Dokumen tersebut merupakan instrumen penilaian kinerja kepala Instalasi Pelayanan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (IPSRS) yang mencakup tiga aspek yaitu perilaku, pengembangan profesionalisme, dan layanan non klinis. Kepala IPSRS dinilai berdasarkan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan pada masing-masing aspek tersebut. Hasil penilaian akan menentukan kinerja kepala IPSRS apakah baik, cukup

1. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA IPSRS
DI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA
NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA BEKERJA :
PERIODE PENILAIAN : JANUARI 2021 – DESEMBER 2021
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (√ ) pada pilihan
jawaban yang telah disediakan.
NO KINERJA BAIK
(3)
CUKUP
(2)
KURANG
(1)
PERILAKU
1 Berkomunikasi baik dan sopan terhadap
pasien dan keluarga pasien.
2 Sabar dan teliti dalam kerja serta menghargai
kerja staf klinis yang lainnya.
3 Menunjukkan perilaku yang baik terhadap
teman sejawat.
4 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab
yang diberikan dengan baik .
5 Mampu bekerja tim
6 Kedisiplinan yang menyangkut :
kehadiran , apel pagi / sore, ketepatan jam
kerja
7 Mampu bekerja secara loyal kepada RS
8 Bekerja sesuai kode etik dan disiplin profesi.
9 Memiliki kemauan untuk mengembangkan
diri dalam bekerja
10 Kepatuhan cuci tangan
11 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri )
12 Pemahaman terhadap cara pelaksanaan tugas
13 Mampu mengambil keputusan
14 Kejujuran dalam berperilaku
TOTAL :
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Melakukan evaluasi kinerja bersama tim
instalasi dan unit lainnya
2 Mengikuti pelatihan
3 Mengikuti Seminar/Workshop terkait fungsi
kerja.
4 Melakukan sosialisasi terkait fugsi kerja
kepada tim medis lainnya
5 Penambahan pendidikan formal (melanjutkan
pendidikan).
TOTAL :
LAYANAN NON KLINIS
1 Membuat pedoman pengorganisasin IPSRS,
pedoman pelayanan IPSRS, dan program
tahunan unit IPSRS
2 Membuat materi orientasi tenaga baru pada
unit IPSRS.

2. 3 Menyusun jadwal rapat pada unit IPSRS
meliputi jadwal minggunan dan bulanan.
4 Melakukan pelaporan 3 bulan sekali terkait
kegiatan IPSRS ke Wadir. Adm. Umum Dan
Keuangan
5 Menerima tugas yang di berikan atasan
terkait IPSRS.
6 Membuat RKA IPSRS setahun sekali
7 Mengawasi seluruh kegiatan penanggung
jawab masing – masing meliputi, teknik
elektro medis, pendingin udara,
listrik/generator set, pemeliharaan gedung,
dan gas medis.
8 Melakukan pelaporan kepada Wadir. Adm.
Umum & Keuangan terkait pembelian alat –
alat sarana dan prasarana yang segera di
butuhkan.
9 Menerima laporan kebutuhan sarana dan
prasarana dari masing – masing penanggung
jawab yang ada.
10 Menerima laporan kegiatan dari masing-
masing penanggung jawab setiap hari dan di
dokumentasikan.
11 Memastikan bahwa setiap penanggung jawab
hadir setiap hari dan melaksanakan tugas nya
masing-masing.
12 Sebelum penanggung jawab melaksankan
kegiatan kepala IPSRS melakukan
pengarahan
13 Memastikan bahwa kegiatan yang di
laksanakan oleh penanggung jawab masing –
masing telah terlaksana.
TOTAL :

3. Tanggal Penilaian :
Petunjuk Penilaian :
1. Perilaku
 Nilai 29-42 : Baik
 Nilai 15-28 : Cukup
 ≤14 : Kurang
2. Pengembangan Profesionalisme
 Nilai 13-18 : Baik
 Nilai 7-12 : Cukup
 Nilai ≤ 6 : Kurang
3. Layanan Non Klinis
 Nilai 17-24 : Baik
 Nilai 9-16 : Cukup
 Nilai ≤ 8 : Kurang
Mengetahui
Subjek yang dinilai Pejabat Penilai
(Malim Muda Harahap) ( Budi Setyawan, SKM )
Kinerja Hasil Keterangan
Perilaku
Pengembangan Profesionalisme
Layanan Non Klinis