Kronična rana znatno umanjuje kvalitetu života bolesnika, zahtijeva kontinuiranu lokalnu terapiju, uzrokuje imobilnost bolesnika i u visokom je postotku praćena bolovima. Potkoljenični ulkus javlja se u 0,6–3 % osoba starijih od 60 godina, a u dobnoj skupini iznad 80 godina taj je broj veći od 5 %. Kronične rane su rastući socioekonomski problem u razvijenim zemljama i javljaju se u 1-2 % populacije. Procjenjuje se da će taj broj rasti s obzirom na starenje populacije te porast incidencije dijabetesa i pretilost.

1. ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA
 Oko 90% ulceracija nastaje kao posljedica
cirkulatornih bolesti.
 Mogu biti:
 - venske
 - venske i arterijske
 - arterijske
 - neuropatske
 - druge

2.  Financial and Cost
 Patients with chronic wounds are often unemployed, marginalized, and
 isolated. In a study of 21 patients with diabetic foot ulcers by Ashford,
 McGee, and Kinmond,61 79% of patients reported an inability to maintain
 employment secondary to decreased mobility and fear of someone
 inadvertently treading on their affected foot.
 In another study, all patients
 interviewed felt that the leg ulcer limited their work capacity, with 50%
 adding that their jobs required standing most of their shift.62 In that same
 study, 42% of patients identified the leg ulcer as a key factor in their
 decision to stop working. Even for younger patients, leg ulceration was
 correlated with time lost from work and job loss, ultimately affecting
 finances.62

3.  Beyond occupational stressors and dilemmas, patients may incur
 additional out-of-pocket expenses for transportation, parking, telephone
 bills for medical follow-up, home health aide services, dressing supplies
 not covered by insurance, and drug costs if they have no prescription plan.
 Those who have no insurance but don’t qualify for public assistance may be
 forced to tap into their savings or refinance their homes. Healthcare
 professionals, rather than simply dismissing patients as nonadherent, should
 show empathy, acknowledging access and financial hardships faced by
 patients, and partner with their patients in addressing these issues.63,64
 Social Relationships and Role Function
 Feeling embarrassed about the repugnant smell and fluid leakage from
 wounds and their bodies, people with chronic wounds may intentionally
 avoid social contacts and activities. Patients often feel detached and
 emotionally distant from their friends and families, rendering it difficult to
 maintain meaningful friendship and romantic relationships. Patients with
 38

4.  Provision of wound care requires a systematized and holistic approach to
 address comorbid conditions and psychosocial issues, expertise that extends
 41
 beyond local wound care and dressing selection. A well-coordinated and
 interprofessional team approach is integral to the delivery of
highperformance
 and evidence-based wound care services. Management of
 these ulcers involves a detailed examination and discussion with patients to
 adequately address their concerns. Although traditional educational
 interventions to improve knowledge are necessary, they are rarely sufficient
 to change behaviors. Emerging evidence highlights a need to shift the
 chronic disease management paradigm to focus on patient engagement and
 self-management (Fig. 1-2).
 Figure

6. CEAP klasifikacija
 0. - potpuno zdrave noge
 1. - noge s proširenim "kapilarama" tj. teleangiektazijama ili sa
crvenilom oko gležnja
 2. - noge se vrećasto proširenim venama, tj. varikoznim
venama, koje su vrlo često i bolne, ponekad sklone krvarenju
 3. - natečene noge uslijed popuštanja vena proširenih vena
 4. - kronično otvrdnuće kože na kronično otečenim nogama -
lipodermatoskleroza
 5. - noge s zaliječnenim ulkusom (ranom)
 6. - noge s otvorenom ranom (ulkusom, njem. offenes Bein)

7. EPIDEMIOLOGIJA
 - Prevalencija ulceracija donjih ekstremiteta u
odrasloj populaciji je 0,2 do 2%.
 - Iako se češće javlja kod starijih osoba, početak
ulceracija krajem četvrte desetljeća života
registriran je u oko 22% slučajeva.
 - Oboljenje značajno utiče na radnu sposobnost,
životne navike i zahtijeva visoke troškove
liječenja.

8.  Kronična rana znatno umanjuje kvalitetu života
bolesnika, zahtijeva kontinuiranu lokalnu terapiju,
uzrokuje imobilnost bolesnika i u visokom je postotku
praćena bolovima.
 Potkoljenični ulkus javlja se u 0,6–3 % osoba starijih od
60 godina, a u dobnoj skupini iznad 80 godina taj je
broj veći od 5 %.
 Kronične rane su rastući socioekonomski problem u
razvijenim zemljama i javljaju se u 1-2 % populacije.
 Procjenjuje se da će taj broj rasti s obzirom na starenje
populacije te porast incidencije dijabetesa i pretilost.

9.  Troškovi liječenja se izračunavaju tako da se zbroje izravni (neposredni) i
indirektni (posredni) troškovi.
 Izravni su troškovi: zavojni materijal kojim previjamo ranu, sredstva za
čišćenje rane – dezinficijensi, kirurške ili radiološke intervencije, liječenje
komplikacija, liječenje osnovne bolesti, lijekovi (analgetici, antibiotici), vrijeme
provedeno u bolnici - cijena hospitalizacije, vrijeme potrebno za njegu
pacijenta (vrijeme medicinske sestre, vrijeme liječnika), putovanje pacijenta
liječniku ili obratno (putni troškovi), zbrinjavanje otpadnog materijala nakon
obrade rane.
 Indirektni troškovi su: kvaliteta života bolesnika, utjecaj na standard obitelji,
potreba za ispomoći bolesniku pri obavljanju osnovnih životnih aktivnosti,
duljina izostanka s posla.
 Huljev i suradnici su došli do troška liječenja ulkusa od 25 000 kuna godišnje.

10.  Kronična rana dokazano je izvor velikih troškova u
zdravstvu, čak i za bogata društva. Epidemiološki
podatci i troškovi liječenja kroničnih rana u razvijenim
su zemljama dobro dokumentirani.
 Na zbrinjavanje kroničnih rana u razvijenim zemljama
troši se i do 2% proračuna za zdravstvo.
 Sjedinjene Američke Države (SAD) 6,5 milijuna
oboljelih od kroničnih rana
 Za liječenje troši se 25 milijardi dolara godišnje.

11.  U SAD-u prevalencija dekubitusa u jedinicama intenzivne njege
iznosi 22 %
 Trošak 11 milijardi dolara godišnje.
 Prevalencija dekubitusa u Europi među hospitaliziranim
bolesnicima iznosi više od 20 %.
 Zbrinjavanje dijabetičkog stopala s ulceracijom u SAD-u tijekom
2001. godine potrošeno je 9 milijardi dolara.
 U specijaliziranim centrima u Njemačkoj trošak liječenja venskog
ulkusa iznosi 11.000 eura po bolesniku .
 Troškovi liječenja kroničnih rana su značajni odnosu na neke
druge bolesti i da nije nevažno na koji način i kojim materijalima
će se rane tretirati.

12.  Procjena za Karlovačku županiju (bolnice,
domovi zdravlja i opća medicina , ustanove za
njegu domovi umirovljenika, udomiteljstva) je
oko 600 bolesnika sa ulkusima i dekubitusima
godišnje što se objašanjava sa vrlo starom
populacijom i velikom koncetracijom ustanova
za udomiteljstvo.
 Prosječan trošak zbrinjavanja na našem području
je oko 15 000 000 kuna.

13.  U tri hrvatske županije već je sada udio starijih
(65+) prešao brojku od 20% (Ličko-senjskoj,
Karlovačkoj i Šibensko-kninskoj županiji), a
tekuća dobna struktura u tim županijama nije
povoljna i za očekivati je nastavak još bržeg
procesa demografskog starenja.

15. PRETRAGE
 Laboratorijske analize
 - SE, KKS, DKS, glikemija, kolesterol
otkrivaju eventualne hematološke
poremećaje, šećernu
 bolest, vaskulitis
 fe uibc tibc protinogram, konzultacija
nutricioniste
 - bris ulceracije kod kliničkih znakova
infekcije, celulitisa i drugih
komplikacija
 - epikutani (patch) test na komponente
baza i konzervansa, antibiotike,
sastojke zavoja kod
 nastanka kontaktnog alergijskog
dermatitisa
 - biopsija ruba ulceracije (ukoliko nema
tendencije zarastanja ni poslije tri
mjeseca
 odgovarajuće intenzivne terapije) radi
isključivanja maligne alteracije ili
vaskulitisa
 - procjena vaskularnog statusa
(Doppler sonografija, kapilaroskopija,
digitalna pletizmografija,
 određivanje ankle-brachiale index-a –
ABI).

16. LIJEČENJE
 Opće mjere
 - liječenje udruženih bolesti: edema, hipertenzije,
dijabetesa, anemije i dr.
 - minimiziranje ili uklanjanje faktora rizika,
promjena navika,
 - favoriziranje svakodnevnog kretanja ili
vježbanja

17.  Kompresivna terapija
 • kompresivna terapija je
"kamen temeljac terapije"
venskih ulceracija
 (kompresivni zavoj,
medicinske čarape sa
graduisanim pritiskom,
Unna kompresivna
 "čizma", neelastična
bandaža).
 - graduirana kompresivna
terapija podrazumijeva 40
mmHg oko prsta do 17
mmHg do ispod
 koljena.

18.  pravilno postavljen
elastični zavoj
 mora biti postavljen od
prsta do ispod koljena,
uz prethodno eleviranu
nogu ili u krevetu prije
ustajanja

19. Kontraindikacije za kompresivnu terapiju:
 - poremećaj arterijske
cirkulacije,
 - inficirane rane sa jakim
lučenjem sa akutnom
upalom kože i potkožnog
tkiva,
 - metabolički edem,
 - dekompenzacija srca

20.  Lokalna terapija
 - mora biti prilagođena
fazi zarastanja rane
 Oblozi fiziološke otopine
 - za kupke se koriste
blagi rastvori KMnO4,
hlorheksidina ili povidin
joda
 - preporučuju se za
ulceracije u svim fazama
 Mehaničko čišćenje
 - čišćenje je neophodno
u svim fazama ulceracije
 - pri čišćenju bolnih
ulceracija može se
primijeniti superficijalna
anestezija sa lidokain
gazom ili mašću

21.  Oblozi (održavaju vlažnost rane)
 - najčešće se koriste oblozi NaCl, više puta dnevno, 15 do 30
minuta
 - mogu poslužiti i za debridman nekrotičnih ulceracija ukoliko
gaza natopljena NaCl ostane na rani dok se ne osuši, te
skidanjem gaze se skinu i nekrotične naslage
 - kod ulceracija inficiranih Gram negativnim bakterijama
(Pseudomonas) preporučuju se oblozi 0,5 do 5% octene kiseline
 Enzimska terapija (Fibrolan, Iruxol, Solcoseryl, granugel, purilon)
 - za sekretorne nekrotične i suhe nekrotične ulceracije

22. NAJČEŠĆE GREŠKE U LIJEČENJU ULKUSA
POTKOLJENICA
 Nekorektna kompresija
 - Važnija je adekvatna graduirana kompresivna terapija nego vrsta kompresije!
 - adekvatna medicinska kompesivna čarapa sa graduiranim pritiskom
prilagođava se individualno (najbolje su medicinske elastične čarape koje se
prema ABI i izmjerenom obimu noge dobiju na recept)
 Primjena lokalnih antibiotskih masti
 - neopravdano se široko primjenjuju u terapiji venskih ulceracija
 - infekcija venskih ulceracija je rijetka, brisom se obično izolira normalna
kožna flora
 - infekcija je češća kod arterijskih i neuropatskih ulceracija
 - često izazivaju kontaktnu senzibilizaciju i rezistenciju

23. Indikacije za konzultaciju specijaliste:
 - periferna arterijska bolest,
 - ABI< 5,
 - vaskulitis,
 - dijabetičke komplikacije,
 - atipična lokalizacija,
 - sumnja na malignitet,
 - uporni kontakti dermatitis,
 - progresija uprkos odgovarajućoj terapiji.

24. Praktični problemi u liječenju ulkusa
 Nepostojanje kontinuirane edukacije
 - neophodna je kontinuirana edukacija liječnika,
medicinskih sestara i pacijenata
 - omogućuje izbor suvremene terapije, ubrzava
vijeme zarastanja, smanjuje stopu recidiva,
troškove liječenja i gubitak radnih dana.