Managemen kasus KAD komplikasi dari penyakit DM dengan kadar glukosa tidak terkontrol

1. Hisyam Ilham 19712017
Pembimbing : dr. R. Hantyanto Norieswanto, Sp.PD
Laporan Kasus
Ketoasidosis Diabetikum

2. Identitas Pasien
Nama : Bp. W
Tanggal Lahir : 31 Desember 1969
Umur : 49 tahun
Alamat : Ngepos 01/08 Ngeposari Semanu
Tanggal masuk RS : 18 Desember 2019
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 00669392
Ruang : Bangsal Bakung bed 14 RSUD Wonosari
DPJP : dr. R. Hantyanto Norieswanto, Sp. PD

3. Anamnesis
KU : Lemas, CM
RPS : sejak hari rabu (18/12/19) pasien mengeluhkan lemas (+),
mual (-) muntah (-) merupakan pasien rujukan dari PKM
Semanu I dan masuk IGD RSUD Wonosari dalam kondisi
penurunan kesadaran.
RPD : sering haus (+) sering BAK (+) terkadang hingga terbangun
malam hari, porsi makan pasien relatif banyak karena keseharian
pasien bekerja sebagai petani yang membutuhkan asupan lebih
namun pasien mengeluhkan sering merasa lapar meskipun sudah
makan.
RPK : Riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pasien Bp. W dilakukan pada tanggal 18 Desember 2019 di Bangsal Bakung bed 14 RSUD Wonosari.
Vital Sign
1. Keadaan Umum Lemas
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70mmHg RR : 20x/menit
Nadi : 82x/menit S : 36.7 C

5. K/L CA-/- SI -/-
Tho S1-S2 reguler SDV +/+ Rh -/- Wz -/- Bissing (-)
Abd BU (+) Supel (+) Nyeri Tekan (-) turgor kulit kembali cepat (+)
Eks Akral dingin (-) edem (-) CRT < 2 detik

6. Catatan Kemajuan Pasien
Follow Up hari 1 pasien di RS (18 Desember 2019)
S: Pasien mengeluh badan masih lemas dan lesu.
O: KU = Lemah, CM
T = 120/70 mmHg S = 36,7o C
N = 77 x/menit R = 20 x/menit
K/L CA -/- SI -/- Tho: SDV +/+ Wz -/- Rh -/-
Abd: BU (+) NT (-) Supel S1-S2 Reguler
Eks AD (-) CRT < 2dtk GDS: 418 mg/dL
A: Hiperglikemia dd KAD GDS: 154 mg/dL
P: - Infus Nacl 40-60 tpm
- Parasetamol tab 3x500 mg K/P
- Novorapid SC 8iu/8 jam
- Inj Omeprazole 1A/24 jam

7. Catatan Kemajuan Pasien
Follow Up hari 2 pasien di RS (19 Desember 2019)
S: Pasien mengeluh badan masih lemas namun sudah
berkurang.
O: KU = Lemah, CM
T = 130/90 mmHg S = 36,4o C
N = 81 x/menit R = 20 x/menit
K/L CA -/- SI -/- Tho: SDV +/+ Wz -/- Rh -/-
Abd: BU (+) NT (-) Supel S1-S2 Reguler
Eks AD (-) CRT < 2dtk GDP: 280 mg/dL
A: Hiperglikemia dd KAD GD2PP: 385 mg/dL
P: - Infus Nacl 40-60 tpm
- Parasetamol tab 3x500 mg K/P
- Novorapid SC 8iu/8 jam
- Inj Omeprazole 1A/24 jam

8. Catatan Kemajuan Pasien
Follow Up hari 3 pasien di RS (20 Desember 2019)
S: Pasien mengeluh pusing dan badan sedikit lemas.
O: KU = cukup, CM
T = 110/70 mmHg S = 36,7o C
N = 77 x/menit R = 20 x/menit
K/L CA -/- SI -/- Tho: SDV +/+ Wz -/- Rh -/-
Abd: BU (+) NT (-) Supel S1-S2 Reguler
Eks AD (-) CRT < 2dtk GDS: 197 mg/dL
A: Hiperglikemia dd KAD GDS: 75 mg/dL
P: - Infus Nacl 40-60 tpm
- Parasetamol tab 3x500 mg K/P
- Novorapid SC 8iu/8 jam
- Lantus SC 0-0-8
- Inj Omeprazole 1A/24 jam

9. Catatan Kemajuan Pasien
Follow Up hari 4 pasien di RS (21 Desember 2019)
S: Pasien mengeluh lemas.
O: KU = cukup, CM
T = 120/70 mmHg S = 36,7o C
N = 77 x/menit R = 20 x/menit
K/L CA -/- SI -/- Tho: SDV +/+ Wz -/- Rh -/-
Abd: BU (+) NT (-) Supel S1-S2 Reguler
Eks AD (-) CRT < 2dtk G2PP pagi : 343 mg/dL
A: Hiperglikemia dd KAD
P: - Infus Nacl 40-60 tpm
- Parasetamol tab 3x500 mg K/P
- Novorapid SC 8iu/8 jam
- Lantus SC 0-0-8
- Inj Omeprazole 1A/24 jam

10. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Awal

11. Kesan :
Pulmo Normal
Cor Normal
Pemeriksaan
Penunjang

12. Kesan :
Irama sinus regular
Aksis normoaksis 80
HR 75x
R-R Reguler

13. 13
Tinjauan Pustaka

17. Menurut PERKENI 2015

22.  Ketoasidosis Diabetikum : komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan
triase yaitu
 Hiperglikemik (300 - 600mg/dl),
 Tanda gejala Asidosis
asidosis respiratorik : lelah, mengantuk, kebingungan, sesak nafas, sakit kepala
asidosis metabolik : napas cepat dan dangkal, kebingungan, lelah, sakit kepala, mengantuk,
penurunan nafsu makan, jaundice, peningkatan nadi, napas berbau buah
 Plasma Keton (+) kuat
 Osmolaritas plasma (300 - 320 mOs/ml)
 Status Hiperosmolar Hiperglikemia :
 GD ≥ 600 mg/dl - 1200 mg/dl
 Tanpa tanda dan gejala Asidosis
 osmolaritas serum ≥ 320 - 380mOsm/kg
 Plasma Keton +/-
 dehidrasi berat
 ketouria minimal

23. Faktor Pencetus
Krisis hiperglikemia pada DM 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang
mencetuskan :
• Infeksi : Pneumonia, ISK, abses, sepsis, dll.
• Penyakit vaskular akut : Penyakit serbrovaskular, IMA, emboli paru,
Trombosis vena mesentrika
• Trauma, luka bakar, hematom subdural
• Heat stroke
• Kelainan Gastrointestinal : Pankreatitis akut, Kolesistitis akut, Obstruksi
Intestinal
• Obat - obatan : Diuretik, steroid, dll.

24.  Hiperglikemia berbahaya terhadap berbagai sel dan sistem organ pengaruhnya
terhadap sistem imun, bertindak sebagai mediator inflamasi, respon vaskular, dan
respon otak
 Hiperglikemia mudah terjadi infeksi karena adanya disfungsi fagosit
 hiperglikemia akut : efek buruk kardiovaskular → gagal jantung
 Trombosis : Penurunan aktivitas fibrinolitik plasma & aktivator plasminogen
jaringan → peningkatan aktivitas inhibitor aktivator plasmin (PAI - 1) dan
peningkatan aktivitas trombosis
 Inflmasi akut : Peningkatan sitokin proinflamasi (TNF alfa, IL - 6)
 Hiperglikemia akut : kerusakan sel saraf → iskemia otak (Peningkatan asidosis
jaringan dan kadar laktat akibat peningkatan kadar glukosa darah)
 Stres oksidatif

26. PATOGENESIS

27.  KAD (<24 jam )
 SHH (beberapa hari)
 Gejala Klasik DM
 Poliuri (+)
 Polidipsi (+)
 Polifagi (+)
 Penurunan BB (+)
 Mual (+), Muntah (+) seperti kopi (-)
 Dehidrasi
 KU Lemas (+) mengantuk (+) haus (+) Mata cekung (-) bibir kering (+) Turgor kulit kembali lambat (-)
[Dehidrasi ringan - sedang]
 Nyeri perut (+)
 Lemas (+)
 clouding of sensoria/ Clouding of consciousness is a very mild form of altered mental status
in which the patient has inattention and reduced wakefulness (+)

29. PEMERIKSAAN
FISIK
• Poor skin turgor (-)
• Kussmaul respirations (+)
• Tachycardia (+)
• Hypotension (-)
• Focal neurologic signs (hemianopia and hemiparesis) and seizures
(focal or generalized) may also be features of HHS (-)
• Infection is a common precipitating factor for both DKA and HHS,
patients can be normothermic or even hypothermic primarily
because of peripheral vasodilation (+)
• Abdominal pain (+) nyeri tekan kanan dan kiri atas abdomen

30. Osmolaritas Serum efektif :
(2xNa) + (GD/18) =
(2X134) + (418/18) = 291

31. TUJUAN : Koreksi
 Dehidrasi
 Hiperglikemia
 Gangguan Keseimbangan elektrolit
 Infeksi

32. TUJUAN :
 Memperbaiki volume intra dan ekstravaskular
 Mempertahankan perfusi ginjal
 Menurunkan gula darah
 Menurunkan hormon kontra insulin
 Rumus untuk menentukan derajat dehidrasi :
 Fluid Deficit = (0,6 x KgBB) x (corrected Na/40)
 Corrected Na = Na + (kadar gula darah - 5) /3,5
 osmolalitas serum total = 2x Na (mEq/l) + kadar glukosa darah (mg/dl)/ 18 + BUN/2,8
 corrected serum sodium concentration > 140 atau osmolalitas serum total > 330 mOsm/Kg =
defisit cairan yang berat

33. BB Pasien 60 kg:
Corrected Na = Na + (kadar gula darah - 5) /3,5
134 + (418 - 5)/3,5 = 252
Fluid Deficit = (0,6 x KgBB) x (corrected Na/40)
(0,6 x 60) x (252/40) = 226,8 (Defisit cairan berat)

34.  Pasien tanpa kelainan jantung :
 Nacl 0,9% 15 - 20 ml/KgBB/ jam (BB 50 kg : 750 - 1000ml/jam) atau jam pertama 1 - 1,5 L
pada dewasa, jika kadar Natrium sangat tinggi Nacl 0,45% 4 - 14 ml/kgBB/jam
 atau 1 L pd 1 jam pertama, 1 L 2 jam selanjutnya, 1 L setiap 4 jam hingga terehidrasi
 Pemantauan status hidrasi, kadar elektrolit, banyaknya urin
 Tanda keberhasilan : perbaikan hemodinamik (TD), pengukuran input/output cairan,
pemeriksaan fisik
 Pasien dengan kelainan jantung/ginjal : Pemantauan osmolaritas serum, penilaian
jantung, ginjal, dan status mental harus sering dilakukan selama pemberian cairan
untuk menghindari overload yang iatrogenik

35. Tujuan :
 Menurunkan kadar hormon glukagon
 menekan produksi benda keton di hati
 pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak
 pelepasan asam amino dari jaringan otot
 meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan

38.  Jika tidak ada Hipokalemia (K<3,3)
 Bolus insulin 0,15 unit/KgBB, lanjut
 Insulin reguler secara infus 0,1 unit KgBB (5 - 7 unit/ jam) : menurunkan GD 50 - 75
mg/dl
 Jika GD tidak turun 50 mg/dl dari awal pada jam pertama → cek status hidrasi → baik ?
(+) → infus insulin digandakan tiap jam →hingga penurunan stabil 50 - 75 mg/dl/jam
 Jika GD sudah 250 mg/dl → 0,05 - 0,1 unit/kgBB/jam ( 3 - 6 unit/jam) ± D5%/D10%
 Selama terapi cek tiap 2 - 4 jam (Gula darah, elektrolit serum, urea, creatinine, pH,
osmolaritas)

39.  KAD Ringan (pemberian insulin dapat sc/im/iv)
 insulin 0,4 - 0,6 unit/kgBB (separuh bolus, separuh sc/im)
 lanjut 0,1 unit/KgBB/jam sc/im
 Resolusi KAD :
 GD< 200 mg/dl
 Bikarbonat serum ≥ 18 mEq/l
 pH vena > 7,3
 Anion gap < 12 mEq/l
insulin IV lanjut + infus + insulin SC/ 4 jam sesuai kebutuhan
jika kecepatan penurunan GD 100 -150 mg/dl/jam atau GD 140 - 180 mg/dl maka dosis Insulin
diturunkan 50%
jika kecepatan penurunan GD > 150mg/dl/jam hentikan insulin sementara cek GD 1 jam kemudian
berikan insulin sesuai GD
jika sudah bisa makan : kombinasi insulin short + long acting
insulin IV lanjut 1 - 2 jam + kombinasi
Penghentian mendadak Insulin IV dengan insulin SC akan memperburuk keadaan
 DM belum diketahui diberikan 0,5 - 1 unit/KgBB/ hari dibagi dalam insulin short
dan long acting

40. Onset Peak Effective
Duration

42.  Untuk mencegah Hipokalemia
 Jika K 5,5 dan urin output cukup → tmabhkan 20 - 30 mEq K (2/3 KCL dan 1/3
KPO4 dalam infus/L (mempertahankan Kalium serum 4 - 5 mEq/l
 Hipokalium → tunda insulin hingga K 3,3 → untuk mengindari aritmia, cardiac
arrest, dan kelemahan otot pernafasan
 Hiperkalium → Terapi insulin, koreksi asidosis , penambahan volume cairan →
menurunkan

43.  peningkatan gula darah tiap 100mg/dl meningkatkan jumlah natrium 1,6 mEq/l
 pasien GD 418 → 134 + (1,6 x2) = 137,2 mEq/l
 jika serum Natrium > 150 mEq/l memerlukan koreksi dengan Nacl 0,9% diganti
0,45% (karena normal salin dapat meningkatkan kadar natrium)

44. E. PENATALAKSANAAN TERHADAP INFEKSI YANG MENYERTAI : ANTIBIOTIK
F. BIKARBONAT
pH < 6,9 : 100 mmol Natrium bikarbonat + 400 ml Nacl kecepatan 200 ml/jam
pH 6,9 - 7,0 : 50 mmol Natrium bikarbonat + 200 ml Nacl kecepatan 200 ml/jam
pH >7 (-)
G. FOSFAT < 1,0 mg/dl diberikan 20 - 30 mEq/l kalium fosfat
H. MAGNESIUM, gejala kekurangan magnesium : Parestesia, tremor, agitasi, kejang dan
aritmia jantung
I. TERAPI PENCEGAHAN TERHADAP DEEP VEIN THROMBOSIS (DVT) : pada penderita
resiko tinggi, tidak sadar, usila, hiperosmolar berat
J. HIPERKLOREMIK ASIDOSIS : selama terapi pengeluran keto acid dalam urin, bikarbonat
menurun dengan pemberian inf. Nacl , tidak terlalu berbahaya

45.  Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan Elektrolit
 Analisi gas darah
 Pengeluaran cairan dicatat setiap jam pada pemberian cairan
 Pemeriksaan EKG pada pasien resiko kardiovaskular
 Pemeriksaan glukosa, elektrolit, BUN, kreatinine, osmolalitas dan derajat keasaman vena tiap 2 - 4jam
sampai keadaan stabil
 Pemeriksaan gula tiap 1 - 2 jam (menilai efikasi pemberian insulin) jika kadar gula 250 mg/dl tiap 4
jam
 Kadar elektrolit serum diperiksa per 12 jam samapi 6 - 8 jam terapi
 Pemberian kalium sesuai kadar kalium
 Terapi fosfat sesuai indikasi , kadar terendah kalium dan fosfat terjadi setelah 4 - 6 jam mulai terapi
 ICU : Monitoring setiap jam pada fase awal 12 jam sejak dimulai terapi insulin , pemantauan 2 - 4 jam
jika GD sudah stabil (140-180 mg/dl) selama 3 kali berturut - turut

46.  Hipoglikemia karena penanganan insulin berlebihan