Contra la medicina de manual: més pensament clínic. Jordi Varela

Contra la medicina
de manual:
més pensament
clínic
Jordi Varela

3/5/17 2
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
 Adequació
 Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
• Experiència versus Evidència
• Actituds i optimisme dels
pacients
metges
• Medicina de manual
• Propostes de millora en la
provisió
• Decisions clíniques
compartides
• Aprendre dels errors
• Propostes de millora en el
model de finançament

3/5/17 3
La qualitat s’ha d’entendre com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
 Adequació
 Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 4
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% del
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
 Adequació
 Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 5
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
• Adequació
• Malbaratament
 Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 6
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
• Adequació
• Malbaratament
 Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 7
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
 Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 8
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
 Experiència versus Evidència
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 9
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es
va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades,
l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho
era, la diferència no era massa gran.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 10
Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions
personals que en l’evidència publicada.
Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan
no ho fan.
Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha
d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 11
Abans del seu llançament, les noves proves diagnòstiques, els
nous procediments quirúrgics i els avenços en robotització,
haurien de ser sotmesos a tests d'eficàcia, almenys del mateix
rigor que els dels nous fàrmacs, per evitar que l'admiració per
les novetats faci perdre objectivitat, i així prevenir resistències
davant de la necessitat d'una eventual reversió.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 12
• Moltes persones creuen que la medicina està basada exclusivament en la ciència.
• Està força difosa la creença que les proves diagnòstiques són infal·libles.
• La confiança en els metges amaga carències i limitacions dels professionals.
• Moltes persones no s'atreveixen a fer massa preguntes als seus metges per temor
d'ofendre.
• L'efecte heurístic, degut al component emocional, fa perdre l'objectivitat a la
majoria de les persones.
• El pensament consumista, el del "quant més millor", és cada cop més
preponderant.
• Hi ha una creença que confon actituds expectants amb les retallades.
• Les malalties generen incertesa i ansietat que són base de moltes actuacions
desproporcionades.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
 Actituds i optimisme dels
pacients
metges
provisió
compartides
Creences populars
que fomenten el
malbaratament

3/5/17 13
L’optimisme dels pacients
Revisió sistemàtica elaborada per investigadors del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universitat
de Bond (Austràlia), a partir de 35 enquestes (27.323 pacients en conjunt).
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 14
• Molts metges basen la seva pràctica clínica en les percepcions personals més que
en l'evidència publicada.
• Molts professionals de la clínica no saben interpretar adequadament l'estadística
que emet la recerca (innumeracy).
• Es detecta un excés de confiança en la correlació entre les imatges anatòmiques,
o les teories fisiopatològiques, amb la simptomatologia que expressen els
pacients.
• Hi ha propensió a pensar en termes de riscos relatius (molt influenciables) més
que en riscos absoluts (de base poblacional), molt més sòlids.
• Els metges (quasi tots) se senten millor quan actuen que no quan no ho fan. Com
diu Ian Harris, si t'han ensenyat a operar, operes.
• Es detecta un entusiasme exagerat per les tecnologies més sofisticades,
especialment en el camp del diagnòstic i del tractament.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides
Actituds dels metges
que no afavoreixen les
pràctiques de valor

3/5/17 15
L’optimisme dels metges
Revisió sistemàtica elaborada per investigadors del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universitat
de Bond (Austràlia), a partir de 48 enquestes fetes a un global de 13.011 metges.
HRP: tractament hormonal substitutori. AOM: Otitis mitja aguda
Més de la meitat dels metges infravaloren:
• La probabilitat de paràlisi dels nervis recurrents com a conseqüència
de les tiroidectomies subtotals
• El risc de morir com a resultat d'una prostatectomia transuretral
• Els riscos inherents a les colonoscòpies preventives.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

163/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
 Medicina de manual
provisió
compartides

3/5/17 17
Els metges d’avui, emparats en les
guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic, fonamentat en el teorema de Bayes,
i abandonar la caça de zebres a Texas.
Els metges han d’aprendre a preguntar als pacients què els
preocupa i fer l’exercici de preguntar a les persones que repeteixin,
amb les seves pròpies paraules, què han entès.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 18
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
Una enquesta afirma que en el 37% de les consultes, els metges
no s'acaben assabentant de la preocupació principal que ha
generat la visita.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 19
"Malauradament, molts metges d'urgències han trobat la
seva àrea de confort en els algoritmes i les guies de
pràctica clínica i, per aquest motiu, es malbaraten molts
recursos en proves de laboratori i d'imatge, que no només
no aporten res sinó que provoquen que molts pacients
marxin d'urgències més anèmics i més irradiats, a més
d'insatisfets i desorientats sobre quin és l'origen dels seus
símptomes".
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 20
"Defensem una medicina personalitzada que parteixi d'una
història clínica personalitzada, d'un examen físic
personalitzat i d'un abordatge individualitzat per a cada
pacient, i això és una activitat clínica oposada a la
recol·lecció de variables per introduir en un algoritme, que
és el que fan la majoria de residents a les urgències d'avui.
No hi ha cap prova que superi la sensibilitat i l'especificitat
d'una bona història clínica".
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 21
Factors que influeixen en la preponderància de la
medicina de manual:
• La tecnificació (especialment el diagnòstic per imatge)
• La fragmentació de les especialitats mèdiques
• La pràctica de la medicina defensiva
• El desequilibri a favor del nivell científic front l’ensenyament clínic
a les facultats de medicina
• Els valors excessivament competitius del model MIR
• La imposició de codis i guies com a "gold standard”
• La manca de formació en entrevista clínica
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

3/5/17 22
• Elminar el malbaratament que els hospitals fan en l’atenció a pacients crònics i fràgils.
• Fomentar el treball intern contra les pràctiques clíniques de poc valor.
• Revisar els criteris per reduir la tendència creixent del sobrediagnòstic.
• Aprofitar la història clínica electrònica per enviar missatges sobre pràctiques de valor
a les pantalles dels metges durant els actes assistencials.
• Promoure la pràctica d'auditories clíniques.
• Elaborar materials de suport (decision aids) i fomentar les decisions clíniques
compartides.
• Garantir que quan una innovació substitueixi una pràctica antiga, aquesta es deixi de
fer.
• Ser molt curosos amb els tractament compassius (off-label) per evitar expectatives
injustificades.
• Fomentar les anàlisis de cost-oportunitat per impedir que noves pràctiques
s'introdueixin sense les avaluacions oportunes.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
 Propostes de millora en la
provisió
compartides
Propostes de millores en
la provisió de serveis

233/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
 Decisions clíniques
compartides

243/5/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

253/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

263/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

273/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides

283/5/17
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides
Metges i infermeres han
d’aprendre a conjugar millor els
verbs escoltar, comprendre i
compartir, per damunt
d’informar, formar i educar

293/5/17
Saber analitzar els
errors per no
parar mai
d’aprendre
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides
 Aprendre dels errors

3/5/17 30
• S'hauria de deixar de finançar les activitats clíniques que són inefectives,
o que aporten més efectes indesitjables que beneficis.
• Quan determinades accions, degut a l'avenç tecnològic, esdevenen més
ràpides, més barates i més segures, convindria deixar caure les tarifes,
com ocorre en els mercats no sanitaris.
• Quan, malgrat l'evidència, un pacient escull una actuació poc
recomanable, els sistemes haurien de plantejar als pacients que s'ho
paguessin de la seva butxaca.
• En els processos complexos (terciaris) convindria finançar només els
equips professionals que demostren que fan un mínim de tractaments,
amb la finalitat de garantir la seguretat dels pacients.
• El pagament capitatiu, ajustat per resultats i risc compartit, és el model
de finançament a promoure.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides
 Propostes de millora en el
Propostes de millores en
el model finançament
dels serveis

313/5/17
• El malbaratament per excés d'activitats sanitàries d'escàs valor
i, per altra banda, les barreres per beneficiar-se de pràctiques
clínicament efectives, coexisteixen a tots els països, i causen
patiment evitable a milions de persones arreu del món, a més
d'un ús inapropiat i injust dels recursos.
• L'accés als serveis sanitaris és un dret de les persones i, per
tant, els governs haurien de garantir la seva cobertura universal
sostenible. La lluita, tant contra el malbaratament com contra
la manca d'accés, és un qüestió d'ètica social i política.
• Cal destinar molts més fons de recerca a l'avaluació de les
pràctiques clíniques que encara no tenen prou suport de
l'evidència, amb la finalitat de reduir, tant com es puguin, les
zones grises de l'activitat sanitària.
• Adequació
• Malbaratament
• Right Care
• Zones grises
pacients
metges
provisió
compartides
Resum

Contra la medicina de manual: més pensament clínic. Jordi Varela

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Contra la medicina de manual: més pensament clínic. Jordi Varela

Similar to Contra la medicina de manual: més pensament clínic. Jordi Varela (20)

More from Jordi Varela

More from Jordi Varela (20)

Contra la medicina de manual: més pensament clínic. Jordi Varela