SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN GIÃN CƠ TRONG HỒI SỨC

1. 1
SÖÛ DUÏNG THUOÁC GIAÛM ÑAU – AN THAÀN – DAÕN CÔ
TRONG HOÀI SÖÙC
ThS. BS. LEÂ HÖÕU THIEÄN BIEÂN
ÑAÏI CÖÔNG
Ñau ñôùn, kích ñoäng laø moät vaán ñeà thöôøng gaëp ôû beänh nhaân trong khoa hoài söùc.
Tuy nhieân vaán ñeà naøy tröôùc nay chöa ñöôïc xöû trí ñuùng möïc. Caùc nguyeân nhaân
cuûa tình traïng naøy coù theå laø.
o Ít ñöôïc baùc só quan taâm ñeán: khoâng hieåu roõ lôïi ích cuûa ñieàu trò giaûm ñau,
caùc phöông phaùp ñaùnh giaù vaø caùc bieän phaùp giaûm ñau.
o Lo sôï vieäc duøng thuoác giaûm ñau – an thaàn coù theå gaây öùc cheá hoâ haáp, leä
thuoäc thuoác hoaëc roái loaïn huyeát ñoäng.
1. Nguyeân nhaân.
Beänh nhaân trong khoa hoài söùc coù theå bò ñau ñôùn vaø lo laéng do nhieàu nguyeân
nhaân.
- Beänh lyù tröôùc ñoù cuûa beänh nhaân: thaáp khôùp, thoaùi hoùa khôùp, ñau thaàn
kinh toïa, vieâm daï daøy.
- Chaán thöông, phaãu thuaät.
- Thuû thuaät: ñaët noäi khí quaûn, ñaët catheter, ñaët oáng daãn löu, thoâng daï daøy.
- Chaêm soùc ñieàu döôõng: thay baêng, huùt ñaøm.
- Thuoác: vitamin B, dòch truyeàn aùp suaát thaåm thaáu cao.
- Ngöng ñoät ngoät caùc thuoác an thaàn-giaûm ñau ñang duøng tröôùc ñoù.
- Tình traïng beänh hieän taïi vaø moâi tröôøng ñaëc bieät cuûa khoa hoài söùc (khoâng
coù thaân nhaân, nhieàu beänh nhaân naëng).
2. Lôïi ích cuûa ñieàu trò giaûm ñau-an thaàn.
Trong hai thaäp nieân gaàn ñaây, ngöôøi ta ngaøy caøng hieåu bieát nhieàu hôn veà lôïi
ích cuûa ñieàu trò giaûm ñau-an thaàn trong hoài söùc.
- Taêng ñoàng boä beänh nhaân-maùy thôû, giaûm tieâu thuï oxy, giaûm saûn xuaát CO2.
- Haïn cheá phaùt sinh caùc bieán chöùng nhö chaán thöông, teù ngaõ. Giaûm caùc
bieán chöùng hoâ haáp ôû beänh nhaân sau moå.
- Ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò vaø caûi thieän tyû leä töû vong.
- Giuùp beänh nhaân deã chòu, thaân nhaân bôùt böùc xuùc.
Tuy nhieân laïm duïng thuoác giaûm ñau-an thaàn cuõng coù nhöõng baát lôïi: (1) khoù
ñaùnh giaù tri giaùc, (2) keùo daøi thôû maùy.
ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ ÑAU – AN THAÀN
1. Ñaùnh giaù möùc ñoä ñau.

2. 2
Ñau laø moät caûm giaùc chuû quan, do ñoù luoân luoân phaûi döïa vaøo beänh nhaân ñeå
ñaùnh giaù möùc ñoä ñau. Khoâng neân aùp ñaët suy nghó chuû quan cuûa mình hoaëc so
saùnh beänh nhaân naøy vôùi beänh nhaân khaùc.
Coù nhieàu caùch ñaùnh giaù möùc ñoä ñau khaùc nhau, tuy nhieân ñoái vôùi beänh nhaân
trong khoa hoài söùc neân choïn caùc thang ñieåm ñôn giaûn. Ngoaøi ra neân ñaùnh giaù
möùc ñoä ñau thöôøng xuyeân ñeå bieát hieäu quaû cuûa thuoác giaûm ñau.
1.1 Faces pain scale.
- Goàm 6 göông maët dieãn taû caùc möùc ñoä ñau khaùc nhau töø khoâng ñau gì caû
cho ñeán ñau heát möùc.
- Thöôøng söû duïng cho treû em khi maø khaû naêng dieãn ñaït cuûa beänh nhaân
chöa toát. ÔÛ ngöôøi lôùn thì coù theå aùp duïng cho beänh nhaân muø chöõ.
- Öu ñieåm: ñôn giaûn.
- Nhöôïc ñieåm: khoâng chính xaùc
khi laøm nghieân cöùu.
Visual analog scale (VAS).
- Laø moät ñöôøng keû daøi 10 cm,
ñaùnh daáu hai ñaàu, moät ñaàu laø
khoâng ñau vaø ñaàu kia laø ñau
heát möùc.
- Öu ñieåm: chính xaùc vaø coù theå
duøng trong nghieân cöùu ñöôïc.
- Nhöôïc ñieåm: khoâng söû duïng
ñöôïc cho beänh nhaân khoâng
caàm vieát ñöôïc.
Numeric rating scale.
- Cuõng laø moät ñöôøng keû daøi 10 cm, nhöng coù ñaùnh daáu töøng cm. Beänh nhaân
coù theå ra daáu ñeå nhôø ngöôøi khaùc chaám ñieåm duøm.
- Öu ñieåm: thuaän tieän hôn visual analog scale vaø cuõng chính xaùc töông
ñöông.
2. Ñaùnh giaù möùc ñoä an thaàn.
2.1. Thang ñieåm Ramsay.

3. 3
Laø thang ñieåm ñôn giaûn vaø thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát.
1. Beänh nhaân lo laéng kích ñoäng.
2. Beänh nhaân eâm dòu, hôïp taùc.
3. Beänh nhaân laøm theo y leänh.
4. Beänh nhaân nguû, lay goïi ñaùp öùng nhanh.
5. Beänh nhaân nguû, lay goïi ñaùp öùng chaäm.
6. Beänh nhaân nguû, lay goïi khoâng ñaùp öùng.
2.2. Thang ñieåm Richmond (RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale).
Phöùc taïp hôn thang ñieåm Ramsay, tuy nhieân giuùp ñieàu chænh lieàu löôïng
thuoác an thaàn chính xaùc hôn vaø cuõng coù giaù trò hôn khi laøm nghieân cöùu.
Ñieåm Thuaät ngöõ Moâ taû
+4 Choáng cöï Choáng cöï döõ doäi, coù theå gaây
nguy hieåm cho ngöôøi chaêm soùc
+3 Raát kích ñoäng Daät, ruùt oáng thoâng
+2 Kích ñoäng Cöû ñoäng lung tung
+1 Böùt röùt (restless) Lo laéng, nhöng khoâng coù cöû
ñoäng baát thöôøng
0 Tænh taùo, bình tónh
(calm)
-1 Nguû gaø (drowsy) Tænh khaù laâu (> 10 giaây) khi coù
tieáng ñoäng
-2 Nguû noâng (light
sedation)
Tænh daäy moät chuùt (< 10 giaây) khi
coù tieáng ñoäng
-3 Nguû vöøa (moderate
sedation)
Coù cöû ñoäng khi nghe tieáng ñoäng,
nhöng khoâng môû maét
-4 Nguû saâu (deep
sedation)
Goïi khoâng ñaùp öùng, coù cuû ñoäng
khi kích thích
-5 Khoâng tænh
(unarousable)
Khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích
NGUYEÂN TAÉC SÖÛ DUÏNG GIAÛM ÑAU – AN THAÀN
1. Chaån ñoaùn nguyeân nhaân ñau-lo laéng.
- Phaûi luoân coá gaéng tìm vaø xöû trí caùc nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá thöùc ñaåy
cuûa ñau ñôùn –lo laéng tröôùc khi duøng thuoác giaûm ñau an thaàn.
- Caùc nguyeân nhaân vaø yeáu toá thuùc ñaåy thöôøng gaëp laø.

4. 4
(1) Gout, thaáp khôùp.
(2) Hoäi chöùng cai thuoác (withdrawal syndrome): treân beänh nhaân tröôùc ñoù
ñaõ uoáng caùc thuoác choáng traàm caûm, an thaàn, giaûm ñau keùo daøi.
(3) Caùc thuû thuaät, nhaát laø huùt ñaøm.
(4) Thôû maùy: caøi ñaët maùy thôû khoâng thích hôïp, giuùp thôû vôùi nhöõng mode
thôû ñaëc bieät: theå tích khí löu thoâng thaáp, kieåm soaùt aùp suaát.
2. Thöôøng xuyeân ñaùnh giaù laïi möùc ñoä ñau –an thaàn cuûa beänh nhaân.
- Xem beänh nhaân ñaõ ñaït ñöôïc möùc ñoä giaûm ñau vaø an thaàn nhö muïc tieâu
ñieàu trò chöa.
o Veà möùc ñoä ñau: khoâng ñau hoaëc ñau raát ít (ñieåm ñau  2).
o Veà möùc ñoä an thaàn: beänh nhaân tænh hoaëc hôi nguû moät chuùt, nhöng goïi
daäy ngay vaø tieáp xuùc toát (ñieåm Ramsay 2-3, hoaëc RASS 0, -1).
- Coù nhöõng khoaûng ngöng thuoác moãi ngaøy ñeå ñaùnh giaù trieäu chöùng thaàn
kinh vaø xem beänh nhaân coøn caàn duøng giaûm ñau-an thaàn nöõa khoâng.
o Sau vaøi ngaøy ñaàu tieân coù theå phaûi truyeàn giaûm ñau-an thaàn lieân tuïc.
Moãi ngaøy sau ñoù ít nhaát neân ngöng moät laàn thuoác ñeå ñaùnh giaù tình
traïng thaàn kinh vaø phaùt hieän caùc bieán chöùng thaàn kinh neáu coù.
o Ngoaøi ra bieän phaùp naøy cuõng giuùp traùnh vieäc söû duïng giaûm ñau-an
thaàn quaù laâu khoâng caàn thieát. Sau khi ngöng thuoác, neáu coù chæ ñònh
duøng laïi thì neân cho khoaûng nöûa lieàu tröôùc ñoù.
3. Phoái hôïp thuoác.
- Khoâng coù thuoác naøo vöøa coù taùc duïng giaûm ñau laãn an thaàn nhö mong
muoán. Do ñoù phoái hôïp thuoác laø ñieàu taát yeáu phaûi laøm. Ngoaøi ra phoái hôïp
thuoác coøn giuùp giaûm ñöôïc lieàu duøng khi duøng töøng thuoác rieâng leû.
- Löïa choïn thuoác tuøy theo.
o Nhu caàu cuûa beänh nhaân: giaûm ñau hay an thaàn.
o Chöùc naêng gan, thaän.
o Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng, thôøi gian heát taùc duïng.
- Neáu beänh nhaân vöøa caàn an thaàn, vöøa caàn giaûm ñau thì thöôøng phoái hôïp
fentanyl vaø midazolam.
4. Ñöôøng söû duïng.
- Neân duøng thuoác qua ñöôøng tónh maïch, vì caùc ñöôøng duøng khaùc khoâng
ñaûm baûo haáp thu treân beänh nhaân naëng.
- Neân truyeàn tónh maïch lieân tuïc hôn laø tieâm tónh maïch vì giuùp noàng ñoä
thuoác trong maùu oån ñònh hôn.
5. Giaûm ñau vuøng.
- Luoân öu tieân duøng caùc bieän phaùp giaûm ñau vuøng (phong beá thaàn kinh, teâ
ngoaøi maøng cöùng).

5. 5
- Caùc bieän phaùp naøy giuùp giaûm ñaùng keå löôïng opioid duøng toaøn thaân.
KHAÙNG VIEÂM NON-STEROID VAØ ACETAMINOPHEN
1. Khaùng vieâm non-steroid.
- Ketorolac coù taùc duïng giaûm ñau vöøa,
- Thöôøng duøng trong giaûm ñau sau moå vaø phaûi phoái hôïp vôùi opioid hoaëc
giaûm ñau vuøng.
- Taùc duïng phuï: vieâm loeùt daï daøy, öùc cheá chöùc naêng tieåu caàu.
- Choáng chæ ñònh treân beänh nhaân suy thaän. ÔÛ beänh nhaân khoâng suy thaän,
neáu duøng treân 5 ngaøy phaûi kieåm tra chöùc naêng thaän.
2. Acetaminophen.
- Duøng ôû beänh nhaân bò choáng chæ ñònh ketorolac.
- Keát hôïp vôùi opioid.
- Thaän troïng ôû beänh nhaân coù chöùc naêng gan keùm, nghieän röôïu hoaëc suy
dinh döôõng.
OPIOID
- Opioid hieän nay vaãn laø thuoác giaûm ñau chính trong hoài söùc vì hieäu quaû cao,
reû tieàn vaø ít taùc duïng phuï.
- Treân heä thaàn kinh trung öông: taùc duïng chính cuûa opioid laø giaûm ñau, ngoaøi
ra coù taùc duïng giaûi lo aâu nheï ñeán vöøa.
- Treân heä hoâ haáp: öùc cheá trung taâm hoâ haáp theo lieàu taêng daàn, laøm taàn soá thôû
giaûm nhöng theå tích khí löu thoâng khoâng thay ñoåi. Tuy nhieân opioid coù theå
öùc cheá caûm giaùc khoù thôû giuùp cho beänh nhaân thôû maùy eâm aùi hôn.
- Treân heä tim maïch: chæ coù taùc duïng daõn maïch nheï vaø haàu nhö khoâng coù gaây
roái loaïn huyeát ñoäng naøo treân beänh nhaân coù theå tuaàn hoaøn bình thöôøng. Tuy
nhieân neáu duøng chung vôùi benzodiazepines thì coù theå gaây coäng höôûng taùc
duïng baát lôïi treân huyeát ñoäng.
1. Morphine.
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 5-10 phuùt, töông ñoái chaäm vì ít tan trong lipid
do ñoù qua haøng raøo maùu-naõo chaäm.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu duy nhaát: 4 giôø. Thuoác thaûi qua thaän do ñoù
thôøi gian taùc duïng keùo daøi treân beänh nhaân suy thaän.
- Lieàu khôûi ñaàu: 2-5 mg.
- Lieàu duy trì: 2 mg/giôø, (treû em khoaûng 30 µg/kg/giôø).
- Noàng ñoä pha: 50 mg trong 50 ml NS hoaëc DW 5%.
2. Fentanyl.

6. 6
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng nhanh: 1-2 phuùt, do tan trong lipid. Ngoaøi öu
ñieåm laø taùc duïng nhanh thì fentanyl coøn coù moät öu ñieåm nöõa so vôùi
morphine laø ít gaây tuït huyeát aùp.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu duy nhaát: 1 giôø. Thôøi gian taùc duïng daøi hôn
treân beänh nhaân suy gan.
- Lieàu khôûi ñaàu: 25-50 µg.
- Lieàu duy trì: 0,7-10 µg/kg/giôø.
- Noàng ñoä pha: 100 µg trong 50 ml NS hoaëc DW 5%.
3. Mepiridine (Dolargan).
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 3-5 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu duy nhaát: 1-4 giôø.
- Lieàu khôûi ñaàu: 20-50 mg.
- Mepiridine ít ñöôïc söû duïng trong hoài söùc vì chaát chuyeån hoaù cuûa noù laø
nor-mepiridine laø moät chaát kích thích thaàn kinh trung öông do ñoù coù theå
gaây co giaät nhaát laø treân beänh nhaân giaø, suy thaän, hoaëc duøng keùo daøi.
BENZODIAZEPINES
- Laø caùc thuoác an thaàn ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát trong hoài söùc. Caàn nhaéc laïi
laø taát caû caùc thuoác naøy ñeàu khoâng coù taùc duïng giaûm ñau.
- Treân heä thaàn kinh trung öông: gaây giaûm tri giaùc theo lieàu taêng daàn vaø coù taùc
duïng giaûi lo aâu maïnh. Ngoaøi ra taát caû caùc benzodiazepines ñeàu coù taùc duïng
choáng co giaät.
- Treân heä hoâ haáp: öùc cheá trung taâm hoâ haáp theo lieàu taêng daàn nhöng khoâng
nghieâm troïng nhö opioid. Khaùc vôùi opioid, benzodiazepines laøm giaûm theå
tích khí löu thoâng nhöng ít laøm giaûm nhòp thôû. Tuy nhieân khi duøng phoái hôïp
benzodiazepines vaø opioid coù theå gaây coäng höôûng taùc duïng öùc cheá trung taâm
hoâ haáp.
- Treân heä tim maïch: coù theå gaây tuït huyeát aùp ôû beänh nhaân bò giaûm theå tích tuaàn
hoaøn.
1. Midazolam (Hypnovel).
- Thôøi gian baét ñaàu duïng: 1-2 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu duy nhaát: 2 giôø.
- Lieàu khôûi ñaàu: 2-5 mg.
- Lieàu duy trì: 1-20 mg/giôø
- Noàng ñoä pha: 50 mg trong 50 ml NS hoaëc DW 5%.
2. Diazepam (Seduxen).
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 3-5 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu duy nhaát: 1-6 giôø.

7. 7
- Lieàu khôûi ñaàu: 5-10 mg.
- Ngaøy nay diazepam ít ñöôïc duøng trong hoài söùc vì coù nhieàu nhöôïc ñieåm:
khôûi ñaàu chaäm, taùc duïng keùo daøi. Diazepam chæ coù öu ñieåm duy nhaát laø
reû tieàn.
THUOÁC DAÕN CÔ
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, thuoác daõn cô ngaøy caøng ít ñöôïc söû duïng trong hoài
söùc, chuû yeáu do tình traïng lieät cô keùo daøi laøm cai maùy khoù khaên. Hieän nay thuoác
daõn cô chæ ñöôïc söû duïng nhö bieän phaùp cuoái cuøng, trong moät soá chæ ñònh sau ñaây.
- Beänh nhaân vaãn choáng maùy duøng thuoác an thaàn lieàu cao.
- Laøm giaûm tình traïng co cöùng loàng ngöïc trong tetanus.
- Giaûm tieâu thuï oxy cuûa cô hoâ haáp trong ARDS keøm tuït huyeát aùp.
Taát caû beänh nhaân duøng thuoác daõn cô baét buoäc phaûi cho thuoác an thaàn.
1. Pancuronium (Pavulon).
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 3-5 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu ñaàu: 60-90 phuùt.
- Lieàu khôûi ñaàu: 0,1 mg/kg.
- Khoâng coù chæ ñònh truyeàn tónh maïch duy trì.
- Beänh nhaân suy thaän coù theå bò taùc duïng thuoác keùo daøi.
2. Vecuronium (Norcuron).
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 3-5 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu ñaàu: 30-40 phuùt.
- Lieàu khôûi ñaàu: 0,1 mg/kg.
- Khoâng coù chæ ñònh truyeàn tónh maïch duy trì.
- Beänh nhaân suy gan, suy thaän coù theå bò taùc duïng thuoác keùo daøi.
3. Atracurium (Tracrium).
- Thôøi gian baét ñaàu taùc duïng: 3-5 phuùt.
- Thôøi gian taùc duïng sau lieàu ñaàu: 20-45 phuùt.
- Lieàu khôûi ñaàu: 0,5 mg/kg.
- Lieàu duy trì: 10-20 µg/kg/phuùt.
- Öu ñieåm lôùn nhaát cuûa atracurium laø thuoác ñöôïc baát hoaït trong huyeát
töông qua chu trình Hoffman do ñoù khoâng gaây taùc duïng keùo daøi treân beänh
nhaân suy gan, suy thaän.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

8. 8
1. Sessler CN, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU.
Chest 2008; 133: 552-565.
2. De Pinto M, Edwards WT. Management of pain in the critically ill patient.
In: Intensive care medicine 6th
edition 2008 (Irwin RS, Rippe JM). Chap 23,
p 213.
3. Gehlbach B, Kress JP. Pain control, sedation and use of muscle relaxants.
In: Principles of critical care 3rd
edition (Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH).
Chap 14, p 165.