăn giảm muối làm giảm
huyết áp 2,6/1,1 mmHg [25]. Hồng Mùng Hai (2014), nghiên cứu THA tại huyện

31. 18
Phú Tân, tỉnh Cà Mau cũng cho thấy, ăn mặn có nguy cơ tăng huyết áp gấp 1,1
lần [28].
- Dinh dưỡng DASH (Dietary to Stop Hypertension) thường được khuyến cáo: Ăn
nhiều trái cây, rau, sữa giảm béo, ít lipid và acid béo bão hòa [3]. Khoảng 2,7
triệu người trên thế giới được cứu sống nếu khẩu phần ăn có đủ rau xanh; 26,7
triệu (1,8%) DALY toàn cầu là do khẩu phần ăn không có đủ rau xanh [27].
WHO khuyến nghị ăn ít nhất 400g rau, quả/ngày, dung môi hòa tan vitamin (A,
D, E, K), tạo năng lượng… Sử dụng nhiều chất béo gây thừa cân béo phì, rối
loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa và bệnh không lây nhiễm. Thay thế việc sử
dụng nhiều chất béo no nguồn gốc động vật bằng chất béo không no nguồn gốc
thực vật được chứng minh giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 và bệnh mạch vành [31],
[41]. Ngoài ra cũng cần lưu ý, nếu uống quá nhiều nước trái cây sẽ tăng
triglycerid máu [3].
- Uống rượu vừa phải (2 suất với nam và 1 suất với nữ mỗi ngày). 1 suất có 14 g
rượu (1 lon bia # 330 ml có 4 - 5 độ cồn chứa khoảng 14 g rượu, rượu vang đỏ có
12 độ cồn, 120 ml chứa 1 suất # 14 g rượu). Cần lưu ý độ cồn trong bia và rượu
thay đổi tùy hãng sản xuất, nên tham khảo bao bì [4]. Theo Phan Thị Kim Liên,
uống nhiều rượu (> 3 xuất/ngày, mỗi suất khoảng 148 ml rượu vang hay 1 lon
bia) có nguy cơ THA gấp 2 - 3 lần bình thường [43].
- Tích cực giảm cân: Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền
THA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20 – 25
kg/m2
, vòng eo < 94 cm ở nam và < 80 cm ở nữ [42]. Có một mối tương quan
dương đáng kể giữa BMI, tỷ lệ phần trăm chất béo và huyết áp cả tâm thu lẫn
tâm trương. Các đối tượng thừa cân, béo phì có nhiều khả năng bị THA hơn
những người có chỉ số BMI bình thường [30], [36]. Đỗ Thái Hoà và cộng sự
(2014), nghiên cứu trên 1.200 đối tượng trung niên (40 - 59 tuổi), thuộc 4 xã
thuần nông của huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa. Kết quả xác định được mối
liên quan giữa tỷ lệ THA và nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, chỉ số BMI, số đo
vòng mông với các OR từ 1,84 - 2,24, p < 0,05 [20].
Luyện tập
Luyện tập đều đặn ít nhất 30 phút mỗi ngày, hầu hết các ngày trong tuần [3].

32. 19
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết
> 250-270 mg/dL và ceton dương tính [18].
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút
mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [18].
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa
ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày,
tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [18].
Ngày nay, nhiều quốc gia trên thế giới, do kinh tế phát triển, cuộc sống có đầy đủ
điều kiện vật chất hơn làm cho con người dễ rơi vào lối sống ít vận động thể lực, bên
cạnh đó một chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều calo, nhiều mỡ động vật, nhiều
chất ngọt...), lối sống luôn căng thẳng nhất là ở các thành phố lớn tạo điều kiện cho
bệnh tim mạch phát triển, trong đó THA chiếm một tỷ lệ không nhỏ [40].
 Ngừng hút thuốc và tránh nhiễm độc khói thuốc [42]
Aurelio Leone nghiên cứu về hút thuốc và tăng huyết áp, cho thấy có bằng chứng
có sự kết hợp của hút thuốc với tăng huyết áp theo cấp số nhân làm tăng nguy cơ tim
mạch [56]. Trương Thị Thùy Dương có bài nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa
hút thuốc với THA (p < 0,05) [13].
1.7.3.2. Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ dùng thuốc
 Kiểm soát huyết áp
Thuốc điều trị hạ áp được lựa chọn hàng đầu bao gồm ức chế men chuyển hay ức
chế thụ thể angiotensin II. Các thuốc lựa chọn tiếp theo là nhóm ức chế kênh Calci, lợi
tiểu và có thể cân nhắc sử dụng ức chế beta. Thông thường cần phối hợp từ hai nhóm
thuốc để đạt mục tiêu. Trong đó cần lưu ý nên sử dụng 1 thuốc hạ áp vào thời điểm
trước khi đi ngủ. Cần theo dõi chức năng thận, nồng độ kali máu trong quá trình điều
trị [29].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế 2010 [2].
- Chọn thuốc khởi đầu:
 THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều
thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta
giao cảm (nếu không có chống chỉ định).

33. 20
 THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức
chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm.
 Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi
tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng
thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10 – 20 mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5 - 5 mg/ngày …).
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc
đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm
các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở tuyến cơ
sở (Phụ lục 3 – Quy trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở).
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại
thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên
hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [2].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế 2014 [3].
- Thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị là nhóm ức chế hệ renin angiotensin
(gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II), lựa chọn tiếp theo là lợi
tiểu, chẹn kênh calci.
- Dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazid khi độ lọc cầu thận ước tính (ĐLCT ước tính) ≥
30 mL/phút/1,73 m2 và lợi tiểu quai khi ĐLCT ước tính < 30 mL/phút/1,73 m2.
- Người bệnh ĐTĐ có THA thường cần đến 2-3 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu
điều trị huyết áp < 130 mmHg.
- Thuốc chẹn beta được sử dụng khi người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu.
- Hiện nay có viên phối hợp cố định ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể)
với liều thấp lợi tiểu, hoặc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với chẹn
kênh calci [3].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2017 [18].
- Bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 130-139 mmHg và/hoặc tâm trương 80-89
mmHg cần điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng.
Sau đó nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ
huyết áp.

34. 21
- Bệnh nhân có THA nặng hơn (HATT ≥140 và/hoặc HATTr ≥90 mmHg) vào thời
điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết hợp
với thay đổi lối sống.
- Điều trị THA bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân.
Dùng chế độ ăn dành cho người THA, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn
vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân THA có ĐTĐ phải bao gồm thuốc ức chế men
chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có
thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ
thể. Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có
thai.
- Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở
liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp. Phối hợp thường được khuyến cáo là
ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển
hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin). Nếu
phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu.
- Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ.
- Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải
theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.
- Bệnh nhân bị ĐTĐ thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%,
thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì… THA là yếu tố nguy cơ
chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ. Ở bệnh nhân bị
đái tháo đường typ 1 THA là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 THA thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển
hóa khác [18].

35. 22
JNC 8 [15]
Để vận dụng và đơn giản trong thực hành lâm sàng, JNC 8 đã đưa ra phác đồ xử trí
bệnh THA, với sự lựa chọn 1 trong 3 chiến lược điều trị A, B, C (hình 1. 6).
Hình 1. 5. Phác đồ điều trị THA (JNC 8) [15]

36. 23
Bảng 1. 8. Chiến lược điều chỉnh thuốc điều trị (JNC 8) [15]
Chiến
lược
Mô tả Chi tiết
A
Bắt đầu 1
thuốc, điều
chỉnh đến liều
tối đa và sau
đó thêm thuốc
thứ 2
- Nếu mức đích huyết áp không đạt được với thuốc ban
đầu, điều chỉnh liều của thuốc điều trị ban đầu đến liều
tối đa được khuyến cáo để đạt mức huyết áp đích.
- Nếu mức đích huyết áp không đạt được với sử dụng 1
thuốc mặc dù điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến
cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT Thiazide,
ƯCCa, ƯCMC, ƯCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa
được khuyến cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức huyết áp
đích.
- Nếu mức đích huyết áp không đạt được với 2 thuốc, lựa
chọn thuốc thứ 3 từ danh sách (lợi tiểu Thiazide,
ƯCCa, ƯCMC, ƯCTT), tránh kết hợp ƯCMC và
ƯCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được
khuyến cáo để đạt mức huyết áp đích
B
Bắt đầu 1
thuốc và sau
đó thêm thuốc
thứ 2 trước khi
đạt liều tối đa
của thuốc ban
đầu
- Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi
đạt liều tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2
thuốc đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức huyết
áp đích.
- Nếu mức đích huyết áp không đạt được với 2 thuốc,
chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (lợi tiểu Thiazide,
ƯCCa, ƯCMC, ƯCTT), tránh kết hợp ƯCMC và
ƯCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được
khuyến cáo để đạt mức huyết áp đích
C
Bắt đầu với 2
thuốc cùng 1
thời điểm,
hoặc cho 2
viên rời hoặc
cho viên kết
hợp
- Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc
cho viên kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban
khuyến cáo bắt đầu điều trị với ≥ 2 thuốc khi HATT >
160 mmHg và/hoặc HATTr > 100 mmHg, hoặc khi
HATT > 20 mmHg trên mức đích và/hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức đích.
- Nếu mức đích huyết áp không đạt được với 2 thuốc,
chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (lợi tiểu Thiazide,
ƯCCa, ƯCMC, ƯCTT), tránh kết hợp ƯCMC và
ƯCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được
khuyến cáo

37. 24
Khuyến cáo của VNHA/VSH 2018 [42]
Khuyễn cáo Loại Mức chứng cứ
Ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có
ĐTĐ: > 140/90 mmHg
I A
 Đích điều trị THA với ĐTĐ
Đích HATT là ≤130 mmHg nếu dung nạp
nhưng không dưới 120 mmHg
I A
ở bệnh nhân ≥65 tuổi, đích trong ranh giới 130
đến <140 mmHg
I A
Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không
thấp hơn 70 mmHg
I C
 Thuốc điều trị:
ƯCMC, CTTA, CKCa, LT đều có thể được
dung và có hiệu quả cho bệnh nhân đái tháo
đường nhưng ưu tiên ƯCMC/CTTA khi có
đạm niệu
I A
Hình 1.6. Khuyến cáo điều trị THA với ĐTĐ [42]
ADA 2019 [7]
- Cần theo dõi huyết áp ở mỗi lần thăm khám định kỳ và tại nhà.
- Khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc hạ huyết áp trong trường hợp huyết áp ≥ 160/100
mmHg.
- Các nhóm thuốc điều trị THA đầu tay bao gồm thuốc ức chế men chuyển
angiotensin (ACEI), đối kháng thụ thể angiotensin (ARB), lợi tiểu thiazide, chẹn
kệnh calci (CCB). Tuy nhiên không nên phối hợp ACEI với ARB. ACEI/ARB là
các thuốc đầu tay ở những bệnh nhân THA kèm tiểu protein.
Các can thiệp điều chỉnh lối sống được khuyến cáo ở những bệnh nhân có huyết
áp > 120/80 mmHg, bao gồm: giảm cân (nếu thừa cân), chế độ ăn ít natri, giàu kali,
hạn chế uống rượu, tăng cường hoạt động thể chất.
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
*Một thuốc ức chế ACE (ACEI) hoặc ARB được đề nghị nhằm điều trị THA ở bệnh

38. 25
nhân có UACR (tỷ số albumin niệu- creatinin) 30-299 mg/g creatinin và khuyến cáo
mạnh với bệnh nhân có UACR ≥ 300 mg/g creatinin.
**Lợi tiểu giống thiazid; tác động kéo dài (như clorthalidon, indapamid) cho thấy
làm giảm các biến cố tim mạch được ưa dùng.
***Dihydropyridin.
 Kiểm soát glucose máu
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế 2014 [3]
Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp trong các trường hợp glucose huyết tăng
cao:
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể
cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ
định dùng ngay insulin.
- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần
lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm:
Glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần.
Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường
uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt
về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá
theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa
glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng
glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [3].

39. 26
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2017 [18]
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận
chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinides, pio glitazon, ức chế enzyn
alpha glucosidase, ức chế enzyme DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, insulin
Qua những khuyến cáo có thể thấy metformin vẫn là lựa chọn ban đầu trong liệu
pháp đơn trị liệu. Chi phí thấp đã được chứng minh là an toàn, không gây tăng cân, và
những lợi ích của nó trên tim mạch đã giữ vững vị trí của nó trong những lựa chọn đầu
tay được ưa chuộng.
Trong những trường hợp metformin bị chống chỉ định hoặc không dung nạp, thì
những thuốc trong đường thứ 2 sẽ được sử dụng mặc dù những sự lựa chọn sẽ trở nên
hạn chế nếu như suy thận. Trong những trường hợp này, thật là không khôn khéo khi
lựa chọn nhóm SU, đặc biệt glyburid (glibenclamid ở Châu Âu), bởi vì nguy cơ hạ
đường máu. Nhóm thuốc ức chế DPP-4 có thể là lựa chọn thích hợp, mặc dù cần phải
điều chỉnh liều (ngoại trừ linagliptin).
Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán có đường huyết tăng cao rõ rệt
hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt cần cân nhắc điều trị bằng
Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- metformin
Metformin nếu chưa dung hoặc metformin + thuốc nhóm khác
(có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)
Metformin + 2 thuốc khác
Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải
insulin
Sau 3 tháng không đạt mục
tiêu HbA1c
Sau 3 tháng không đạt mục
tiêu HbA1c
Sau 3 tháng không đạt mục
tiêu HbA1c
Luyện
tập,
dinh
dưỡng
theo
khuyến
cáo

40. 27
insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ đường huyết khác. Nếu đã dùng liều
metformin tối ưu nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c thì nên phối
hợp metformin với một thuốc thứ hai trong bước kế tiếp: sulfonylurea,
thiazolidinedion (TZD), thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc
insulin nền. Nếu đã dùng phối hợp hai thuốc với liều tối ưu trong 3 tháng mà vẫn chưa
đạt mục tiêu HbA1c thì sang bước 3 là phối hợp ba thuốc: metformin + sulfonylurea +
(TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1 hoặc insulin nền), metformin + TZD
+ (sulfonylurea hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1 hoặc insulin nền),
metformin + ức chế DPP-4 + (sulfonylurea hoặc TZD hoặc insulin nền), metformin +
đồng vận GLP-1 + (sulfonylurea hoặc TZD hoặc insulin nền) hoặc metformin +
insulin nền + (TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1).
Nếu bước 3 thất bại trong việc kiểm soát đường huyết thì phải chuyển sang chế
độ dùng insulin phức tạp với nhiều lần tiêm trong ngày.
Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn đồng thuận của
ADA & EASD 2018 đi từ đơn giản đến phức tạp. Insulin nền thường là bước đầu tiên
của liệu pháp insulin. Liều insulin khởi đầu là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg/ngày tùy mức độ
tăng đường huyết. Insulin nền thường được dùng chung với một hoặc hai thuốc kiểm
soát đường huyết uống.

41. 28
Hình 1. 7. Đồng thuận tăng cường liệu pháp đường tiêm của ADA & EASD 2018

42. 29
Hình 1. 8. Sơ đồ điều trị với insulin của Bộ Y tế 2017 [18].

43. 30
Điều trị với insulin nền:
- Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với
thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ
thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống.
- Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng
HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một
cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm
dưới da 2 lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét
chuyển sang insulin nền – insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus).
- Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay
insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày
liều khởi đầu 0,1 -0,2 đơn vị/kg/ngày.
- Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng
chồng liều. Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày
hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối.
- Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus)
 Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 0,4 đơn vị hoặc
0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.
 Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần
mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.
 Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
 Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có
thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ
Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% insulin aspart protamine/30% insulin
aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày. Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là
12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều). Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu
khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều).
 Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 2-4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi
tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói.

44. 31
- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
- Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền
trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) hoặc
1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog) 12.
- Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25-0,5 đơn vị/kg/ngày,
chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) hoặc 1/2 buổi
sáng, ½ buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog).
- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% insulin aspart protamine/30% insulin
aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2
lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50).
- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% insulin aspart protamine/30% insulin aspart
hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều
buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày).
- Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1-2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi
tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.
- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên
nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%.
- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc
loại insulin nhanh trong hỗn hợp.
 Kiểm soát lipid máu [18].
- Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân ĐTĐ sau (bất kể
trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch, không có bệnh tim
mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với
thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có
nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100
mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL
cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.

45. 32
- Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có
thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ∼30-40% so với ban
đầu.
- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7
mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3
mmol/L) ở nữ. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin
trước.
- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,
có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này
chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an
toàn. Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3
mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin
với Fenofibrat.
- Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
Liệu pháp statin kết hợp thay đổi lối sống cần được chỉ định trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 có nguy cơ tim mạch rất cao như tiền sử bệnh tim mạch, có lớn hơn 1 yếu
tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích. Trên đối tượng ĐTĐ typ 2 có
THA, liệu pháp statin được sử dung thường qui, nếu không có chống chỉ định suy
gan, suy thận [21].
1.8. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP
1.8.1. Nguyên tắc điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) [19]
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được
áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, hạ huyết áp, giảm số
thuốc cần dùng.
Kết quả nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được điều chỉnh lối sống làm giảm
được huyết áp của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc THA. Hiệu quả hạ huyết áp
của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ của bệnh nhân với
liệu pháp điều trị. Khi tuân thủ tối ưu, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg. Vì lý
do này, trong quản lý bệnh nhân THA, tư vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị
đóng vai trò hết sức quan trọng.

46. 33
Bảng 1. 9. Các biện pháp không dùng thuốc
Lượng muối ăn vào Hạn chế: 5-6 g/ngày
Dùng lượng cồn vừa phải Nam giới: giới hạn 20-30g/ngày
Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất
béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu.
Đích BMI 23kg/m2
Đích vòng eo Nam < 90cm; Nữ < 80cm
Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày; 5-7 ngày/tuần
Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
1.8.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống tăng huyết áp
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc chống THA được sử dụng trong điều trị THA
cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau: [37]
- Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ huyết áp đem lại.
- 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh canxi, ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể AT1 và chẹn beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn
để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân.
Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi tiểu thiazid, không
nên lựa chọn cho các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân có
nguy cơ cao ĐTĐ.
- Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều
ý nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến
tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ
cho việc ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong từng
điều kiện cụ thể.
- Trong phạm vi các thuốc hiện có, việc chọn thuốc nào phối hợp nào và tránh
thuốc nào sẽ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:
 Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên bệnh nhân cho thấy phù hợp hay
không phù hợp.
 Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
 Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái
tháo đường cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc.
 Một số bệnh cảnh lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng
một số nhóm thuốc nhất định.

47. 34
 Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng.
 Giá thành của thuốc.
- Cần rất lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ
bản dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
- Cần duy trì tác dụng hạ huyết áp suốt 24 giờ. Hiệu quả này có thể được kiểm tra
bằng cách theo dõi huyết áp tại thời điểm đáy (trước khi dùng liều thuốc tiếp
theo) hoặc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ.Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều
duy nhất trong ngày có ưu thế hơn vì lịch dùng thuốc đơn giản, làm tăng tuân thủ
điều trị cho bệnh nhân.
Hình 1. 9. Các kiểu phối hợp thuốc hạ áp [24]
1.8.3. Chỉ định bắt buộc và ưu tiên một số thuốc hạ áp
Bảng 1. 10. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [37].
Tình huống
lâm sàng
Lợi tiểu
Chẹn kênh
Canxi
Ức chế men
chuyển
Ức chế thụ
thể AT1
Chẹn
beta
Kháng
Aldosteron
Suy tim X X X X X
Sau nhồi máu
cơ tim
X X X X
Bệnh ĐMV
(nguy cơ cao)
X X X X
Đái tháo
đường
X X
Suy thận mạn
X
(lợi tiểu quai)
X X
Dự phòng tái
phát đột quỵ
X X

48. 35
1.8.4. Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp chính trong điều trị THA
Theo thời gian, ngày càng ra đời nhiều thuốc chống THA mới có tác dụng mạnh
hơn, tác dụng phụ ít hơn và khả năng dung nạp dễ hơn. Hiện tại có rất nhiều các loại
thuốc chống THA khác nhau với nhiều cơ chế tác dụng phong phú [45].
Hình 1. 10. Lịch sử các thuốc chống tăng huyết áp [26]
Bảng 1. 11. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp [2], [37],
[23].
Nhóm thuốc Hoạt chất Chỉ định ưu tiên Ưu điểm Hạn chế
Lợi tiểu thiazid/
tương tự thiazid
Hydrochlorothiazid
indapamid
THA tâm thu đơn
độc (người cao
tuổi), suy tim, dự
phòng thứ phát
đột quỵ.
Giảm nguy
cơ gặp bệnh
tim mạch
và tử vong.
Dung nạp
tốt trên đa
số bệnh
nhân.
Có tác dụng
ở liều thấp.
Cần giám
sát các tác
dụng bất
lợi trên kali
máu,
đường
huyết, lipid
máu.
Liều cao có
nguy cơ
gây tăng
đường
huyết và
các bệnh
chuyển
hóa.

49. 36
Lơi tiểu quai Furosemid Suy thận giai đoạn
cuối, suy tim
Có lợi trên
bệnh nhân
suy tim
hoặc suy
thận
Hiệu quả
hạ áp thấp
Lợi tiểu (loại
kháng
aldosteron)
Spironolacton Suy tim, sau nhồi
máu cơ tim
Có lợi trên
bệnh nhân
THA kháng
trị do
cường
aldosteron
Có thể gây
suy thận,
tăng kali
máu
Ức chế men
chuyển
(ƯCMC)
Captoril
Enalapril
Lisinoril
Perindoril
Suy tim, rối loạn
chức năng thất
trái, sau nhồi máu
cơ tim, phì đại
thất trái, bệnh thận
do đái tháo đường,
có protein hoặc
microalbumin
niệu, rung nhĩ, hội
chứng chuyển
hóa, xơ vữa động
mạch
Ưu tiên hơn
với suy tim
tâm thu,
ĐTĐ,
protein niệu
Có lợi với
bệnh nhân
sau nhồi
máu cơ tim
kèm phân
suất tống
máu thấp
Gây ho
(hay gặp
trên phụ nữ
và người
cao tuổi)
Tăng kali
máu, gây
ngứa, suy
thận cấp có
thể hồi
phục (hiếm
gặp)
Ức chế thụ thể
AT1 của
angiotensin II
(ƯCTT)
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Irbesartan
Suy tim, sau nhồi
máu cơ tim, phì
đại thất trái, bệnh
thận do ĐTĐ, có
protein hoặc
microalbumin
niệu, rung nhĩ, hội
chứng chuyển
hóa, có chỉ định
dùng chung nhưng
không dung nạp
với ƯCMC
Giảm tỷ lệ
gây ho do
ƯCMC
Thay thế
ƯCMC
trong các
trường hợp
không dung
nạp
Có lợi trên
bệnh nhân
ĐTĐ type 2
Có lợi với
bệnh nhân
suy tim
Dữ liệu an
toàn/hiệu
quả trong
điều trị dài
ngày còn
hạn chế

50. 37
Chẹn kênh
canxi (loai
dihydropyridin)
(DHP CCB)
Amlodipin
Felodipin
Nifedipin tác dụng
kéo dài
Nicardipin
THA tâm thu đơn
độc (người cao
tuổi), đau thắc
ngực, phì đại thất
trái, THA ở phụ
nữ có thai
DHP CCB
tác dụng
kéo dài
giảm biến
cố tim
mạch và tử
vong
Có tác dụng
chống đau
thắc ngực
Có lợi với
các bệnh
nhân CCĐ
với thuốc
khác (gout
– lợi tiểu,
COPD –
chẹn beta)
NDHP
CCB hay
gây bất
thường dẫn
truyền thần
kinh tim
NDHP
CCB có thể
có ảnh
hưởng xấu
trên suy
tim
CCB tác
dụng ngắn
không nên
dùng trong
điều trị
THA
Liều cao dễ
gây phù
Chẹn kênh
canxi (loại
NDHP) (NDHP
CCB)
Diltiazem
Verapamil
Đau thắc ngực,
nhịp nhanh trên
thất
Chẹn beta Đau thắc ngực,
sau NMCT, suy
tim, nhịp tim
nhanh, tăng nhãn
áp, THA ở phụ nữ
có thai
Bằng chứng
cho thấy
giảm tỷ lệ
tử vong do
bệnh tim
mạch trên
bệnh nhân
trẻ
Giảm tỷ lệ
tái nhồi
máu/đột tử
trên bệnh
nhân hậu
nhồi máu
cơ tim
Giảm độ
nhạy cảm
insulin, có
thể dẫn đến
không dung
nạp glucose
Tăng
triglycerid
CCĐ trên
hen,
COPD,
nghẽn nhĩ
thất

51. 38
Bảng 1. 12. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết [23].
Nhóm Hoạt chất Tác dụng
chính
Ưu điểm Hạn chế
Biguanid Metformin Giảm tổng
hợp
glucose ở
gan
- Nhiều kinh
nghiệm điều
trị
- Không gây
tăng cân
- Không gây tụt
đường huyết
- Có thể giảm
tỷ lệ bệnh tim
mạch
(UKPDS)
- Tác dụng
không mong
muốn trên
tiêu hóa
(tiêu chảy,
co thắt vùng
bụng)
- Nhiễm toan
lactic (hiếm)
- Thiếu hụt
vitamin B12
Sulfonylure Glibenclamid
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Tăng tiết
insulin
- Nhiều kinh
nghiệm điều
trị
- Giảm nguy cơ
mạch máu
nhỏ (UKPDS)
- Tụt đường
huyết
- Tăng cân
- Che giấu các
tiền triệu
của bệnh lí
thiếu máu cơ
tim **
- Nhanh gặp
thất bại sau
điều trị dài
Meglitinid Repaglinid
Nateglinid
Tăng tiết
insulin
- Giảm biến
động đường
huyết sau ăn
- Linh hoạt về
liều
- Tụt đường
huyết
- Tăng cân
- Che giấu các
tiền triệu
của bệnh lí
thiếu máu cơ
tim **
- Dùng nhiều
lần/ngày
Thiazolidinedion
***
Pioglitazon
Rosiglitazon
Tăng độ
nhạy cảm
insulin
- Không tụt
đường huyết
- Hiệu quả tác
dụng duy trì
lâu dài
(durability)
- Tăng cân
- Suy tim, phù
- Gãy xương
- Tăng LDL
(rosiglitazon
)

52. 39
- Tăng HDL-C
- Giảm
triglicerid
(pioglitazon)
- Giảm biến cố
tim mạch **
(ProACTIVE,
pioglitazon)
- Tăng nguy
cơ nhồi máu
cơ tim (phân
tích meta,
rosiglitazon)
- Tăng nguy
cơ ung thư
bàng quang
(pioglitazon)
Ức chế alpha-
glucosidase
Acarbose Chậm quá
trình hấp
thu và tiêu
hóa
carbohydrat
ở ruột
- Không gây tụt
đường huyết
- Giảm biến
thiên đường
huyết sau ăn
- Giảm tỷ lệ
bệnh tim
mạch (nghiên
cứu STOP-
NIMM)
- Không tác
động lên toàn
hệ thống
(nonsytematic
)
- Hiệu quả
giảm HbA1c
ở mức trung
bình
- Tác dụng
không mong
muốn trên
tiêu hóa
(đầy bụng,
tiêu chảy)
- Dùng nhiều
lần/ngày
Ức chế DPP-4 Sitaglipitin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
- Tăng tiết
insulin
(phụ
thuộc
glucose)
- Giảm tiết
glucagon
(phụ
thuộc
glucose)
- Không gây tụt
đường huyết
- Dung nạp tốt
- Hiệu quả
giảm HbA1c
ở mức trung
bình
- Phù
mạch/mày
đay
- Viêm tụy **
Chủ vận GLP-1 Exenatid
Liraglutid
- Tăng tiết
insulin
(phụ
thuốc
glucose)
- Giảm tiết
glucagon
- Không gât tụt
đường huyết
- Giảm cân
- Có thể tăng
cường chức
năng, khối
lượng tế bào β
- Tác dụng
không mong
muốn trên
đường tiêu
hóa (nôn,
buồn nôn)
- Viêm tụy

53. 40
** Chưa có bằng chứng thật rõ ràng
*** Rosiglitazon, pioglitazon: đã bị ngừng cấp số đăng ký mới và lại ở VN lần lượt
vào năm 2011 và 2012. (Công văn 3886/QLD-ĐK và 13707/QLD-ĐK)
1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nghiên cứu LIFE (2004) đánh giá bệnh nhân THA mắc bệnh ĐTĐ có tổn
thương cơ quan đích được xếp vào loại nguy cơ rất cao với ước tính nguy cơ tim
mạch 10 năm lên đến > 30%. Có 20,3% đối tượng THA kèm ĐTĐ xảy ra biến chứng
tim mạch bao gồm nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch hay đột quy. Nhóm THA
kèm ĐTĐ có microalbumin niệu > 16,9 mg/mmol (tương đương với 150 mg/g) có tỷ
lệ tử vong sau 4,8 năm theo dõi xấp xỉ 20% và biến chứng tim mạch là 26,4% [8].
Một nghiên cứu hồi cứu với các bệnh nhân >= 18 tuổi bị tăng huyết áp và là
những người bắt đầu điều trị tiểu đường từ năm 2000 đến năm 2007 tại các trung tâm
(phụ
thuộc
glucose)
- Làm
chậm thời
gian tháo
rỗng dạ
dày
- Tăng cảm
giác no
**
- Giảm biến cố
tim mạch **
cấp **
- Xuất hiện u
tuyến giáp
tăng sản tế
bào C, u
tuyến giáp
thể tủy trên
động vật
- Dạng tiêm
cần đào tạo
để sử dụng
Insulin - Tăng hấp
thu
glucose
- Giảm tạo
glucose ở
gan
- Hiệu quả rộng
rãi
- Không bị giới
hạn hiệu quả
(tác dụng phụ
thuộc liều
dùng về mặt lí
thuyết)
- Giảm nguy cơ
mắc bệnh lý
mạch máu
nhỏ (UKPDS)
- Tụt đường
huyết
- Tăng cân
- Kích hoạt
phân bào **
- Dạng tiêm
cần đào tạo
để sử dụng