KUMPULAN FORM PROMOSI KESEHATAN PHBS INSTANSI KESEHATAN PHBS INSTANSI PENDIDIKAN PHBS TEMPAT KERJA PHBS TEMPAT UMUM PHBS RUMAH TANGGA PERKEMBANGAN BALITA TAMAN POSYANDU DESA SIAGA

1. 2
Kumpulan Form
Promosi Kesehatan
PHBS
INSTANSI
KESEHATAN
PHBS
INSTANSI
PENDIDIKAN
PHBS
TEMPAT
KERJA
PERKEMBANGAN
BALITA
PHBS
RUMAH
TANGGA
PHBS
TEMPAT
UMUM
TAMAN
POSYANDU
DESA
SIAGA
DAFTAR
ISI1

2. Ebook oleh
Uning Wikandari
Disarankan dibuka dengan aplikasi Adobe Reader atau Foxit Reader
2

3. 4
KUESIONER PENGKAJIAN PHBS
 TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
 TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
 TATANAN TEMPAT KERJA
 TATANAN TEMPAT—TEMPAT UMUM
PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
 KUESIONER KAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
 KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANG-
GA
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH
TANGGA
 CARA PERHITUNGAN
 REKAPITULASI DASAWISMA , DESA
 FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH
TANGGA
SDIDTK
 TAHAPAN PERKEMBANGAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
 DAFTAR BALITA YANG DIPANTAU PERKEMBANGANNYA OLEH
KADER
 CATATAN HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA
OLEH KADER
TAMAN POSYANDU
 PENILAIAN TAMAN POSYANDU
 DEFINISI OPERASIONAL POSYANDU, PAUD & BKB
 LEMBAR PENILAIAN / EVALUASI TAMAN POSYANDU
DESA SIAGA
 FORMAT PENGUKURAN PERKEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF,
 KUESIONER PENILAIAN DESA SIAGA AKTIF
DAFTAR ISI3

4. Institusi Kesehatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
YA TIDAK
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
-
Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7
JUMLAH
Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ?
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih ?
Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun ?
Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan
?
Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ?
Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
PERTANYAAN
JAWABAN
NO
Mengetahui,
Institusi Kesehatan
................................................
Jombang, ...............................
Petugas Survei PHBS
................................................
4
0
hapus

5. Nama Sekolah : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
YA TIDAK
1 Murid/siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
2 Murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan indikator :
3 Murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat
4 Murid/siswa melakukan olahraga yang teratur dan terukur
5 Apakah ada upaya pemberantasan jentik di sekolah
6 Tidak ada Murid/siswa, guru yang merokok di sekolah
7
8 Murid/siswa membuang sampah pada tempatnya
-
Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban" Ya " 1 - 2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban" Ya " 3 - 4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban" Ya " 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban" Ya " 7 - 8
JUMLAH
Syarat jajanan sehat :
Warnanya tidak mencolok, rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik atau apek,
tidak kadaluwarsa (makanan kemasan), wadah tempat penyajian bersih, penjual jajanan
dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit batuk, gatal-gatal)
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia tempat cuci tangan dan sabun,
makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga/tertutup.
Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,mudah dibersihkan, tersedia
air bersih, sabun, tersedia tempat sampah
Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga yang dilakukan secara teratur dan terukur.
Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya lamanya/waktu yang digunakan pada saat
berolahraga. ditandai dengan adanya jadwal olahraga yang dijadwalkan rutin oleh
sekolah setiap minggu.
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air / bak mandi / WC tidak ada
jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
Lingkungan sekolah bebas asap rokok (tidak ada murid/siswa dan guru merokok di
sekolah), adanya larangan merokok di sekolah yang dibuktikan dengan himbauan
dilarang merokok di ruangan /area sekolah oleh pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan sekolah.
Murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap 6 bulan sekali
Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal untuk
pemeriksaan rutin anak sekolah
Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah bersih, tertutup,
ada pemisahan antara sampah basah dan kering.
Di sekolah tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
NO PERTANYAAN
JAWABAN
-
-
-
-
-
-
-
-
Mengetahui,
Institusi Pendidikan
................................................
Jombang, ...............................
Petugas Survei PHBS
................................................
5
0
hapus

6. Tempat Kerja : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
YA TIDAK
1
2
-
3
-
4
5
6
7 Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?
8
-
9
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
-
Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8
* Khusus untuk indikator Pabrik klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 7
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 8 - 9
-
-
-
-
-
JUMLAH
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan sabun)
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ?
Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainnya)
Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
(observasi : tidak ada sampah berserakan)
Khusus untuk Pabrik terdapat tambahan 1 indikator yaitu :
Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
jenis pekerjaannya?
Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun?
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN TEMPAT KERJA
NO PERTANYAAN
JAWABAN
Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja ?
Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara
teratur?
-
-
Mengetahui,
Tempat Kerja
................................................
Jombang, ...............................
Petugas Survei PHBS
................................................
6
0
hapus

7. Tempat umum : Pasar / Tempat Ibadah / Rumah Makan ............................
Alamat : ................................................................................................
YA TIDAK
1
2
3
4
5 -
6
-
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun -
8 -
-
Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 6
* Khusus untuk indikator Rumah Makan klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8
-
-
-
-
-
Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
NO PERTANYAAN
JAWABAN
JUMLAH
Khusus untuk indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
indikator yaitu :
Menutup makanan dan minuman
Apakah tempat umum menggunakan / tersedia jamban ?
Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ?
Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat dan penampungan air : bersih bebas jentik)
Mengetahui,
Tempat Umum
................................................
Jombang, ...............................
Petugas Survei PHBS
................................................
7
0
hapus

8. 8
8

9. 9
9

10. 10
10

11. 11
11

12. 12
12

13. 13
13

14. 14
14

15. 15
15

16. 16
16

17. 17
17

18. 18
18

19. 19
19

20. 20
20

21. 21
21

22. 22
22

23. 23
23

24. 24
24

25. 25
25

26. 26
26

27. 27
27

28. 28
28

29. 29
29

30. 30
30

31. 31
31

32. 32
32

33. 33
33

34. 34
34

35. 35
35

36. 36
36

37. 37
37

38. 38
38

39. 39
39

40. 40
40

41. 41
41

42. 42
42