Dijagnostički protokol obuhvata sljedeće korake: glavna poteškoća (smetnja), anamneza (medicinska i stomatološka), klinički pregled i ispitivanja, analiza podataka – diferencijalna dijagnoza i plan liječenja.

1. ENDODONTSKI DIJAGNOSTIČKI PROTOKOL
SEBILA RUSTEMPAŠIĆ

2. • Dijagnostika je znanost prepoznavanja bolesti na temelju
znakova, simptoma i testova.
• Ključ učinkovitog liječenja je ispravna dijagnoza.
• Dijagnoza se postavlja na osnovu zbira podataka koje
ljekar dobija iz anamneze, posmatranja pacijenta, kao i
primjenom dijagnostičkih testova i laboratorijskih
ispitivanja.
• Osnovni koraci u dijagnostičkom protokolu su sljedeći:
1) glavna poteškoća (smetnja)
2) anamneza (medicinska i stomatološka)
3) klinički pregled i ispitivanja
4) analiza podataka – diferencijalna dijagnoza
5) plan liječenja

3. • Podrazumijeva se, da radi postavljanja dijagnoze nije
uvijek neophodna primjena svih testova i pomoćnih
dijagnostičkih sredstava.
• Nakon uzimanja anamneze i izvršenog pregleda
primjenjuju se oni testovi koji se smatraju neophodnim .
• Plan terapije oboljele pulpe i apeksnog parodoncijuma
zasniva se na tri osnovna preduslova:
1) pravilno postavljenoj dijagnozi oboljenja
2) adekvatno analiziranim indikacijama
3) pažljivom izboru metode liječenja

4. GLAVNA POTEŠKOĆA (SMETNJA)
• Glavna poteškoća je prva informacija dobrovoljno dobijena
od pacijenta i treba je doslovno zapisati u karton. To je
razlog zbog kojeg se pacijent javlja stomatologu.
• Pacijentu se pitanja postavljaju izravno:
„ Koje su vaše smetnje, odnosno tegobe ? “
„ Zašto ste došli u stomatološku ordinaciju ? “
• Subjektivne tegobe nazvamo simptomima. Simptome ne
vidi ni stomatolog ni pacijent, ali ih pacijent osjeća.

5. • Objektivne simptome nazivamo znakovima bolesti.
• Znakove bolesti vidi i stomatolog i pacijent, ali ih pacijent
imenuje drugačijim terminima.
• Objektivni znaci koji prate oboljenja pulpe i apeksnog
parodoncijuma su :
 gubitak tvdih zubnih tkiva
 promjenjena boja zuba
 promjenjena (inflamirana i hipertrofisana gingiva)
 poremećaj okluzije
 fistula
 otok
 neprijatan zadah iz usta

6. • Poteškoće treba precizirati sljedećim elementima:
 mjesto poteškoće (tačna lokacija)
 karakter poteškoće
 početak pojave poteškoće
 provocirajući faktor u nastanku poteškoće (toplo,
hladno, slatko, kiselo, žvakanje, govor)
 otežavajući ili olakšavajući faktori u genezi
poteškoća
 kada se javljaju (u toku dana, noći, probude li
pacijenta)
 postoji li povezanost poteškoća u usnoj šupljini sa
poteškoćama u drugom dijelu organizma i kako
 jesu li poteškoće sa recidivima ili su u stalnoj
progresiji
 kako pacijent reaguje na stres

7. ANAMNEZA
(MEDICINSKA ANAMNEZA)
• U dijagnostičkom protokolu anamneza podrazumijeva
pažljivo prikupljanje i analizu subjektivnih simptoma
dobijenih od pacijenta o tegobama koje ga dovode
stomatologu.
• Prvi pacijentovi anamnestički podaci se odnose na opšta
medicinska oboljenja i oni moraju da pruže informacije o
tome da li je endodontski zahvat uopšte moguće sprovesti.
• Medicinsku anamnezu usmjeravamo ovim pitanjima:
• „ Kakavo je opšte zdravstveno stanje pacijenta ? “
• „ Da li je pacijent bolovao ili boluje od neke hronične
bolesti ? “

8. • Pacijenta pitamo za
hronične bolesti prema
sistemima:
 kardiovaskularni
 respiratorni
 hematogeni
 gastrointestinalno –
bilijarni
 urogenitalni
 endokrini
 psiho - neuralni
 osteomuskularni
 autoimunosni
 koža
• Najčešće hronične bolesti
su:
 hipertenzija,
ateroskleroza, infarkt,
srčane aritmije
 maligne neoplazme
 dijabetes, lipidemije
 alergije, astma
 anemije, koagulopatije
 ulkus, hepatitis,
holelitijaza
 reumatizam
 nefrološka kazuistika
 specifične hronične
infekcije
 anksioznost,
despresija, epilepsija
 dermatoze

9. • U okviru medicinske anamneze evidentiramo da li je
pacijent alergičan na lijekove ili hranu, da li je u fazi
medikamentozne terapije i ako jeste koje lijekove uzima i
kako ih podnosi (antikoagulansi, antihipertenzivi,
antilipemici, antidijabetici, antibiotici, kortikosteroidi,
psihofarmaci, analgetici, kserostomici, laksativi).
• Za stomatologa je važna antikoagulantna terapija,
sindrom hemoragije i hemodijaliza zbog planiranja
stomatoloških metoda liječenja koje moraju biti
usaglašene sa tretmanima pacijentova liječnika.

10. • Iako ne postoji medicinsko stanje kod kojeg je kontraindicirano
endodontsko liječenje, neka stanja mogu smanjiti sposobnost organizma
pacijenta da pozitivno odgovori na liječenje.
• Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) jasno kompromitira
imunološki sistem kao i hepatitis.
• Lijekovi za prevenciju odbacivanja transplantata, te oni koji se koriste u
borbi protiv glukokortikosteroidne deficijencije i teških alergija mogu imati
sličan učinak.
• Kod pacijenata sa aktivnom ishemičnom bolesti srca potrebna je
prilagodba terapije temeljena na konsultacijama sa kardiologom.
• Američka udruga za srce, uz preporuke Američke stomatološke udruge
nadopunila je smjernice za antibiotsku profilaksu.
• Ove preporuke značajno smanjuju indikaciju za profilaksu kod
ograničenog broja kardioloških stanja, a uključuju:
 umjetne srčane zalistke
 prethodno preboljeli infektivni endokarditis
 tešku ili nekorigovanu kongenitalnu srčanu manu
 transplantaciju srca

11. STOMATOLOŠKA ANAMNEZA
• Stomatološka anamneza je usresređena na subjektivnu
simptomatologiju koju pacijent iznosi u vezi sa oboljelim
zubom.
• Osim bolnih senzacija, koje su najčešće u prvom planu od
pacijenta treba prikupiti informacije o postojanju otoka,
fraktura, fistula, prebojenosti zuba i drugim tegobama koje
mogu da utiču na pravilnu dijagnostiku.

12. • Bol predstavlja neugodan osjet ili emocionalno
iskustvo udruženo sa stvarnim ili mogućim
oštećenjem tkiva ili opisano terminima takve ozljede.
• Neophodno je saznati :
 koliko dugo pacijenta boli zub
 šta ublažava ili provocira bol
 vrijeme nastanka (dan ili noć)
 način pojavljivanja (spontano, na nadražaj)
 jačina i karakter bola (oštar, tup, pulsirajući)
 trajanje bola (kratko, dugo, minut, sat, konstantno)
 da li postoji otok ili fistula
 šta je mogući uzrok bola

13. • Etiološki u usnoj šupljini razlikujemo:
 Bol dentina (dentalgija) - javlja se kao posljedica
iritacije dentina (karijes, abrazija) termičkim,
mehaničkim ili hemijskim nadražajima. Bol dentina se
nikad ne javlja spontano već isključivo nakon
djelovanja različitih nadražaja na pulpodentinski
kompleks i uglavnom traje onoliko koliko i nadražaj.
 Bol pulpe (pulpalgija) - Najčešća je vrsta odontalgije.
Javlja se kod ireverzibilnih oštećenja pulpe,
hiperemije, akutnih i hroničnih zapaljenja pulpe.
Bolovi kod ireverzibilnih oštećenja pulpnog tkiva
nastaju kao posljedica djelovanja različitih nadražaja,
ali mogu nastati i spontano. Bolovi su jaki, dugo traju i
najčešće su lokalizovani u predjelu apeksa oboljelog
zuba. Ponekad mogu i da iridiraju u okolne regione
oko zuba, što može predstavljati značajan dijagnostički
problem.

14.  Bol parodoncijuma - nastaje u marginalnom ili apeksnom
parodoncijumu. Obično je konstantan. Ponekad može
iridirati u okolne strukture, ali pacijent uglavnom može
lokalizovati bolno mjesto. Bol marginalnog parodoncijuma
je najčešće posljedica neadekvatnih ispuna (koji mehanički
iritiraju gingivu), prisustva stranog tijela (čačkalica) ili
neadekvatno urađenih protetskih (fiksnih i mobilnih)
nadoknada koje uzrokuju zapaljenje, ali i osjećaj bola kod
pacijenta.
 Bol periapeksa - najčešće se javlja kod ireverzibilno
oštećenog pulpnog tkiva sa posljedicama u apeksnom
parodoncijumu. Bol se javlja poslije jatrogenih traumatskih
oštećenja apeksnog parodoncijuma (pri preparaciji i
opturaciji kanala), u slučajevima fraktura zuba, luksacija,
okluzalnog traumatizma i akutne separacije zuba. Bol
periapeksa se javlja i kao posljedica akutnih zapaljenja
apeksnog parodoncijuma, odnosno egzacerbacije hroničnih.

15. Reflektorna bol - izaziva odontalgije čiji uzrok nisu zubi.
Bol se kao posljedica nekih drugih oboljenja reflektuje u
predjelu zuba, što ponekad može predstavljati značajan
dijagnostički problem. Tako akutna upala maksilarnog
sinusa može dovesti do bolova u predjelu zuba gornje
vilice. Poremećaji u funkciji temporomandibularnog
zgloba također mogu uzrokovati bolove u predjelu svih
zuba u gornjoj i donjoj vilici.

16. KLINIČKI PREGLED
• Klinički pregled podrazumijeva ispitivanje ekstraoralnih i intraoralnih
tkiva, njihovo testiranje i bilateralno uspoređivanje da bi se utvrdilo
postojanje patološkog procesa.
 Ekstraoralni klinički pregled
• Ekstraoralni klinički pregled se sastoji od impresije vanjskog izgleda
pacijenta i pregleda glave sa vratom.
• Stomatolog ekstraoralnim pregledom procjenjuje tip konstitucije
pacijenta.
• Saltikow je klasificirao tipove konstitucije kao:
 astenični (mršavost)
 fibrozni (muskularni)
 piknički (zbijena građa tijela)
 gracilni (nježan, vitak)
 limfatični (blijed, nadut)
 adipozni (gojazan, pretio)

17. • Glava pacijenta se posmatra:
en face i
profila (anteriorno – posteriorno)
• Tokom analize en face pozornost se obraća na područja :
čela, nosa i usta.
• Područje čela se nalazi od trihiona (tačka na granici kože
i kose) do glabele (tačka na najizbočenijem dijelu čela,
iznad korijena nosa).
• Područje nosa se pruža od glabele do subnazale ( tačka u
filtrumu, na prelasku nosa u gornju usnu).
• Područje usta je od subnazale do gnationa (tačka na
donjem rubu brade).
• U normalnim slučajevima ova područja su jednaka i
odnose se kao 1 : 1 : 1.

18. • Inspekcija i palpacija glave počinje sa kosom, a nastavlja
se preko čela, očiju, nosa, brade i vrata.
• Na kosi posmatramo da li postoji gljivična infekcija koja
opravdava sumnju na mikoze. Alopecia areata izaziva
sumnju na odontogenu fokalozu.
• Na očima obraćamo pozornost na boju konjuktiva
(ikterus-žuta, anemija-blijeda, hipertenzija-crvena) i
položaj očne jabučice (egzoftalmus - hipertireoza,
m.Basedow).
• Na nosu posmatramo postoji li devijacija septum nasi
(oralno disanje).
• Asimetrija lica može upućivati na: parezu n. facialisa,
tumore ili upale.
• Svaku oteklinu na licu i vratu treba palpirati i palpacijom
utvrditi da li je oteklina: tvrda, mekana, fluktuira li, je li
bolna, bezbolna, mobilna ili fiksirana.

19. Intraoralni klinički pregled
• Intraoralni klinički pregled se obavlja sljedećim
redoslijedom:
1) pregled oralnih sluznica
2) pregled zubnih kruna – zubnih lukova
3) pregled parodonta
4) pregled okluzije
5) pregled i evaluacija prethodnih restauracijskih i
rehabilitacijskih tretmana

20. PREGLED ORALNIH SLUZNICA
Usne
• Prilikom pregleda usana posmatra se njihova veličina, oblik,
simetrija-asimetrija, boja, vlažnost-suhoća, površina i patološke
promjene ako postoje. Treba obratiti pažnju na odnos rumenog dijela
usana prema koži, uglovima usana i vlažnom dijelu sluznice usana .
Obrazi
• U pregledu sluznice obraza evidentira se boja, površina, vlažnost,
komisura obrazne sluznice, otvor Stenonovog kanala, forniks
vestibuluma, pokretna alveolarna sluznica do mukogingivalne
granice, plicae, frenulum labii superior i frenulum labii inferior .
Tvrdo nepce
• Za tvrdo nepce važno je uočiti oblik nepca (visoko – gotsko nepce,
pacijent ima oralno disanje), boju, površinu, vlažnost, izraženost ruga
palatina i tipove eflorescencija, ako postoje .

21. Mehko nepce
• Kod mehkog nepca posmatra se pokretljivost, područje A-linije
(važno u planiranju gornje mobilne proteze), kapilarni crtež,
nepčani lukovi i uvula.
Jezik
• Pri pregledu jezika uočavamo njegovu veličinu (macroglossia –
otisci zubi na bočnim stranama i apeksu jezika; microglossia),
simetričnost – asimetričnost, pokretljivost (može postojati tremor
jezika) i vlažnost. Na dorzumu jezika posmatramo papillae
circumavalatae, filiformis i fungiformis, a na bočnim stranama
jezika papillae foliatae.
Baza usta
• U podjezičnom prostoru su smješteni: izvodni kanali
submandibularnih i sublingvalnih žlijezda i frenulum linguae. Na
bazi usta posmatramo boju, vlažnost i patološke promjene ako
postoje.

22. KLINIČKI PREGLED ZUBNIH KRUNA
• Prilikom pregleda kruna zuba treba obratiti
pažnju na njihovu:
prisutnost – odsutnost
položaj
oblik
boju i
ispune.

23. • Odsutnost zuba u zubnom luku upućuje na ekstrakciju, parcijalnu
anodonciju ili impakciju.
• Pregled bezubog dijela alveolarnog grebena potrebno je uvijek
dopuniti rendgenskim nalazom.
• Položaj krune zuba analizira se u odnosu na susjedni zub, zub
antagonist i zubni luk.
• Neadekvatni položaji zuba su predilekcijska mjesta za impakciju i
retenciju hrane, kao i prematurne kontakte sa zubom antagonistom.
Karijes aproksimalne strane i ekstrakcija zuba uzrok su migracije
zuba.
• U posmatranju oblika krune zuba treba obratiti pažnju na fisure i
kvržice, ekvator zuba, odnos između vrata zuba i marginalne
gingive.
• Karijes, abrazija, atricija erozija i frakture mijenjaju oblik zubne
krune.
• Promjena boje zubne krune gotovo je patognomičan znak pulpalne
patoze što zahtijeva ispitivanje vitaliteta zuba, rendgenski nalaz,
eventualnu reviziju endodontskog liječenja, a sve je to značajno u
kompletiranju fokalnog statusa.
• Promjena boje krune više zubi indikativna je za terapiju
tetraciklinima u razdoblju odontogeneze.

24. KLINIČKI PREGLED PARODONTA
• Parodoncij je funkcionalni organ zuba koji se
sastoji od:
gingive
periodontalnog ligamenta
alveole i
cementa.

25. • Od četiri navedena tkiva prilikom kliničke inspekcije
moguća je samo inspekcija gingive, a o ostalim tkivima
zaključuje se posredno.
• U pregledu gingive pozornost se obraća na njena fizička
svojstva: boju, veličinu, oblik, površinu, konzistenciju i
krvarenje.
• Normalna boja gingive je koraljnocrvena, uz varijacije
koje su u vezi sa stanjem pigmenta u koži i sluznicama.
Patološka odstupanja boje idu od intenzivno crvene,
preko blijede do lividne. Blijeda boja gingive se susreće
kod anemija ili hiperkeratoza, a tamna kod inflamacija,
deskvamacija, policitemija.
• Odstupanja od normalne veličine gingive idu od atrofije
do hipertrofije.
• Normalan oblik gingive podsjeća na ovratnik.
Konkaviteti su vestibularno i oralno, konveksiteti su
interdentalno. U upalnim stanjima oblik se mijenja.

26. • Normalna površina gingive izgleda kao kora od
narandže. U pregledu površine gingive važno je uočiti da
li prekinut kontinuitet epitela. Prekid kontinuiteta
epitela treba povezati s eflorescencijama.
• Informaciju o konzistenciji gingive dobivamo testom
pritiska. Pitting-test radimo pomoću stomatološke
sonde. Laktom sonde pritisnemo gingivu. Pri tome se
stvara udubljene i ishemija dotičnog područja. Ako
udubljenje i ishemija nakon odmicanja sonde
perzistiraju nekoliko sekundi radi se o edemu gingive, a
ako odmah nestaju radi se o proliferaciji veziva u gingivi,
tj. hiperplaziji. To je važno za prognozu gingivalne
odnosno parodontalne bolesti. Edem uspješno liječimo
konzervativno – medikamentozno, dok se proliferacija
veziva liječi hirurški.
• Ako postoji krvarenje, treba diferencirati je li ono
provocirano ili spontano. Kod gingivitisa nakon
sondiranja pojavljuje se provocirano krvarenje.

27. KLINIČKA ISPITIVANJA
• Objektivni klinički pregled zuba obuhvata primjenu
osnovnih metoda internističkog pregleda.
• To podrazumijeva inspekciju zuba i okolnih struktura,
palpaciju okolnih tkiva zuba, sondiranje zuba, perkusiju
oboljelog zuba i primjenu odgovarajućih dijagnostičkih
testova.

28. Inspekcija
• Inspekcija podrazumijeva pažljivo posmatranje oboljelog zuba
i okolnih struktura pomoću stomatološkog ogledalca i sonde.
• Inspekcijom i pregledom vestibuluma orofacijalne regije,
iznad vrha korijena oboljelog zuba mogu se, ali i ne moraju
uočiti vidljivi znaci koji ukazuju na zapaljenske ili
gangrenozne promjene u pulpi oboljelog zuba.
• Detaljnim intraoralnim pregledom sumnjivog zuba i
parodoncijumskog tkiva mogu se uočiti crvenilo iznad vrha
korijena zuba, promjenjena boja krunice zuba, velika
karijesna lezija, očuvan ili vidno oštećen restauratuvni ispun,
fistula i stanje potpornog aparata zuba.

29. Palpacija
• Palpacija okolnih struktura oboljelog zuba
(gingiva, koštane deformacije) ili udaljenih
tkiva (limfne žlijezde) može takođe ukazati na
određena patološka stanja i uputiti na
pravilnu dijagnozu.
• Ona može biti intraoralna i ekstraoralna.
• Izvodi se blagim pritiskom regiona oboljelog
zuba jagodicama kažiprsta lijeve ili desne
ruke.
• Palpacija vestibuluma u apeksnom predjelu
oboljelog zuba može ukazati na osjetljivost
suspektnog zuba, na pojavu otoka u predjelu
apeksa, odnosno na manju ili veću
pokretljivost takvog zuba.
• Palpacijom se nekad mogu osjetiti i uvećane
regionalne limfne žlijezde, što ponekad može
olakšati dijagnozu.
• Važno je napraviti komparativna ispitivanja
susjednih i kontralateralnih oblasti.

30. Perkusija
• Perkusija je dijagnostički postupak
koji kod pacijenta sa apikalnim
parodonstitisom izaziva bolni osjećaj
prilikom perkusije oboljelog zuba.
• Izvodi se blagim udarcima drškom
ogledala ili sonde u pravcu osovine
zuba (vertikalna perkusija) ili
normalno na osovinu zuba
(horizontalna perkusija).
• Pri izvođenju ovog postupka udarci
drškom sonde moraju biti blagi i
usklađeni sa težinom instrumenta.
• Perkusijom oboljelog zuba dobija se
tup, a perkusijom zdravog zuba
sonoran zvuk.

31. Ispitivanje mobiliteta zuba
• Kad inflamatorni proces iz gingive penetracijom alterira ostala tkiva
parodonta (periodontalni ligamnet, alveolarnu kost i cement) u
novonastaloj kliničkoj slici klimavost (mobilitet) zuba je
najalarmantniji i najuočljiviji znak zahvaćenosti svih parodontalnih
struktura.
• Klimavost zuba klasificira se kao klimavost 0, I, II, i III stepena.
• Provjerava se postavljanjem drške ogledala na vestibularnu i oralnu
stranu zuba, te se zub pomjera u jednom i drugom pravcu.
• Klasificiranje pojedinih stepena klimavosti obuhvata:
 0 stepen je fiziološka klimavost. Zubi imaju različitu mjeru
fiziološke klimavosti. To je vezano za morfologiju korijenova.
Fiziološka klimavost na zdravom parodontu izražena je jasno prema
veličini klimavosti i vrsti zubi. Ona ima ovaj redoslijed: incizivi,
premolari, kanini i molari.
 I stepen – klimavost je veća od fiziološke, ali je manja od 1 mm u
horizontalnom pravcu.
 II stepen – klimavost u horizontalnom pravcu je veća od 1 mm.
 III stepen – osim horizontalne postoji i vertikalna klimavost.

32. Sondiranje
• Sondiranje predstavlja „palpaciju“ nepristupačnih mjesta
na oboljelom zubu (aproksimalne površine, dubina
karijesne lezije, postojanje komunikacija između zuba i
parodoncijuma, dubina parodontalnog džepa).
• Mora se vršiti pažljivo i bez pritiska.
• Sondiranje se vrši pomoću stomatološke sonde i može
ukazati na postojanje karijesa, na oštećene ispune,
gangrenozno raspadanje pulpnog tkiva.

33. Dijagnostički testovi
• Dijagnostički testovi se primjenjuju da bi se izazvao
simptom, procjenila težina simptoma i utvrdila njegova
lokalizacija.
• Pri upotrebi bilo kojeg dijagnostičkog testa potrebno je u
ispitivanje uključiti i kontrolni zub iz iste funkcionalne
grupe zuba.
• Pacijentu ne bi trebali reći da li se testira kontrolni ili
sumnjivi zub.
• Najznačajniji su rezultati koji se dobiju nakon prve
primjene dijagnostičkog testa.
• Podaci koji se dobiju primjenom testova moraju se
pažljivo protumačiti.

34. Testiranje vitaliteta
• Testiranje viraliteta pulpe često predstavlja važan
dijagnostički parametar za postavljanje pravilne dijagnoze.
• Termički nadražaji (toplo, hladno) u provjeri vitaliteta
oboljelog zuba danas se malo koriste, ali je test sa hladnim
nadražajima znatno pouzdaniji od onog sa toplim.
• Kao topao nadražaj koriste se topla voda i zagrijan štapić
gutaperke koji se aplicira na oboljeli zub.
• Za test hladno može se koristiti mlaz hladnog vazduha,
hladna voda ili led, smrznuti štapić ugljen-dioksida (-78
°C), ili vatica natopljena difluordihlormetanom (-50 °C).
• Ova sredstva se apliciraju na incizalnu ivicu zuba ili na
bukalnu pobršinu (ne blizu gingive).

35. • Elektrometrijsko testiranje je dijagnostički parametar koji se
zasniva na djelovanju struje preko tvrdih zubnih tkiva zuba, što
pacijent doživljava kao bol.
• Prva faza u izvođenju ovog testa je određivanje praga nadražaja.
• Prag nadražaja je najmanji intenzitet struje koju pacijent može da
osjeti kao bolnu senzaciju.
• Pri provođenju ovog testa neophodno je prvo odabrati intaktni
kontrolni zub (iz iste morfološke grupe) sa kojom treba uporediti
vrijednosti dobijene za oboljeli zub.
• Ovaj postupak se izvodi u apsolutno suhom radnom polju i na dijelu
zuba koji je najbliži pulpi (incizalna ivica, vrat zuba) uz pomoć
aparata za ispitivanje vitaliteta.
• Aparati za procjenu senzibiliteta pulpe koriste različite vrste struja:
visokofrekventna, niskofrekventna, faradejeva i galvanska.

36. TEST ANESTEZIJE
• Ukoliko pacijent ima simptome pulpitisa, ali bez ikakvih
znakova koji ukazuju na oboljeli zub može se primjeniti test
anestezije. U ovim situacijama bol je kontinuiran i snažan, pa
zbog toga primjena prvokativnih testova nije efektivna. Test
anestezije podrazumijeva selektivnu infiltraciju rastvora
lokalnog anestetika od najdistalnijeg zuba u vilici. Zatim se
anestetik aplicira mezijalnije, jedan po jedan zub, sve dok bol
ne prestane.
TEST PREPARACIJE
• Ovaj test se primjenjuje kada drugi testovi koji su neinvazivni
ne daju ubjedljive rezltate. Kavitet se preparira tako da kasnije
može postati kavitet za restaurativni ispun ili pristupni kavitet
za enedodontsko liječenje korijenskog kanala zuba.

37. OPTIČKI TESTOVI
• Optički testovi se mogu koristiti da bi se utvrdilo prisustvo pukotina
i nekompletnih fraktura na zubima. Koronarne pukotine mogu da
izazovu različite simptome, u zavisnosti od njihove lokacije i širenja
u zubu, ali ih je veoma teško dijagnosticirati. Upotreba lokalnog
izvora svjetlosti može biti korisna, jer pukotina zaustavlja prodor
svjetlosti kroz zub i tako postaje vidljiva . Transiluminacija može,
kao pomoćni optički test, ukazati na to da li je zub vitalan (providan,
translucentan) ili avitalan (neprovidan). Postupak se izvodi tako što
se korištenjem svjetlosnog izvora usmjerava snop svjetlosti u pravcu
oboljelog zuba.
RADIOLOŠKO ISPITIVANJE
• Rendgenografija je najznačajnija pomoćna dijagnostička metoda
koja znatno olakšava dijagnostičku proceduru . Radiološko
ispitivanje, kao pomoćna dijagnostička metoda, se koristi nakon
anamneze i direktnog pregleda pacijenta. Rendgenogrami
omogućuju otkrivanje karijesnih lezija, neodgovarajućih ispuna,
prethodnih endodontskih liječenja, abnormalnosti u području pulpe
ili periapeksa, malpoziciju zubi, odnos vrha korijena sa
neurovaskularnim snopom i maksilarnim sinusom i bilo koji
gubitak kosti zbog parodontalne bolesti.

38. LABORATORIJSKA ISPITIVANJA
• Laboratorijska ispitivanja mogu doprinjeti pravilnoj
dijagnozi ireverzibilno oštećene pulpe, ali se danas ovaj
dijagnostički postupak rijetko koristi. Laboratorijska
ispitivanja podrazumjevaju uzimanje kapi krvi iz
oštećene pulpe zuba pod aseptičnim uslovima i analizu
na pločici za histološka ispitivanja. Poslije bojenja i
mikroskopske analize krvi na pločici i na osnovu
ćelijskog sastava krvi moguće je potvrditi ili negirati
odgovarajuću dijagnozu.

39. DIJAGNOZA
ANALIZA PODATAKA – DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
• Pravilno postavljanje dijagnoze zahtjeva upisivanje svih
podataka dobijenih prethodnim anamnestičkim
postupkom, kliničkim pregledom i kliničkim
ispitivanjima u formular za dijagnostiku i planiranje
tretmana.
• Korištenje formulara omogućava da se ništa ne izostavi,
da se sve faze ispitivanja provedu prema logičnom
redoslijedu i da se postavi pravilna pulpna ili
periapikalna dijagnoza.
Primjer formulara za dijagnostiku i plan tretmana

42. • Nekada je dijagnosticiranje endodontskih stanja
otežano. Takve pacijente je potrebno uputiti specijalisti.
Indikatori otežanog dijagnosticiranja su:
• pacijent ne može lokalizirati bol ili mjesto boli varira
• ne može se prepoznati lokalni dentalni uzrok
• bol je spontana ili intermitentna i ne nužno vezana uz
podražaje
• stimulacija sumnjivog zuba ne dovodi do ponavljanja
simptoma
• sumnjivi zub ne pokazuje jasnu etiologiju
(karijes,fraktura)
• izgleda kao da je više od jednog zuba uključeno
• simptomi su bilateralni
• selektivna anestezija ne upućuje na uzrok boli

43. • Pored dijagnosticiranja patološkog stanja i određivanja
odgovarajućeg liječenja, pristup treba uklopiti u opšte potrebe
pacijenta i plan liječenja.
• Zbog toga je potrebno poznavati indikacije i kontraindikacije
za endodontsko liječenje, te stanja koja mogu otežati liječenje.
• Endodontskom zahvatu se može pristupiti ukoliko je moguće
obezbijediti:
• suho radno polje (sprječavanje nastanka sekundarne
infekcije)
• pristup korijenskom kanalu i da je korijenski kanal prohodan
za kanalne in strumente
• biomehaničku obradu korijenskog kanala
• adherentno punjenje
• očuvano potporno tkivo i dovoljno tvrdog zubnog tkiva za
rekonstrukciju zuba nakon endodontskog tretmana
• pacijent mora biti zdrav i ne smije imati neko sistemsko
oboljenje
• zub mora imati stratešku važnost ili estetsko značenje

44. • Kontraindikacije za enedodontski zahvat su:
• progresivna parodontopatija
• masivna resorpcija korijena
• vertikalna fraktura korijena
• postojanje perforacije na korijenu nastale akcidentalno ili
patološkim procesom koja se ne može liječiti endodontski ili
hirurški
• Nemogućnost instrumentacije korijenskog kanala
(obliteracija, zalomljen instrument)
• strateški nevažni zubi
• faktori vezani za pacijenta (akutni stadij oboljenja koji
onemogućava endodontski zahvat – tuberkuloza)
• Kompromisne indikacije postoje kod pacijenata sa teškim
oboljenjima npr. hemofilija, leukemija. Kod ovih pacijenata se
preferira endodontski zahvat nad ekstrakcijom jer je
dokazano da postoji manja mogućnost bakterijemije nakon
endodontskg zahvata.
• Poznavanje indikacija i kontarindikacija za endodntski zahvat,
indikacija otežanog dijagnosticiranja i dijagnoze određuje
plan liječenja.

46. PLAN LIJEČENJA
• Preduslov za endodontsko liječenje je pravilno postavljena dijagnoza.
• Nakon što stomatolog pravilno postavi dijagnozu potrebno je da
razmotri opšti plan liječenja i ulogu endodontskog liječenja u njemu.
• Endodontsko liječenje se provodi prema prethodno utvrđenoj
dijagnozi. U većini slučajeva provodi se konvencionalno ili nehirurško
endodontsko liječenje.
• Kada je koronarni pristup korijenskom kanalskom sistemu nemoguć
postoje indikacije za hirurško liječenje. Endodontska hirurgija
podrazumijeva endodontsku terapiju kroz hirurški režanj. Svrha
endodontske hirurgije je zatvaranje svih otvora korijenskog kanalskog
sistema, suženja između kanala, uklanjanje bakterija i njihovih
proizvoda iz kontaminiranog periradikularnog tkiva i uspostavljanje
uslova koji omogućuju oporavak periradikularnog tkiva. Endodontska
hirurgija obuhvata postupke incizije, drenaže, periapikalnu hirurgiju i
operativne zahvate kao što su amputacija korijena, hemisekcija i
premolarizacija.
• Također, ukoliko pacijent trpi bolove ili je otečen neophodno je
olakšati simptome i ukoliko postoje indikacije uputiti pacijenta
specijalisti endodoncije.

47. • U okviru plana liječenja poželjno je da pacijent potpiše
informirani pristanak.
• Informirani pristanak je medicinsko-pravni dokument koji
ističe pravo pacijenta na obaviještenost, te pravo na
prihvatanje ili odbijanje terapijskog ili dijagnostičkog
postupka tek nakon što dobije od liječnika sve potrebne
informacije o datom postupku.
• U endodonciji informirani pristanak sadrži rizike, prednosti,
alternativne metode i posljedice koje obuhvata endodontski
tretman.
• Pacijenti ne razumiju medicinsku terminologiju, pa je
potrebno pacijentu objasniti na najjednostavniji način
komplikacije koje se mogu javiti u toku endodontskog
tretmana.
• Sa medicinsko-pravnog aspekta informirani pristanak štiti
kako pacijenta, koji nakon što je obaviješten o rizicima i
komplikacijama endodontskog zahvata ima pravo prihvatiti ili
odbiti terapijski postupak, tako i stomatologa koji ima
pismeni pristanak i saglasnost pacijenta o provođenju
indiciranog endodontskog tretmana .

48. HVALA NA PAŽNJI !!!