Scoala de Vara Bisericani, 25-27 iunie 2015

1. GRANULOMATOZA WEGENER
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie

2. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITA
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie

3. Granulomatoza Wegener
(Granulomatoza cu poliangeita)
1936 – prima descriere: Friedrich Wegener
- Boala multisistemica, rara (prevalenta US 3 /100.000 loc.,
Europa 5/100.000 loc.)
- Raport B/F=1,5/1.
- Apare la orice varsta, frecvent intre 40-45 ani.
- Vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce intereseaza vasele
de calibru mic (arteriole, venule, capilare), caracterizata prin
inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si
extravasculara.
- Predilectie in special pentru tractul respirator superior/sinusuri,
plaman, rinichi si vase.

4. Anatomie patologica
- afecteaza vasele de calibru mic sau, mai rar, mediu.
Afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica „ in
harta geografica”, ce se traduce prin formarea de abcese
amicrobiene si granuloame polimorfe, constituite din PMN,
limfocite si celule gigante multinucleate.

5. Fiziopatologie
• Activarea proteinazei 3 (PR-3)- enzima
stocata in granulatiile azurofile ale
neutrofilelor si monocitelor
• Degranularea leucocitelor si eliberarea
radicalilor toxici de oxigen si a enzimelor
lizozomale
• Distrugerea directa a celulelor endoteliale

6. Manifestari clinice

7. Manifestari clinice
Triada clasica:
Plaman => 95% cazuri
Tract respirator superior/
sinusuri => 75-90% cazuri
Rinichi => 80% cazuri

9. Manifestari clinice

10. Manifestari clinice
• Simptomatologia depinde de organul/sistemul implicat,
simptomatologia de la nivelul tractului respirator superior fiind
cea mai frecventa.
• Simptome generale:
anorexie
stare generala alterata
febra
transpiratii nocturne
inapetenta
scadere ponderala

11. Manifestari clinice
• Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii nazale/
faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma extensiva cu
distructie osoasa), perforatia septului nazal, leziuni traheale, stenoza
subglotica, hiperplazie gingivala, otalgii, otoree.

13. Manifestari clinice
Afectarea pulmonara:
• -tuse
• -dispnee
• -hemoptizii
• -durere toracica
Pot fi interesate:
-> Parenchimul pulmonar
-> Bronhiolele
-> Bronhiile si traheea
! 1/3 dintre pacientii cu imagine
radiologica de afectare
pulmonara nu prezinta
simptome.

14. • Preparat anatomic ce ilustreaza o
cavitate pulmonara cu pereti grosi,
asociind hemoragie interna si
necroza.

15. Manifestari clinice
Afectarea renala:
- hematurie
- proteinurie
- insuficienta renala
rapid progresiva

16. Manifestari clinice
• Afectarea oculara: episclerita,
keratita, conjunctivita, uveita,
nevrita optica, vasculita retiniana,
pseudotumora orbitara prin
granulom periocular, exoftalmie
unioculara.
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75674&i
mageId=2861626

17. Manifestari clinice
Afectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati,
livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor
vasculare.
Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.
Biopsia din noduli: granulom.
images.rheumatology.org

18. Manifestari clinice
Afectarea neurologica:
- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni de
catre un granulom.
- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice,
tromboflebite.
Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta,
afecand articulatiile mici si mari.
Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza miocardica,
tulburari de ritm si de conducere.
Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii
rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.

19. Explorari paraclinice

20. Explorari paraclinice
• Sdr. Inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie
• Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)
• Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut
• c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:
-> Sensibilitate: 80% din formele sistemice si in 50% din formele
localizate (ORL).
-> Specificitate: 90%
-> Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar
persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc
mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza cu activitatea bolii in
> 85% cazuri)

21. Explorari paraclinice
Radiografia toracica:
- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala
- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul
imagistic este dificil.
Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)
Opacitati interstitiale reticulare
Opacitati pulmonare date de o condensare pulmonara
periferica (aspect de pneumonie)
Infiltrat alveoar, ocazional
Atelectazie
Revarsate pleurale
Adenopatii hilare sau mediastinale

22. Radiologic
Manifestarea radiologica cel mai frecvent intalnita in granulomatoza
Wegener=> Nodulii pulmonari (40-70% cazuri):
- solitari /multipli
- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar
- bine delimitati/imprecis delimitati
- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari
- perete gros/perete subtire
- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm
- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau
pot regresa)
- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de
hemoragie, in unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.

23. Radiologic
• -Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale
reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt
asimptomatice.
• -In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite
condensari alveolare periferice care pot excava.
• -Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri,
mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau renale.
• -S-a raportat prezenta pneumotoraxului in asociere cu
nodulii cavitari si bulele subpleurale.

25. • Rx toracica P-A:
(pacient de sex masculin,
varsta medie)
-opacitati heterogene
predominant la nivelul
lobilor inferiori bilateral +
o opacitate focala,
imprecis delimitata la
nivelul LSD=> aspecte
sugestive pentru
hemoragie pulmonara
http://emedicine.medscape.com/article/3624
74-overview#a2

26. • Rx toracica P-A a
aceluiasi pacient, efectuata
4 luni mai tarziu: se
observa rezolutia aproape
completa a zonelor de
condensare de la nivelul
lobilor inferiori si rezolutia
partiala a opacitatii
localizate la nivelul LSD dar
cu aparitia unei imagini
cavitare la nivelul LSS.
http://emedicine.medscape.com/article/36
2474-overview#a2

27. • Rx toracica P-A a aceluiasi
pacient, efectuata dupa 1 an:
Se observa marirea de volum a
imaginii cavitare de la nivelul
LSS, fara modificarea grosimii
peretilor leziunii + multipli noduli
excavati si ne-excavati la
nivelul pulmonului drept.
http://emedicine.medscape.com/article/36247
4-overview#a2

28. Rx toracica PA: imagine cavitara cu pereti grosi la nivelul LSD.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2

29. • Rx toracica PA:
• Masa pulmonara solitara
cu aspect nodular in 1/3
inferioara a hemitoracelui
drept.
http://emedicine.medscape.com/article
/362474-overview#a2

30. Aspecte CT
a) Zone de condensare pulmonara:
- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)
- Focale
- Peribronsice
- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai
comuna manifestare la copii)
- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou,
cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei.

31. Aspect CT pe sectiune
axiala in fereastra
pulmonara: semnul
haloului

32. Aspecte CT
b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:
• - Dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni
intre 2-4 cm
• - Bine delimitati
• - Pot fi multipli (75% cazuri)
• - Cu absenta zonelor de predilectie
• - Pot avea o distributie peribronhovasculara
• - Pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati
(40-50 % cazuri)

33. Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: multipli noduli
periferici imprecis delimitati ce prezinta halou cu aspect de „sticla mata”;
imaginea de halou traduce o hemoragie pulmonara adiacenta.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a3

34. Aspect CT pe sectiune
axiala in fereastra
pulmonara: nodul
pulmonar bine delimitat
LID.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-
overview#a3

35. Aspect CT pe
sectiune coronala
in fereastra
pulmonara:
multiple cavitati
pulmonare de
dimensiuni variate
diseminate bilateral.

36. Aspecte CT
c) Afectare interstitiala:
-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase si
ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru definirea mai
precisa a leziunilor.
d) Bronsiectazii discrete
e) Aspect de „sticla mata”:
- Frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei
- Poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de condensare
f) Atelectazie focala:
- Datorita stenozei cailor aeriene
g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii pot fi prezente dar
nu sunt asociate de prima intentie cu Granulomatoza Wegener.

37. Aspecte CT: Stenoza traheala subglotica; Stenoza bronsica

38. Alte explorari paraclinice
• IRM:
- Utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la
nivelul SNC.
• Ultrasonocardiografia:
- Evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia
sistolica, scaderea fractiei de ejectie precum si
revarsatele pericardice.

39. Alte explorari paraclinice
• Fibrobronhoscopia:
- Utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor
endobronsice.
• Ex histologic:
- Este singurul care permite diagnosticul de certitudine.
- Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile
(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-
musculara).

40. Criterii de diagnostic
( American College of Rheumatology, 1990)
• Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie
nazala sanghinolenta sau purulenta
• Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne
• Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici
• Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame vasculare,
perivasculare si extravasculare
!!!! Diagnostic + : prezenta a minim 2/4 criterii (sensibilitate
88% si specificitate 92%)

41. Tratament. Evolutie. Prognostic
- Netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.
-Tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă,
metotrexat și / sau steroizi.
- Sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este
>80%.
- La pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni
complicatii iatrogene: infectii, depresie medulara.
- Tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil
supravietuirea pe termen lung.

43. EdFriedlander, M. D., Pathologist

44. Bibliografie
• Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,
Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011.
• http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-
polyangitis 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/332622-
overview#aw2aab6b2b5 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/362474-
overview#a2 17 iunie 2015

45. VA MULTUMESC!
calin_dianaloredana@yahoo.com