1. 1
INSTRUMEN PENILAIAN
PUSKESMAS BERPRESTASI
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1.
Nama Puskesmas
.........................................................................................................................
2.
Kode Puskesmas
P---
3.
Alamat Puskesmas
Jalan ...............................................................................................................
Desa/Kelurahan….……………………………...................................................
a. Nomor telepon -
b. Nomor Fax -
c. Alamat email dan website
........................................................................................................................
4.
Kepala Puskesmas
a. Nama
.........................................................................................................................
b. HP -
5.
Kategori Penilaian
1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Provinsi: _____________________
2. 2
II. DATA UMUM PUSKESMAS
1.
Jenis Puskesmas
1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan
2.
Letak Puskesmas
1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ......
3.
Topografi Wilayah
1. Terpencil 2. Kepulauan 3. Perbatasan
4.
Wilayah Kerja Puskesmas:
a. Luas wilayah Puskesmas .km2
b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)
c. Jumlah RW (sejenis)
d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja Puskesmas .orang/km2
5.
Demografi Puskesmas:
a. Jumlah penduduk
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
c. Jumlah Keluarga Miskin
6.
Ketenagaan Puskesmas:
Jenis Tenaga
Pendidikan
Status Kepegawaian
Lokasi Kerja
S2
S1
D3
D1
SMK
PNS
PTT
TS
Pusk
Pus- tu
Pos- kes
Des/ Polindes/UKBM lainnya
a. Dokter
b. Dokter Gigi
3. 3
c. Bidan
d. Perawat
e. Perawat Gigi
f. Sanitarian
g. Tenaga Gizi
h. Analis Kesehatan
i. Tenaga Farmasi
j. Tenaga Promkes
k. Nakes Lainnya
l. Non Nakes
TOTAL
7.
Jejaring Puskesmas:
a. Jumlah Pustu
b. Jumlah Pusling R4
c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)
8.
Rumah Dinas:
a. Rumah Dinas Dokter
b. Rumah Dinas Paramedis
9.
Kendaraan Transportasi:
a. Roda 2 (Motor/Sepeda)
b. Roda 4 (Ambulans)
4. 4
c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
10.
Ketersediaan Air Bersih:
a. Sepanjang tahun
1. Ya 2. Tidak
b. Sumber air bersih, sebutkan
..........................................................
11.
Ketersediaan Listrik:
a. Tersedia 24 jam
1. Ya 2. Tidak
b. Sumber listrik, sebutkan
..........................................................
5. 5
III. MANAJEMEN PUSKESMAS NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. PERENCANAAN
1.
SK Bupati/ Walikota tentang pembentukan Puskesmas
Ada, Tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis
Tidak ada
Dokumen SK Bupati/ Walikota tentang Pembentukan Puskesmas
2.
Visi, misi, tujuan tata nilai, dan fungsi Puskesmas
Ada dan sesuai dokumen telusur
Ada dan salah satu kurang dari dokumen telusur
Tidak ada dokumen telusur
Dokumen visi Puskesmas
Dokumen misi Puskesmas
Dokumen tujuan Puskesmas
Dokumen tata nilai Puskesmas
Dokumen fungsi Puskesmas
3.
Kelembagaan dan Struktur organisasi Pembentukan Puskesmas
Ada, Tertulis dan terpampang di Puskesmas
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis
Tidak ada
Dokumen struktur organisasi Puskesmas
4.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
Ada, dan dokumen telusur sesuai pedoman manajemen puskesmas
Ada, salah satu dokumen telusur
Tidak Ada dokumen telusur
Dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas 2 tahun terakhir
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 2 tahun terakhir
6. 6
5.
Pelaksanaan Survei Mawas Diri di Puskesmas
Ada, sesuai dengan dokumen telusur
Ada, kurang dari salah satu dokumen telusur
Tidak ada dokumen telusur
Data hasil survei
Hasil analisa data survei
RTL B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN
6.
Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Puskesmas
Ada, tertulis, dan dimiliki oleh setiap personel
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis
Tidak ada
Dokumen tupoksi petugas Puskesmas
7.
Pendelegasian wewenang dari pimpinan apabila meninggalkan tugas
Ada, sesuai dokumen telusur
Tidak ada
Surat tugas
8.
Lokakarya mini bulanan
Ada dan sesuai dengan dokumen telusur
Ada dan kurang dari dokumen telusur
Tidak ada
RKP hasil Lokmin bulan pertama
POA Puskesmas bulanan
Notulen Lokmin
9.
Lokakarya mini Triwulan
Ada dan sesui dokumen telusur
Ada dan kurang dari dokumen telusur
Tidak ada
Rencana Kerja Triwulan
Notulen Lokmin
Kesepakatan Bersama
10.
Pencatatan dan Pelaporan
Ada dan sesuai Dokumen telusur
Ada dan kurang dari Dokumen telusur
Tidak ada
SP2TP (sistem Pencatatan & Pelaporan Terpadu Puskesmas):
LB1, LB2, LB3, LB4
LT1, LT2, LT3,
W1 dan W2
11.
Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO Pelayanan)
Ada dan sesuai dokumen telusur serta dipublikasi
Ada dan kurang dari dokumen telusur
Tidak ada
Dokumen alur pelayanan
Dokumen jenis pelayanan
Dokumen tarif pelayanan C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN
1.
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
Ada, dan sesuai dokumen telusur
Ada, dokumen telusur tidak lengkap
Tidak ada
Dokumen PKP dan
Hasil PKP 2 tahun terakhir
7. 7
2.
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) mendapatkan umpan balik dari Dinkes Kab/Kota
Ada, dan dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis
Ada, dan tidak ada salah satu dokumen tertulis
Tidak ada
Dokumen PKP dan
Hasil PKP 2 tahun terakhir
Total skor
8. 8
IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIF- PREVENTIF TERKAIT UKM NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1
Rancangan manajemen promosi kesehatan
Ada, lengkap dilaksanakan
Ada, tidak lengkap
Tidak ada
Dokumen Jadwal Kegiatan setahun
Laporan hasil Kegiatan Promkes
2.
Jumlah keluarga dengan masalah yang telah mendapat kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas
> 80% target
30-79% target
<30% target
Pelaporan hasil kegiatan
3.
Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS:
a) Puskesmas bebas rokok
b) Lingkungan bersih
c) Bebas jentik
d) Jamban sehat
e) Persalinan ditolong nakes
f) Penimbangan balita
6 program PHBS Institusi dilaksanakan
3-5 program PHBS Institusi dilaksanakan
<3 program PHBS Institusi
Dokumentasi berupa photo, film video, dll
Data kegiatan persalinan ditolong nakes di Puskesmas
Data penimbangan balita di Puskesmas
Data fisik jamban bersih dan sehat di Puskesmas
Data fisik penampungan air tertutup rapat bebas jentik di Puskesmas
Data KTR
9. 9
di Puskesmas
Data lingkungan bersih di Puskesmas
4.
Jumlah promosi kesehatan ”Persalinan ditolong oleh Nakes” dalam setahun.
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Dokumen pelaksanaan
5.
Jumlah promosi kesehatan ”Menimbang balita” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Dokumen Pelaksanaan
6.
Jumlah promosi kesehatan ”Menggunakan jamban sehat” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
7.
Jumlah promosi kesehatan ”Mencuci tangan dengan air bersih dan memakai sabun” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
8.
Jumlah promosi kesehatan ”Memberantas jentik” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
9.
Jumlah promosi kesehatan ”Makan sayur dan buah” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
10.
Jumlah promosi kesehatan ”Melakukan aktivitas Fisik” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
11.
Jumlah promosi kesehatan ”Merokok di dalam rumah” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan
12.
Kelompok masyarakat peduli kesehatan (jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS)
>5 kali
3-5 kali
<3 kali
Surat Tugas
Laporan B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1.
Standar Pelayanan Operasional
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Tidak ada SPO
SPO Kesling
Dokumen RKP
2.
Jumlah dan kondisi peralatan
80-100% ada dan berfungsi
40-79% ada dan berfungsi
<40% ada dan berfungs
Kartu Inventaris Barang
10. 10
baik
baik
i baik
3.
Proses :
a. Rencana Kegiatan
Ada bukti dokumen
Tidak ada
Dokumen Rencana Kerja Tahunan
b. Pengawasan Sarana Air Bersih
Ada bukti dokumen
Tidak ada
Dokumen Kesling
c. Inspeksi Sanitasi rumah
Ada bukti dokumen
Tidak ada
Dokumen Kesling
4.
Indikator Kinerja Kesling:
a. Akses Kesehatan Lingkungan
Sarana air bersih/minum memenuhi syarat
>80%
70-80%
<70%
Target Penyehatan Lingkungan
Sanitasi dasar (jamban sehat)
>80%
70-80%
<70%
Target Penyehatan Lingkungan
Cakupan rumah sehat
>80%
70-80%
<70%
Target Penyehatan Lingkungan
b. Cakupan Pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan)
>80%
70-80%
<70%
Target Penyehatan Lingkungan C. UPAYA GIZI MASYARAKAT
1.
Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
Peta Kadarzi memenuhi semua kriteria
Peta Kadarzi <4 kriteria
Tidak ada bukti doku- men
4 Kriteria: timbang balita, konsumsi garam beryodium, ASI Eksklusif, konsumsi gizi seimbang
2.
Indikator Kinerja:
a. Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit. A dosis tinggi
Cakupan ≥83%
Cakupan 70-82%
Cakup-an <70%
Rekap laporan capaian
Buku Register
Kohort
Buku KIA
LB3
F3 Gizi
b. Persentase Bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif
Cakupan ≥75%
Cakupan 60-74%
Cakupan <60%
Form ASI Eksklusif
11. 11
c. Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium
Cakupan ≥85%
Cakupan 70-84%
Cakupan <70%
Form pemantauan garam beriodium
Rekap laporan capaian
d. Persentase ibu hamil mendapat tablet besi (Fe) 90 tablet
Cakupan ≥93%
Cakupan 70-92%
Cakupan <70%
LB3
F3 Gizi
Buku KIA
e. Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
Cakupan 100%
Cakupan 90-99%
Cakupan <90%
Form laporan bulanan kasus gizi buruk
f. Persentase balita ditimbang berat badannya D/S
Cakupan >80%
Cakupan 70-80%
Cakupan <70%
LB3
F3 Gizi Total skor
12. 12
V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI KESEHATAN NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
Profil Tahunan Kesehatan Wilayah Puskesmas
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi
Tidak ada
Profil, SP2TP, Bukti dokumentasi, dan bukti publikasi
2.
PWS-KIA
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi
Tidak ada
PWS KIA update dan terpampang, RTL, grafik,capaian kinerja, bukti publikasi
3.
PWS Gizi, SKDN
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi- kan
Tidak ada
SKDN update dan terpampang, RTL, bukti publikasi
4.
PWS Imunisasi
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi
Tidak ada
PWS update dan terpampang, RTL, bukti publikasi
5.
Monitoring dan evaluasi Pencapaian Kinerja Terpadu
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi
Tidak ada
Dokumentasi hasil monitoring,
bukti publikasi
6.
Rencana tindak lanjut (RTL) hasil MONEV Pencapaian Kinerja Terpadu (seluruh upaya kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas)
Ada, dan dipublikasikan
Ada, tidak dipublikasi
Tidak ada
Dokumentasi rencana tindak lanjut Monev,
bukti publikasi
7.
Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas
Ada, dan ada reward system dari Kab/Kota
Ada, tanpa reward system dari Kab/Kota
Tidak ada
SK Tenaga Pengolah Data Total skor
13. 13
VI. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. UPAYA WAJIB 1. Promosi Kesehatan
1.
Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di puskesmas
Terlak- sana dan tercatat
Terlaksa- na dan tidak dicatat
Tidak ada
Dokumen pecatatan dan pelaporan 2. Kesehatan Lingkungan
1.
Klinik sanitasi lingkungan
Ada dan aktif
Ada tetapi tidak aktif
Tidak ada
2.
SPO Kesling
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Tidak ada SPO
SPO Kesling
3. Pelayanan Perbaikan Gizi
1.
SPO Gizi dan Laktasi
6-8 SPO
3-5 SPO
< 3 SPO
Dokumen SPO Gizi & Laktasi lengkap (8 SPO)
2.
Ruangan:
a) Klinik Gizi dan laktasi dan luasnya
Ada, luas >9m2
Ada, luas 6- 9m2
Tidak ada atau ada, luas <6m2
Bukti dokumentasi
b) Ada sarana pengolahan
makanan (Dapur, pantry,
dll)
Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gizi makanan
Tidak ada
Bukti dokumentasi
3.
Peralatan klinik gizi, klinik laktasi
80-100%, ada dan berfungsi
40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi
<40%, ada dan sebagian berfungsi
Kartu inventaris barang
14. 14
4.
Proses:
a) Rencana Kegiatan
Ada, bukti dokumen
Tidak ada
Rencana tahunan kegiatan gizi
b) Evaluasi program berkala
Ada dokumen tiap bulan, ditindak- lanjuti
Ada dokumen, tidak ditindak- lanjuti
Laporan hasil evaluasi berkala
c) Pencatatan & pelaporan
Ada
Tidak ada
Form RR Gizi
4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB
1.
SPO Poli KIA & Poli KB:
a) SPO Poli KIA
Tersedia ≥5 SPO KIA
Tersedia 3- 4 SPO KIA
Hanya ada <4 SPO KIA
Dokumen SPO Poli KIA
b) SPO Poli KB
Ada SPO, sesuai dengan jenis/jumlah pelayanan KB yang diberikan
Ada SPO, tidak sesuai dengan jenis/jumlah pelayanan KB yang diberikan
Tidak ada SPO
Dokumen SPO Poli KB
2.
Ruangan:
a) Poli KIA- KB
Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO
Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO
Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO
Bukti fisik berupa dokumen foto
b) * Ruang Bersalin
(khusus untuk
Puskesmas Perawatan)
Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO
Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO
Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO
Bukti fisik berupa dokumen foto
c) * Ruang rawat gabung ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO
Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO
Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO
Bukti fisik berupa dokumen foto
3.
Ketersediaan tempat sampah:
15. 15
a) Poli KIA – KB
Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis
Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
b) Ruang Bersalin
Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis
Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
c) *Ruang rawat gabung ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis
Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
4.
Sarana cuci tangan:
a) Poli KIA – KB
Ada, dengan air mengalir dan sabun
Ada, tidak dengan air mengalir & sabun
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
b) Ruang Bersalin
Ada, dengan air mengalir dan sabun
Ada,na- mun tidak dengan air mengalir dan tidak ada sabun
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
c) *Ruang rawat gabung ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Ada, dengan air mengalir dan sabun
Ada,na- mun tidak dengan air mengalir dan tidak ada sabun
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
5.
Peralatan medis dan non medis (jumlah dan kondisi fisik):
16. 16
a) Poli KIA
Ada, sesuai standar
Ada, tidak sesuai standar
Tidak ada
Kartu inventaris barang
b) Poli KB
Ada, sesuai standar
Ada, tidak sesuai standar
Tidak ada
Kartu inventaris barang
6.
Proses:
a) Rencana kegiatan KIA
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap
Tidak ada
Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok
b) Pemetaan sasaran KIA
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap
Tidak
ada
Data sasaran,
Kantung risti, Peta wilayah
c) Pencatatan pelaporan KIA
Ada , bukti dokumen lengkap
Ada, bukti dokumentidak lengkap
Tidak ada
Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu,
Kohort Bayi
Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan
d) Evaluasi program KIA berkala
Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap atau tidak tiap bulan
Tidak ada
Notulen Lokmin,
7.
Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Ibu:
a) Cakupan K1
>96%
90-96%
<90%
Grafik penca-paian; Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen
17. 17
lain sesuai DO
b) Cakupan K4
>91%
85-91%
<85%
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
c) * Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani
( Puskesmas mampu Poned)
>80%
75-80%
<75%
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
d) Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat terlatih)
>93%
85-93%
<85%
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
e) Cakupan pelayanan ibu nifas KF 3
>95%
90-95%
<90%
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, sesuai DO
8.
Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:
a) Cakupan Kunjungan Neonatal KN-1
>89%
70-89%
<70%
Grafik penca- paian,Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
b) Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap)
>86%
70-86%
<70%
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
c) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang
>75%
50-75%
<50%
Grafik penca-paian,
18. 18
ditangani
Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
d) Cakupan Kunjungan Bayi
>87%
70-87%
<70%
Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO
e) Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS
>87%
80-87%
<80%
Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, sesuai DO
9
Pencapaian Indikator Kinerja KB :
a) Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif
>70%
65-70%
<65%
Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, Dokumen lain sesuai DO 5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular
1.
SPO
Ada, jumlah dan jenis SPO sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Ada, jumlah & jenis SPO tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Tidak ada SPO
Dokumen SPO
2.
Peralatan
Ada, lengkap sesuai standar
Ada, tidak lengkap
Tidak ada
Daftar inventaris barang
3.
Proses:
19. 19
a) Manajemen cold chain
1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar
Grafik Suhu Cold Chain
b) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap bulan
Dilakukan tidak tiap bulan
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
4.
Pencapaian indikator Kinerja:
a) Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Imunization (UCI)
>85%
80-84%
<80%
PWS Imunisasi
b) Imunisasi lengkap pada bayi usia <1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, campak 1kali)
>85%
75-84%
<75%
PWS Imunisasi
c) HB 0 - 7 hari
>90%
70-89%
<70%
PWS Imunisasi
d) Cakupan Pemeriksaan Balita Terduga Pneumonia
>80%
75-79%
<75%
Blanko MTBS
Laporan bulanan
Status pasien
e) Puskesmas yang mempunyai sarana rehidrasi oral aktif
Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksana-kan tatalaksana
Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana
Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak- sana
Form 2.1 Rekapitulasi Pende- rita Diare menurut golong- an umur
f) Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan oleh Puskesmas
>5%
2-5%
0%
Form laporan TB 01
Form laporan TB 03
Form laporan TB 06
g) Persentase Pasien TB yang menyelesaikan pengobatan
>95%
80-94%
<80%
Form laporan TB 01
20. 20
Form laporan TB 03 6. Pengobatan
1.
Tersedia SPO
Menggunakan PPK sebagai SPO
Memiliki SPO tapi bukan PPK
Tidak ada
Minimal 10 Dokumen SPO
2.
Rujukan Balik
Kasus rujuk balik terdata
Tidak ada data
Buku register kasus rujuk balik
7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
1.
Tersedia SPO
Menggunakan PPK sebagai SPO
Memiliki SPO tapi bukan PPK
Tidak ada
Dokumen SPO
2.
Jam buka Ruang UGD
24 jam
Jam kerja Puskesmas
Sewaktu -waktu
3.
Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar
Ada, tidak sesuai standar
Tidak Ada
Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan
Ada
Tidak Ada
Bukti Dokumentasi Foto
c) Pengelolaan Limbah
Ada
Tidak ada
Bukti Dokumentasi Foto
4.
Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter
>1, mempu- nyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS
1, mempu- nyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ ATLS
Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS
b) Perawat
>3, mempu- nyai sertifikat PPGD dan SIP
2, mempu- nyai sertifikat PPGD, dan SIP
1, tidak mempu- nyai sertifikat PPGD, dan SIP
21. 21
5.
Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis
Ada Emergency Kit , lengkap
Ada Emergency Kit , tidak lengkap
Tidak ada
Daftar inventaris barang
6.
Obat-obatan:
a) Obat emergensi
Ada, lengkap
Ada, tidak lengkap
Tidak ada
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan Harian Penggunaan Obat
7.
Proses:
a) Rekam medis
Ada, Diisi lengkap,
Ada, tidak diisi lengkap
Tidak ada
Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga
Ada, lengkap
Tidak ada
Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap bulan
Dilakukan tidak tiap bulan
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
8.
Pencapaian Indikator Kinerja
a) Angka kematian di Unit
Gawat Darurat
< 3 %
3 – 5 %
5%
Data kunjungan UGD B. UPAYA PENUNJANG 1. Upaya Pelayanan Kefarmasian
1.
SPO:
SPO Pengelolaan Obat
Tersedia SPO lengkap
Tersedia SPO, tidak lengkap
Tidak ada SPO
Dokumen SPO sesuai DO
SPO Pelayanan Farmasi Klinik
Tersedia SPO lengkap
Tersedia SPO, tidak lengkap
Tidak ada SPO
Dokumen SPO sesuai DO
2.
Ruangan:
a). Kamar obat
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai persyarat
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
22. 22
an di DO
b). Gudang Obat
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai persyaratan di DO
Tidak ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
C) Tenaga Pengelola obat
Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian
Lain-lain
Bukti SK
3.
Proses:
d) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap bulan
Dilakukan tidak tiap bulan
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
4.
Indikator Kinerja:
a) Ketersediaan Obat
Ada, Cukup sesuai kebutuhan
Ada, tidak sesuai kebutuhan
Ada obat expired
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan Harian Penggunaan Obat 2. Upaya Laboratorium
1.
SOP
Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan
tidak ada
Dokumen SOP
2.
Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
Ada, sesuai dengan standar
Ada, tidak sesuai dengan standar
Tidak ada ruang khusus
Bukti fisik berupa dokumen foto
b) Pengelolaan Limbah
Ada, memenuhi standar
Ada, tidak memenu- hi standar
Tidak Ada
Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir
Ada
Tidak ada
23. 23
3.
Tenaga
Tersedia tenaga analis kesehatan
Tidak tersedia tenaga analis kesehatan
4.
Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi
Lengkap, <2
Jenis rusak
Tidak Lengkap dan atau >4
Jenis rusak
Tidak lengkapdan atau >6
Jenis rusak
Daftar inventaris barang
b) Alat pelindung diri
Ada, dipakai
ada, tidak dipakai
tidak ada
5.
Ketersediaan reagen
Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
Tidak ada
6.
Proses:
a) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap bulan
Dilakukan tidak tiap bulan
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
b) Pencatatan dan pelaporan
Ada, kontinyu
Ada, tidak kontinyu
tidak ada
Buku register laboratorium
7.
Jenis pemeriksaan laboratrium yang dilakukan
Dilakukan lengkap
Dilakukan tidak lengkap
Tidak ada
Total skor
VII. UPAYA PENILAIAN MUTU NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN BUKTI DOKUMEN
24. 24
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
Penilaian kepuasan pelanggan
Ada dokumen, ditindak- lanjuti
Ada dokumen, tidak ditindak- lanjuti
Tidak Ada
Kotak Saran dan Pengaduan, dan atau Survei Kepuasan Pelanggan
Dokumen tindak lanjut kotak saran dan pengaduan, dan atau dokumen tindak lanjut Survei Kepuasan Pelanggan
2.
Upaya Kendali mutu
Ada sertifikat, lebih atau sama dengan 2 periode
Ada sertifikat, 1 periode
Tidak ada
Dokumen kendali mutu Puskesmas, baik berupa sertifikat ISO dan atau akreditasi Puskesmas Total skor
25. 25
VIII. PENGEMBANGAN, INOVASI DAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA A. PENGEMBANGAN NO LATAR BELAKANG (MASALAH/POTENSI KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (uraikan besaran masalah) UPAYA PENGEMBANGAN YANG DILAKUKAN BUKTI DOKUMEN STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
Terkait UKS, jika ada :
2.
Terkait Upaya Kesehatan Olah Raga, Jika ada
3.
Terkait Upaya Perkemas, Jika ada
4.
Terkait Upaya Kesehatan Kerja, Jika ada
26. 26
5.
Terkait Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Jika ada
6.
Terkait Upaya Kesehatan Jiwa, Jika ada
7.
Terkait Upaya Kesehatan Mata, Jika ada
8.
Terkait Upaya Kesehatan Mata, Jika ada
9.
Terkait Upaya Kesehatan Usia Lanjut, Jika ada
10.
Terkait Upaya Kesehatan Pembinaan dan Pengobatan Tradisional, Jika ada
27. 27
11.
Dll
Total Skor
Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan
Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan Sumber Daya Puskesmas.
Skor 10: Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan kebutuhan dan permasalahan
Kesehatan diwilayah kerja Puskesmas serta Sumber Daya Puskesmas.
. B. INOVASI NO MASALAH KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAMBATAN PENCAPAIAN TUJUAN JENIS INOVASI STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
2.
28. 28
3.
4.
Total skor
Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi
Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai
Skor 10: Bila inovasi telah dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai
B. PENGHARGAAN NO NAMA PENGHARGAAN*) KATEGORI (InternasionalNasional, Prov, Kab/Kota) PEMBERI PENGHAR- GAAN TAHUN PENERIMAAN STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
2.
29. 29
3.
4.
Total skor
Keterangan:
*) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi)
**) Skor 0 : Bila tidak ada penghargaan
Skor 5 : Bila penghargaan berasal dari Kab/Kota atau Provinsi
Skor 10: Bila penghargaan berasal dari Nasional atau Internasional
