Conferència a la Universitat Catalana d'Estiu sobre els valors de la pràctica clínica

1. Avenços en Gestió Clínica (blog)
Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela
Prada de Conflent 17 d’agost de 2016

2. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Protocols Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
9
9
0
9
2
Instruments per a la gestió clínicaInstruments per a la gestió clínica
6/9/16 Instrumentos gestión clínica - J. Varela

3. Els fonaments de la gestió clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Valors
17/8/16 3Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

4. Shannon Brownlee
Lown Institute
Right Care
17/8/16 4Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Els fonaments de la gestió clínica
L'editora del BMJ, Fiona Godlee (editora del BMJ):
"Així com la medicina basada en l'evidència, o la
seguretat clínica, han estat els moviments de les
dècades anteriors, combatre l'excés és una
manifestació contemporània d'un desig ancestral: no
fer mal quan el que volem és sanar”.
"Com que la majoria de pràctiques clíniques no han estat mai
contrastades científicament, quan algú hi ha posat el nas, ha
resultat que moltes d'elles no oferien un bon balanç entre danys
i beneficis, i sinó fem un repàs a algunes activitats clíniques que
havent estat de "solera", en el moment que s'han avaluat
seriosament, han estat tombades com: amigdalectomies,
histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies radicals,
artroscòpies de genoll per a les artrosis, cribatge radiològic per
al càncer de pulmó, inhibidors de la bomba de protons per a les
úlceres d'estómac, tractament hormonal de la menopausa,
quimioteràpia d'alta dosi per al càncer de mama, etc".

5. Shannon Brownlee
Lown Institute
Right Care
17/8/16 5Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Els fonaments de la gestió clínica
El malbaratament en gestió
clínica segons George Halvorson
Chairman and CEO Kaiser Permanente
25%
$0,5tn/$2,0tn

6. Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Triple aim
17/8/16 6Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Els fonaments de la gestió clínica

7. Richard Bohmer
Harvard Business School
Promoure
canvis
1. Aplicar de manera rigorosa les
millors pràctiques
2. Saber treballar en equip
multidisciplinar
3. Aprendre dels errors
17/8/16 7Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Els fonaments de la gestió clínica

8. Els fonaments de la gestió clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valors
Triple aim
Right Care
Promoure
canvis
17/8/16 8Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

9. 99
L’univers
de la
clínica
L’univers
del
pacient
L’univers de la gestió clínica
Els valors de la gestió clínica
17/8/16 9Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

10. L’univers
de la
clínica
Influència del
professionalisme
17/8/16 10Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Els valors de la gestió clínica

11. Evidència científica
Disponibilitat de recursos
Habilitats clíniques
Sobrediagnòstic
17/8/16 11
Influència del
professionalisme
Imaginem un iceberg en període de glaciació
Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres,
tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran
quedat cobertes per noves capes de gel
Els valors de la gestió clínica
Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

12. 1212
Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%
Augment de complicacions de tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUAEvolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonarA propòsit de l’embolisme pulmonar
17/8/16 Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

13. 14/7/16 13Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Sobrediagnòstic
La taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els
darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas
paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per
quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté
inalterable.
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any 2011,
30.000 van ser intervingudes
de tiroidectomia radical (amb
tractament hormonal
substitutiu per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600 han
quedat muts.

14. Sobrediagnòstic HC - J. Varela 14
Quan el sobrediagnòstic es polititza:
el cas de Rudy Giuliani
14/7/16
Sobrediagnòstic
”Vaig patir un càncer de pròstat fa
5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de
ser ciutadà nordamericà perquè
aquí la probabilitat de
supervivència als 5 anys per a
aquest càncer és del 82%, mentre
que al Regne Unit, degut a la
medicina socialitzada, aquest valor
és només del 44%.”

15. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
15Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

16. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
16Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnòstic

17. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
17Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnòstic

18. 18Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

19. 1914/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela

20. 20Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

21. 21Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnóstico

22. Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2214/7/16
Comprensió
del risc

23. Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2314/7/16
Comprensió
del risc

24. Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2414/7/16
Comprensió
del risc

25. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/8/16 25Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients

26. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/8/16 26Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
L’entorn emocional en les decisions
L’efecte heurístic

27. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/8/16 27Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
Entrevista motivacional i decisió compartida

28. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/8/16 28Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
La decisió compartida és cosa de dos

29. 29
La conversa tranquil·la
17/8/16 Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

30. 303017/8/16 30Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

31. Medical Overuse és la provisió de serveis
clínics quan els riscos de causar efectes
indesitjables excedeixen els dels seus
beneficis, quan les millores que es poden
aportar són inapreciables o quan es creu que
els pacients rebutjarien l'actuació si
estiguessin ben informats. El concepte
Medical Overuse inclou tant el
sobrediagnòstic com el sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El
sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però
també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar
beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les
expectatives d'un pacient en concret.
17/8/16 31Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

32. 32
1. Practicar la decisió clínica compartida, especialment al final
de vida
2. Introduir el concepte de recomanacions condicionades a les
preferències dels pacients a les GPC
3. Garantir que l’evidència s’aplica amb rigor i desterrar les
pràctiques que no aporten valor
4. Fomentar el treball en equip multidisciplinar, aprendre dels
errors i avaluar més
5. Ser molt curosos amb les pràctiques preventives per evitar
el sobrediagnòstic
3217/8/16 32Els valors de la pràctica clínica. J. Varela
Consells per promoure la sostenibilitat
des de la pràctica clínica

33. 333317/8/16 33Els valors de la pràctica clínica. J. Varela