Exploracions d'imatge destinades a millorar la detecció de les lesions secundàries a maltractament infantil.

1. Estudi radiològic del
maltractament infantil
Dr. Ignasi Barber Martínez de la Torre
Radiòleg Pediàtric
Grup de Protecció del Menor
Servei de Radiologia Pediàtrica
Hospital Vall d’Hebrón
Barcelona
15 de Gener de 2015

2. “Acció, omissió o tracte negligent, no accidental,
que privi al nen dels seus drets i el seu benestar,
que amenaci i/o interfereixi en el seu ordenat
desenvolupament físic, psíquic i/o social, i els
autors del qual poden ser persones, institucions o
la pròpia societat.”
Definició de maltractament a la infància:

3. Tipus del maltractament infantil
TIPUS ACCIÓ OMISSIÓ
Prenatal Hàbits tòxics Falta de seguiment mèdic
Postnatal
Físic Lesions cutànies, fractures,
sacsada, intoxicacions
Negligència
Emocional Rebutjar, ignorar, aterroritzar,
aïllar
Privació afectiva
Sexual Abús sexual No donar credibilidad o
desatendre demanda d’ajuda

4. Prevalença
“El maltractament en la infància és infreqüent”
• Prevalença real desconeguda.
Detecció 10-20%
• Si no se detecta: 50% nova
agressió; 10% mort.

5. Segons ha explicat en una entrevista d'Europa
Press la consellera de Benestar Social i Família de
la Generalitat , Neus Munté , " cada vegada
afloren més casos perquè hi ha més i millors
eines de detecció"

6. Estructuració de la DGAIA
Direcció General d´Atenció a la Infància i Adolescència
• Observatori del Drets de la Infància
• UDEPMI: Unitat de Detecció i Prevenció
del Maltractament Infantil
• RUMI: Registre Unificat de
Maltractaments Infantils
• EVAMI: Equips de Valoració del
Maltractament Infantil
• EAIA: Equips d´Atenció a la Infancia i
Adolescencia
• EFI: Equip Funcional d’Infància
• ICAA: Institut Català de l'Acolliment i
l'Adopció

7. Diagnòstic
• Història
• Exàmen mèdic-psicològic
• Proves diagnòstiques
• Dades socials
• Detecció
• Registre
• Notificació
• Seguiment

8. Diagnòstic per la Imatge
• 1946, John Caffey. Hematomes subdurals i
fractures
• Kempe (1962) i Silverman (1972) donen nom a
la “Síndrome de maltractament infantil”
• El maltractament infantil es la segona causa
de TCE i fractures en lactants i nens petits
• Les lesions del SNC són la primera causa de
morbi-mortalitat en el maltractament infantil

9. Lesions esquelètiques
• Signe guia
• Fractura de fèmur en <1 any
• Fractura diàfisis humeral en <3 anys
• Fractures costals incidentals
• Fractura antiga o fractures múltiples
• No hi ha correl.lació entre el patró
de fractura d’ossos llargs i la
probabilitat de maltractament
• 7-10 dies: formació
d’os subperiòstic
• 10-14 dies: call tou
• 14-21 dies: call dur

10. Lesions esquelètiques
–Seriada òssia esquelètia
• 1 de cada 3 nens maltractats te fractures
• Lesions amb alta especificitat poden ser
difícils de demostrar radiogràficament i
són habitualment clínicament ocultes
• Estudi indicat sempre en nens menors de
2 anys amb sospita de maltractament
• Indicat en nens entre els 2 i els 5 anys amb
alta sospita de maltractament físic

11. Tècnica d’imatge
Indicacions estudi òssi
• <2 anys amb sospita de
maltractament
• Entre 2 i 5 anys amb alta
sospita de maltractament
• > de 5 anys
Tècnica d’imatge
• Radiografia òssia seriada, MN
en casos d’alta sospita i seriada
òssia negativa
• Radiografia òssia seriada o MN
• Radiografies de les àrees
d’interés clínic

12. Seriada òssia: Tècnica
• Protocols del ACR-SPR
American College of Radiology. ACR–SPR Practice Guideline for
Skeletal Surveys in Children Revised 2011 (Resolution 54)*. In. Reston,
VA: American College of Radiology; 2011:1-6.

13. Seriada òssia: Tècnica

14. Protocol HVH (fins Agost 2013): Dx 7 Rx
Seriada òssia: Tècnica

15. Protocol HVH (posterior Agost 2013): CR convencional 22 Rx

16. Sistema Digital/Resolución espacial
Digital directe CR convencional CR alta resolució
CR 50 micronsCR100 micronsDX143 microns
Seriada òssia: Tècnica

17. CR alta resolució CR estàndar
Seriada òssia: Tècnica
Cortesia del Dr Paul Kleinman. Boston
Children’s Hospital (USA)

18. NN Kv mA
s
3 meses Kv mAs
CRANEO AP 65 10 CRANEO AP 65 12
LAT 60 6,3 LAT 60 6,3
TORAX-
PARRILLA
AP 55 5 TORAX-
PARRILLA
AP 55 6,3
LAT 60 6,3 LAT 60 8
OB
L
60 5 OBL 60 6,3
PELVIS AP 55 3,1 PELVIS AP 55 4
FEMUR AP 55 3,1 FEMUR AP 55 4
TIBIA AP 50 2 TIBIA AP 50 2,5
PIE AP 50 1 PIE AP 50 1,6
MANO PA 50 1,3 MANO PA 50 1,6
ANTEBRAZO AP 50 1,6 ANTEBRAZO AP 50 1,6
HUMERO AP 55 2 HUMERO AP 55 2,5
C.CERVICAL LAT 60 6,3 C.CERVICAL LAT 60 8
C.LUMBAR LAT 60 8 C.LUMBAR LAT 60 10
Seriada òssia: Tècnica

19. Study Effective Dose
(mSv)
Ref
Neonate Abdomen CT 3 1
Infant Abdomen CT 2 1
Infant F-18 PET 3.2 2
High Detail SS 0.45 2
Standard Detail SS 0.15 2
Pelvic Radiograph (0-1 yo) 0.013 3
Contribution of gonads to pelvic
radiograph dose (0-1 yo)
0.005 3
1. Huda. AJR (2007)188:540-546
2. Drubach. Pediatr Radiol (2008) 38:776-779
3. Frantzen. Insights Imaging (2012)3:23-32
x3
Seriada òssia: Tècnica

20. Fractures
• Alta Especificitat
– Lesió metafisària clàsica (“en
cantonada” o “en nansa de galleda”)
– Fractures costals, especialment
posteriors
– Fractures escapulars
– Fractures d’apòfisi espinosa
– Fractures esternales
• Moderada especificitat
– Fractures múltiples (bilaterals)
– Fractures en diferents estadis
– Separacions epifisaries
– Fractures i subluxacions de vèrtebra
– Fractures digitals
– Fractures complexes de crani
– Fractures pèlviques
• Baixa especificitat
– Formació d’òs subperiòstic
– Fractures de clavícula
– Fractures de la diàfisis d’òssos llargs
– Fractures de crani lineals

21. Fractures metafisàries
• CML (Lesió metafisària clàsica)
• Traç de fx paral.lel a la fisis.
• Menors de 2 anys
• Shaking, torsió, tracció.
• “Nansa de galleda” i
“cantonada”.
Kleinman PK, Marks SC Jr:
Relationship of the subperiosteal
bone collar to metaphyseal lesions
in abused infants, J Bone Joint Surg
Am 77:1471-1476, 1995.)

22. Fractures metafisàries
Distribució:
• Fèmur distal, tibia
proximal i distal,
húmer proximal
• 52% femur distal /
tibia proximal
• Poden ser bilaterals

23. Kleinman PK: Diagnostic imaging of infant abuse, AJR 155:703–712, 1990.
Kleinman PK, Marks SC Jr, Blackbourne BD: The metaphyseal lesion in abused
infants: a radiologic-histopathologic study, AJR 146:895–905, 1986
Fractures metafisàries
Correlació radiològica –
histològica de les LMC
LMC
Fisis normal

24. Fractures metafisàries
Correlació micro CT – histològica de les LMC
Tsai A. et al: High-resolution CT with histopatholical
correlates of the classic metaphyseal lesion of infant
abuse.Pediatric Radiology (2014) 44:124-140

25. Fractures costals
• Compresió y sacsada
• Característiques arc
posterior
• Cronologia!!!
• No fx posterior en RCP
• Obliqües!!

26. Fractures costals
4" 6"
11" 12"
17" 19" 17"
11" 10" 8"
2"
3"
12"
16"
28"
21"
12" 12"
10"
6"
14"
22"
28"
28"
23"
10"
3" 2"2"
6"
8"
8"
11"
9"
5"
3"
2"
3"
15"
19"
14"
10"
3"
0"
20"
40"
60"
80"
100"
120"
1st" 2nd" 3rd" 4th" 5th" 6th" 7th" 8th" 9th" 10th" 11th" 12th"
Fractures)n=490) Rib)
Costochondral"n=66"(13%)"
Anterior"n=52"(11%)"
Lateral"n=137"(28%)"
Midposterior"n=119"(24%)"
Head/Neck"n=116"(24%)"
• Distribució
288; 59%
202; 41%
Left
Right

27. Fractures costals
Tsai A. et al. Stress profile of infant rib in the setting of
child abuse: a finite element parametric study. Journal
of Biomechanics 45 (2012)

28. Fractures costals
Sempre projeccions
obliqües Dr i Esq!!!

29. Seriada òssia de seguiment:
• 15 dies
• Sempre que la inicial sigui positiva o davant d’una alta sospita de
maltractament
• Aporta informació adicional en 37 % dels casos
• No inclou crani, columna o pelvis
Fractures costals
Harlan SR: Follow-up skeletal
surveys for non-accidental trauma:
can a more limited survey be
performed. Pediatr Radiol 2009
39:962-968

30. Altres tècniques d’imatge
• TC toràcic > sensibilitat fx costals (no indicat)
• Gammagrafia òssia convencional amb 99Tc
• RM de cos sencer: insensible a lesions d’alta
especificitat
• PET con F18 Na F
Perez-Rossello. AJR 2010;195:744-750

31. F-18 NaF PET
• Major resolució espacial (adquisició
3D)
• Adquisició més ràpida
• Dosis efectiva 3mSv (nen de 10Kg)
• TC no diagnòstic (80 kv 10 mA)
• Dosi 10 x SO
• Requereix sedació
• Disponibilitat
Altres tècniques d’imatge

32. Fractures cranials
• Freqüents tant en
accidental com en
maltractament
• Atenció fx complexes,
diastasades (>3mm) o fx
base de crani
• TC amb reconstrucció 3D
Fx lineal
Fx complexa

33. Neuroimatge en el maltractament
• La lesió del SNC és la principal causa de morbi-
mortalitat en el maltractament infantil
• Encefalopatia, crisis comicials, hipo o
hipertonia, sopor, anèmia, macrocefàlia, retràs
psicomotor…
• Traumatisme craneo-encefàlic
• TC primera prova d’imatge
• RM millora la valoració del parènquima i ajuda
a establir la cronologia de les lesions

34. “Shaking baby”
Sacsada vigorosa del lactant sostingut
per les espatlles, tronc o cames
provocant hiperextensió del cap
•Hematomes subdurals
•Edema cerebral difús
•Hemorragia retiniana
•Fractures metafisaries
Ull D Ull E

35. Troballes extra-axials:
 Fractures craneales
 HSD aguda coexistint amb
HSD crònica
 Hemorragia interhemisfèrica
o HSD de fosa posterior
 Hemorragia subaracnoidea
Troballes intra-axials:
 Edema cerebral difús
 Contusió parenquimatosa
 Lesions isquèmiques agudes
 Atròfia
 Encefalomalàcia
ASSOCIATS!!!!!!!!
SOSPITA DE TNA

36. Hematoma Subdural
• La troballa més consistent en TNA
• En convexitat parietal, cisura
interhemisfèrica o tentori. Extensió al sac
dural ( RM de columna)
• Causat per trencament de venes pont
• HSD asincrònics molt suggestiu de TNA

37. TNA SNC Lesions esquelètiques
Lactant de 3 mesos precipitat de 60 cm d’alçada

38. Lesions viscerals
Infreqüent
2ª causa de mort després de
les lesions de SNC
< 3 anys
Òrgans sòlids (fetge i
pàncrees), perforació víscera
buida, hematoma duodenal
Sospita de lesió visceral tóraco
abdominal: Indicació de TC

39. Routine screening of potentially abused
children with hepatic transaminases is
recommended, using a threshold of 80 IU/L to
determine the need for further testing
(sensitivity of 83.8% and specificity of 83.1%)
Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic

40. Diagnòstic diferencial
• Estreta col.laboració amb
l’equip mèdic: “Pediatra
Especialista de referència”
• Incloure sempre estudi de
metabolisme P/Ca i
consulta genètica

41. CASOS CLÍNICS

42. Lactant de 2 mesos de vida.
Antecedent de prematuritat (37SG)
Convulsions i deteriorament del nivell
de conciència
Cas 1

43. Cas 1
RX tòrax control a UCIP.

44. Seriada òssia de
seguiment als 19
dies de l’ingrés
Cas 1
Seriada òssia
portàtil a UCI-P

45. Cas 1
RM Cranial i espinal

46. Cas 2
Lactant de 2 mesos. Dolor i
pseudoparàlisi de l’EID. La mare
explica que el pare es va asseure
accidentalment sobre el nen
Rx fèmur D SO

47. Cas 2
SO de seguiment

48. Cas 3
Lactant de 2 mesos que es portat a urgències per dificultat
respiratòria. Sospita clínica de bronquiolitis aguda
RX de tòrax

49. Cas 3
SO

50. Cas 3
SO seguiment: 3 nuoves fx hemitòrax D

51. Nen de 2 anys afecte d’hemiparesia dreta brusca i
hematomas en extremitats
Cas 4

52. Sèrie òssia: Fractures vertebrales per compresió de T5, T6 i
T7 (evidents en la lateral, dubtosa en la AP). Fractura en la
unió costo-condral del setè arc esquerre.
Cas 4

53. Conclusions 1
• Més freqüent del que pensem
• Sèrie òssia:
• CR alta resolució > CR convencional > DX
• Davant de la sospita de maltractament
“agressivitat diagnòstica”
• Multidisciplinar, protocols d’actuació, formació
• Centres de referència? Inter-consulta telemàtica?
Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic

54. Conclusions 2
• Cal sospitar i comunicar. Cal protegir al
denunciant!!