2. MỤC TIÊU
.
1. Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho
một buổi thăm khám
2. Nhận biết các dấu hiệu cấp tính của:
‒ Suy hô hấp
‒ Suy tim
‒ Sốc
‒ Nhiễm trùng
‒ Động kinh
3. PHÒNG KHÁM (1)
Ngày nay mức sống và chất lượng sống của con người
ngày càng tăng cao, thì sự quan tâm dành cho sức khoẻ
là rất lớn.
Các bệnh viện (công và tư) luôn cải thiện cơ sở vật chất
hiện đại phục vụ khám-chữa bệnh
‒ Phòng khám: thiết kế phòng khám bệnh sao cho thật
khoa học, hợp lý
‒ Trang thiết bị y tế: hiện đại, đầy đủ
4. PHÒNG KHÁM (2)
Màu sắc
‒ Cần chọn những tông màu sáng, dịu mắt để mang đến cảm giác
thoải mái, dễ chịu nhất cho người bệnh.
‒ Có thể kết hợp với các màu xanh lá, xanh da trời và các chi tiết
khác trên nền tường trắng để tổng thể phòng khám vừa hiện đại,
vừa thân thiện với bệnh nhân và người nhà.
Đặc biệt, tuyệt đối phải tránh những màu tối như đen, xám,.. vì
nó tạo cảm giác rất u tối, buồn bã mà bệnh viện hay phòng khám
không nên mang đến cảm giác này một chút nào.
5. PHÒNG KHÁM (3)
Hệ thống ánh sáng
‒ Cũng như việc sử dụng màu sắc ở phòng khám bệnh, hệ
thống ánh sáng cũng cần được quan tâm. Nên sử dụng ánh
sáng dịu mắt, tạo cảm giác tươi mới, thoải mái,
‒ Quan trọng là ánh sáng không gây ảnh hưởng đến mắt người
bệnh, đặc biệt BN đến khám các bệnh về mắt, không thể
dùng loại ánh sáng quá mạnh, dễ gây ảnh hưởng mắt vốn
đang không khoẻ mạnh của bệnh nhân.
6. PHÒNG KHÁM (4)
Tận dụng tối đa không gian mở
‒ Phòng khám, cần thiết kế tạo ra không gian thoáng mát,
rộng rãi nhất, tránh cảm giác chật trội, bí bách.
‒ Thêm vào đó, cần bài trí, sắp xếp các vật dụng hợp lý nhất
để tăng diện tích đi lại và không gian để người bệnh và gia
đình ngồi chờ
8. PHÒNG KHÁM (5)
CƠ SỞ VẬT CHẤT
‒ Bảo đảm đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử
dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh.
‒ Diện tích phòng khám
+ Phòng cấp cứu: ≥ 12 m2;
+ Phòng lưu người bệnh: ≥ 15 m2 cho 2-3 giường lưu, nếu >03
giường lưu thì diện tích ít nhất 5 m2/một giường bệnh
+ Các phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu có diện tích
ít nhất ≥ 10 m2.
‒ Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm
sóc người bệnh an toàn ( phòng cháy chữa cháy).
9. PHÒNG KHÁM (6)
THIẾT BỊ Y TẾ
Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động
chuyên môn (tùy thuộc chuyên khoa hoạt động)
Có hộp thuốc chống sốc và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa
NHÂN SỰ
Bác sỹ- Điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề phù hợp
16. QUI TRÌNH KHÁM BỆNH
1. Đăng ký tại bàn tiếp đó nhân viên tiếp đón sẽ nhập thông
tin cá nhân của bệnh nhân vào hệ thống máy tính và số
thứ tự khám sẽ được nhập tự động vào máy tính của bác
sỹ
2. Ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám đã được chỉ định, chờ
nhân viên y tế gọi vào khám bệnh theo thứ tự.
17. .
3. Bác sỹ khám bệnh: chỉ định CLS hoặc đưa ra hướng xử trí (
kê đơn, cho về, chuyển viện, nhập viện)
Nếu kê đơn, cho về
+ Lĩnh thuốc tại quầy thuốc Khoa Dược (nếu có) và ra về.
Nếu bệnh nhân được chỉ định chuyển viện
+ Bác sỹ viết giấy chuyển viện.
+ Cầm giấy chuyển viện ra đóng dấu tại phòng Văn thư
+ Đóng dấu BHYT tại phòng Giám định BHYT (nếu BN
chuyển viện đúng tuyến).
Nếu bệnh nhân được chỉ định nhập viện
+ Làm thủ tục nhập viện tại Phòng tiếp đón.
+ Làm thủ tục BHYT tại phòng Giám định BHYT.
+ Quay trở lại phòng tiếp đón để được nhân viên y tế
đưa đến bệnh phòng.
18. SUY HÔ HẤP
1. ĐỊNH NGHĨA: Suy hô hấp là sự trao đổi khí không đủ vì rối loạn một hoặc
nhiều thành phần của hệ hô hấp.
2. PHÂN LOẠI SUY HÔ HẤP : 2 loại suy hô hấp
Giảm O2
‒ PaO2 giảm dưới 60 mmHg (BT: 95 - 96 mmHg) ( SL PaO2 giảm dần theo
tuổi).
‒ SaO2 giảm < 90% (bình thường 95- 97% ) với phân áp O2 hít vào >0,6
‒ Suy hô hấp giảm oxy do: viêm phổi, phù phổi (do tim, không do tim),
xuất huyết phế nang.
‒ Giảm oxy máu là bất tương hợp thông khí –tưới máu và hình thành shunt
trong phổi
Tăng CO2
‒ Đặc trưng toan hô hấp với pH<7.30 và PaCO2 > 50 mmHg trong SHH
cấp, SHH mạn tăng cao hơn
‒ Suy hô hấp tăng CO2 do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết
sinh lý
‒ Bệnh lý thần kinh cơ ( nhược cơ…), Bệnh lý hô hấp ( hen, COPD…)
19. SUY HÔ HẤP (2)
1. Lâm sàng
Khó thở:
+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy.
+ Khó thở nhanh (>25 lần/phút) hoặc chậm (<12 lần/phút) hoặc loạn
nhịp thở (Kussmaul, Cheyne - Stockes…), biên độ thở nhanh hoặc giảm.
Tím: là biểu hiện nặng.
+ Sớm: quanh môi, môi, đầu chi.
+ Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân.
+ Không có hoặc xuất hiện muộn nếu gây ngộ độc CO.
Vã mồ hôi
Rối loạn tim mạch:
+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp.
+ Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp.
+ Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp + suy tuần hoàn quan trọng là
chẩn đoán phân biệt suy hô hấp, là nguyên nhân hay hậu quả.
Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của suy hô hấp
+ Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều…
+ Nặng: Vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật
20. SUY HÔ HẤP (3)
2. CẬN LÂM SÀNG
Khí máu máu động mạch
‒ PaO2 giảm dưới 60 mmHg (bình thường 95 - 96 mmHg)
‒ SaO2 giảm < 90% (bình thường 95- 97% ) với phân áp O2
hít vào >0,6
‒ PaCO2 có thể giảm, bình thường hoặc tăng (bình thường 35-
45 mmHg).
21. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP
Tắc nghẽn đường thở
Chấn thương: đường thở trên/hàm mặt, chấn thương thanh khí quản
Dị vật đường thở
Nhiễm trùng: viêm nắp thanh quản, viêm họng…
Nguyên nhân do phổi
Tràn khí màng phổi (Tràn khí 2 bên hoặc tràn khí áp lực)
Chấn thương ngực
‒ Chấn thương kín: gãy xương sườn, mảng sườn di động, đụng dập phổi
‒ Chấn thương hở: tràn khí màng phổi, vết thương ngực hở, tràn máu do
tổn thương mạch lớn
Cơn hen cấp nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), Hội chứng suy
hô hấp cấp tính (ARDS)
Thuyên tắc phổi; Tràn dịch màng phổi lượng nhiều, Viêm phổi, Phù phổi
cấp
Nguyên nhân không do phổi
Toan chuyển hóa: Nhiễm ceton acid, Suy thận hoặc gan nặng Toan lactic…
22. SUY TIM
Suy tim sung huyết là tim hoạt động không hiệu quả dẫn đến
thừa dịch trong phổi và các phần khác
Các triệu chứng có thể bao gồm: khó thở, mệt mỏi, sưng chân
và nhịp tim nhanh. Tình trạng này thường ảnh hưởng đến sức
khỏe và có thể kéo dài nhiều năm tùy theo nguyên nhân gây
suy tim
23. NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM
1. Bệnh động mạch vành:
Khi các các động mạch bị xơ vữa hẹp ĐM giảm lưu lượng máu
đến nuôi cơ tim cơ tim thiếu oxy và chất dinh dưỡng tổn
thương cơ tim
Nhồi máu cơ tim là khi động mạch vành bị tắc nghẽn gây tổn thương
cơ tim cơ tim hoại tử dẫn đến sẹo làm rối loạn và mất chức
năng cơ tim
2. Bệnh cơ tim là tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân khác
ngoài các vấn đề về động mạch hoặc lưu lượng máu, chẳng hạn
như nhiễm trùng hoặc rượu hoặc lạm dụng ma túy.
3. Các tình trạng khác như: huyết áp cao, các vấn đề về tuyến giáp,
bệnh thận, tiểu đường hoặc khuyết tật tim bẩm sinh
25. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG SUY TIM
Suy tim có thể xảy ra (mạn tính) hoặc có thể bắt đầu đột ngột
(cấp tính)
Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm xuống
Mệt mỏi và yếu đuối.
Sưng (phù) ở chân, mắt cá chân và bàn chân.
Nhịp tim nhanh hoặc không đều.
Giảm khả năng tập thể dục hoặc hoạt động thể chất.
Ho dai dẳng hoặc thở khò khè đờm có máu màu trắng hoặc hồng
Tăng nhu cầu đi tiểu vào ban đêm
Báng bụng (cổ trướng)
Tăng cân rất nhanh từ việc giữ nước
Thiếu sự thèm ăn và buồn nôn
Khó tập trung hoặc giảm sự tỉnh táo
Thở dốc đột ngột, nặng và ho ra chất nhầy có bọt màu hồng,
Đau ngực nếu suy tim có nhồi máu cơ tim
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-failure/symptoms-causes/syc-20373142
30. .
.
A man with congestive
heart failure and
marked jugular venous
distension. External
jugular vein marked by
an arrow.
https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_failure
33. .
.
Chest radiograph of a lung with distinct Kerley B lines, as well as an enlarged heart (as shown by an
increased cardiothoracic ratio, cephalization of pulmonary veins, and minor pleural effusion as seen for
example in the right horizontal fissure. Yet, there is no obvious lung edema
https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_failure
34. .
.
Pulmonary edema with small pleural
effusions on both sides.
https://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_edema
36. .
NYHA
Class
Patients with Cardiac Disease (Description of HF
Related Symptoms)
Class I
Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không dẫn đến hạn chế hoạt
động thể chất. Hoạt động thể chất bình thường không gây
mệt mỏi, hồi hộp (tim đập nhanh hoặc đánh trống ngực),
khó thở, hoặc đau thắt ngực.
Class II
Bệnh nhân bị bệnh tim dẫn đến hạn chế nhẹ về hoạt động
thể chất. Họ cảm thấy thoải mái khi nghỉ ngơi. Hoạt động
thể chất bình thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở,
hoặc đau thắt ngực
Class III
Bệnh nhân bị bệnh tim dẫn đến hạn chế rõ rệt về hoạt động
thể chất. Họ cảm thấy thoải mái khi nghỉ ngơi. hoạt động
nhẹ gây ra mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, hoặc đau thắt ngực
Class IV
Bệnh nhân bị bệnh tim dẫn đến việc không có bất kỳ hoạt
động thể chất nào mà không cảm thấy khó chịu. Các triệu
chứng của suy tim hoặc hội chứng đau thắt ngực có thể xuất
hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Nếu bất kỳ hoạt động thể chất
nào được thực hiện, sự khó chịu sẽ tăng lên.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis
of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256
38. .
American Heart Association Heart Failure Stages
Stage A Sự hiện diện các yếu tố nguy cơ suy tim nhưng không
có bệnh tim và không có triệu chứng
Stage B Có bệnh tim, không có triệu chứng (thay đổi cấu trúc
trong tim trước khi các triệu chứng xuất hiện)
Stage C Có bệnh tim tổn thương cấu trúc và các triệu chứng
suy tim xảy ra
Stage D Bệnh tim tiến triển với các triệu chứng suy tim liên tục
đòi hỏi phải điều trị tích cực
Yancy, C. W., et. al. “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines.” Circulation 128.16 (2013): n. pag. Print.
39. ĐỘNG KINH (EPILEPSY)
Bệnh động kinh:
Định nghĩa: Động kinh là một rối loạn của não được xác định bởi bất kỳ các điều kiện
sau đây:
‒ Ít nhất hai cơn co giật tự phát (hoặc phản xạ) xảy ra cách nhau hơn 24 giờ
‒ Một cơn co giật tự phát (hoặc phản xạ) và xác suất co giật thêm tương tự với nguy cơ tái phát
(ít nhất 60%) sau hai cơn co giật tự phát , xảy ra trong 10 năm tới
‒ Chẩn đoán hội chứng động kinh
Là một nhóm rối loạn thần kinh đặc trưng bởi co giật động kinh.
ĐK động kinh là kết quả của hoạt động thần kinh quá mức và bất thường trong vỏ não.
Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp bệnh động kinh chưa được biết.
Một số trường hợp xảy ra là kết quả của chấn thương não, đột quỵ, u não, nhiễm trùng
não và dị tật bẩm sinh
Chẩn đoán
Việc chẩn đoán liên quan đến việc loại bỏ các tình trạng khác có thể gây ra các triệu
chứng tương tự, chẳng hạn như ngất xỉu và xác định xem nguyên nhân khác của cơn
động kinh có xuất hiện hay không, chẳng hạn như vấn đề cai rượu hoặc điện giải. Điều
này có thể được thực hiện một phần bằng hình ảnh não và thực hiện các xét nghiệm
máu.
Bệnh động kinh thường có thể được xác nhận bằng điện não đồ (EEG), nhưng xét
nghiệm bình thường không loại trừ tình trạng này.
https://en.wikipedia.org/wiki/Epilepsy
40. .
.
CT of the head years after a
traumatic brain injury
CT scan of the brain showing a
prior right-sided ischemic stroke
from blockage of an artery. Changes
on a CT may not be visible early on
Stroke
Brain damage
43. .
.
Bảng dấu hiệu nhận biết co giật động kinh và dạng bệnh khác
Động kinh: 2 loại
• Cục bộ
• Toàn thể
https://benhdongkinh.com.vn
44. SỐC (SHOCK)
Sốc là tình trạng suy tuần hoàn đe dọa đến tính mạng. Ảnh hưởng của sốc
ban đầu có thể đảo ngược, nhưng nhanh chóng trở thành không thể đảo
ngược, dẫn đến thất suy đa cơ quan (MOF) và tử vong. Khi bệnh nhân xuất
hiện sốc, điều quan trọng là bác sĩ ngay lập tức bắt đầu điều trị vừa nhanh
chóng xác định nguyên nhân để có liệu pháp dứt khoát có thể được dùng để
chống sốc và ngăn ngừa suy đa cơ quan và tử vong.
Sốc được định nghĩa là tình trạng thiếu oxy tế bào và mô do giảm phân phối
oxy và / hoặc tăng tiêu thụ oxy hoặc sử dụng oxy không đầy đủ. Điều này
thường xảy ra nhất khi có sự suy tuần hoàn như hạ huyết áp (tức là giảm
tưới máu mô). Sốc ban đầu có thể đảo ngược, nhưng phải được chẩn đoán
và điều trị ngay lập tức để ngăn chặn sự tiến triển đến rối loạn chức năng
nội tạng không thể đảo ngược.
https://www.uptodate.com/contents/definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults
45. SỐC (SHOCK) (2)
Biểu hiện lâm sàng của choáng : rối loạn huyết động, rối loạn
chức năng các cơ quan.
Thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử ban đầu cần xác định
dấu hiệu giảm tưới máu mô, rối loạn tuần hoàn đe doạ tính
mạng.
Nếu điều trị kịp thời, hiệu quả, bệnh nhân có thể hồi phục, ra
khỏi choáng.
Mục tiêu hổ trợ tuần hoàn là tái lập đủ phân phối oxy cho mô.
Tỷ lệ tử vong thay đổi tuỳ nguyên nhân: choáng nhiễm trùng
35-40%, choáng tim 60-90%.
46. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Hạ huyết áp: HAĐMTB <60mmHg, nhịp tim nhanh, thở
nhanh, xanh xao…
Các dấu hiệu co mạch ngoại biên: mạch yếu, chi lạnh
Trong sốc phân phối ( vd sốc nhiễm trùng), dãn mạch trội hơn
và chi ấm
Tiểu ít <20ml/h và toan chuyển hóa thường xẩy ra
Tổn thương phổi cấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp
(ARDS) với phù phổi cấp không do tim, hạ oxy máu và thâm
nhiễm phổi lan tỏa.
47. CÁC DẠNG SỐC THƯỜNG GẶP
Sốc giảm thể tích
‒ Mất máu: Xuất huyết tiêu hóa, Chấn thương,
‒ Mất dịch: Nôn nói ,Tiêu chảy
‒ Bỏng
‒ Mất nước vào khoang thứ 3: Viêm tụy, tắt ruột..
Sốc do tim
‒ Rối loạn nhịp: Nhịp nhanh , Nhịp chậm ,
‒ Bệnh cơ tim: Nhồi máu cơ tim cấp, Bệnh cơ tim dãn nỡ, Viêm
cơ tim
‒ Cơ học: thủng van tim, hở van 2 lá cấp, thông liên thất, hẹp
động mạch chủ nặng
48. .
Sốc phân phối dịch
‒ Choáng nhiễm trùng
‒ Choáng phản vệ
‒ Ngộ độc
‒ Thần kinh: tổn thương tủy,
‒ Nội tiết: addison disease…
Sốc do tắc nghẽn ngoài tim
‒ Tràn khí màng phổi áp lực
‒ Chèn ép tim
‒ Viêm màng ngoài tim co thắt
‒ Thuyên tắc phổi diện rộng
50. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SỐC
Sốc còn bù hay tiền choáng
Đáp ứng bù trừ nhanh chóng, khó nhận biết
Sốc mất bù
Các cơ chế bù trừ không còn đủ sức duy trì huyết áp, tưới
máu mô, triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ.
Sốc không hồi phục
Giảm tưới máu mô kéo dài,tổn thương cơ quan không hồi
phục, triệu chứng lâm sàng tiến triển nặng.
51. NHIỄM TRÙNG
ĐỊNH NGHĨA
SIRS (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) khi có 2 trong số các dấu hiệu
sau:
Nhiệt độ > 38oC hay < 36oC
Nhịp tim >90lần/phút
Nhịp thở >24lần/phút
Bạch cầu >12000 /ml hay < 4000/ml hoặc >10% bands,
Sepsis (nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân): hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân gây ra do tác nhân vi khuẩn
Severe sepsis (nhiễm khuẩn nặng): sepsis và rối loạn chức năng các cơ
quan
Septic shock (choáng nhiễm trùng): hạ huyết áp ( HA đm <90mmHg or
< 40 mmHg so với HA trước đó) do nhiễm trùng, không đáp ứng với bù
dịch đúng mục tiêu > 1h hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì HA
≥90mmHg hoặc HA đm TB ≥70mmHg
52. CHẨN ĐOÁN SEPSIS (nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân)
Có bằng chứng của nhiễm trùng, hoặc nghi ngờ nhiễm trùng và có trong
số các dấu hiệu sau:
Biến số chung
Sốt (>38o3C)
Hạ thân nhiệt (<36oC)
Tần số tim > 90lần/phút
Thở nhanh
Thay đổi tri giác
Phù hoặc cân bằng dịch dương (>20ml/kg/24 giờ)
Tăng đường huyết (ĐH >140mg% hoặc 7.7 mmol/l) ở bệnh nhân không
đái tháo đường.
Biến số viêm
Tăng bạch cầu (BC>12000)
Giảm bạch cầu (<4000)
Bạch cầu bình thường nhưng dạng chưa trưởng thành >10%
CRP > 2 lần độ lệch chuẩn
Procalcitonin > 2 lần độ lệch chuẩn
53. .
Biến số huyết động
Hạ huyết áp động mạch (HATThu< 90mmHg, HATB <70mmHg, hay
HATThu giảm trên 40 mmHg ở người lớn bt)
Rối loạn chức năng các cơ quan
Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2<300)
Thiểu niệu cấp (Vnt<0.5ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dầu đã bù đủ
dịch)
Creatinin tăng >0.5 mg/dl hay 44.2 µmol/l
Rối loạn đông máu (INR>1.5 hay aPTT> 60”)
Liệt ruột
Giảm tiểu cầu (<100000)
Tăng bilirubin (>70µmol/l hay 4 mg%)
Tưới máu mô
Tăng lactate máu (>1mmol/l)
Làm đầy mao mạch giảm hay da nổi bông
54. CHẨN ĐOÁN SEVERE SEPSIS (nhiễm trùng nặng)
Giảm tưới máu mô hay rối loạn chức năng các cơ quan do nhiễm trùng,
chẩn đoán khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
Hạ huyết áp
Tăng lactate (lớn hơn giới hạn cao)
Thiểu niệu cấp (Vnt<0.5ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dầu đã bù đủ
dịch)
Tổn thương phổi cấp (PaO2 /FiO2<250, viêm phổi không phải là ổ nhiễm)
Tổn thương phổi cấp (PaO2 /FiO2<200, viêm phổi là ổ nhiễm)
Creatinine > 2mg% hay 176.8µmol/l
Bilirubin > 2mg% hay 34.2 µmol/l
Tiểu cầu < 100.000
Rối loạn đông máu (INR>1.5)
