Hiponatremia dan Hipernatremia

1. dr Iyan Darmawan
email: iyan@ho.otsuka.co.id

2. RESUSITASI RUMATAN
NUTRISI
Kristaloid
Mengganti kehilangan
akut (hemorrhage,
GI loss, rongga ke3)
1. Kebutuhan normal
(IWL + urin+ feses)
2. Dukungan nutrisi
Koloid Elektrolit
Asering
RL/NS
NaCl hipertonik
Dextran
Gelatin
HES
KAEN
Repair
K+
Na+

3. HIPONATREMIA
1. Gejala ringan --- restriksi air.
2. Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik.
3. Kebanyakan pasien dg hipovolemia bisa diatasi dg NS.
4. Tidak ada konsensus
5. Kejang bisa dihentikan cepat dg menaikkan Na+ serum hanya
3 sampai 7 mmol/L.
6. Kebanyakan komplikasi demielinisasi--laju koreksi melebihi 12
mmol/L/hari.
7. (?) 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam
48 jam.
8. Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/hari.
9. Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam
pertama pada kasus berat.
10. Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah
berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar
serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L

4. Hiponatremia
W 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari
pasca apendektomi.
20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan
intubasi dg ventilasi mekanik.
Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5,
dan dibolehkan banyak minum air.
PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri
tetapi tidak terhadap perintah.
Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas
urin 510 mOsm/kg
WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air
Kasus 1

5. Na+ infus – Na+ serum
Total body water + 1
(Na+ + K+ infus) – Na+ serum
Total body water + 1

6. Hiponatremia
PF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228
mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg
Planned Th/ - restriksi air
- NaCl 3%
- furosemide 20 mg iv
Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan meningkatkan
konsentrasi Na+ serum
Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter
Na+ infus – Na+ serum
Total body water + 1
NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L
Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L
513 – 112
23 + 1
= 16.7

7. Hiponatremia
1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L
Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar
Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut
Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam nya?
(3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam
Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya
adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmoldalam waktu 6 jam
Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam
Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang,
NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan
pasien

8. Hiponatremia
• Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi
awal bisa 1 sampai 2 mmol/L/jam
• Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125)
mungkin ditetapkan jika baseline < 100

9. Hiponatremia
Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS
dengan kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg,
klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9
mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5
mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600
mOsm/kg
D/ SIADH e.c. tumor paru.
Th/ restriksi air
NaCl 3%
furosemide 20 mg iv
Kasus 2
TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)
Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan
kadar Na+ serum sebesar ?
Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+
serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa
laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?

10. Hiponatremia
Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Selama
ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25
mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.
PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg
BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.
Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L
BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum
232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.
Kasus 3
Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?
HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.
TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60
Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?
Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

11. Catatan
• Jika infusat selain Na+ juga mengandung K+, maka
perhitungan menjadi
(Na+ + K+ infus) – Na+ serum
Total body water + 1

12. Lesson from a Lethal Case
• Hari 1:
– Anak Lk 10 th 25 kg masuk RS dg D/ ISPA.
• Hari kedua
– trombosit 180000; petechia, turniket (-),leuko 12000. Intake oral (-)
pasien diberi Asering 1500 ml dalam 24 jam. Vital sign N suhu subfebris
• Hari ketiga idem.KU: sudah mulai bisa makan dan minum sedikit
tapi demam tdk turun. Lab rutin: tromb setiap 6 jam cenderung
120000 = 80000 ===== 40000; suspek DBD
– Vital sign sampai hari ke 5 masih bagus namun trombosit cenderung
turun sampai 18000. Hct 40; Hb 14
• Hari keenam: trombosit 12-13000, perut kembung, gelisah dan agak
sesak.
– Lab Na+ 127 mmol/L. Koreksi dg NaCl 3% 500 ml dihabiskan dalam 6
jam + 10 U trombosit . Kadar Na+ tidak diperiksa setelah habis infus
NaCl 3%. Cairan diganti dg 1 L KAEN1B + 500 ml Pan AminG krn tidak
syok
• Hari ke 7: KU sesak, TD 90/60. Edema anasarka (paru, moon face),
urine kurang
– Pasien dipindah ke intensive care, Na+ diperiksa 143 mmol/L. Belum
sempat diperiksa intensivist pasien meninggal.

13. Next we’ll talk about hypernatremia

14. Hipernatremia
• Selalu menunjukkan dehidrasi seluler
• Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss.
• Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab
• Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat
sebelum kadar > 160 mmol/L
• Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju
penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis,
laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema
serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.
• Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai
contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam
sehari diberikan 3.6 L.

15. Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik.
Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L
Na+ infus – Na+ serum
Total body water + 1
Hipernatremia
Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia
Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.
Kasus 1

16. Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L
Na+ infus – Na+ serum
Total body water + 1
Hipernatremia
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.
1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] : [34
+ 1] = -3.94 mmol/L
Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan
2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94).
Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam.
Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.
Kasus 1

17. Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga
tidak memerlukan cairan isotonik
(Na+ + K+) infus – Na+ serum
Total body water + 1
Hipernatremia
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?
Kasus 2
Kita akan mengoreksi dg KAEN3A

18. Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga
tidak memerlukan cairan isotonik
(Na+ + K+) infus – Na+ serum
Total body water + 1
Hipernatremia
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?
Kasus 2
Kita akan mengoreksi dg KAEN3A
= (60 + 10) - 158
31.5+ 1
= - 2.7 mmol/L

19. Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
(Na+ + K+) infus – Na+ serum
Total body water + 1
Hipernatremia
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?
Kasus 2
= (60 + 10) - 158
31.5+ 1
= - 2.7 mmol/L
Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L
diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam?
= 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam
1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan,
jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam