Granulomatoza Wegener, cunoscută și ca granulomatoza cu poliangeită, este o boală rară, multisistemică, care afectează în special vasele de calibru mic și se manifestă frecvent la adulți în jurul vârstei de 40-45 de ani. Simptomele includ afectarea tractului respirator superior, plămânilor și rinichilor, cu diverse semne clinice precum tuse, hemoptizie și insuficiență renală. Tratamentul, care poate include ciclofosfamidă și steroizi, îmbunătățește semnificativ rata de supraviețuire, dar există riscuri de efecte secundare legate de imunosupresoare.

1. GRANULOMATOZA WEGENER
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie

2. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITA
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie

3. Granulomatoza Wegener
(Granulomatoza cu poliangeita)
1936 – prima descriere: Friedrich Wegener
- Boala multisistemica, rara (prevalenta US 3 /100.000 loc.,
Europa 5/100.000 loc.)
- Raport B/F=1,5/1.
- Apare la orice varsta, frecvent intre 40-45 ani.
- Vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce intereseaza vasele
de calibru mic (arteriole, venule, capilare), caracterizata prin
inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si
extravasculara.
- Predilectie in special pentru tractul respirator superior/sinusuri,
plaman, rinichi si vase.

4. Anatomie patologica
- afecteaza vasele de calibru mic sau, mai rar, mediu.
Afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica „ in
harta geografica”, ce se traduce prin formarea de abcese
amicrobiene si granuloame polimorfe, constituite din PMN,
limfocite si celule gigante multinucleate.

5. Fiziopatologie
• Activarea proteinazei 3 (PR-3)- enzima
stocata in granulatiile azurofile ale
neutrofilelor si monocitelor
• Degranularea leucocitelor si eliberarea
radicalilor toxici de oxigen si a enzimelor
lizozomale
• Distrugerea directa a celulelor endoteliale

6. Manifestari clinice

7. Manifestari clinice
Triada clasica:
Plaman => 95% cazuri
Tract respirator superior/
sinusuri => 75-90% cazuri
Rinichi => 80% cazuri

9. Manifestari clinice

10. Manifestari clinice
• Simptomatologia depinde de organul/sistemul implicat,
simptomatologia de la nivelul tractului respirator superior fiind
cea mai frecventa.
• Simptome generale:
anorexie
stare generala alterata
febra
transpiratii nocturne
inapetenta
scadere ponderala

11. Manifestari clinice
• Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii nazale/
faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma extensiva cu
distructie osoasa), perforatia septului nazal, leziuni traheale, stenoza
subglotica, hiperplazie gingivala, otalgii, otoree.

13. Manifestari clinice
Afectarea pulmonara:
• -tuse
• -dispnee
• -hemoptizii
• -durere toracica
Pot fi interesate:
-> Parenchimul pulmonar
-> Bronhiolele
-> Bronhiile si traheea
! 1/3 dintre pacientii cu imagine
radiologica de afectare
pulmonara nu prezinta
simptome.

14. • Preparat anatomic ce ilustreaza o
cavitate pulmonara cu pereti grosi,
asociind hemoragie interna si
necroza.

15. Manifestari clinice
Afectarea renala:
- hematurie
- proteinurie
- insuficienta renala
rapid progresiva

16. Manifestari clinice
• Afectarea oculara: episclerita,
keratita, conjunctivita, uveita,
nevrita optica, vasculita retiniana,
pseudotumora orbitara prin
granulom periocular, exoftalmie
unioculara.
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75674&i
mageId=2861626

17. Manifestari clinice
Afectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati,
livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor
vasculare.
Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.
Biopsia din noduli: granulom.
images.rheumatology.org

18. Manifestari clinice
Afectarea neurologica:
- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni de
catre un granulom.
- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice,
tromboflebite.
Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta,
afecand articulatiile mici si mari.
Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza miocardica,
tulburari de ritm si de conducere.
Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii
rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.

19. Explorari paraclinice

20. Explorari paraclinice
• Sdr. Inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie
• Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)
• Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut
• c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:
-> Sensibilitate: 80% din formele sistemice si in 50% din formele
localizate (ORL).
-> Specificitate: 90%
-> Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar
persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc
mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza cu activitatea bolii in
> 85% cazuri)

21. Explorari paraclinice
Radiografia toracica:
- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala
- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul
imagistic este dificil.
Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)
Opacitati interstitiale reticulare
Opacitati pulmonare date de o condensare pulmonara
periferica (aspect de pneumonie)
Infiltrat alveoar, ocazional
Atelectazie
Revarsate pleurale
Adenopatii hilare sau mediastinale

22. Radiologic
Manifestarea radiologica cel mai frecvent intalnita in granulomatoza
Wegener=> Nodulii pulmonari (40-70% cazuri):
- solitari /multipli
- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar
- bine delimitati/imprecis delimitati
- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari
- perete gros/perete subtire
- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm
- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau
pot regresa)
- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de
hemoragie, in unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.

23. Radiologic
• -Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale
reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt
asimptomatice.
• -In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite
condensari alveolare periferice care pot excava.
• -Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri,
mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau renale.
• -S-a raportat prezenta pneumotoraxului in asociere cu
nodulii cavitari si bulele subpleurale.

25. • Rx toracica P-A:
(pacient de sex masculin,
varsta medie)
-opacitati heterogene
predominant la nivelul
lobilor inferiori bilateral +
o opacitate focala,
imprecis delimitata la
nivelul LSD=> aspecte
sugestive pentru
hemoragie pulmonara
http://emedicine.medscape.com/article/3624
74-overview#a2

26. • Rx toracica P-A a
aceluiasi pacient, efectuata
4 luni mai tarziu: se
observa rezolutia aproape
completa a zonelor de
condensare de la nivelul
lobilor inferiori si rezolutia
partiala a opacitatii
localizate la nivelul LSD dar
cu aparitia unei imagini
cavitare la nivelul LSS.
http://emedicine.medscape.com/article/36
2474-overview#a2

27. • Rx toracica P-A a aceluiasi
pacient, efectuata dupa 1 an:
Se observa marirea de volum a
imaginii cavitare de la nivelul
LSS, fara modificarea grosimii
peretilor leziunii + multipli noduli
excavati si ne-excavati la
nivelul pulmonului drept.
http://emedicine.medscape.com/article/36247
4-overview#a2

28. Rx toracica PA: imagine cavitara cu pereti grosi la nivelul LSD.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2

29. • Rx toracica PA:
• Masa pulmonara solitara
cu aspect nodular in 1/3
inferioara a hemitoracelui
drept.
http://emedicine.medscape.com/article
/362474-overview#a2

30. Aspecte CT
a) Zone de condensare pulmonara:
- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)
- Focale
- Peribronsice
- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai
comuna manifestare la copii)
- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou,
cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei.

31. Aspect CT pe sectiune
axiala in fereastra
pulmonara: semnul
haloului

32. Aspecte CT
b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:
• - Dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni
intre 2-4 cm
• - Bine delimitati
• - Pot fi multipli (75% cazuri)
• - Cu absenta zonelor de predilectie
• - Pot avea o distributie peribronhovasculara
• - Pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati
(40-50 % cazuri)

33. Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: multipli noduli
periferici imprecis delimitati ce prezinta halou cu aspect de „sticla mata”;
imaginea de halou traduce o hemoragie pulmonara adiacenta.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a3

34. Aspect CT pe sectiune
axiala in fereastra
pulmonara: nodul
pulmonar bine delimitat
LID.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-
overview#a3

35. Aspect CT pe
sectiune coronala
in fereastra
pulmonara:
multiple cavitati
pulmonare de
dimensiuni variate
diseminate bilateral.

36. Aspecte CT
c) Afectare interstitiala:
-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase si
ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru definirea mai
precisa a leziunilor.
d) Bronsiectazii discrete
e) Aspect de „sticla mata”:
- Frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei
- Poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de condensare
f) Atelectazie focala:
- Datorita stenozei cailor aeriene
g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii pot fi prezente dar
nu sunt asociate de prima intentie cu Granulomatoza Wegener.

37. Aspecte CT: Stenoza traheala subglotica; Stenoza bronsica

38. Alte explorari paraclinice
• IRM:
- Utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la
nivelul SNC.
• Ultrasonocardiografia:
- Evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia
sistolica, scaderea fractiei de ejectie precum si
revarsatele pericardice.

39. Alte explorari paraclinice
• Fibrobronhoscopia:
- Utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor
endobronsice.
• Ex histologic:
- Este singurul care permite diagnosticul de certitudine.
- Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile
(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-
musculara).

40. Criterii de diagnostic
( American College of Rheumatology, 1990)
• Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie
nazala sanghinolenta sau purulenta
• Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne
• Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici
• Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame vasculare,
perivasculare si extravasculare
!!!! Diagnostic + : prezenta a minim 2/4 criterii (sensibilitate
88% si specificitate 92%)

41. Tratament. Evolutie. Prognostic
- Netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.
-Tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă,
metotrexat și / sau steroizi.
- Sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este
>80%.
- La pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni
complicatii iatrogene: infectii, depresie medulara.
- Tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil
supravietuirea pe termen lung.

43. EdFriedlander, M. D., Pathologist

44. Bibliografie
• Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,
Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011.
• http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-
polyangitis 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/332622-
overview#aw2aab6b2b5 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/362474-
overview#a2 17 iunie 2015

45. VA MULTUMESC!
calin_dianaloredana@yahoo.com