CONTOH FORMAT

1. LAPORAN LOKAKARYA MINI BULANAN
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE TAHUN 2018
TANGGAL : 9 Februari 2018
PROGRAM :Kesehatan Lingkungan
PENGELOLA PROGRAM :Pera nurlela
TARGET TAHUNAN :
1. pengawasan Rumah Sehat : 75%
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 80%
3. Pengawasan SPAL : 80%
4. Pengawasan Jamban : 75%
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 75%
6. Pengawasan Industri : 75%
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : 75%
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 25%
10. TTU memenuhi syarat : 75%
11. SPM Kesling :
a. PersentasePenduduk yang Memiliki Akses Terhadap Air Minum Berkualitas :
80 %
b. Persentase penduduk yang memiliki akses terhadap Air Minum yang
berkualitas : 70 %
c. Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat : 75 %
d. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 45 %
e. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 3
f. Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat :70 %
SASARAN
1. Rumah : 6447 Sarana
2. Sarana Air bersih : 6631 Sarana
3. SPAL : 6234 Sarana
4. Jamban : 7008 Sarana
5. Tempat Tempat Umum : 60 Sarana
6. Industri : 35 Sarana
7. TPM :35 Sarana
8. Pasien penyakit berbasis lingkungan :
9. Jumlah penduduk : 44.218

3. RENCANA TINDAKAN/POA : Januari 2018
No Kegiatan Target Sasaran Tempat Waktu Biaya Petugas Keterangan
1 IKL Rumah
Sehat
538 Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
2,3,4,5,8,9,12,13,15 - Tim Germas IS Rumah disatukan
dengan Pendataan
Keluarga Sehat
2. IKL SAB 553 Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
2,3,4,5,8,9,12,13,15 - Tim Germas IS Rumah disatukan
dengan Pendataan
Keluarga Sehat
3. IKL JAMBAN 584 Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
2,3,4,5,8,9,12,13,15 - Tim Germas IS Rumah disatukan
dengan Pendataan
Keluarga Sehat
4. IKL SPAL 520 Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
2,3,4,5,8,9,12,13,15 - Tim Germas IS Rumah disatukan
dengan Pendataan
Keluarga Sehat
5. IS TPM DAN
iNDUSTRI
10 TPM Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
17,18,20,22,23 - Petugas
Kesling

4. No Kegiatan Target Sasaran Tempat Waktu Biaya Petugas Keterangan
6. IS TTU 12 TTU Kel. Kebon
Gedang,
Cibangkong,
Kebon Gedang
25,26,27,29,31 Petugas
Kesling
7. Konseling 25%
kunjungan
Pasien
berbasis
lingkungan
Puskesmas Setiap Hari - Petugas
Kesling

5. PENCAPAIAN :
1. Pengawasan Rumah Sehat : 41 Sarana
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 32 Sarana
3. Pengawasan SPAL : 41 Sarana
4. Pengawasan Jamban : 41 Sarana
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 8 Sarana
6. Pengawasan Industri : -
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : -
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 64 Orang
9. TPM Memenuhi Sayarat : -
10. TTU memenuhi syarat : 8 Sarana
11. SPM KESLING
1. Prosentase penduduk menggunakan jamban sehat :
a. Cibangkong : 71.54 %
b. Kebon Gedang : 70.09 %
c. Kebonwaru : 65.10 %
2. Prosentase Penduduk yang memiliki akses terhadap Air minum berkualitas :
a. Cibangkong : 60.61 %
b. Kebon Gedang : 71.74 %
c. Kebonwaru : 66.45 %
3. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 0
4. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 0
5.Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat : 70%
a. Cibangkong : 73.10 %
b. Kebon Gedang : 71.54 %
c. Kebonwaru : 95.23 %
KESENJANGAN ANTARA TARGET DAN PENCAPAIAN/POA :
1. pengawasan Rumah Sehat : 497 Sarana
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 521 Sarana
3. Pengawasan SPAL : 479 Sarana
4. Pengawasan Jamban : 543 Sarana
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 4 Sarana
6. Pengawasan Industri : 5 Sarana
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : 5 Sarana
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 64 Orang
9. TPM & industriMemenuhi Sayarat : 10

6. 10. TTU memenuhi syarat : 0
11. SPM KESLING
1. Prosentase penduduk menggunakan jamban sehat :
a. Cibangkong : 3.46 %
b. Kebon Gedang : 4.91 %
c. Kebonwaru : 9.9 %
2. Prosentase Penduduk yang memiliki akses terhadap Air minum berkualitas :
a. Cibangkong : 19.39%
b. Kebon Gedang : 8.26 %
c. Kebonwaru : 13.55 %
3. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 10
4. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 3
5.Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat :
a. Cibangkong : -
b. Kebon Gedang : -
c. Kebonwaru : -
PERMASALAHAN :
1. IKL rumah, SAB, SPAL, JAMBAN tidak mencapai target
2. IKL TTU tidak mencapai target
3. IKL TPM tidak terlaksana
4. Konseling tidak mencapai target
5. STBM belum dilaksanakn Tahun 2018
6. SPM : Kesling
a. Presentase penduduk menggunakan jamban sehat belum mencapai target
b. Presentase penduduk mempunyai akses terhadap air minum berkualitas
tidak mencapai target
c. STBM belum terlaksana
ANALISA PERMASALAHAN
1. Pada bulan januari IKL rumah, SAB, SPAL, JAMBAN tidak mencapai
target dikarenakan IKL disatukan dengan kegiatan kunjungan keluarga
sehat tetapi tidak seluruh petugas melakukan kegiatan keluarga sehat
karena belum ada pembagian jadwal lagi terkait keluarga sehat. Dan
petugas sedang melakukan entri offline dan online untuk kepentingan
dokumen.

7. 2. IKL TTU tidak mencapai target dikarenakan petugas melakukan kajian
data terkait data tahunan dan petugas kesling yang lain sebagai TIM ORI
sehingga IKL TTU masih belum mencapai target
3. IKL TPM belum terlaksana dikarenakan data sasaran TPM berubah lebih
banyak berdasarkan hasil pendataan kader kemanan pangan sehingga
data sasaran masih direkap untuk menentukan jumlah dan lokasi
sasaran TPM yang masih aktiv
4. Rujukan konseling kesehatan lingkungan belum maksimal tetapi untuk
pelayanan sudah di buka tiap hari
5. Prosentase penduduk yang memiliki akses terhadap air minum
berkualitas dan penduduk yang menggunakan jamban sehat belum
mencapai target dikarenakan ada kesenjangan jumlah penduduk
pembagi dengan jumlah penduduk yang di data / direkap oleh petugas
kesling di lapangan sehingga prpsentase menjadi kecil
6. STBM belum dilaksanakan dikarenakan di RPK akan dilaksanakan pada
bulan April 2018
RTL :
1. Penjadwalan kembali untuk IKL Rumah, SAB, SPAL, JAMBAN
2. Koordinasi Rujukan konseling dengan bagian rawat jalan
3. Penyelesaian Data sasaran TPM
4. Penjadwalan kembali IKL TTU dan TPM
Pengelola program
Pera nurlela

9. PO

10. POA Februari 2018
N
o
Kegiatan Sasaran Tempat Waktu Biaya
1 IS Rumah Sehat, SAB, SPAL,
Jamban ( Recheking Data
jamban dan Air bersih)
RS:538
SAB :
JAMBAN
:
SPAL:
Kel. Kebon Gedang,
Cibangkong, Kebon
Gedang
3,5,6,8,9,10,12,1
3,15,17,19
-
2. IS TPM/ Industri 4 TPM Kel Kebonwaru 20 -
3. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Kebon Gedang 21
4. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Cibangkong 22
5. IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel Kebonwaru 24
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Kebon Gedang 27
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Cibangkong 28
4. Konseling 200
Pasien
Puskesmas 1 sd 28 -
5. Pembuatan Laporan,
Analisa Data
1 X Puskesmas 26,27,28

11. LAPORAN LOKAKARYA MINI BULANAN
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE TAHUN 2018
TANGGAL : 23 Maret 2018
PROGRAM :Kesehatan Lingkungan
PENGELOLA PROGRAM :Pera nurlela
TARGET TAHUNAN :
1. pengawasan Rumah Sehat : 75%
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 80%
3. Pengawasan SPAL : 80%
4. Pengawasan Jamban : 75%
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 75%
6. Pengawasan Industri : 75%
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : 75%
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 25%
10. TTU memenuhi syarat : 75%
11. SPM Kesling :
a. PersentasePenduduk yang Memiliki Akses Terhadap Air Minum Berkualitas :
80 %
b. Persentase penduduk yang memiliki akses terhadap Air Minum yang
berkualitas : 70 %
c. Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat : 75 %
d. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 45 %
e. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 3
f. Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat :70 %
SASARAN
1. Rumah : 6447 Sarana
2. Sarana Air bersih : 6631 Sarana
3. SPAL : 6234 Sarana
4. Jamban : 7008 Sarana
5. Tempat Tempat Umum : 60 Sarana
6. Industri : 35 Sarana
7. TPM :35 Sarana
8. Pasien penyakit berbasis lingkungan :
9. Jumlah penduduk : 44.218

13. RENCANA TINDAKAN/POA : FEBRUARI 2018
N
o
Kegiatan Sasaran Tempat Waktu Biaya Petugas Keterangan
1 IS Rumah Sehat, SAB, SPAL,
Jamban ( Recheking Data
jamban dan Air bersih)
RS : 538
SAB:553
JAMBAN
:584
SPAL:520
Kel. Kebon Gedang,
Cibangkong, Kebon
Gedang
3,5,6,8,9,10,12,1
3,15,17,19
- Tim
Germas
IS Rumah
disatukan
dengan
Pendataan
Keluarga
Sehat
2. IS TPM/ Industri 4 TPM Kel Kebonwaru 20 - Pera dan
Desti
3. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Kebon Gedang 21 Pera dan
Desti
4. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Cibangkong 22 Iqbaldan
Desti
5. IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel Kebonwaru 24 Pera dan
Iqbal
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Kebon Gedang 27 Desti dan
Iqbal
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Cibangkong 28 iqbal dan
Desti
4. Konseling 200
Pasien
Puskesmas 1 sd 28 - Petugas
Kesling
5. Pembuatan Laporan,
Analisa Data
1 X Puskesmas 26,27,28 Pera Rekap
Jejaring

16. PENCAPAIAN :
1. Pengawasan Rumah Sehat : 127 Sarana
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 136 Sarana
3. Pengawasan SPAL : 127 Sarana
4. Pengawasan Jamban : 127 Sarana
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 7 Sarana
6. Pengawasan Industri : 0
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : 0
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 74 Orang
9. TPM Memenuhi Sayarat : 0
10. TTU memenuhi syarat : 7 Sarana
11. SPM KESLING
1. Prosentase penduduk menggunakan jamban sehat :
a. Cibangkong : 71.54 %
b. Kebon Gedang : 70.09 %
c. Kebonwaru : 65.10 %
2. Prosentase Penduduk yang memiliki akses terhadap Air minum berkualitas :
a. Cibangkong : 60.61 %
b. Kebon Gedang : 71.74 %
c. Kebonwaru : 66.45 %
3. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 0
4. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 0
5.Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat : 70%
a. Cibangkong : 73.10 %
b. Kebon Gedang : 71.54 %
c. Kebonwaru : 95.23 %
KESENJANGAN ANTARA TARGET DAN PENCAPAIAN/POA :
1. pengawasan Rumah Sehat : 411 Sarana
2. Pengawasan Sarana Air Bersih : 426 Sarana
3. Pengawasan SPAL : 393 Sarana
4. Pengawasan Jamban : 457 Sarana
5. Pengawasan Tempat Tempat Umum : 8 Sarana
6. Pengawasan Industri : 10 Sarana
7. Pengawasan tempat pengelolaan Makanan : 10 sarana
8. Kunjungan Klinik Sanitasi ( Konseling ) : 126 Orang
9. TPM & industriMemenuhi Sayarat : 10

17. 10. TTU memenuhi syarat : 0
11. SPM KESLING
1. Prosentase penduduk menggunakan jamban sehat :
a. Cibangkong : 3.46 %
b. Kebon Gedang : 4.91 %
c. Kebonwaru : 9.9 %
2. Prosentase Penduduk yang memiliki akses terhadap Air minum berkualitas :
a. Cibangkong : 19.39%
b. Kebon Gedang : 8.26 %
c. Kebonwaru : 13.55 %
3. Tempat Pengelolaan Makanan yang Memenuhi Syarat Kesehatan : 10
4. Jumlah Kelurahan yang Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) : 3
5.Presentase kualitas air minum yang memenuhi syarat :
a. Cibangkong : -
b. Kebon Gedang : -
c. Kebonwaru : -
PERMASALAHAN :
1. IKL rumah, SAB, SPAL, JAMBAN tidak mencapai target
2. IKL TTU tidak mencapai target
3. IKL TPM tidak terlaksana
4. Konseling tidak mencapai target
5. STBM belum dilaksanakn Tahun 2018
6. SPM : Kesling
a. Presentase penduduk menggunakan jamban sehat belum mencapai target
b. Presentase penduduk mempunyai akses terhadap air minum berkualitas
tidak mencapai target
c. STBM belum terlaksana
ANALISA PERMASALAHAN
1. Pada bulan januari IKL rumah, SAB, SPAL, JAMBAN tidak mencapai
target dikarenakan IKL disatukan dengan kegiatan kunjungan keluarga
sehat tetapi tidak seluruh petugas melakukan kegiatan keluarga sehat
karena belum ada pembagian jadwal lagi terkait keluarga sehat. Dan
petugas sedang melakukan entri offline dan online untuk kepentingan
dokumen.

18. 2. IKL TTU tidak mencapai target dikarenakan petugas melakukan kajian
data terkait data tahunan dan petugas kesling yang lain sebagai TIM ORI
sehingga IKL TTU masih belum mencapai target
3. IKL TPM belum terlaksana dikarenakan INPUT data sasaran tpm baru
terlaksana ada perubahan sasaran tpm sebanyak 1217 tpm
4. Rujukan konseling kesehatan lingkungan belum maksimal tetapi untuk
pelayanan sudah di buka tiap hari
5. Prosentase penduduk yang memiliki akses terhadap air minum
berkualitas dan penduduk yang menggunakan jamban sehat belum
mencapai target dikarenakan ada kesenjangan jumlah penduduk
pembagi dengan jumlah penduduk yang di data / direkap oleh petugas
kesling di lapangan sehingga prpsentase menjadi kecil
6. STBM belum dilaksanakan dikarenakan di RPK akan dilaksanakan pada
bulan April 2018
RTL :
1. Penjadwalan kembali untuk IKL Rumah, SAB, SPAL, JAMBAN
2. Koordinasi Rujukan konseling dengan bagian rawat jalan
4. Penjadwalan kembali IKL TTU dan TPM
Pengelola program
Pera nurlela

20. POA MARET 2018
N
o
Kegiatan Sasaran Tempat Waktu Biaya
1 IS Rumah Sehat, SAB, SPAL,
Jamban ( Recheking Data
jamban dan Air bersih)
Kel. Kebon Gedang,
Cibangkong, Kebon
Gedang
3,5,6,8,9,10,12,1
3,15,17,19
-
2. IS TPM/ Industri 4 TPM Kel Kebonwaru 20 -
3. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Kebon Gedang 21
4. IS TPM/ Industri 8 TPM Kel. Cibangkong 22
5. IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel Kebonwaru 24
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Kebon Gedang 27
IS TTU ( Masjid ) 5 Masjid Kel. Cibangkong 28
4. Konseling 200
Pasien
Puskesmas 1 sd 28 -
5. Pembuatan Laporan,
Analisa Data
1 X Puskesmas 26,27,28