Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida

Jordi Varela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”
Sobrediagnòstic, comprensió del
risc i decisió clínica compartida
14 de juliol de 2016

2
Llei de l’assitència sanitària
inversa segons el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada a
Lancet el 1971
14/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela

Sobrediagnòstic
14/7/16 3
Imaginem un iceberg en període de glaciació
Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres,
tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran
quedat cobertes per noves capes de gel
Sobrediagnòstic HC - J. Varela

44
Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%
Augment de complicacions de tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUAEvolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonarA propòsit de l’embolisme pulmonar

55
Estimar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*)
combinat amb nivells sanguinis de Dimer-D
Reservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o alt
Utilitzar sistemes experts en la petició de CTPA que continguin
informació basada en el risc combinat
Indicar gammagrafía pulmonar de ventilació-perfusió (VQ scan) o
d’eco-Doppler per a pacients amb baix risc
Considerar la possibilitat de no anticoagular alguns pacients amb
embolisme pulmonar subsegmentari
Qué s’hauria de fer per pal·liar el
sobrediagnòstic?
Qué s’hauria de fer per pal·liar el
sobrediagnòstic?
A propòsit de l’embolisme pulmonarA propòsit de l’embolisme pulmonar

14/7/16 6Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Sobrediagnòstic
La taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els
darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas
paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per
quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté
inalterable.
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any 2011,
30.000 van ser intervingudes
de tiroidectomia radical (amb
tractament hormonal
substitutiu per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600 han
quedat muts.

 La taxa de càncer de mama a França ha augmentat
de 56,3 per 100.000 el 1980 a 90,9 el 2010, sense
cap impacte a la mortalitat específica.
 De cada 37 ressonàncies magnètiques cerebrals, en
una es descobrirà una anomalia vascular, amb un
risc de mort o d’ictus del 14% a 5 anys, i un
tractament quirúrgic amb un risc del 37% de mort o
d’ictus.
 En un estudi poblacional canadenc s’ha observat
que a les zones acomodades la taxa de càncer de
tiroides és 4 vegades superior al de les zones
pobres, sense cap impacte a la mortalitat
específica.
Sobrediagnòstic

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 8
Quan el sobrediagnòstic es polititza:
el cas de Rudy Giuliani
14/7/16
Sobrediagnòstic
”Vaig patir un càncer de pròstat fa
5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de
ser ciutadà nordamericà perquè
aquí la probabilitat de
supervivència als 5 anys per a
aquest càncer és del 82%, mentre
que al Regne Unit, degut a la
medicina socialitzada, aquest valor
és només del 44%.”

Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
9Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

Berlin
Sobrediagnòstic

Sobrediagnòstic
S’estima que a EUA se sobrediagnostiquen 20.000 dones amb càncer
de mama cada any (Ong MS, Health Affairs 2015).
Una enquesta australiana ha desvetllat que escassament el 10% de les
dones que van acceptar un programa de cribatge de càncer de mama
van ser advertides pel seu metge del risc de sobrediagnòstic.

Sobrediagnóstico

Berlin
¿Què vol dir
l’home del
temps quan
anuncia que les
probabilitats
de pluja per
demà són d’un
30%?
Comprensió
del risc

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 1814/7/16
Comprensió
del risc

Comprensió
del risc

Comprensió
del risc
El Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, ens avisa que, al seu
país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer
analítiques anuals, o fins i tot proves d'imatge, com a mecanisme de
prevenció de malalties.
El Dr. Martins proposa que la petició de cada prova vagi acompanyada
de: a) indicacions, b) riscos inherents, c) valor predictiu, d) nombre de
persones a cribar per a la detecció d'un cas (una versió preventiva del
NNT o Number Needed to Treat), i e) nombre de persones a cribar per a
l'aparició d'un risc inherent a la prova (NNH o Number Needed to Harm).

Comprensió del risc
a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a
positius els casos que realment ho són.
b) Especificitat: capacitat d’una prova de donar com a
negatius els casos que realment no ho són.
c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una
malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és
positiva.
d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir
una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és
negativa.

a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que
realment ho són.
b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que
realment no ho són.
c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de
la prova diagnòstica és positiva.
d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat
de la prova diagnòstica és negativa.
Prov
a
+ FP VP
- VN FN
- +
Confirm

a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius
els casos que realment ho són.
b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius
els casos que realment no ho són.
c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una
malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.
d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una
malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.
Prova
+ FP VP
- VN FN
- +
Confirm
a) S = VP / (VP + FN)
b) E = VN / (VN + FP)
c) PV + = VP / (VP + FP)
d) PV - = VN / VN + FN)

Mam
+ 89 9
- 901 1
- +
Biop
PV+ = VP / (FP + VP)

En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible
asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de
control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de
728 pacientes, observándose los siguientes resultados

Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo
(RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 %
frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la
diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:

Exercici de càlcul de RAR (ARR en anglès)
i NNT per a dos analgèsics

La decisió clínica compartida és cosa de dos
Decisió clínica compartida

La conversa tranquil·la

Entrevista motivacional i decisió compartida

Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

36Sobrediagnòstic HC - J. Varela
En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor
Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a)
l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones
estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida
no és només per a les decisions greus, d) l’empatia i els materials de
suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació
necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres
minuts més per cada visita.
14/7/16

Pràctiques de decisió clínica compartida

Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (18)

Similar to Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida

Similar to Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida (20)

More from Jordi Varela

More from Jordi Varela (20)

Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida