Gestió, qualitat i deshumanització - Jordi VarelaJordi Varela
V Jornada Comitè assistencial: "Una medicina sense sostre? Què ens ha passat? Deshumanització i Medicina: disseccionant les causes" Parc Sanitari Sant Joan de Déu - 24 de maig de 2017
Les decisions clíniques compartides - Jordi VarelaJordi Varela
II Jornada de grups de treball de l'Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Cap a la creativitat i la innovació. 17 de novembre de 2016.
El moviment Right Care al món: conceptes i tendènciesJordi Varela
Presentació al workshop "El moviment Right Care a Catalunya: debat d'estratègies". Organitzat per la Secció de gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària el dia 20 de juny de 2014 a CASAP de Castelldefels
Decàleg 2014: "Com estalviar amb criteri clínic"Jordi Varela
10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic.
Després d'una revisió exhaustiva de la bibliografia "Right Care" i de les recomanacions dirigides a evitar pràctiques clíniques de poc valor, s'ha elaborat un decàleg d'estratègies per reduir actuacions clíniques que avui són objecte de polèmica. Aquestes 10 estratègies s'inspiren en la iniciativa "Triple Aim" fomentada pel Institute for Healthcare Improvement d'EUA.
Gestió, qualitat i deshumanització - Jordi VarelaJordi Varela
V Jornada Comitè assistencial: "Una medicina sense sostre? Què ens ha passat? Deshumanització i Medicina: disseccionant les causes" Parc Sanitari Sant Joan de Déu - 24 de maig de 2017
Les decisions clíniques compartides - Jordi VarelaJordi Varela
II Jornada de grups de treball de l'Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Cap a la creativitat i la innovació. 17 de novembre de 2016.
El moviment Right Care al món: conceptes i tendènciesJordi Varela
Presentació al workshop "El moviment Right Care a Catalunya: debat d'estratègies". Organitzat per la Secció de gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària el dia 20 de juny de 2014 a CASAP de Castelldefels
Decàleg 2014: "Com estalviar amb criteri clínic"Jordi Varela
10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic.
Després d'una revisió exhaustiva de la bibliografia "Right Care" i de les recomanacions dirigides a evitar pràctiques clíniques de poc valor, s'ha elaborat un decàleg d'estratègies per reduir actuacions clíniques que avui són objecte de polèmica. Aquestes 10 estratègies s'inspiren en la iniciativa "Triple Aim" fomentada pel Institute for Healthcare Improvement d'EUA.
Sessions tècniques del CSC - 17 de març de 2016: "Què sabem de l'activitat domiciliària dels professionals sanitaris".
Presentació a càrrec de ebastià Santaeugènia, cap del servei de Geriatria i Cures Pal·liatives de Badalona Serveis Assistencials (BSA).
L’Hospital Universitari Vall d’Hebron ha estat admès, el mes de febrer de 2012, a candidat a Centre Compromès amb l'Excel•lència en Cures pel Programa BPSO, promogut per Registered Nurses Association of Ontario-Canadà (RNAO), Unitat d’Investigació en Cures de Salut Inveten-isciii i el Centre Col•laborador Espanyol de l’Institut Joanna Briggs-Australia. Duració del projecte: tres anys.
Optimitzar les fases preanalítica, analítica i postanalítica de les mostres pediàtriques. Identificar els
motius de sol·licitud d’anàlisis pediàtriques més freqüents i realització d’uns perfils preconfigurats
adequats a les patologies més prevalents.
The liaison nurse at the Hospital Clinic of Barcelona. A description of the project as it was in the year 2008. The liaison nurse was dedicated to manage patients at risk as an intermediary between primary care and hospital care. Language: Catalan
Arxiu de posters de la I Jornada de Seguretat en Atenció Primària Catalunya C...ICS Catalunya Central
Visualització dels pòsters presentats a la I Jornada de Seguretat a l'Atenció Primària Catalunya Central, que s'ha celebrat a l'Ateneu Igualadí, el 25 de setembre de 2014.
Similar to Reflexionant sobre l'hospital del futur - Jordi Varela (20)
Poniendo en valor el trabajo en equipo multidisciplinar- Jordi VarelaJordi Varela
Este documento describe la importancia del trabajo en equipo multidisciplinar en la atención clínica. Resalta la creación de microsistemas clínicos donde todos los profesionales comparten objetivos y valores. También enfatiza incrementar las competencias de cada profesión, saber delegar tareas adecuadamente, y homologar procesos clínicos para mejorar resultados y reducir costos.
Taller: Como transformar una trayectoria clínica en una cadena de valor - Jor...Jordi Varela
O documento discute a diferença entre resultados (outcomes) e saídas (outputs) no cuidado da saúde, apresentando exemplos de métricas de resultados de longo prazo mais importantes do que métricas de saídas. O documento também descreve a criação de uma cadeia de valor para o cuidado da saúde, com unidades funcionais transversais e colaborativas.
Modelando el equipo de atención primaria gold estándar - Jordi VarelaJordi Varela
El documento describe el modelo de equipo de atención primaria estándar de oro. Este modelo promueve 1) la gestión eficiente de la demanda mediante la disponibilidad de agendas y el papel de la enfermería, 2) el trabajo en equipo multidisciplinar a través de modelos como los equipos de cabecera, 3) la atención a personas con necesidades complejas colaborando con servicios sociales, y 4) una amplia cartera de servicios, coordinación con hospitales, y la implicación de profesionales.
Modelando el equipo de atención primaria gold estándar - Jordi VarelaJordi Varela
1) El EAP gold estándar promueve el trabajo en equipo multidisciplinar mediante modelos como los equipos de cabecera y la segmentación basada en las necesidades poblacionales. 2) Atiende a personas con necesidades complejas con equipos que colaboran con servicios sociales y sociosanitarios. 3) Amplía su cartera de servicios e incorpora especialidades como salud mental y nutrición trabajando en red con el hospital referente.
¿Qué hemos aprendido de la pandemia y qué debemos hacer ahora? Jordi VarelaJordi Varela
El documento discute las lecciones aprendidas de la pandemia para las organizaciones sanitarias y los cambios necesarios. Señala que debemos abandonar el modelo fragmentado y jerárquico actual y adoptar un modelo basado en microsistemas clínicos colaborativos. También destaca la necesidad de crear unidades funcionales transversales entre niveles asistenciales para gestionar mejor la cronicidad. Finalmente, propone un nuevo modelo de provisión de servicios sanitarios inspirado en los modelos de Bohmer, Porter y Kaiser, con tres intensidades p
Aumentando el valor de la práctica clínica - Jordi VarelaJordi Varela
Este documento discute tres temas principales: 1) La evolución del enfoque en la efectividad clínica hacia el valor, que considera tanto los resultados para el paciente como el costo. 2) La atención centrada en el paciente, que prioriza los resultados que importan para los pacientes. 3) Las prácticas clínicas de valor, que brindan los mayores beneficios relacionados con los menores riesgos posibles.
Orientando la formación hacia la atención sanitaria basada en el valor - Jord...Jordi Varela
El documento propone 10 áreas para orientar la formación médica hacia la atención sanitaria basada en el valor: 1) mejorar las entrevistas clínicas, 2) desarrollar habilidades de comunicación, 3) fomentar decisiones compartidas, 4) comprender riesgos, 5) mejorar el razonamiento clínico, 6) reducir prácticas de dudoso valor, 7) impulsar prácticas valiosas, 8) implicar a pacientes, 9) trabajar en equipo multidisciplinar, y 10) evaluar de forma integral.
Presentación del curso básico en gestión clínica - Jordi VarelaJordi Varela
El documento presenta un resumen de un curso sobre gestión clínica. Explica la evolución del enfoque en la calidad y efectividad de la atención sanitaria hacia el valor para el paciente. También describe los principios de la atención centrada en el paciente y las prácticas clínicas basadas en el valor. Finalmente, aborda la necesidad de superar la fragmentación del sistema a través de modelos como el Chronic Care Model y los microsistemas clínicos.
Elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficienc...Jordi Varela
Este documento describe los pasos para crear una cadena de valor transversal para pacientes con insuficiencia cardíaca en la Comunidad Valenciana. [1] Explica los males de la práctica clínica fragmentada y la importancia de las decisiones clínicas compartidas. [2] Señala que para los pacientes en las etapas 1 y 2 de la clasificación NYHA, se deben seguir guías para crear cadenas de valor. [3] Para los pacientes en la etapa 3, se requiere una evaluación integral debido a su mayor complejidad. [4
Elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficienc...Jordi Varela
1. El documento describe la elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficiencia cardíaca en la Comunidad Valenciana.
2. Actualmente, la atención a estos pacientes es fragmentada entre diferentes especialistas, lo que causa inestabilidad clínica y resultados deficientes.
3. Se propone crear equipos multidisciplinarios y cadenas de valor centradas en el paciente para mejorar la coordinación entre niveles asistenciales y lograr mejores resultados clínicos y de calidad de vida.
I Jornada de Gestión y Salud. Sant Telmo. Sevilla 21 de junio de 2021Jordi Varela
Este documento discute cuatro temas clave relacionados con los valores de la práctica clínica. Primero, explica la evolución del enfoque en la efectividad clínica hacia un enfoque en el valor. Segundo, destaca la importancia de la atención centrada en el paciente. Tercero, analiza las prácticas clínicas de valor y cómo evitar las prácticas inapropiadas. Por último, aborda la necesidad de superar la fragmentación del sistema de salud para mejorar los resultados para los pacientes con enfermedades
Por un marco evaluativo de las organizaciones sanitarias basado en el valor -...Jordi Varela
El documento discute la necesidad de desarrollar marcos evaluativos para organizaciones sanitarias basados en el concepto de valor. Propone que los nuevos modelos midan la experiencia del paciente y los resultados importantes para ellos, además de incentivar organizaciones que brindan mayor efectividad clínica, atención adecuada, toma de decisiones compartidas e integración de servicios. También aboga por modelos de financiación que recompensen a proveedores por el valor que aportan en lugar de la actividad o complejidad.
El nuevo modelo de atención primaria que queremos - Jordi VarelaJordi Varela
El documento propone un nuevo modelo de atención primaria con seis elementos clave: 1) gestionar mejor la demanda espontánea, 2) generar equipos de cabecera multidisciplinarios, 3) aumentar la autonomía de gestión de los equipos, 4) segmentar a la población por necesidades, 5) desplegar una mayor cartera de servicios, y 6) generar una red de servicios comunitarios. El objetivo es transformar la atención primaria de un modelo centrado en el médico de familia a uno vertebrado por equipos de cabec
El nuevo modelo de atención primaria que queremos - Jordi Varela
Reflexionant sobre l'hospital del futur - Jordi Varela
1. REFLEXIONAT SOBRE L’HOSPITAL DEL FUTUR
VALUE-BASED HEALTHCARE
JORDI VARELA
20 de febrer de 2019
Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
2. 2
1. Anàlisi de la situació actual:
a) El pacient no es trobas en el focus
b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
c) Activitats de baix valor
2. Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
c) Fomentar iniciatives de valor
Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
4. Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s
senior vice president for patient safety and
quality, defensa que enlloc de fer
enquestes de satisfacció, el que cal fer és
seleccionar pacients amb molta experiència
i preguntar-los-hi com ho veuen
Decàleg del pacient hospitalitzat (elaborat a partir del què diuen els propis pacients):
1.Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin constants ni m'extreguin sang si no
és vital, i si ho és, expliquin-m'ho bé. Pensin que dormir bé m'ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.
2.No facin soroll al control d'infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor, la ràdio, l'ordinador i les
alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els pacients preferim plantes d'hospitalització poc
sorolloses.
3.Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves coses. Això em fa sentir
més segur/a i incrementa la meva confiança en vostès.
4
Focalitzant l’experiència del pacient
5. 4. Truquin a la porta abans d'entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no em tutegin si no els hi
demano. En resum m'agradaria que respectessin la meva intimitat i la meva manera de ser.
5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada torn i amb les accions
que m'han preparat per al dia. Això m'ajuda a estar orientat. Comprovin que el meu nom i el número del llit
estan escrits en el capçal.
6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves condicions clíniques.
Informin-me també si hi ha retards a les proves programades. Estar informat/da em rebaixa l'ansietat.
7. Tinguin l'habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M'han dit que la neteja redueix el risc
d'infeccions.
8. Escoltin-me i impliquin-me en les decisions del meu procés clínic. Facin servir un llenguatge planer i
confirmin que els he entès.
9. Expliquin-me les normes bàsiques de l'hospital. Si estic ingressat/da en unes instal·lacions grans i
complexes, on hi treballa molta gent, el fet d'entendre les regles, em fa sentir més adaptat/da.
10. Mantinguin un nivell alt de professionalisme a tothora. Quan estan prenent un cafè a l'office o quan ja han
acabat el torn, per mi continuen sent el reflex del servei que se m'ofereix. No se n'oblidin d'aquest detall.
5
Focalitzant l’experiència del pacient
6. 6
Jo declaro
1. Disposo d'un sol equip professional que m'atén i tots coneixen la meva història, i algú
d'ells és el meu referent.
2. He participat en l'elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb la intensitat
que he cregut convenient.
3. Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d'anar a urgències.
4. Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades perquè els
professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del pla acordat.
5. Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull discutir una mica
més certes opcions amb els professionals de l'equip.
6. Sempre estic informat/da de quines son les coses que he de fer o dels llocs que he
d'anar.
7. He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.
8. Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.
9. Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.
10. Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.
El programa està
provant diferents
models de
coordinació i
d’integració de
serveis per
millorar l’atenció
centrada en els
pacients crònics i
fràgils
8. 8
Els hospitals estan organitzats piramidalment i de manera quasi estanca.
Això comporta que s’atenguin dues tipologies de processos clínics:
a) Els que s’adapten
b) Els que no s’adapten
1 b) Defectes estructurals en els hospitals
9. 9
Processos clínics que s’adapten a
les rigideses dels hospitals
1. Processos quirúrgics programats. Tenen control polític de llistes d’espera
2. Processos mèdics i quirúrgics aguts mono-especialitat de complexitat baixa-
mitja
3. Processos diagnòstics homologats: cribatges o “diagnòstic ràpid del càncer”.
Tenen control polític de cobertures i temps d’espera
4. Codi ictus i codi infart
5. Trasplantaments
6. Processos crònics i degeneratius, en principi atribuïbles a una sola especialitat,
en estadis de complexitat baixa-mitja
7. Línia d’atenció a la salut sexual i reproductiva
8. Persones amb trastorns mentals i/o dependències sense malalties orgàniques
10. 10
Model més habitual del treball
clínic a les plantes
Metge
referent
Metge
referent
Curs clínic
Ordres mèdiques
Especialistes
diversos
Especialistes
diversos
Atenció
infermera
Atenció
infermera
Interconsultes
1 b) Defectes estructurals en els hospitals
12. Model de guàrdies mèdiques i efecte weekend
12
1 b) Defectes estructurals en els hospitals
13. Torns i càrregues d’enfermeria
13
1 b) Defectes estructurals en els hospitals
14. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son
i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
14
15. 15
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
18. Urgències hospitalàries triatge 4 i 5
(base poblacional)
La taxa bruta inclou les persones de cada ABS que
van anar a les urgències hospitalàries i van ser
catalogades de nivell 4 i 5.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
18
1 c) Activitats de baix valor
22. 22
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Les variacions en les taxes d’hospitalització són
omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a
intervencions comuns de reconeguda efectivitat
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
22 22
24. El nombre de llits d’UCI instal·lats
a EUA és 10 vegades superior al
del RU
Entre el 13% i el 35% dels pacients
crònics moren en una UCI, o ho fan
en un llit d’hospital després
d’haver passat per una UCI
(Wennberg)
24
1 c) Activitats de baix valor
26. 26
Els resultats de la medicina fragmentada per als pacients amb processos clínics
que no s’adapten a les rigideses del sistema són evidents:
1.El cul de sac dels pacients pendents de llit a les sales d’observació de les
urgències
2.Els pacients hospitalitzats bloquejant llits perquè no hi ha manera de gestionar
l’alta
3.La pràctica mèdica màximament disruptiva amb la petició excessiva de proves i
l’acumulació de medicació sovint no conciliada
4.La manca d’adherència als tractaments amb xifres inferiors al 50%
5.Els procesos de final de vida desajustats als valors dels pacients
Resultats negatius de la medicina
fragmentada en els hospitals
1 c) Activitats de baix valor
27. 27
1. Anàlisi de la situació actual:
a) El pacient no es trobas en el focus
b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
c) Activitats de baix valor
2. Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
c) Fomentar iniciatives de valor
Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
29. 29
Partint del mateix principi que Beryl Institute, a
Cleveland es va considerar que “tots els treballadors
són importants per a l’experiència del pacient”, i per
això es van organitzar workshops de mig dia de durada,
en els que s'hi convocaven 10 professionals barrejats
de totes les categories, de manera que un
administratiu podia compartir reunió amb un ajudant
de cuina, un neurocirurgià, una infermera, etc. Es
tractava d’intercanviar relats i buscar solucions als
problemes de manera conjunta. En aquests workshops
també s'hi inclouïa una formació bàsica en el tracte
personal.
30. 30
1. Es van generar grups de treball per analitzar les causes de les reclamacions i proposar
solucions. Es va posar èmfasi en les unitats on es van detectar problemes de coordinació.
2. Es va crear un Departament de “les millores pràctiques” per estimular i difondre les coses
que funcionen bé.
3. Després de valorar la seva eficàcia, es va establir la “ronda infermera”, amb 5 preguntes
que es fan cada hora: necessita alguna cosa?, té dolor?, vol canviar de posició?, necessita
que li acostin algun objecte personal?, necessita anar al bany?
4. Pel que fa a la formació, els 2.300 professionals amb responsabilitats de gestió són
convocats a una sessió formativa, d’un dia de durada, cada tres o quatre mesos, sobre
temes d’intel·ligència emocional, comunicació, gestió del canvi i implicació.
5. Als pacients se’ls educa en relació a les expectatives. S’han creat tríptics i videos sobre
normes de funcionament i procediments, amb la finalitat d’ajustar els requeriments a les
possibilitats reals i també per ajudar a la identificació de problemes.
Estratègia basada en l’experiència del pacient
31. 31
Design thinking
Cirurgia bariàtrica, teràpies respiratòries a domicili i un programa
d’infusió subcutània d’insulina per tractar la diabetis de difícil control.
33. Augmentar el màxim possible el nombre d’hores cobertes
per l’equip mèdic estable
Revisar el model de guàrdies mèdiques
Suprimir els torns de 12 hores d’infermeria
Fer canvis de torn d’infermeria de qualitat
Estabilitzar càrregues de treball
Evitar ocupacions de les plantes superiors al 91,5%
33
Fer canvis organitzatius bàsics
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals
34. 34
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals
35. 35
AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals
37. Potenciar la industrialització dels processos protocolitzables
1. Selecció de pacients en funció del risc
2. Comprensió i acceptació per part dels
pacients de ser inclosos en el procés
3. Mapping industrial de la trajectòria
4. Redefinició de competències
5. Ús de Lean o Six Sigma
6. Controls de qualitat exhaustius i continuats
7. Instal·lacions específiques
8. Professionals plenament dedicats
37
2 b’) Modelo factory para atender procesos especializados
39. 39
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
Gráfico adaptado de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner
workforce services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.
DIMENSIONS DE LA COMPLEXITAT
40. 40
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
AVALUACIÓ INTEGRAL
41. 41
La medicina fragmentada és
la causa principal de la
polifarmàcia, de les
actuacions
desproporcionades i de la
sobrecàrrega que pateixen els
pacients crònics complexos
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
42. 42
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
Gràfic adaptat de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can
improve research and practice. Journal of Clinical Epidemiology October 2012; 65 (10): 1041–51 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. Assessing the
Burden of Treatment. Journal of General Internal Medicine October 2017; 32 (10): 1141–5 & Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive
Medicine: A Pragmatically Comprehensive Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015 Mar; 3 (1): 50–63.
MODEL DE COMPLEXITAT
ACUMULATIVA
43. 43
• Fragilitat, dèficits cognitius, solitud, combinatòria de complexitats... el focus ja no
és el treball clínic
• Avaluació geriàtrica imprescindible, els especialistes complementaris
• Elaboració de plans individualitzats realitzats per equips a mida de cada persona
• El coordinador de l'equip ha de ser una infermera o un treballador social, segons
el cas
Edward Wagner
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
45. Infermera
Treballador social ajuntament
Treballador social ABS
Metge de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE
MODEL
Elaboració conjunta d’una avaluació integral
i d’un pla individualitzat
45
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
46. 46
L'equip wagnerià extensiu ha de tenir:
•Mentalitat generalista i comunitària i lideratge d'atenció primària
•Potenciació del treball infermer domiciliari (a l'estil Buurtzorg a Holanda)
•Empoderar infermeres per prendre decisions en situacions de crisi
•Autoritat clínica sobre els professionals d'hospital i de serveis sociosanitaris
•Capacitat per organitzar serveis hospitalaris a domicili o en les residències socials
Quan la
coordinació no
és suficient
Impacte del model wagnerià sobre l’atenció primària:
el model extensiu
49. 49
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris
Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists a
Lancaster General Hospital:
1.Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2.Saben comunicar al pacient les informacions clíniques
de manera senzilla
3.Garanteixen la continuïtat assistencial
4.Són el referent per als metges de família tant durant
l'ingrés com en el transfer
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
50. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospital
Metges especialistes relacionats
Metge i infermera de família
50
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
51. 51
Generar microsistemes clínics
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
52. 5252
52
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent i,
a més, els costos es redueixen. Aquests resultats
són especialment bons si els pacients ingressen
en una UGA.
"Si fossis una persona gran i fràgil i et diguessin
que existeix un fàrmac que augmenta en un 22%
les teves probabilitats de tornar a casa després
d'una hospitalització, deixaries que t'ingressessin
en un hospital que no disposa d'aquest producte?"
53. 53
S’haurien de
planificar àrees
específiques per a
pacients fràgils
• Equips professionals especialitzats connectats amb l'equip
wagnerià.
• Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes,
úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips
implicats i així afavorir la presa de decisions compartida.
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
54. Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen
mortalitat, reingressos i costos, ia més milloren la satisfacció dels pacients.
L'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels
hospitals públics, amb un volum d'activitat gairebé anecdòtica. El nombre de pacients atesos pels
programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.
Iniciatives de transitional care:
hospitalització a domicili
54
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
55. Althaia, un programa basat en el model HD americà
El programa compta amb el treball domiciliari d'un equip format per metges, infermeres i
fisioterapeutes. El perfil de pacients admesos és molt variat: des casuística mèdica (bàsicament
cronicitats descompensades) fins a processos postquirúrgics. El 79% dels malalts avancen la data
prevista d'alta de manera molt prematura, de fet només estan 2 dies a l'hospital, mentre que la
resta, el 21%, el que fan és evitar l'ingrés. En conjunt l'edat dels malalts en programa és de 68
anys i l'estada mitjana (exclusivament d'HD) és de 9 dies.
BSA, un programa basat en el model HD britànic
El programa compta amb un equip domiciliari més complet: metges, infermeres, gestors de casos,
treballadors socials, fioterapeutas i terapeutes ocupacionals. Treballen amb metodologia
geriàtrica (avaluació integral i pla terapèutic individualitzat). El perfil de pacients admesos també
és metge-quirúrgic, però en aquest model la meitat dels malalts procedeixen directament des
urgències. L'edat mitjana dels pacients és de 84 anys i l'estada al programa supera els 40 dies.
Iniciatives de transitional care: hospitalització a domicili
55
2 b’’) Model generalista per atendre la complexitat
59. • Discussió de casos en les sessions clíniques amb especial èmfasi en
el procés diagnòstic. En els casos complexos aprendre a fer servir
hipòtesis diagnòstiques.
• Anàlisi de les causes dels reingressos.
• Foment de les sessions clínico-patològiques.
• Discussions sinceres sobre els errors diagnòstics.
• Els tutors haurien d'organitzar seminaris exclusius per a residents.
• Plans formatius als residents sobre procés diagnòstic, medicina
basada en l'evidència, teorema de Bayes, sensibilitat, especificitat,
NNT i valor predictiu de les proves, errors diagnòstics, decisions
compartides i gestió de la incertesa.
El model de guàrdies
MIR i la forma de
treballar a urgències
estan en el focus del
problema Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic Reasoning: An Endangered Competency in Internal
Medicine Training. Ann Intern Med. 2017;167(7):507-508.
59
61. Implicar els professionals en les transformacions organitzatives
En el post "Engaging Doctors in the Health Care
Revolution" de Harvard Business Review,
Thomas Lee i Toby Cosgrove es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les accions
socials de Max Weber per implicar els
professionals:
Cercar propostes nobles: pacients, qualitat i
outcomes
Cercar la motivació intrínseca de cada
professional
Promoure el respecte
Promoure el sentiment de pertinença
2 c) Fomentar iniciatives de valor
61
62. 62
Ara cal que hi hagi líders clínics distribuïts per tota l'organització, líders que
estiguin presents en tots els racons de tots els processos i que, sobretot,
sàpiguen com implicar els seus col·legues en la gestió dels recursos, i que a
més afavoreixin la participació dels pacients en les decisions clíniques.
Promoure el lideratge
Els gerents són essencials per
aconseguir que els metges, infermeres
i altres professionals puguin fer la seva
feina amb qualitat. Però el nou
lideratge ja no hauria de correspondre
només a l'acció heroica dels gerents.
2 c) Fomentar iniciatives de valor
63. 63
Com defensa Richard Bohmer, els hospitals han de crear microsistemes clínics per aplicar
les millors pràctiques de manera rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb
mecanismes de prova-error i han de tenir una actitud orientada a millorar les coses des de
la quotidianitat.
Aprendre dels errors
2 c) Fomentar iniciatives de valor
64. Per què és tan difícil canviar les coses? Quantes vegades davant d'una bona idea no se
sent allò de: "Això aquí ja fa temps que ho fem" ?, o bé "Estem massa ocupats per
pensar en innovacions".
Scott Anthony ha definit un sistema mínim d'innovació viable, basat en
projectes que no haurien de durar més de tres mesos.
Primer mes. Cal definir si es tracta d'innovar en el cor business (millorar el
que fem), o d'idees que van de fer coses noves (obrir mercats).
Segon mes. Focalitzar esforços per fer petites proves pilot.
Tercer mes (primera part). Generar un equip petit i entusiasta per
desplegar la innovació.
Tercer mes (segona part). Crear mecanismes per protegir la
implementació dels nous projectes.
Fomentar la innovació
64
2 c) Fomentar iniciatives de valor
66. Segons el professor Clayton Christensen d'Harvard Business School, la innovació disruptiva en el
sistema sanitari arribarà quan s'aconsegueixi que cadascuna de les professions relacionades
exerceixi les seves funcions en el límit superior de les seves competències. Això és motivacional i
aporta innovacions per si mateix.
66
Augmentar les competències infermeres
2 c) Fomentar iniciatives de valor
67. 67
Què és un hospital magnètic?
És una organització que, en un
context de manca
d'infermeres, és capaç de
retenir-ne i d'atraure’n
En un estudi de M. McLure s'ha definit el magnetisme com una qualitat de certs hospitals
que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt d'autonomia, b) hi ha
supervisores de suport i, per tant, les càrregues de treball no tenen fluctuacions, c) hi ha
programes ben desenvolupats de formació continuada, d) el model de treball està orientat
al pacient, e) hi ha bona comunicació entre metges i infermeres i f) la competència és un
valor per a la promoció.
Augmentar el magnetisme de l’organització
2 c) Fomentar iniciatives de valor
69. 69
Línies de
treball
1. Polítiques i projectes per millorar l'experiència del pacient i, si s'escau,
canviar circuits i models en base a això.
2. Reformes estructurals i organitzatives que s'haurien de dur a terme per
millorar la qualitat i augmentar la seguretat dels pacients.
3. Iniciatives per millorar l'adequació de les activitats clíniques i així millorar
l'efectivitat i el valor aportat en l'atenció als pacients.
4. Analitzar la viabilitat d'evolucionar cap a l'hospital dual (factory +
generalista) obert a les necessitats comunitàries dels pacients complexos.
5. Promoure la implicació dels professionals sobre la base de la innovació i la
millora de resultats clínics