Phu chan 20.12.16

1. ThS.BS. Nguyễn Thị Bích Duyên
Bộ môn Y Học Gia Đình
TIẾP CẬN
PHÙ CHÂN

2. ĐẠI CƯƠNG
Phù chân
- Là than phiền phổ biến của BN tại cơ sở CSSKBĐ
- Thường là BHLS của các bệnh nghiêm trọng

3. ĐẠI CƯƠNG
Phù chân
do dịch mô kẽ dư thừa
tích tụ trong một/hai chân

4. ĐẠI CƯƠNG
Phù chân
- ảnh hưởng đến bàn
chân và mắt cá chân hoặc
lan đến đùi
- ± nhẹ hoặc nặng
- ấn lõm (±)

5. NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ CHÂN
• Đứng, đi bộ, ngồi trong thời gian dài
• Có thai
• Các yếu tố cơ học: mang vớ, vớ quần chật…
1. Nguyên nhân sinh lý

6. NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN
• Bệnh lý tim
• Bệnh lý gan
• Bệnh lý thận
• Suy dinh dưỡng
2. Bệnh lý toàn thân

7. NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN
• Da (dị ứng,…)
• Viêm khớp
• Nhiễm trùng (viêm mô tế bào, bệnh giun chỉ...)
• Chấn thương (vỡ cơ bụng chân, vỡ nang Baker...)
• Viêm tắc tĩnh mạch, Suy TM
• Tắc nghẽn mạch máu (tắc TM, mạch bạch huyết)
2. Bệnh lý tại chỗ

8. NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN
 Thuốc hạ áp:
Chẹn Canxi
Chẹn β
Thuốc dãn mạch trực tiếp
Antisympathetics
Centrally acting agents
 Thuốc chống trầm cảm
Monoamine oxidase inhibitor
 Thuốc điều trị ĐTĐ
Insulin sensitizer (VD: Rosiglitazone)
 Các thuốc khác
Estrogen/ Progesterone
Testosterone
Corticosteroid
NSAID
3. Thuốc

9. NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN
 Phù mạch bạch huyết
• Nguyên phát
• Thứ phát
 Lipoedema
4. Nguyên nhân khác

10. LÂM SÀNG
Để đánh giá bệnh nhân, cần hỏi:
- Nhóm tuổi?
- Phù chân 1 hay 2 bên?
bao lâu?
xuất hiện đột ngột hoặc dần dần?
- TC có giảm khi nâng cao chân không?
- Có đau chân khi đi bộ?
- TC tồi tệ hơn vào buổi sáng hay buổi chiều?

11. LÂM SÀNG
Để đánh giá bệnh nhân, cần hỏi tiền căn:
- Tcăn chấn thương, phẫu thuật
- Tcăn bệnh làm BN không di chuyển được
- Tcăn bệnh tim mạch
- Tcăn sử dụng thuốc

12. LÂM SÀNG
Khám:
- Khám toàn diện:
tìm DH của thuyên tắc phổi, bệnh tim mạn, xơ gan, bệnh
thận mạn
- Nhìn:
. Quan sát màu sắc chân
. Tìm các kiếu phân bố tĩnh mạch bất thường

13. LÂM SÀNG
- Sờ:
. Đánh giá độ nóng – lạnh
. Đánh giá cảm giác đau
. Dấu hiệu dày da hay loét da ở nơi phù nề
. Phù ấn lõm?
. Đo kích thước bắp chân hai bên

14. Dấu hiệu cảnh báo:
- Đợt cấp (< 72giờ)
- Tuổi > 45 (xem xét Tăng áp phổi)
- LS gợi ý bệnh toàn thân (tim, gan, thận)
- LS nghi bệnh ác tính vùng chậu hoặc đã ĐT bệnh ác tính
- Có triệu chứng của ngưng thở khi ngủ
- Sử dụng thuốc
Cần đánh giá toàn diện
nếu BN phù chân 2 bên có bất kì DH cảnh báo sau:

15. PHÙ CHÂN 1 bên
Chấn thương gần đây
Vỡ cơ bụng chân
$ chèn ép khoang
Hiện tượng viêm
Phỏng, Viêm mô tb,
Viêm tủy xương
Suy TM mạn, Phù bạch huyết,
Bệnh ác tính, Xạ trị,
Nhiễm trùng cũ,Phẫu thuật
HK TM sâu Bệnh CXK
Siêu âm MM
K
Bệnh mạn tính
K
K
Bất
thường
Bình
thường
C
C
C

16. PHÙ CHÂN 2 bên
Khó thở, ran phổi, TM cổ nổi
Suy tim
sung huyết
Xơ gan $ thận hư,
hoại tử OT cấp
Lipidema
Giãn
TM
K
K
K
C
C
C
Báng bụng
SA tim
bất thường
Bất thường
chức năng gan
VMNT co thắt
Bất thường
cặn lắng nt
Dùng
thuốc
Phù niêm
Bệnh Grave
TSH ↓↑
Đau không
bao gồm
bàn chân
Xem hình 2
C
C
K
C
K
C K

17. Cận lâm sàng
Đánh giá toàn thân
• Công thức máu
• Tốc độ máu lắng (ESR)
• BUN, Creatinin huyết thanh
• AST, ALT, Albumin máu
• TPTNT, Albumin niệu

18. Các CLS đặc hiệu
• Phù cấp: D-Dimer, siêu âm mạch máu
• Tuổi > 45: siêu âm tim (loại trừ tăng áp phổi, suy tim)
• Nghi bệnh tim: ECG, siêu âm tim, XQ ngực, BNP
• Nghi bệnh gan: AST, ALT, Bil TP, ALP, PT, Albumin máu
• Nghi bệnh thận: TPTNT, cặn lắng, Creatinin máu
• Nghi bệnh ác tính: CT bụng/ chậu
• Nghi ngưng thở khi ngủ: nghiên cứu giấc ngủ, siêu âm tim
• Phù bạch huyết: CT bụng/ chậu
• Thuốc gây phù: xem xét giảm liều hoặc thay đổi thuốc

19. Phân tầng nguy cơ ở người lớn
dựa vào siêu âm để loại trừ HKTMs
Bước 1: Bảng điểm đánh giá yếu tố nguy cơ
Tính 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
Bệnh ác tính đang diễn tiến (trong vòng 6 tháng)
Liệt hoặc gần đây có băng bột
Nằm tại giường > 3 ngày, đại phẫu ≤ 4 tuần
Phù hoàn toàn 1 chân
Phù bắp chân 1 bên, so bắp chân đối bên >3 cm
Phù chân ấn lõm 1 bên
Tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải là giãn tĩnh mạch)
Tiền căn HKTM sâu
∆HKTM sâu ≥ 2 tiêu chuẩn 1-2đ: Nguy cơ TB ≥3đ:Nguy cơ cao

20. Bước 2: Thực hiện siêu âm
Điểm Siêu âm (+) Siêu âm (-)
0 ∆+ bằng chụp TM Loại trừ HKTM sâu
1 -2 Ө HKTM sâu Làm lại SA trong 3-7 ngày
≥ 3 Ө HKTM sâu ∆+ bằng chụp TM
Phân tầng nguy cơ ở người lớn
dựa vào siêu âm để loại trừ HKTMs

21. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
- Điều trị theo nguyên nhân gây phù chân
- Sử dụng thuốc giảm đau và kháng sinh khi cần
- Khuyên bệnh nhân tránh đứng hoặc ngồi trong
thời gian dài

22. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 Theo dõi lượng nhập và xuất ở BN
kiểm tra cân nặng
đo chu vi bắp chân mỗi ngày
để phát hiện sự thay đổi trong quá trình phù chân
 Xác định nhu cầu về chế độ ăn uống:
bổ sung nước
hạn chế muối…
 Theo dõi sự xuất hiện và diễn tiến của các vết loét da

23. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 Ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn + không quá tải
tốt nhất là tránh dùng thuốc lợi tiểu.
 TH giảm tương đối thể tích nội mạch
việc dùng lợi tiểu có thể gây suy thận cấp và thiểu niệu.
 Sử dụng thuốc lợi tiểu lâu dài
sẽ làm tăng bài tiết aldosterone, gây phù chân.
Nguyên tắc ĐT suy tĩnh mạch mạn

24. Nguyên tắc ĐT suy tĩnh mạch mạn
Điều trị hiệu quả nhất là:
(1) Nâng cao chân trên mức tim
mỗi lần trong 30 phút, mỗi ngày thực hiện 3-4 lần, và
trong suốt thời gian ngủ
(2) Mang vớ áp lực
(3) Đi bộ
để tăng lượng máu tĩnh mạch trở về nhờ sự co bóp cơ
vùng bắp chân
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

25. Tỉ lệ áp lực tăng dần khi mang vớ áp lực
Tác dụng của vớ áp lực
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

26. The end!