Actualització de l'ictus a l'edat pediàtrica.

1. ICTUS PEDIÀTRIC
Fernando Paredes
Neuropediatra HUAV
Curs Comll 2021.

2. ● Malaltia vascular provocada per alteració transitoria o definitiva de la
circulació cerebral:
1. Isquèmics (una part deguts a la formació d'un trombe)
2. Hemorràgics
3. Trombosi de sins venosos cerebrals
Ictus

3. ● Una de les 10 causes més freqüents de mortalitat en la infància.
● Incidència pediàtrica 1,8-13 casos/100000/any (similar als tumors cerebrals).
● A diferència dels adults: Sovint en edat pediàtrica el dèficit neurològic no és
reconegut i la possibilitat d´etiologia ictal no es planteja!!
● Com a conseqüència retard diagnòstic
Introducció

4. ● 209 ictus pediàtrics
● Mitjana de retard de diagnòstic 22,7 hores
● Mitjana de prova d'imatge desde inici de símptomes
8,8 hores
● Només 20% es van poder diagnosticar en 6h
● Mortalitat del 12%

6. Signes i símptomes suggestius d´ictus pediàtric

7. Stroke mimics en pediatria

10. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la
desperta per la nit.
Dificultat per expressar-se, “no li
sortien les paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava
la mà amb torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare
nota desviació de la comissura
bucal a la dreta + pèrdua de força
de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb
fotofòbia i sonofòbia, mareig i
disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.

11. -Alteració metabòlica-tòxica (hipoglucèmia, intoxicació exògena amb fàrmacs)
- Encefalitis viral
- Infecció sistèmica
- Aura migranyosa
- Crisis epilèptica amb parèsia postictal (paràlisi Todd) o afàsia
- Tumor o abscessos del sistema nerviós central
- Traumatisme Hematoma subdural
- Síncope
- Encefalopatia hipertensiva
- Síndrome d’encefalopatia reversible posterior (PRES)
- Dèficit funcional (reacció de conversió)
- Trastorn de la medul·la espinal (mielopatia compressiva, fístula arteriovenosa espinal dural)
- Amnèsia global transitòria
- Trastorn mitocondrial (encefalopatia mitocondrial amb acidosi làctica i episodis tipus ictus o MELAS)
- Esclerosi múltiple
- Encefalopatia de Wernicke
¨Mimics¨ Diagnòstic diferencial

12. Developmental Medicine & Child Neurology 2015, 57:
689–697

13. ● La mortalitat de l'ictus en pediatria és un ⅓ de la dels adults
● 70% de pacients que sobreviuen ho fan amb seqüeles del dany cerebral per tota
la seva vida.
● Conseqüentment el cost afegit d'un nen amb ictus és molt major que per un adult.
● Primera dècada del s.XXI Unitats d'ictus adults i codi ictus adult
● Darrers anys organització territorial i codi ictus pediàtric.
Pronòstic de l´ictus pediàtric

14. Pediatric neurology 56 (2016) 8-17.

15. TIME IS BRAIN
CODI ICTUS PEDIÀTRIC A CATALUNYA
2020

16. 50-60
d’accidents cerebrovasculars cada any

19. 1r → TRUCADA SEM (PEDIATRA) i INFORMAR SOSPITA CODI ICTUS PEDIÀTRIC
Ens demanaran...
ACTIVACIÓ CODI ICTUS PEDIÀTRIC
● Edat, pes, ABCDE
● Antecedents significatius (cardiopatia,
trombofilia, drepanocitosi,...)
● Preguntes dirigides cap al temps d'inici
de símptomes i el diagnòstic diferencial
● Puntuació Escala RACE

20. Link a calculadora: https://www.rccc.eu/race/index.html
S’ha creat una proposta d’adaptació pediàtrica (H. Sant Pau).
ESCALA RACE:
Parèsia facial
Parèsia del braç
Parèsia de la
cama
Desviació ocular/
cefàlica
Afàsia/
Llenguatge
Agnòsia /
neglicència

21. SI ES VALORA QUE ÉS POC PROBABLE:
• Si pacient en ambulatori, domicili...: enviar a un hospital amb pediatre i possibilitat de
neuroimatge (TC convencional) més pròxim.
• Si pacient ja en hospital però sense possibilitat de neuroimatge informada: traslladar
a “Hospital INICIAL CI-ped” (per a evitar enviar a un altre centre hospitalari i haver de
generar després un possible 2n trasllat).
• Si alteració de consciència o altres signes de gravetat: directe a centre amb UCIP.
ACTIVACIÓ CODI ICTUS PEDIÀTRIC

22. SI DUBTES O ALTA PROBABILITAT:
1- Trucar al neuropediatre de referència* establint trucada a 3 i decidir conjuntament
on derivar segons sospita i si és necessari continuar amb Codi Ictus Pediàtric.
ACTIVACIÓ CODI ICTUS PEDIÀTRIC

23. *Horari CTI pediàtric:
- Sant Joan de Déu Dl-Dv entre 8-15h laborables (recepció del pacient) per a
tractament endovascular (neuropediatre 665 500 261) i 24/365 per al tractament
neuroquirúrgic de l’hemorràgia cerebral (UCIP 610 581 983)
- Parc Taulí Dl-Dv entre 8-20h laborables (recepció del pacient) per a tractament
endovascular (neuropediatre 607 580 618) i 24/365 per al tractament neuroquirúrgic
de l’hemorràgia cerebral (UCIP 610 230 761).
- Vall d’Hebron 24/365 per a tractament endovascular (neuropediatre 667 365 110) i
24/365 per al tractament neuroquirúrgic de l’hemorràgia cerebral (UCIP 638 688
229)
ACTIVACIÓ CODI ICTUS PEDIÀTRIC

24. 1. Col·locar el capçal del pacient pla (30º si sospita d’hemorràgia).
2. Via aèria – Ventilació. Sat > 94%. Si GCS < 9, intubació.
3. Circulació
- Valorar col·locació d’una o dues vies venoses perifèriques (a l’extremitat sana),
- Assegurar pressió arterial i perfusió adequades (p50-p95). Si <p5, volum ->
vasopresor.
(Si TA > 15% de p95 més de 1 hora i indicació fibrinolític, tractar la
hipertensió (labetalol 0,2 mg/Kg en 2-3’; repetir cada 15’ si necessari).
MANEIG DEL PACIENT:

25. 4. Valoració Neurològica:
- Glasgow
- Escala RACE
- Determinació de la glicèmia capil·lar (assegurar normoglucèmia).
- Si alteració sensori: valorar aciclovir; descartar hipertensió endocraneal.
5. Dieta absoluta i serumteràpia de manteniment (si glicèmia > 140, SSI i no glucosats).
Assegurar normotèrmia (<37,5ºC).
6. Glucèmia, electròlits, funció renal, hemograma (Hb > 8-9 g/dl; > 10 si anèmia
falciforme) i recompte plaquetari, proves de coagulació (amb fibrinogen), reactants de
fase aguda.
MANEIG DEL PACIENT:

26. IDEAL: Angio-RM cerebral
Alternativa: Angio-TAC crani
PROVA D’IMATGE A SOL·LICITAR

27. Ictus isquèmic agut (Off-label) t
o Nens majors de 8 anys d’edat (considerar-se nens entre 2-8a)
o Dèficit neurològic focal compatible amb un ictus isquèmic, i una
puntuació en l’escala +.
o Inici dels símptomes < 4 hores i 30 minuts
o La neuroimatge basal descarta la presència de sang i mostra
normalitat o lesió isquèmica precoç de petit tamany.
QUAN S’INDICA TRACTAMENT FIBRINOLÍTIC?

28. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la desperta per la
nit.
Dificultat per expressar-se, “no li sortien les
paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava la mà amb
torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare nota
desviació de la comissura bucal a la dreta +
pèrdua de força de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb fotofòbia i
sonofòbia, mareig i disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.

29. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la desperta per la
nit.
Dificultat per expressar-se, “no li sortien les
paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava la mà amb
torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare nota
desviació de la comissura bucal a la dreta +
pèrdua de força de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb fotofòbia i
sonofòbia, mareig i disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.
Recuperació dels dèficits a la hora
aproximadament persistint els vòmits.
Recuperació completa en 30 minuts. Intubació i UCI

30. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la desperta per la
nit.
Dificultat per expressar-se, “no li sortien les
paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava la mà amb
torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare nota
desviació de la comissura bucal a la dreta +
pèrdua de força de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb fotofòbia i
sonofòbia, mareig i disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.
Recuperació dels dèficits a la hora
aproximadament persistint els vòmits.
Recuperació completa en 30 minuts. Intubació i UCI
PPCC normals
-RM cerebral
-EEG normal
Quadre de vòmits i cefalea de 24 hores
MIGRANYA AMB AURA
Intubació i UCI

31. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la desperta per la
nit.
Dificultat per expressar-se, “no li sortien les
paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava la mà amb
torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare nota
desviació de la comissura bucal a la dreta +
pèrdua de força de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb fotofòbia i
sonofòbia, mareig i disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.
Recuperació dels dèficits a la hora
aproximadament persistint els vòmits.
Recuperació completa en 30 minuts. Intubació i UCI
PPCC normals
-RM cerebral
-EEG normal
Quadre de vòmits i cefalea de 24 hores
MIGRANYA AMB AURA
Intubació i UCI

32. CAS 1 CAS 2 CAS 3
Nena de 9 anys.
Inici cefalea sobtada que la desperta per la
nit.
Dificultat per expressar-se, “no li sortien les
paraules”.
Dificultat per escriure, “es notava la mà amb
torpesa”.
Inicia vòmits 2 hores més tard.
Nen de 5 anys.
Al despertar de la migdiada la mare nota
desviació de la comissura bucal a la dreta +
pèrdua de força de la cama esquerra.
Dificultat per parlar.
No cefalea.
Nena de 10 anys.
Cefalea sobtada al matí amb fotofòbia i
sonofòbia, mareig i disminució del nivell de
consciència transitori.
Inicia vòmits 8 hores més tard.
Recuperació dels dèficits a la hora
aproximadament persistint els vòmits.
Recuperació completa en 30 minuts. Intubació i UCI
PPCC normals
-RM cerebral
-EEG normal
Quadre de vòmits i cefalea de 24 hores
MIGRANYA AMB AURA
Intubació i UCI

33. 51 activacions en 1 any fins març 2021.
En 7 mesos de revisió de dades:
32 activaciones (24 en horari de guàrdia -75%-)
9 ictus confirmats (28%)
● 4 isquèmics (cap tractament fibrinolític, 1 craniectomia
descompresiva)
● 5 hemorràgics.
● 6 noies i 3 nens (edats de 8 mesos fins 14anys)
● 2 stroke-like (1 sturge-weber y 1 vasculitis SNC)
● 21 'mimics' (sobretot migranyes hemiplegiques o amb focalitat
o crisis epilèptiques- paràlisi de Todd)
Activacions CODI ICTUS pediàtric Vall d´Hebron

34. ● AP epilèpsia focal idiopàtica.
● Cefalea lleu al anar a dormir que cedeix amb paracetamol. Despertar correcte
i a l'escola li costa agafar objectes amb mà dreta i presenta caiguda al terra.
● Activen SEM 9:30am.
● Glasgow 11, afasia, paràlisi facial i hemiparèsia D. RACE 8.
● S'activa codi ictus pediàtric 11:39 am
Cas clínic noi de 3 anys

35. Ictus isquèmic

36. Si voleu ampliar coneixements…..

38. Gràcies