Submit Search
Upload
Duong mo nguc khau vt tim phoi
•
5 likes
•
572 views
V
vinhvd12
Follow
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Read less
Read more
Health & Medicine
Report
Share
Report
Share
1 of 17
Download now
Download to read offline
Recommended
Thuoc chong dong
Thuoc chong dong
vinhvd12
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
SoM
SUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠN
SoM
Suy than-man
Suy than-man
Ngọc Thái Trương
Abscess gan
Abscess gan
Nguyễn Như
5 choang nt choang pv
5 choang nt choang pv
DrTien Dao
HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI
HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI
SoM
GIÃN PHẾ QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN
SoM
Recommended
Thuoc chong dong
Thuoc chong dong
vinhvd12
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
SoM
SUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠN
SoM
Suy than-man
Suy than-man
Ngọc Thái Trương
Abscess gan
Abscess gan
Nguyễn Như
5 choang nt choang pv
5 choang nt choang pv
DrTien Dao
HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI
HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI
SoM
GIÃN PHẾ QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN
SoM
ÁP XE GAN
ÁP XE GAN
SoM
XQUANG UIV
XQUANG UIV
Vùng Cấm Bay ST
GIÃN PHẾ QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN
SoM
ÁP XE GAN DO AMIP
ÁP XE GAN DO AMIP
SoM
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
SoM
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
SoM
Huyet Hoc Ok
Huyet Hoc Ok
Khoa Dương
Giun chỉ
Giun chỉ
Nguyễn Hưng
Trieu chung hoc uiv
Trieu chung hoc uiv
Nguyen Binh
RẮN CẮN
RẮN CẮN
SoM
XỬ TRÍ HO RA MÁU
XỬ TRÍ HO RA MÁU
SoM
U xuong
U xuong
Phùng Long
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
Ống Nghe Littmann 3M
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
THPHONG89
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
SoM
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
SoM
Dau lung tk toa
Dau lung tk toa
Cam Ba Thuc
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
M. Hùng Trương
Soi tiet nieu
Soi tiet nieu
Nguyen Binh
UNG THƯ DẠ DÀY
UNG THƯ DẠ DÀY
SoM
Vết thương tim pgs.ước
Vết thương tim pgs.ước
vinhvd12
Dan luu mang phoi
Dan luu mang phoi
vinhvd12
More Related Content
What's hot
ÁP XE GAN
ÁP XE GAN
SoM
XQUANG UIV
XQUANG UIV
Vùng Cấm Bay ST
GIÃN PHẾ QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN
SoM
ÁP XE GAN DO AMIP
ÁP XE GAN DO AMIP
SoM
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
SoM
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
SoM
Huyet Hoc Ok
Huyet Hoc Ok
Khoa Dương
Giun chỉ
Giun chỉ
Nguyễn Hưng
Trieu chung hoc uiv
Trieu chung hoc uiv
Nguyen Binh
RẮN CẮN
RẮN CẮN
SoM
XỬ TRÍ HO RA MÁU
XỬ TRÍ HO RA MÁU
SoM
U xuong
U xuong
Phùng Long
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
Ống Nghe Littmann 3M
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
THPHONG89
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
SoM
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
SoM
Dau lung tk toa
Dau lung tk toa
Cam Ba Thuc
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
M. Hùng Trương
Soi tiet nieu
Soi tiet nieu
Nguyen Binh
UNG THƯ DẠ DÀY
UNG THƯ DẠ DÀY
SoM
What's hot
(20)
ÁP XE GAN
ÁP XE GAN
XQUANG UIV
XQUANG UIV
GIÃN PHẾ QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN
ÁP XE GAN DO AMIP
ÁP XE GAN DO AMIP
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
CÁC RỐI LOẠN MÃN KINH
Huyet Hoc Ok
Huyet Hoc Ok
Giun chỉ
Giun chỉ
Trieu chung hoc uiv
Trieu chung hoc uiv
RẮN CẮN
RẮN CẮN
XỬ TRÍ HO RA MÁU
XỬ TRÍ HO RA MÁU
U xuong
U xuong
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
Sieu am tinh_hoan_-_ts_thong
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
XÉT NGHIỆM BỆNH GOUT
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
Dau lung tk toa
Dau lung tk toa
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
Áp xe phổi - PGS Hoàng Hồng Thái
Soi tiet nieu
Soi tiet nieu
UNG THƯ DẠ DÀY
UNG THƯ DẠ DÀY
Viewers also liked
Vết thương tim pgs.ước
Vết thương tim pgs.ước
vinhvd12
Dan luu mang phoi
Dan luu mang phoi
vinhvd12
Chan thuong nguc kin
Chan thuong nguc kin
vinhvd12
Phồng động mạch chủ pgs.ước
Phồng động mạch chủ pgs.ước
vinhvd12
bộ câu hỏi tốt nghiệp chứng chỉ lồng ngực và tim mạch cho cao học
bộ câu hỏi tốt nghiệp chứng chỉ lồng ngực và tim mạch cho cao học
vinhvd12
Vet thuong nguc ho
Vet thuong nguc ho
vinhvd12
Bien chung sm tim ho
Bien chung sm tim ho
vinhvd12
Vet thuong nguc bung
Vet thuong nguc bung
vinhvd12
Vết thương và chấn thương động mạch chi
Vết thương và chấn thương động mạch chi
vinhvd12
Phong dong mach
Phong dong mach
vinhvd12
Viêm tắc động mạch chi
Viêm tắc động mạch chi
vinhvd12
Hoi chung thieu mau chi
Hoi chung thieu mau chi
vinhvd12
B25 vtbt chin me
B25 vtbt chin me
Đào Đức
B15 tac ruot
B15 tac ruot
Đào Đức
Gay xuong ho
Gay xuong ho
lenhan68
Short instruction 2011
Short instruction 2011
vinhvd12
Chanthuonglongngưc
Chanthuonglongngưc
vinhvd12
Short instruction 2011
Short instruction 2011
vinhvd12
Cac van de ngoai khoa
Cac van de ngoai khoa
Tuan Duong
4.hien english
4.hien english
vinhvd12
Viewers also liked
(20)
Vết thương tim pgs.ước
Vết thương tim pgs.ước
Dan luu mang phoi
Dan luu mang phoi
Chan thuong nguc kin
Chan thuong nguc kin
Phồng động mạch chủ pgs.ước
Phồng động mạch chủ pgs.ước
bộ câu hỏi tốt nghiệp chứng chỉ lồng ngực và tim mạch cho cao học
bộ câu hỏi tốt nghiệp chứng chỉ lồng ngực và tim mạch cho cao học
Vet thuong nguc ho
Vet thuong nguc ho
Bien chung sm tim ho
Bien chung sm tim ho
Vet thuong nguc bung
Vet thuong nguc bung
Vết thương và chấn thương động mạch chi
Vết thương và chấn thương động mạch chi
Phong dong mach
Phong dong mach
Viêm tắc động mạch chi
Viêm tắc động mạch chi
Hoi chung thieu mau chi
Hoi chung thieu mau chi
B25 vtbt chin me
B25 vtbt chin me
B15 tac ruot
B15 tac ruot
Gay xuong ho
Gay xuong ho
Short instruction 2011
Short instruction 2011
Chanthuonglongngưc
Chanthuonglongngưc
Short instruction 2011
Short instruction 2011
Cac van de ngoai khoa
Cac van de ngoai khoa
4.hien english
4.hien english
Similar to Duong mo nguc khau vt tim phoi
Phcn gay xuong
Phcn gay xuong
Nguyễn Bá Khánh Hòa
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
quynhhuong119
Khoi u vung co
Khoi u vung co
quynhhuong119
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Yugi Mina Susu
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
nataliej4
Siêu âm tụy
Siêu âm tụy
Nguyễn Cảnh
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
share-connect Blog
Công nghệ phoi
Công nghệ phoi
duongducthang
Chữa bệnh
Chữa bệnh
Thi đàn Việt Nam
cap thoat nuoc ben trong cong trinh.PPT
cap thoat nuoc ben trong cong trinh.PPT
VU Cong
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
xuan ty
UNG THƯ SÀNG HÀM
UNG THƯ SÀNG HÀM
SoM
CHẤN THƯƠNG MẮT
CHẤN THƯƠNG MẮT
SoM
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
Hoàng Thái Việt
Bai 21 Dac Diem Chung Cua Nganh Than Mem
Bai 21 Dac Diem Chung Cua Nganh Than Mem
trungtinh
365 lời khuyên về sức khỏe
365 lời khuyên về sức khỏe
Vu Binh
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
guest33d2180
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
Nguyen Khoa
365 lời khuyên cho sức khỏe
365 lời khuyên cho sức khỏe
Đoàn Trọng Hiếu
365 lời khuyên về sức khoẻ
365 lời khuyên về sức khoẻ
thaitd_2110
Similar to Duong mo nguc khau vt tim phoi
(20)
Phcn gay xuong
Phcn gay xuong
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
Khoi u vung co
Khoi u vung co
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
Siêu âm tụy
Siêu âm tụy
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Công nghệ phoi
Công nghệ phoi
Chữa bệnh
Chữa bệnh
cap thoat nuoc ben trong cong trinh.PPT
cap thoat nuoc ben trong cong trinh.PPT
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
UNG THƯ SÀNG HÀM
UNG THƯ SÀNG HÀM
CHẤN THƯƠNG MẮT
CHẤN THƯƠNG MẮT
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
Bai 21 Dac Diem Chung Cua Nganh Than Mem
Bai 21 Dac Diem Chung Cua Nganh Than Mem
365 lời khuyên về sức khỏe
365 lời khuyên về sức khỏe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 loi khuyen_ve_suc_khoe
365 lời khuyên cho sức khỏe
365 lời khuyên cho sức khỏe
365 lời khuyên về sức khoẻ
365 lời khuyên về sức khoẻ
More from vinhvd12
Hội thảo về Can thiệp Nội mạch Động mạch chủ (Stentgraft)
Hội thảo về Can thiệp Nội mạch Động mạch chủ (Stentgraft)
vinhvd12
Pgs.uoc Dai cuong benh tim bam sinh
Pgs.uoc Dai cuong benh tim bam sinh
vinhvd12
Pgs.uoc Benh tim mach trong ngoai khoa
Pgs.uoc Benh tim mach trong ngoai khoa
vinhvd12
Kinh
Kinh
vinhvd12
Binh
Binh
vinhvd12
Khoa2
Khoa2
vinhvd12
Khue
Khue
vinhvd12
Binh
Binh
vinhvd12
583 tb vd.20 001
583 tb vd.20 001
vinhvd12
Cly19
Cly19
vinhvd12
581 tb vd.20 001
581 tb vd.20 001
vinhvd12
253chandoanvadieutricovid19
253chandoanvadieutricovid19
vinhvd12
1435/BYT-TT-KT Phát động Phong trào thi đua "Ngành y tế chung tay phòng, chốn...
1435/BYT-TT-KT Phát động Phong trào thi đua "Ngành y tế chung tay phòng, chốn...
vinhvd12
Khoalamsangcovid
Khoalamsangcovid
vinhvd12
Thông báo số 531/ TB-VĐ v/v Hạn chế tiếp xúc gần giữa nhân viên y tế, người b...
Thông báo số 531/ TB-VĐ v/v Hạn chế tiếp xúc gần giữa nhân viên y tế, người b...
vinhvd12
550 tb Thông báo số 550/ TB-VĐ vv Hướng dẫn chấm công
550 tb Thông báo số 550/ TB-VĐ vv Hướng dẫn chấm công
vinhvd12
Vv tạm ngừng chuyển tuyến và tiếp nhận người bệnh về bv bạch mai
Vv tạm ngừng chuyển tuyến và tiếp nhận người bệnh về bv bạch mai
vinhvd12
1778 Bộ Y tế thủ tướng Khen
1778 Bộ Y tế thủ tướng Khen
vinhvd12
Cv 963 Hướng dẫn Bộ trưởng y tế
Cv 963 Hướng dẫn Bộ trưởng y tế
vinhvd12
29.3 Công điện TP HN
29.3 Công điện TP HN
vinhvd12
More from vinhvd12
(20)
Hội thảo về Can thiệp Nội mạch Động mạch chủ (Stentgraft)
Hội thảo về Can thiệp Nội mạch Động mạch chủ (Stentgraft)
Pgs.uoc Dai cuong benh tim bam sinh
Pgs.uoc Dai cuong benh tim bam sinh
Pgs.uoc Benh tim mach trong ngoai khoa
Pgs.uoc Benh tim mach trong ngoai khoa
Kinh
Kinh
Binh
Binh
Khoa2
Khoa2
Khue
Khue
Binh
Binh
583 tb vd.20 001
583 tb vd.20 001
Cly19
Cly19
581 tb vd.20 001
581 tb vd.20 001
253chandoanvadieutricovid19
253chandoanvadieutricovid19
1435/BYT-TT-KT Phát động Phong trào thi đua "Ngành y tế chung tay phòng, chốn...
1435/BYT-TT-KT Phát động Phong trào thi đua "Ngành y tế chung tay phòng, chốn...
Khoalamsangcovid
Khoalamsangcovid
Thông báo số 531/ TB-VĐ v/v Hạn chế tiếp xúc gần giữa nhân viên y tế, người b...
Thông báo số 531/ TB-VĐ v/v Hạn chế tiếp xúc gần giữa nhân viên y tế, người b...
550 tb Thông báo số 550/ TB-VĐ vv Hướng dẫn chấm công
550 tb Thông báo số 550/ TB-VĐ vv Hướng dẫn chấm công
Vv tạm ngừng chuyển tuyến và tiếp nhận người bệnh về bv bạch mai
Vv tạm ngừng chuyển tuyến và tiếp nhận người bệnh về bv bạch mai
1778 Bộ Y tế thủ tướng Khen
1778 Bộ Y tế thủ tướng Khen
Cv 963 Hướng dẫn Bộ trưởng y tế
Cv 963 Hướng dẫn Bộ trưởng y tế
29.3 Công điện TP HN
29.3 Công điện TP HN
Recently uploaded
SGK cũ hội chứng nôn trớ ở trẻ em.pdf rất hay nha
SGK cũ hội chứng nôn trớ ở trẻ em.pdf rất hay nha
HongBiThi1
Tiêu hóa - Tiêu chảy kéo dài.pdf rất hay luôn
Tiêu hóa - Tiêu chảy kéo dài.pdf rất hay luôn
HongBiThi1
SGK mới bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay
SGK mới bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay
HongBiThi1
SGK cũ Tiêu chảy cấp trẻ em.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ Tiêu chảy cấp trẻ em.pdf rất hay nha các bạn
HongBiThi1
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
HongBiThi1
SGK cũ đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em rất hay nha.pdf
SGK cũ đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em rất hay nha.pdf
HongBiThi1
SGK cũ các phần phụ của thai đủ tháng.pdf
SGK cũ các phần phụ của thai đủ tháng.pdf
HongBiThi1
SGK mới sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK mới sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
HongBiThi1
Tiêu hóa - ĐĐ giải phẫu, sinh lí.pdf rất hay nha
Tiêu hóa - ĐĐ giải phẫu, sinh lí.pdf rất hay nha
HongBiThi1
Tiêu hóa - Nôn trớ, táo bón, biếng ăn rất hay nha.pdf
Tiêu hóa - Nôn trớ, táo bón, biếng ăn rất hay nha.pdf
HongBiThi1
Hot SGK mớiTiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf
Hot SGK mớiTiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf
HongBiThi1
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
HongBiThi1
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
HongBiThi1
SGK mới Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay nha
SGK mới Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay nha
HongBiThi1
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
HongBiThi1
SGK Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng Y4.pdf
SGK Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng Y4.pdf
HongBiThi1
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
HongBiThi1
SGK Thủng ổ loét dạ dày tá tràng Y4.pdf rất hay
SGK Thủng ổ loét dạ dày tá tràng Y4.pdf rất hay
HongBiThi1
SGK cũ Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK cũ Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
HongBiThi1
SGK cũ Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.pdf
SGK cũ Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.pdf
HongBiThi1
Recently uploaded
(20)
SGK cũ hội chứng nôn trớ ở trẻ em.pdf rất hay nha
SGK cũ hội chứng nôn trớ ở trẻ em.pdf rất hay nha
Tiêu hóa - Tiêu chảy kéo dài.pdf rất hay luôn
Tiêu hóa - Tiêu chảy kéo dài.pdf rất hay luôn
SGK mới bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay
SGK mới bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay
SGK cũ Tiêu chảy cấp trẻ em.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ Tiêu chảy cấp trẻ em.pdf rất hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
SGK cũ đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em rất hay nha.pdf
SGK cũ đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em rất hay nha.pdf
SGK cũ các phần phụ của thai đủ tháng.pdf
SGK cũ các phần phụ của thai đủ tháng.pdf
SGK mới sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK mới sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
Tiêu hóa - ĐĐ giải phẫu, sinh lí.pdf rất hay nha
Tiêu hóa - ĐĐ giải phẫu, sinh lí.pdf rất hay nha
Tiêu hóa - Nôn trớ, táo bón, biếng ăn rất hay nha.pdf
Tiêu hóa - Nôn trớ, táo bón, biếng ăn rất hay nha.pdf
Hot SGK mớiTiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf
Hot SGK mớiTiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK mới Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay nha
SGK mới Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay nha
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng Y4.pdf
SGK Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng Y4.pdf
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Thủng ổ loét dạ dày tá tràng Y4.pdf rất hay
SGK Thủng ổ loét dạ dày tá tràng Y4.pdf rất hay
SGK cũ Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK cũ Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK cũ Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.pdf
SGK cũ Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.pdf
Duong mo nguc khau vt tim phoi
1.
1 c¸c ®êng më
ngùc trong cÊp cøu kü thuËt kh©u vÕt th¬ng tim, phæi PGS.TS. NguyÔn H÷u ¦íc - §èi tîng : C¸c PhÉu thuËt viªn kh«ng chuyªn khoa, dù líp tËp huÊn n©ng cao kü n¨ng trong phÉu thuËt cÊp cøu tim m¹ch vµ lång ngùc. - Thêi gian : 2 tiÕt - §Þa ®iÓm häc : Gi¶ng ®êng - Môc tiªu : sau khi häc bµi nµy häc viªn cã thÓ 1. Thùc hiÖn ®îc c¸c ®êng më ngùc trong cÊp cøu tim m¹ch thêng gÆp. 2. BiÕt kü thuËt xö trÝ c¸c vÕt th¬ng tim, phæi th«ng thêng. 3. HiÓu biÕt thªm vÒ c¸c ®êng më ngùc kh¸c. Néi dung 1. §¹i c¬ng Më ngùc lµ ph¬ng ph¸p ®i vµo lång ngùc, nh»m ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¸c th¬ng tæn bªn trong lång ngùc. Më ngùc vµ ®ãng ngùc kh«ng ph¶i lµ kÜ thuËt qu¸ khã, tuy nhiªn ®ßi hái ngêi mæ ph¶i n¾m v÷ng gi¶i phÉu thµnh ngùc vµ mét sè nguyªn t¾c nhÊt ®Þnh cña phÉu thuËt lång ngùc, vÝ dô nh nguyªn t¾c v« trïng, lùa chän ®óng ®êng më ngùc, ®Æt t thÕ bÖnh nh©n, sinh lÝ h« hÊp... Trong xö trÝ c¸c cÊp cøu chÊn th¬ng - vÕt th¬ng lång ngùc, chñ yÕu lµ phÉu thuËt dÉn lu mµng phæi tèi thiÓu. ChØ ®Þnh më ngùc cÊp cøu chØ ®îc ®Æt ra trong mét sè trêng hîp nhÊt ®Þnh (kho¶ng <10 %) vµ hÇu hÕt ®i qua khoang liªn sên 5, tuy nhiªn l¹i cÇn ph¶i thùc hiÖn rÊt nhanh - trong ®iÒu kiÖn cÊp cøu, nªn ®ßi hái ngêi mæ ph¶i n¾m thËt ch¾c mét sè ®êng më ngùc th«ng dông thêng dïng trong cÊp cøu. Díi ®©y lµ mét sè chØ ®Þnh më ngùc th«ng thêng trong cÊp cøu : o VÕt th¬ng vµ chÊn th¬ng tim o Vì c¬ hoµnh, chñ yÕu ë bªn tr¸i.
2.
2 o Trµn m¸u
mµng phæi nhiÒu : ngay sau chÊn th¬ng (trong kho¶ng 6 giê) mµ dÉn lu mµng phæi tèi thiÓu thÊy sè lîng m¸u ra > 1000 ml ; hoÆc theo dâi sau khi dÉn lu, thÊy m¸u (®á, nãng) ch¶y ra qua dÉn lu > 200 ml /giê trong 2 giê. o Trµn khÝ mµng phæi nhiÒu : sau dÉn lu, khÝ ra rÊt nhiÒu, t×nh tr¹ng l©m sµng kh«ng c¶i thiÖn hoÆc xÊu ®i. Thêng do th¬ng tæn vì khÝ qu¶n - phÕ qu¶n lín, hay th¬ng tæn réng ë nhu m« phæi. o Mét sè trêng hîp vÕt th¬ng ngùc - bông. CÇn lu ý lµ më ngùc cÊp cøu nhiÒu khi rÊt cÇn thiÕt ®Ó cøu sèng ngêi bÖnh, nhng l¹i cã nhiÒu bÊt lîi sau mæ ( ®au, suy h« hÊp, xÑp phæi, nhiÔm trïng ...), nªn ph¶i hÕt søc c©n nh¾c tríc khi ®a ra quyÕt ®Þnh, vµ nÕu cã thÓ ®îc th× nªn tham kh¶o ý kiÕn c¸c thÇy thuèc chuyªn khoa. 2. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu thµnh ngùc 2.1. Khung x¬ng cøng : - PhÝa tríc lµ x¬ng øc, phÝa sau lµ cét sèng, hai bªn lµ c¸c x¬ng sên, uèn cong tõ phÝa bªn lªn phÝa tríc vµ sau. Kho¶ng gi÷a 2 x¬ng sên cã thÓ d·n në khi thë vµ cã thÓ banh ra khi më ngùc. - Gi÷a c¸c x¬ng sên lµ c¬ liªn sên vµ bã m¹ch thÇn kinh liªn sên, n»m s¸t bê díi c¸c x¬ng sên. - ë phÝa tríc, c¸c x¬ng sên tiÕp nèi víi c¸c sôn sên, chØ cã 6 x¬ng sên trªn cïng cã sôn sên riªng. 2.2. C¬ - x¬ng phñ bªn ngoµi : gåm x¬ng b¶ vai vµ c¸c nhãm c¬ xÕp thµnh 2 líp, cã xu híng dÇy lªn dÇn vÒ phÝa sau lng. - X¬ng b¶ vai : n»m phÝa sau trªn lång ngùc. Cùc díi cña x¬ng cã thÓ dÔ dµng sê thÊy, ®©y lµ mét mèc quan träng cña tÊt c¶ c¸c ®êng më ngùc sau, sau - bªn vµ bªn, nã t¬ng øng víi khoang liªn sên 5. MÆt ngoµi lµ chç b¸m cña rÊt nhiÒu c¬ lng, mÆt trong tiÕp gi¸p c¸c x¬ng sên b»ng mét líp mì láng lÎo v« m¹ch, cho phÐp lïa tay vµo phÝa díi x¬ng b¶ ®Ó ®Õm c¸c khoang liªn sên khi më ngùc. - C¬ : nh×n chung gåm 2 b×nh diÖn + PhÝa sau, tõ n«ng vµo s©u cã : ∙C¬ thang ë phÝa trªn vµ c¬ lng to ë phÝa díi. ViÖc c¾t c¬ lng to, gi¶i phãng x¬ng b¶, lµ ®éng t¸c thêng lµm víi c¸c ®êng më ngùc phÝa sau.
3.
3 ∙C¬ thoi ë
sau vµ c¬ r¨ng to ë tríc, nèi víi nhau b»ng mét mµng c©n. + PhÝa tríc : nh×n chung chØ cã 1 b×nh diÖn c¬ gåm c¬ ngùc lín trªn cao, c¬ r¨ng to vµ chÐo lín phÝa bªn ∙ C¬ ngùc lín chØ b¸m trªn c¸c sôn sên, ®îc t¨ng cêng bëi c¸c d¶i c¬ ngùc bÐ, b¸m trªn c¸c x¬ng sên thø 3,4,5. C¸c c¬ nµy cã thÓ ®îc ®Èy ra, kh«ng cÇn c¾t khi më ngùc. ∙ C¬ r¨ng to cã c¸c bã c¬ d¹ng chÏ ngãn, c¸c bã ë gi÷a cã híng n»m song song víi khoang liªn sên, mÆt trong tiÕp gi¸p víi khung x¬ng b»ng mét mµng c©n dÔ bãc t¸ch. C¬ nµy thêng ®îc xÐ däc khi dïng c¸c ®êng më ngùc tríc bªn hay bªn. 3. C¸c kÜ thuËt chung cña më ngùc G©y mª: nh×n chung lµ g©y mª néi khÝ qu¶n th«ng thêng. Mét sè Ýt trêng hîp cÇn lµm xÑp mét bªn phæi ®Ó thuËn lîi cho phÉu thuËt, th× ph¶i dïng lo¹i èng néi khÝ qu¶n ®Æc biÖt cã 2 nßng ®Ó ®Æt vµo 2 phÕ qu¶n riªng biÖt (èng Carlens). Trong trêng hîp cã trµn m¸u hay trµn dÞch mµng phæi th× ph¶i dÉn lu mµng phæi tríc khi ®Æt èng néi khÝ qu¶n. Dông cô: ngoµi c¸c dông cô phÉu thuËt th«ng thêng, cÇn cã mét sè lo¹i ®Æc thï sau : o §Ó më ngùc : + Dao ®iÖn : nªn cã, chñ yÕu sö dông nót ®èt ®Ó c¾t c¬, nót c¾t chØ dïng ë da vµ díi da. + KÑp phÉu tÝch kh«ng mÊu vµ kÐo phÉu tÝch lo¹i dµi ®Ó cã thÓ lµm ë phÉu trêng s©u. + 2 banh Farabeuf. + Van kÐo phæi, lo¹i cøng gÊp gãc 90o , chóng t«i thÝch sö dông lo¹i mÒm (valve mallÐable) ®Ó cã thÓ thay ®æi ®é cong theo yªu cÇu. + 2 banh ngùc (Finochetto) kÝch cì kh¸c nhau. o §Ó ®ãng ngùc : k×m kÑp kim kháe, kim vµ chØ to (perlon hay chØ liÒn kim sè 1, 2) ®Ó siÕt sên. KÜ thuËt mæ: o ChuÈn bÞ phÉu trêng :
4.
4 + NÕu cã
®iÒu kiÖn, nªn ®¸nh ngùc ë vïng mæ b»ng xµ phßng diÖt khuÈn tríc khi s¸t trïng b»ng cån ièt hoÆc bÐtadine. + Tr¶i toan che phÝa ch©n, tèt nhÊt lµ dïng toan kh«ng thÊm níc (nilon), ®Èy bµn dông cô vµo vÞ trÝ. + Tr¶i 4 toan v¶i che 4 phÝa cña phÉu trêng : gåm toan bªn phÝa tríc, toan bªn phÝa lng (s¸t cét sèng), toan phÝa díi (s¸t bê díi sên), toan phÝa trªn (®Ó lé vó vµ cùc díi x¬ng b¶ vai). Dïng 4 kÑp cÆp toan ë 4 gãc, kh«ng kÑp vµo da. + Tr¶i 2 toan bªn che 2 c¸nh gµ phÝa g©y mª. + 2 toan t¨ng cêng 2 bªn phÉu trêng ë phÝa ngùc vµ lng. + 1 toan t¨ng cêng phÝa díi vµ toan che bµn dông cô. + ThÊm kh« vïng mæ, thay g¨ng vµ d¸n b¨ng plastique (nÕu cã) lªn da vïng mæ. o Më ngùc qua bê trªn x¬ng sên : sau khi r¹ch da vµ c¾t c¬, ta tíi khoang liªn sên. §Þnh vÞ l¹i khoang liªn sên ®Þnh më. Dïng dao ®iÖn c¾t c¬ liªn sên s¸t theo bê trªn cña x¬ng sên cho tíi s¸t mµng phæi. o Më mµng phæi : tríc khi më cÇn b¸o cho ngêi g©y mª th¸o m¸y thë, tr¸nh c¾t vµo phæi, më thñng 1 lç vµo khoang mµng phæi, l¾p l¹i m¸y thë. Dïng ngãn tay hoÆc èng hót nhùa lãt vµo mÆt trong mµng phæi vµ tiÕp tôc më réng mµng phæi. §Ó tr¸nh gÉy x¬ng sên khi banh ngùc, cÇn ph¶i më réng c¬ liªn sên vµ mµng phæi h¬n ®êng r¹ch da - c¬, mçi chiÒu Ýt nhÊt lµ 2 - 3 cm, nhê sù gióp ®ì cña 2 banh Farabeuf. o Banh ngùc : 2 bê x¬ng sên ®îc bäc b¶o vÖ b»ng 2 g¹c lín hay toan nhá. §Æt banh ngùc (Finochetto) vµo vµ më réng ra, ®é lín vµ s©u cña banh ngùc tuú thuéc vµo ®é réng cña vÕt mæ vµ ®é dµy cña thµnh ngùc. ViÖc më banh ngùc ph¶i rÊt tõ tõ vµ chia thµnh nhiÒu giai ®o¹n, tr¸nh më nhanh vµ ®ét ngét sÏ lµm gÉy x¬ng sên. o DÉn lu : tríc khi ®ãng ngùc bao giê còng ph¶i ®Æt dÉn lu víi c¸c nguyªn t¾c : + èng dÉn lu ph¶i ®ñ to, víi ngêi lín Ýt nhÊt > 10 mm. Tèt nhÊt lµ èng chuyªn dông b»ng nhùa, cã tr¸ng silicone. + Kh«ng bao giê ®Æt dÉn lu qua vÕt mæ. Thêng ®Æt qua c¸c khoang liªn sên phÝa díi.
5.
5 + Thêng ®Æt
1 dÉn lu, ®Çu èng híng ra phÝa lng. NÕu cã nguy c¬ trµn khÝ nhiÒu sau mæ (c¾t phæi, dËp phæi nhiÒu), ph¶i ®Æt thªm 1 èng dÉn lu thø 2, qua 1 lç kh¸c vµ ®Çu èng híng ra tríc. + Ph¶i l¾p kÝn vµ hót dÉn lu tríc khi ®ãng kÝn khoang mµng phæi. o §ãng ngùc : + Thêng dïng 2 kim - chØ to ®Ó siÕt sên, kh©u vßng quanh x¬ng sên trªn vµ díi, lu ý khi qua bê díi x¬ng sên cã thÓ g©y ch¶y m¸u bã m¹ch liªn sên. LÊy bá c¸c gèi kª ngùc vµ buéc chØ kÐo Ðp 2 x¬ng sên l¹i gÇn nh ban ®Çu. + Kh©u c¬ : trong mæ phiªn thêng kh©u v¾t, trong cÊp cøu thêng kh©u mòi rêi. Dïng chØ to (perlon hoÆc chØ liÒn kim sè 0 - 2.0) kh©u theo tõng líp c¬ nh khi më. + Kh©u tæ chøc díi da vµ da. o C¾t chØ kh©u da : tuú tõng trêng hîp, Ýt nhÊt lµ sau mæ 7 ngµy. 4. C¸c ®êng më ngùc chÝnh Trong phÇn nµy, chóng t«i giíi thiÖu 4 ®êng më ngùc th«ng thêng trong phÉu thuËt lång ngùc nãi chung, ngoµi ra sÏ tr×nh bµy thªm ®êng më sôn sên 5 tr¸i ®Ó th¨m dß mµng tim : 4.1. Më ngùc sau - bªn: ®êng më nµy ®i trùc tiÕp vµo vïng rèn phæi vµ quai ®éng m¹ch chñ, tuy nhiªn ph¶i c¾t nhiÒu c¬ (qua 2 b×nh diÖn) : §Æt t thÕ: bÖnh nh©n ®îc ®Æt nghiªng 90o , cã 1 gèi ®én ë díi n¸ch, phÉu thuËt viªn ®øng phÝa lng, phô ®øng ®èi diÖn. Më ngùc: o §êng r¹ch da b¾t ®Çu phÝa lng, díi gãc sau x¬ng b¶ vai, sau ®ã ®i song song víi bê sèng cña x¬ng b¶, c¸ch bê nµy kho¶ng 2 cm, råi ®i xuèng phÝa mám x¬ng b¶ vµ vßng ra tríc theo híng x¬ng sên. C¾t tæ chøc díi da tíi líp c¬ n«ng. o Líp c¬: sau khi qua tæ chøc díi da, thÊy bê díi c¬ thang phÝa gãc sau vÕt mæ. C¾t ngang toµn bé c¬ lng to, béc lé cùc díi x¬ng b¶. C¾t líp c©n díi x¬ng b¶, ®i ra sau, s¸t tíi ch©n c¬ thoi, tíi tËn vïng gai ngang, vµ ®i ra tríc híng xuèng díi theo bê sau díi cña c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf kÐo m¹nh bê díi c¬ lng to xuèng th× cã thÓ tíi tËn chç b¸m cña c¬ r¨ng to ë x¬ng sên 8-9. C¾t 1 phÇn chç b¸m cña c¬ r¨ng to vµ bãc t¸ch, kÐo nã vÒ phÝa tríc, nh vËy ®· béc lé râ c¸c x¬ng sên vµ khoang liªn sên. Dïng Farabeuf kÐo m¹nh mám x¬ng b¶, lïa bµn
6.
6 tay vµo bãc
t¸ch tíi tËn ®Ønh phæi vµ ®Õm thø tù c¸c khoang liªn sên ®Ó chän khoang cÇn më. o Më khoang liªn sên qua bê trªn x¬ng sên, cÇn cÇm m¸u kÜ gãc sau, s¸t cét sèng. o Banh ngùc, m¸ trªn cña banh ®Æt ®óng vµo vÞ trÝ cña mám x¬ng b¶. 4.2. Më ngùc bªn kh«ng c¾t c¬: do cã ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng ngùc bªn rÊt Ýt c¬, b×nh diÖn n«ng cã c¬ lng to ë phÝa sau, c¬ nµy kh«ng cÇn c¾t mµ chØ vÐn ra lµ ®ñ; b×nh diÖn s©u cã c¬ r¨ng to víi c¸c thí ®i song song víi khoang liªn sên, nªn cã thÓ t¸ch ra ®îc. §êng më nµy cã u ®iÓm lµ gi¶m ®au g©y c¶n trë h« hÊp sau mæ, h¹n chÕ nhiÔm trïng, tuy nhiªn phÉu trêng thêng nhá. o §Æt t thÕ: bÖnh nh©n trong t thÕ nghiªng 90o , cã ®én mét gèi ngang møc mám x¬ng b¶. PhÉu thuËt viªn ®øng ë tríc hay sau tuú t×nh huèng (h×nh vÏ). o Më ngùc: + R¹ch da: tuú theo khoang liªn sên ®Þnh më, thêng dïng khoang liªn sên 5. R¹ch da theo chiÒu x¬ng sên, ®i tõ nÕp h»n c¬ lng to ra phÝa tríc, díi nÕp vó nÕu ë phô n÷. + Bãc t¸ch tæ chøc díi da tíi s¸t bê tríc c¬ lng to. + Bãc t¸ch gi÷a c¬ lng to vµ r¨ng to vµ kÐo c¬ lng to ra sau. + T¸ch c¸c thí c¬ r¨ng to vµ tiÕp cËn khoang liªn sên ®Þnh më. + Më khoang liªn sên vµ ®Æt banh ngùc. o Trong mét sè trêng hîp chØ cÇn ®êng më ngùc nhá (lÊy m¸u côc mµng phæi, c¾t kÐn khÝ phæi ...), chØ cÇn dïng 1 ®êng r¹ch da nhá s¸t theo bê tríc c¬ lng to lµ ®ñ. 4.3. Më ngùc tríc - bªn: rÊt hay dïng trong phÉu thuËt tim, ®¶m b¶o thÈm mÜ v× ®êng r¹ch da thêng ®i díi vó. VÒ mÆt gi¶i phÉu, cã c¬ ngùc lín ë tríc, c¬ r¨ng to ë bªn, c¸c thí cña 2 c¬ nµy ®i gÇn vu«ng gãc víi nhau. o T thÕ: bÖnh nh©n n»m nghiªng 45 - 60o , tay treo lªn cao, ®én 2 gèi díi vai vµ m«ng. o Më ngùc: + R¹ch da theo h×nh cong díi nÕp vó, ®i tõ bê tr¸i x¬ng øc ®Õn nÕp h»n bê tríc c¬ lng to. Thêng vµo khoang liªn sên 5. C¾t c¬ ngùc lín ë phÝa tríc, ®i dÇn ra
7.
7 sau, c¾t vµ
t¸ch c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf c¨ng mÐp sau sÏ béc lé râ khoang liªn sên. + Më khoang liªn sên vµ ®Æt banh ngùc. §êng më phÝa tríc dõng l¹i ë chç nèi c¸c sôn sên. Cã thÓ lµm r¸ch hoÆc ph¶i th¾t bã m¹ch vó trong, n»m c¸ch bê tr¸i x¬ng øc kho¶ng 2 cm, ®Ó më réng phÉu trêng. + §Ó phôc vô yªu cÇu phÉu thuËt, ®«i khi cÇn më vµo c¸c khoang liªn sên 3, 4. ChØ cÇn bãc t¸ch vµ vÐn bê trªn c¬ ngùc to lªn phÝa trªn lµ ®ñ béc lé c¸c khoang liªn sên nµy. 4.4. Më ngùc sau: thùc tÕ Ýt sö dông ®êng më nµy v× ph¶i c¾t nhiÒu c¬. Nã cho phÐp tiÕp cËn trùc tiÕp vµo ch¹c 3 khÝ - phÕ qu¶n vµ c©y phÕ qu¶n. §êng më nµy c¾t ngang c¬ lng to, c¬ thang ë líp n«ng, vµ c¬ thoi, mét phÇn ngoµi khèi c¬ c¹nh sèng ë s©u. o T thÕ: sau khi ®Æt èng néi khÝ qu¶n, bÖnh nh©n ®îc lËt sÊp, cã mét gèi ®én díi ngùc ( h×nh vÏ). o §êng r¹ch da ®i tõ r·nh liªn b¶, c¸ch bê trong x¬ng b¶ 2 cm, vßng xuèng díi mám x¬ng b¶. o C¾t phÇn díi c¬ thang vµ phÇn sau c¬ lng to. o C¾t toµn bé c¬ thoi vµ më c©n tíi s¸t bê tríc c¬ r¨ng to. o Béc lé vµ më khoang liªn sên nh trong ®êng më sau - bªn. o Cã thÓ ph¶i dïng 2 banh ngùc ®Ó banh theo 2 chiÒu ®øng vµ ngang cña ®êng më. 4.5. C¾t sôn sên 5: lµ ®êng më ngùc rÊt nhá, nh»m ®i vµo vïng mµng tim n»m ngay sau c¸c sôn sên ë bê tr¸i x¬ng øc. ChØ dïng cho c¸c trêng hîp cÇn th¨m dß khi nghi ngê cã chÊn - vÕt th¬ng tim, l©m sµng kh«ng râ rµng mµ l¹i kh«ng cã siªu ©m tim. o Tª t¹i chç b»ng xyclocain. o R¹ch da ngay trªn sôn sên 5, s¸t bê tr¸i x¬ng øc, dµi 3 - 4 cm. o C¾t tæ chøc díi da vµ c¬ ngùc lín tíi s¸t x¬ng sên 5. o Më mµng x¬ng vµ dïng dông cô tuèt x¬ng ®Ó bãc mµng x¬ng trªn 1 ®o¹n dµi 2 - 3 cm. o Dïng k×m c¾t x¬ng sên c¾t bá ®o¹n sôn sên ®· bãc mµng x¬ng. o Më mµng x¬ng, vµo th¼ng tæ chøc mì tríc mµng tim. o Dïng 2 kÑp r¨ng chuét c¨ng mµng tim lªn vµ më 1 lç nhá ®Ó kiÓm tra xem cã m¸u trong khoang mµng tim.
8.
8 o NÕu cã
m¸u, më réng ®êng mæ theo ®êng më ngùc tríc bªn ®Ó xö trÝ th¬ng tæn. o NÕu kh«ng cã m¸u, ®ãng l¹i ®êng më ë b×nh diÖn c¬, da. NÕu cã thñng vµo khoang mµng phæi th× cÇn ®Æt dÉn lu mµng phæi. 4.6. Ngoµi c¸c ®êng më ngùc trªn ®©y, trong phÉu thuËt lång ngùc cßn cã 2 ®êng më quan träng n÷a rÊt hay ®îc sö dông, ®ã lµ më däc gi÷a x¬ng øc vµ më ngang x¬ng øc + më ngùc 2 bªn. C¸c ®êng më nµy kh¸ phøc t¹p, dµnh cho c¸c chuyªn khoa phÉu thuËt lång ngùc - tim m¹ch, chñ yÕu dµnh cho phÉu thuËt tim, c¸c m¹ch lín xuÊt ph¸t tõ quai ®éng m¹ch chñ (c¶ mæ phiªn lÉn cÊp cøu) ... 5. Lùa chän ®êng më ngùc trong cÊp cøu: Bao gåm chän ®êng më vµ chän khoang liªn sên. Khoang liªn sên 5 thêng ®îc sö dông nhÊt. - §êng tríc bªn: dïng cho phÉu thuËt vÕt th¬ng, chÊn th¬ng tim. - §êng bªn vµ sau bªn: dïng cho hÇu hÕt c¸c phÉu thuËt chÊn th¬ng - vÕt th¬ng ngùc. 6. Kü thuËt kh©u vÕt th¬ng tim vµ phæi 6.1. Kh©u vÕt th¬ng tim: §Æc ®iÓm c¬ tim : - Liªn tôc di chuyÓn do ho¹t ®éng co d·n, nhÊt lµ c¬ thÊt. - RÊt dÔ xÐ khi kh©u vµ buéc chØ. - Cã c¸c m¹ch vµnh lín ch¹y trªn bÒ mÆt c¬ tim. Kü thuËt kh©u : - Më mµng tim: më däc mµng tim theo chiÒu trªn - díi, lu ý tr¸nh c¾t vµo thÇn kinh hoµnh. - ChØ kh©u: thêng dïng chØ kh«ng tiªu, tèt nhÊt lµ chØ liÒn kim kh«ng chÊn th¬ng (monofil) sè 4.0 hay 5.0, kim dµi 17 - 20 - 25 mm. NÕu kh«ng th× dïng chØ lanh kim nhá. - Kü thuËt kh©u: + Tr¸nh chäc kim nhiÒu lÇn / cïng 1 ®iÓm c¬ tim. + Kh©u b»ng c¸c mòi chØ ch÷ U, ch÷ X hoÆc kh©u v¾t nÕu vÕt th¬ng dµi. Nªn ®én pledzet ®Ó tr¸nh xÐ c¬ tim khi buéc chØ (dïng ngay mµng tim lµm miÕng pledzet).
9.
9 + Buéc chØ
nhÑ nhµng, võa ®ñ chÆt. Kh«ng ®îc xiÕt m¹nh v× sÏ lµm xÐ c¬ tim. + Ph¶i tr¸nh kh©u vµo c¸c m¹ch vµnh lín. + NÕu vÕt th¬ng n»m s¸t c¹nh c¸c m¹ch vµnh lín th× ph¶i dïng kü thuËt kh©u luån, tøc lµ chäc kim kh©u luån qua phÝa díi m¹ch vµnh, lµm sao ®Ó khi buéc chØ kh«ng th¾t vµo c¸c m¹ch vµnh. + NÕu vÕt th¬ng ®øt qua c¸c m¹ch vµnh lín th× u tiªn kh©u cÇm m¸u lµ chÝnh, sau ®ã chuyÓn lªn c¸c tuyÕn chuyªn khoa ®Ó theo dâi vµ xö lý tiÕp sau. + NÕu vÕt th¬ng vµo nhÜ thêng g©y ch¶y m¸u rÊt nhiÒu trong khi kh©u. Nªn cÇm m¸u t¹m thêi b»ng c¸c kÑp m¹ch m¸u hoÆc sonde Foley tríc khi kh©u. + Kh«ng ®îc ®ãng kÝn mµng tim sau khi kh©u. 6.2. Kh©u vÕt th¬ng phæi: §Æc ®iÓm vÕt th¬ng phæi: - RÊt nhiÒu ®iÓm x× khÝ - rØ m¸u ra tõ nhu m« phæi => kh«ng thÓ kh©u hÕt ®îc, chØ kh©u ®Ó cÇm nh÷ng chç ch¶y m¸u hoÆc x× khÝ nhiÒu, cßn nh÷ng chç kh¸c sÏ tù liÒn. - Nguy c¬ nhiÔm trïng cao. Kü thuËt kh©u: - ChØ kh©u: cÇn dïng chØ tù tiªu, sè 2.0 - 4.0, kim dµi > 20 mm. - CÇn lµm s¹ch vÕt th¬ng tríc khi kh©u : lÊy bá dÞ vËt, c¾t c¸c tæ chøc dËp n¸t. - HoÆc kh©u ch÷ U, ch÷ X ®Ó cÇm m¸u - khÝ ë nh÷ng ®iÓm ch¶y nhiÒu. Kh©u ë tõng bªn mÐp vÕt th¬ng, sau ®ã ®Ó hë hoµn toµn gièng nh trong kh©u vÕt th¬ng gan. - HoÆc kh©u v¾t kÝn vÕt th¬ng : chØ dïng trong trêng hîp vÕt th¬ng s¹ch, kh©u lµm 2 - 3 líp tõ ®¸y vÕt th¬ng lªn, kh«ng ®îc ®Ó l¹i kho¶ng trèng trong lßng vÕt th¬ng v× sÏ t¹o æ m¸u tô - thuËn lîi cho nhiÔm trïng.
10.
10 H×nh ¶nh minh
häa bµi “C¸c ®êng më ngùc, kh©u vÕt th¬ng tim - phæi” H×nh 1 : Khung x¬ng cña lång ngùc nh×n tõ phÝa tríc H×nh 2 : Khung x¬ng nh×n nghiªng - H×nh c¾t ngang x¬ng sên
11.
11 H×nh 3 :
C¬ ngùc phÝa tríc
12.
12 H×nh 4 :
C¬ ngùc phÝa sau
13.
13 H×nh 5 C¬ ngùc
bªn vµ h×nh chiÕu cña phæi lªn lång ngùc H×nh 6
14.
14 H×nh 7 :
DÉn lu mµng phæi tríc khi ®ãng ngùc H×nh 8 : Hai c¸ch kh©u siÕt sên khi ®ãng ngùc H×nh 9 Më ngùc sau - bªn.
15.
15 H×nh 10 :
Më ngùc bªn H×nh 11 :Më ngùc tríc - bªn
16.
16 H×nh 12 :
Më ngùc sau H×nh 13 : Kh©u vÕt th¬ng tim
17.
17 H×nh 14 H×nh minh
häa mét sè kiÓu kh©u vÕt th¬ng phæi.
Download now