More Related Content More from Him Chitchat (9) Human error 6. ไฟไหม%ที่โรงแรมรอยัล
จอมเทียน พัทยา
•วันที่ 11 กรกฎาคม 2540 เวลาประมาณ 9:30 น.
ไฟไหม%ในห%องครัว มีผู%เสียชีวิตมากถึง 91 ราย
•ศพผู%เสียชีวิตจำนวนมากถูกพบที่บริเวณประตูหนี
ไฟที่ถูกปSดตาย
•มีการปSดล็อคประตูทางออกจากบันได และไมVได%
ติดตั้งระบบดับเพลิงอัตโนมัติ
7. เครื่องบินตกที่
Midland Flight 92 ของอังกฤษ
• เครื่องบินของสายการบิน Kegworth ตกเมื่อวันที่ 8
มกราคม 1989 ซึ่งเปOนเครื่องบินอิ้ง 737 ใกลUกับทาง
ดWวน M1 เมือง Kegworth ในประเทศอังกฤษ สาเหตุ
ของการตกเพราะนักบินไมWเชี่ยวชาญกับเครื่องบินใหมW
การออกแบบหนUาปaดแบบดิจิทัล และการวินิจฉัย
ปaญหาที่ตั้งของถังน้ำมันผิดปgกทำใหUมีผูUเสียชีวิต 47
คน และ 74 คนไดUรับอาการบาดเจ็บรUายแรง
8. เข#าเกียร)ผิด
•เมื่อเวลา 20.30 น. วันที่ 30 ต.ค.62 สาววัย 34
ปA ขับเกCงเข#าเกียร)รถผิด พุHงชนหญิงวัย 45 ปA ล#ม
ลง ด#วยความตกใจ ถอยหลังทับรHางซ้ำ เสียชีวิต
คาที่ เผยสาวคนขับร#องไห#เสียใจ ก#มกราบศพ
บอก “หนูขอโทษ หนูไมHได#ตั้งใจ”
10. Error
Nature of the individual กลไกที่ควบคุม
ประสิทธิภาพ
ธรรมขาติของงาน
ธรรมขาติของแต;ละบุคคล
14. Knowledge Based Mistake
• เกิดขึ้นในขั้นการตัดสินใจ
• การวางแผนที่ผิดเพราะความผิดพลาดในการเขLาใจสถานการณO
(Situation Awareness)
• ใชLความรูLดLานที่เปYนขLอเท็จจริง
• ตLองใชLทรัพยากรดLานความสนใจและการตัดสินใจจากสมองเยอะ
• ค]อนขLางเกี่ยวกับการวินิจฉัยขLอผิดพลาด ป`ญหาและเหตุผลใน
สถานการณOใหม]ๆ
• ตัวอย]างไดLแก] การวินิจฉัยโรคที่นานๆ เกิด การเฝhาระวังการระเบิด
ในโรงไฟฟhานิวเคลียรO
15. สาเหตุของความผิดพลาด Knowledge based mistake
•การขาดความรูEหรือความชำนาญ
•การใชEความจำขณะใชEงานมากเกินไป
•ความกดดันในการปฏิบัติหนEาที่
•อคติในการตัดสินใจ เชWน พลาดในการพิจารณาทางเลือก
•ความเชื่อมั่นมากเกินไป ผูEเชี่ยวชาญมีแนวโนEมในการเชื่อวWาความคิดเขาถูก
17. สาเหตุของการผิดพลาดของ Rule based mistake
•เลือกผิดกฎมาใชCในงาน
•ขCอมูลมากเกินไป
•มีการเปลี่ยนแปลงแลCวไมMไดCแจCงใหCคนใชC
กฎเกณฑRไดCทราบ เชMน ไดCทำการเคลื่อนยCาย
สารเคมี แตMไมMไดCแจCงใหCคนอื่นไดCรับทราบ
18. Skill-Based Lapses
• เกิดขึ้นเพราะผมของความผิดพลาดดAานความจำที่ใชAในการ
ปฏิบัติงาน (Memory failures)
• มักจะเรียกวXา การลืม forgetfulness
• การลืมมักจะเกิดขึ้นกับลำดับของการกระทำที่คุAนเคย
• ความผิดพลาดมักเกิดจากการรบกวนความคิดขณะที่กำลัง
ทำงาน
• เกิดขึ้นบXอยกับงานที่เกี่ยวกับดูแลรักษาเครื่องจักรและ
กระบวนการทำงาน
• ตัวอยXาง ลืมเอาบัตรประชาชนออกจากเครื่องถXายสำเนา
หลังจากถXายสำเนาเสร็จ การลืมบัตร ATM ในตูAหลังจากไดAรับ
เงิน
19. สาเหตุของความผิดพลาด Skill based Lapses
•ความหลงลืมกับงานที่ซับซGอน เชIน ลืมปฏิบัติตามขั้นตอนของการขับเครื่องบิน
•การลืมจากการถูกรบกวนขณะทำงาน เชIน พูดติดตIอทางโทรศัพทVขณะที่กำลังใชG
ความคิดในการถอยรถเขGาซอง
•การลืมปฏิบัติตามขั้นตอนที่สำคัญ เชIน ลืมล็อครถพIวงกIอนที่จะขับออกไป
•ลืมในการสังเกต เชIน ขับรถเร็วผIานจุดตัดของถนน
•ความหลงลืมในการทำงาน เชIน ลืมกรรไกรไวGในรIางกายคนไขGหลังผIาตัด
21. สาเหตุของผิดพลาด Skill based Slips
•จำงานที่ใกลBเคียงกันผิด เชGน เปIดไฟสูงแทนที่จะเปIดที่ปOดน้ำฝน
•การกระทำที่ผิดบนวัตถุที่ถูก เชGน แทนที่จะกดปุVมขึ้นดันกดปุVมลง
•การกระทำที่ถูกบนวัตถุที่ผิด เชGน ลBางมือดBวยน้ำมันแทนที่จะลBางดBวยแชมพูเพราะขวดสี
ใกลBกัน
•การตั้งใจมากเกินไปบนงานทำใหBรบกวนทักษะที่ทำงานแบบอัตโนมัติ เชGน การตั้งใจสังเกต
นิ้วมือบนแทGนพิมพในขณะพิมพดีด
22. การฝ%าฝ&น Violation
• ความตั้งใจฝ%าฝ&นกฎในสถานการณ<ต=างๆ
• ไม=ใส=สลิงช=วยดึงถFาทำงานบนตึกสูงเกินสี่เมตร
• งานประจำที่คิดว=า ตัวเองถนัด เช=น ไม=ใส=เข็มขัดนิรภัย
ขณะขับรถ dumper
• ผูFจัดการอนุญาตใหFคนทำงานใหม=ปฏิบัติงานโดยไม=มี
การฝaกอบรม
• การเห็นพฤติกรรมผูFอื่นปฏิบัติแลFวทำตามเพราะไม=ถูก
ใส=ใจ เช=น การขี่รถจักรยานยนต<บนทางหลัก
• คนทำงานคิดว=ากฎเกณฑ<ไม=สำคัญ
• การขับรถจักรยานยนต<บนทางเทFา
• การขี่มอเตอร<ไซด<โดยไม=สวมหมวกกันนhอค
24. ตัวอย&างการวิเคราะห0ความผิดพลาดของมนุษย0
สถานการณ์ ชนิดของ Error สาเหตุ แนวทางแก้ไข
เกิดระเบิดทำให>เครื่องบินสั่น มีไฟออกมาที่
ท>ายเครื่อง
Mechanical error การแตกหักของใบพัดใน
เครื่องยนต0
การตรวจสอบและซ&อมแซม
นักบินหลักถามนักบินรองให>วินิจฉัยปVญหา
เครื่องยนต0 เนื่องจากนักบินรองไม&คุ>นเคยกับ
แผงหน>าปVทม0แบบใหม&เลยคิดว&าเครื่องยนต0
ทางขวามีปVญหา
Knowledge based
mistake
1.การอบรมที่ไม&เพียงพอ
2. การออกแบบหน>าปVทม0ตาม
เทคโนโลยีมากกว&าการใช>งาน
• ประเมินแผงหน>าปVทม0กับนักบิน
ก&อนใช>งาน
• เพิ่มชั่วโมงบินของนักบินสำหรับ
เครื่องบินใหม&
นักบินสันนิฐานว&าควันมาจากทางขวาของ
เครื่องเพราะแอร0ของเครื่องบินเก&าต&อเข>ากับ
เครื่องยนต0ทางขวา
Rule based mistake นักบินใช>ความคิดในการ
ปฏิบัติงานแตกต&างจากของใหม&
• สื่อสารกับนักบินเมื่อมีการ
เปลี่ยนแปลงระบบใหม&
• การอบรมสิ่งใหม&ก&อนปฏิบัติงาน
นักบินถูกรบกวนการตรวจสอบกระบวนการ
แก>ไขในสถานการณ0ฉุกเฉินจากโดยศูนย0
ควบคุมการบิน ทำให>ลืมตรวจสอบต&อ
Lapse การสื่อสารผิดเวลา ควรมีการเตือนนักบินสำหรับงานที่
วิกฤติ
26. ความผิดพลาดที่อย/างซ/อนเร5น (Latent failure)
• ความผิดพลาดที่ซ/อนเร5น คือ ต5องรอให5ระดับของเหตุการณNมาพบกันก/อน ซึ่งจะเกิดขึ้นโดยใช5ระยะเวลานาน
• การติดตั้งที่เครื่องจักรที่ผิดวิธี การบำรุงรักษาที่ผิด หรือการตัดสินใจที่ผิด
• ผลของการออกแบบที่ไม/ดีทำให5เกิดอุบัติเหตุส/วนใหญ/มักจะเปนความผิดพลาดแบบซ/อนเร5น
27. ตัวอย&างความผิดพลาดแบบซ&อนเร6น
• Swissair 111 ตกที่ชายฝEFงแคนนาดาสาเหตุเพราะไฟ
ไหม6ในห6องนักบิน
• สายไฟไหม6ซึ่งเกิดจากวัสดุที่ใช6หุ6มฉนวนเครื่องบิน
Metalized Milah ที่เปZนตัวติดไฟจากสายไฟที่
เชื่อมต&อกับระบบบันเทิงผู6โดยสาร
• กระบวนการในการแก6ปEญหาของคู&มือมิได6บอกถึง
วิธีการแก6ไขเมื่อได6กลิ่นควันว&าควรทำอย&างไร
• ทาง US Federal Aviation Administration ได6
ทดสอบว&าวัสดุ Metalized Milah ติดไฟแต&ไม&ได6ห6าม
ในการใช6บนเครื่องบินเกือบ 4 ปj
28. การป%องกันความผิดพลาดของ Slips และ Lapses
•ต?องแจ?งคนทำงานให?ตระหนักวEา Slips กับ Lapses
เกิดขึ้นได?ตลอดเวลา
•ใช? checklist ในการชEวยยืนยันทุกงานวEาสำเร็จหรือยัง
•มีลำดับขั้นตอนในการปฏิบัติงานในการติดตั้งเครื่องมือ
ขนาดพื้นที่ และวิธีการ
•ควรมีการตรวจสอบงานที่คEอนข?างซับซ?อน
•ควรที่จะมีนโยบายป%องกันการถูกรบกวน เชEน ห?ามใช?
มือถือขณะลงจากรถประจำทาง
Step Details
1. Wear standard
protective
clothing and
rubber gloves
Standard
protective
clothing is hard
hat safety glasses
and shoes.
2. Check the Tank
1 is empty
If tank is empty it
will overflow
3. Check that inlet
valves to other
tanks are closed.
If valves are not
closed another
tank might
overflow
4.. ..
Instructions for charging Compound A
to Batch Tank 1
34. เอกสารอ'างอิง
•Reason, J. 1990. Human Error.
Cambridge University Press.
•Disaster Management Instiute, Bhopal
•Kletz, T. 2001. An Engineer’s View of
Human Error.