dr. Irma, Sp.A(K) Update Tatalaksana Tuberkulosis Anak & Remaja.pdf

Update Tatalaksana
Tuberkulosis Anak & Remaja
Rabu, 29 NovemberSelasa, 26 Maret2024
1

Outline
• Kebijakan dan strategi TBC
• Skrining Tuberkulosis & Investigasi Kontak
• TB Sensitif Obat
• TB resisten Obat
2

Peta jalan eliminasiTBC di Indonesiasesuai dengantargetglobal
Target
Nasional
Insidensi turun 50%
163 per 100 ribu penduduk
Insidensi turun 80%
65 per 100 ribu penduduk
Kematian turun menjadi
6 per 100 ribu*
Indikator • Treatmentcoverage 90%
• Success Rate 90%
• Terapi Pencegahan TBC (TPT)
kontak serumah 48%
• Treatmentcoverage 90%
• Success Rate 90%
kontak serumah 70%
• Treatmentcoverage ≥ 90%
• Success Rate ≥ 90%
kontak serumah ≥ 80%
2022 2025 2030
Catatan:
*PeraturanPresiden No.67Tahun 2021tentang Penanggulangan Tuberkulosis
**Baseline insiden tahun 2015: 325per 100ribupenduduk
Target Global
END TB
Strategy**
• Insidensi turun 50%
• Kematian akibat TBC turun 75%
• Insidensi turun 80%
• Kematian akibat TBC turun 90%

4
Situasi Global Tuberkulosis
Sum
ber: Global Tuberculosis Report, 2023
Di level global, India menyumbang kasusTBC
sebesar 27%,Indonesia 10%,dan Cina 7,1%.
No Negara Estimasi Kematian
1 India 2.820.000 331.000
2 Indonesia 1.060.000 134.000
3 China 748.000 28.000
4 Philippines 737.000 39.000
5 Pakistan 608.000 47.000
6 Nigeria 479.000 88.000
7 Bangladesh 379.000 42.000
8 Congo 314.000 34.000
Indonesia merupakan negara dengan estimasi
kasus dan kematian tertinggi ke-2 di dunia
(2022)

Estimated TB Cases
969.000
Situasi Capaian Program TBC di Indonesia, 2021-2023
TB Cases Notification
2021 2022 2023
443.235 724.309 658.543
TB Cases Notification Coverage
2023
2021 2022
46% 75% 68%
Notification DR TB Cases
2021 2022 2023
8.268 12.531 10.359
Enrollment DR TB Cases
2021 2022 2023
5.082 8.089 6.803
Pediatric TB
2021 2022 2023
42.187 110.881 91.997
TB HIV Cases
2021 2022 2023
8.344 15.375 12.739
Treatment Success Rate (TSR)
2021 2022* 2023**
86% 86% 83%
Coverage of TPT
2021 2022 2023
0,3% 1,3% 1,9%
Sumber:
• Data 2021: Final Data GTR 2022
• Data 2022: update 13 Mar 2023; *cohort 2021
• Data 2023: update 2 Oktober & Data Studio 3 Nov 2023; **cohort 2022

CakupanPenemuanKasusTBCAnakTahun2023154%
Hati-hati dengan terjadinya Overdiagnosis
Sumber : data olah SITB per 2 November 2023
154%
376%
268%
267%
257%
212%
206%
192%
170%
138%
120%
119%
115%
115%
114%
107%
102%
100%
98%
96%
93%
92%
87%
71%
66%
64%
59%
57%
57%
54%
52%
45%
44%
43%
43%
41%
36%
34%
33%
400%
350%
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Indonesia
JABAR
PAPUA
TENGAH
PAPUA
SELATAN
BANTEN
JATENG
DIY
DKI
JAKARTA
KALTIM
PAPUA
LAMPUNG
PAPUA…
KALBAR
SUMBAR
KALTARA
JATIM
KALSEL
PAPUA
BARAT…
BABEL
PAPUA
BARAT
KEPRI
KALTENG
JAMBI
MALUKU
BENGKULU
SUMSEL
NTB
RIAU
GORONTALO
SULSEL
SULTENG
SULTRA
SULUT
MALUT
NTT
SUMUT
SULBAR
ACEH
BALI
Target 90%
Target ≥90% 50%–89.9% <50%

Sumber : data olah SITB dan SITK per 2 November 2023
Kaskade Investigasi Kontak Tahun 2023
5,1% dari jumlah
kontak yang
diperiksa terduga
174,917
1,305,917 1,288,922
280,892
159,656
8,058 21,025
-
200,000
400,000
1,200,000
1,000,000
800,000
600,000
1,400,000
yang sudah diidentifikasi diinvestigasi
dilakukan IK
Total Kasus Indeks Jumlah Kontak yang Jumlah Kontak yang Jumlah Kontak yang Jumlah kontak yang Jumlah kontak yang
memenuhi syarat diperiksa terduga sakit TBC
rujukan terduga
Jumlah Penerima
TPT

55,587
116,294 113,024
122,910 123,056 123,056 122,909 122,764
1,147 6,082 8,702 7,641
1,989 2,292 6,949 4,961
20%
30%
40%
30%
40%
50%
65%
80%
2.1% 5.2% 7.7% 6.2%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
2016 2017 2018 2019
1.6%
2020
1.9%
2021
5.7%
2022
CakupanPemberianTerapiPencegahan TuberkulosisAnak <5 TahunpadaTahun2016 s.d.2023 di Indonesia
PerkiraanAnak<5 TahunMemenuhi SyaratDiberikanTPT JumlahAnak<5Tahun DiberikanTPT %Target PemberianTPT
4.0%
2023 (Per 8
November 2023)
%CakupanPemberianTPT
Sumber:Data SITBper8 November2023
4.0%
9.5%
8.8%
7.0%
6.7%
6.4%
6.1%
6.1%
5.9%
5.9%
5.9%
5.2%
3.5%
3.5%
3.4%
3.3%
3.3%
3.1%
2.9%
2.8%
2.5%
2.0%
1.9%
1.9%
1.8%
1.6%
1.4%
1.4%
1.3%
1.0%
0.9%
0.7%
0.7%
0.6%
0.5%
0.3%
0.2%
0.2%
0.0%
CakupanPemberianTPT Anak <5 tahun per Provinsipada Tahun2023 di Indonesia
12.0%
10.0%
8.0%
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%

11
Tantangan dan Upaya yg Dilakukan (TBC Anak)
Tantangan Upaya yang Dilakukan
• Keterbatasan logistik OAT TBC anak, karena
adanya kenaikan penemuan kasus TBC anak.
• Adanya kemungkinan overdiagnosis terutama
dengan penegakan diagnosis menggunakan
sistem skoring dan masih adanya tenaga
Kesehatan yang tidak percaya diri memberikan
TPT pada anak yang sehat.
• Kesulitan penegakan diagnosis terkonfirmasi
bakteriologis, karena anak sulit berdahak
• Masih terjadi undetected dan underreporting
penemuan kasus TBC dan pemberian TPT pada
Anak.
• Masih adanya penolakan masyarakat dalam
penerimaan pemberian TPTkarena merasa sehat.
• Pengadaan OAT anak dan distribusi ke Provinsi.
• Telah disusun update dari petunjuk teknis TBC
Anak dan Remaja tahun 2023.
• Pada bulan Oktober dan November 2023 akan
dilakukan dilakukan Sosialisasi Juknis TBC Anak
Remaja tahun 2023 dengan mengundang
pengelola program dan tenaga kesehatan
tingkat provinsi/kabupaten/kota/fasilitas
pelayanan kesehatan.
• Perluasan pemberian TPT tidak terbatas pada
anak kontak <5 tahun melainkan seluruh kontak
yang berkontak dengan pasien TBC.
• Peningkatan akses layanan pengobatan TBC
seperti akses diagnosis dan akses OAT/TPT.
• Penyebar luasan media KIE berupa lembar balik,
video dan kemudahan mengakses informasi
terkait TBC anak dan TPT.

Strategi penanggulangan TBC
Menemukan dan mengobati pasien TBC
APA YANG TERJADI JIKA SESEORANG KONTAK ERAT DENGAN PASIEN TBC ?

PERJALANAN PENYAKIT TB
percik renik atau droplet nucleus
(< 5 µ)
Transmisi :
- Jumlah organisme yg keluar ke udara
- Konsentrasi organisme dalam udara )volume ruang
dan ventilasi)
- Lama paparan
90%
10%
dua tahun pertama pasca-terinfeksi →
kelompok Resti : anak < 5thn dan lansia

Konsep sakit dan infeksi pada TBC
Terinfeksi TB (30-40%)
Tidak TerinfeksiTB (60-70%)
5-10%
90 – 95%
OAT (SO/RO) TPT

14
SpektrumKlinisPenyakitTBC
Sumber: Pai. et al. Tuberculosis. Nature Primer. 2016

15
SkriningTuberkulosis danInvestigasiKontak

WHO Guidelines on Systematic Screening
Pengertian Skrining Sistematis TBC :
Upaya penapisan sistematis terhadap orang-orang yang berisiko
terkena penyakit TBC, pada kelompok sasaran yang telah
ditentukan, melalui penilaian menggunakan tes, pemeriksaan, atau
prosedur lain yang dapat diterapkan dengan cepat.
From the WHO Consolidated Guidelineson Tuberculosis
● Tes skrining harus secara efisien dapat membedakan orang
yang kemungkinan tertular penyakit TBC dengan orang yang
kemungkinan tidak tertular penyakit TBC.
● Pada pasien yang hasil skriningnya positif, diagnosis perlu
ditegakkan melalui evaluasi menggunakan satu atau lebih tes
diagnostik dan penilaian klinis, yang keduanya dilakukan
bersama-sama sehingga memiliki akurasi yang tinggi.

Sasaran Skriningpada Anak & Remaja
Target prioritas skrining untuk menemukan terduga TBC secara aktif adalah anak dan remaja yang berisiko tinggi
untukmenderita TBC atauyang akses layanan kefasilitaskesehatansulit/terbatas,antaralain:
1. Anak dan remajayang berkontakserumah/eratdenganorang yang sakit TBC
Anak (terutama balita) dan remaja adalah populasi rentan untuk sakit TBC, apalagi ditambah dengan
berkontak serumah/erat dengan orang yang sakit TBC akan meningkatkan risiko untuk terinfeksi dan sakit
TBC.
2. Anak dan remajadengan HIV/AIDS(ODHIV)
Anak dan remaja dengan HIV memiliki risiko menjadi sakit TBC berat bahkan kematian apabila diagnosis
terlambat atau terlewatkan. Anak dengan infeksi HIV 3,5 kali lebih berisiko sakit TBC dibandingkan dengan
anak tanpa HIV. Pada remaja dan dewasa dengan HIV, risiko kejadian TBC 18 kali lebih besar daripada orang
tanpa HIV dan sepertiga kematian dari AIDS disebabkan karena TBC. Skrining gejala TBC pada anak dan
remaja dengan HIV seharusnya dilakukan setiap berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan, baik pada saat
berkunjung rutin untuk pengambilan obat ARV maupun pada saat kunjungan karena ada keluhan atau sebab
lainnya.
3. Anak dan remaja yang tinggal di populasi penduduk berisiko penularan tinggi; yang padat dan
miskin di perkotaan, komunitas di daerah terpencil atau terisolasi, dan kelompok rentan atau terpinggirkan
lainnyadenganakses ke fasyankesyangterbatas.
Sosialisasi PetunjukTeknis TBC Anak & Remaja, Tahun2023

Metode Skrining
Dua metode skrining yang direkomendasikan:
1. Skrining Gejala (symptom based screening)
2. Skrining dengan Foto Toraks Xray (Chest Xray based Screening)
▪ Uji kulit tuberkulin atau IGRA tidak dapat digunakan untuk skrining
karena pemeriksaan tersebut tidak dapat membedakan antara infeksi
dan sakit TBC;dan tidak dapat memprediksi terjadinya sakit TBC
▪ Pemeriksaan tes cepat molekuler (TCM) juga tidak direkomendasikan
sebagai alat skrining, tetapi sebagai pemeriksaan untuk penegakan
diagnosis TBC

Investigasi Kontak
• Investigasi kontak (IK) adalah salah satu cara menemukan pasien TBC
secara aktif, yang ditujukan pada orang yang kontak erat dengan
pasien TBC.
• Tujuan IK adalah untuk mengidentifikasi orang yang berisiko sakit TBC
dan belum terdiagnosis, sehingga mencegah keterlambatan
pengobatan dan penularan di masyarakat.. Investigasi kontak juga
bermanfaat untuk mengidentifikasi orang yang yang terpajan atau
terinfeksi TBC untuk diberi obat pencegahan (TPT) supaya tidak
berkembang menjadi sakit TBC.
Sosialisasi PetunjukTeknis TBC Anak & Remaja, Tahun2023

• Sasaran IK
• Semua kontak serumah dan
erat (diprioritaskan pada kontak serumah)
dari kasus indeks baru/kambuh all cases baik
TBC Sensitif Obat maupun TBC Resisten
Obat yang :
• TerkonfirmasiBakteriologis
• TerkonfirmasiKlinis
• TBC Paru dan Ekstra Paru
• TBC Anak di lingkungan rumah tangga
atau tempat-tempatlain
Kontak erat
Orang yang sering melakukan kontak dengan pasien TBC
tetapi tidak serumah.
Contoh : tetangga, rekan kerja, teman sekolah, teman
dekat, sahabat.
Target IK
Target Kontak yang dilakukan IK
Minimal berjumlah 8 orang (sebelumnya 20)
Kontak Serumah
Orang yang tinggal satu rumah
Contoh : suami, istri, anak, nenek, dll.
KEBIJAKAN TERBARU TERKAIT INVESTIGASI
KONTAK SESUAI EDARAN TERBARU
Orang yang tinggal bersama di ruang tinggal tertutup (serumah)
dengan kasus indeks TBC selama ≥1 malam atau sering bertemu di
siang hari dalam 3 bulan sebelum mulai terapi.

21
ManajemenPengelolaanTBCAnak
1. PencegahanTuberkulosis: Pengendalianfaktorresiko TB,
vaksinasiBCG, pemberianTPT
2. TerapiTBCanak(TBSO, TB RO)

22
PencegahanTuberkulosis
• Vaksinasi BCG
• Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
• Pengendalian Infeksi

Kontak dengan
pasien TBC
Terinfeksi
(infeksi laten TBC)
Sakit TB
Sehat
•Gejala (-)
•TST/IGRA (-)
•Rontgen (-)
•BTA /kultur (-)
• Gejala (-)
• TST/IGRA (+)
• Rontgen (-)
•BTA /kultur (-)
• Gejala (+)
•TST/IGRA (+/-)
• Rontgen (+/-)
• BTA /kultur (+/-)
Konsep sakit dan infeksi pada TBC

Vaksinasi BCG
● Sasaran: bayi usia 0-2 bulan,yang lahir dari ibu denganstatusHIVnegatif
ataustatusHIVtidak diketahui.
Kondisikhusus:
a. VaksinasiBCG pada bayi yang lahir dari ibu denganHIV
b. VaksinasiBCG pada bayi/anakdenganHIV
c. VaksinasiBCG pada bayi yang lahir dari Ibu denganTBC
d. Vaksinasi BCG pada bayi/anak yang belum mendapat vaksin BCG
Setelah usia >2 bulan
● Teknis pemberian vaksin BCG
● Reaksi simpangBCG
○ Reaksi ringan
○ Reaksi berat

Vaksinasi BCG
Bayi lahir dari ibu HIV Pos (BIHA) & status
bayi belum diketahui
BCG dapat diberikan, dengan syarat :
Tidak terdapat gejala dan tanda klinis
infeksi HIV (tanpa memandang status
pemberian ARV pada ibu)
Bayi/Anak dengan status HIV Positif
• Harus hati – hati karena resiko BCG
diseminata
• Syarat :
1. Anak telah mendapat ARV
2. Kondisi klinis baik : tidak ada IO baru
dan gejala lainnya)
3. Status imunologis stabil (anak <5thn:
kadar CD4 > 25%; anak > 5 thn :
kadar CD4 ≥ 200/mm3)
4. Hasil viral load tidak terdeteksi (jika
tersedia)
26

Vaksinasi BCG
Bayi lahir dari ibu dengan Tuberkulosis
Jika kondisi bayi sehat (tidak ada gejala
TB) → pemberian vaksin BCG ditunda
setelah pemberian TPT selesai
Bayi/anak yang belum mendapat vaksin BCG
setelahusia > 2 bulan
• Dapat diberikan dengan syarat :
1. Tidak ada bukti infeksi TBC (Uji
tuberkulin/TST Negatif)
2. Tidak ada gejala sakit TB
• Jika didapatkan reaksi cepat BCG
(papul kemerahan dalam 7 hari
pertama setelah suntik)
→kemungkinan anak sudah
terinfeksi TBC
27

Sasaran TPT
1. Anak dan remaja dengan HIV/AIDS (ODHIV)
2. Anak dan remaja kontak serumah dengan pasien TBC paru yang
terkonfirmasi bakteriologis
3. Anak dan remaja yang memiliki risiko TBC lainnya:
1. Pasien imunokompromaisselain HIV (misalnya kanker, dialisis, mendapat
kortikosteroidjangkapanjang, persiapan transplantasiorgan)
2. Bersekolah atau tinggal di asrama, di lapas dan rumah singgah, tempat penitipan
anak (daycare),pengguna narkoba,dll.
Terapi Pencegahan Tuberkulosis(TPT)

Langkah 1 • Pastikan tidak sedang sakit TBC
Langkah 2 • Ada bukti infeksi (≥ 5 tahun)
Langkah 3
• Tidak ada Kontra indikasi
pemberian obat TPT
Syarat pemberian TPT

33
Regimen Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Belum jadi pedomandi
Indonesia
Levofloxacin 15 - 20mg/kg/hari
(max 750mg/hr)
Etambutol 15– 25 mg/kg/hari

6H (INH) 3HP (INH & Rifapentin) 3HR (INH & Rifampicin)
Interval pemberian Harian Mingguan Harian
Durasi 6 bulan 3 bulan 3 bulan
Dosis 180 dosis 12 dosis 84 dosis
<10 thn: 10 mg/kg BB
Maksimal300 mg per hari
2-14 thn denganBB:
10-15 kg: INH 300 mg, RPT 300 mg
16-23 kg: INH 500 mg, RPT 450 mg
24-30 kg: INH 600 mg, RPT 600 mg
≥ 31 kg: INH 700 mg, RPT 750 mg
<10 thn: INH 10 mg/kg
BB, RIF 15 mg/kg BB
≥ 10 thn: 5 mg/kg BB
Maksimal300 mg per hari
>14 thn untuk semua BB
≥ 30 kg: INH 900 mg, RPT 900 mg
≥10 thn: INH 5 mg/kg
BB, RIF 10 mg/kg BB
Sediaan 300mg Anak: lepasanRPT 150 mg, INH 300mg
Dewasa: KDT HP 300mg/300 mg
RH 150mg/300 mg
Anak: RH 50/75
Kriteriaumur Semua umur; sesuai utk anakHIV+
yg menerima LPV-RTV,NVP, DTG
≥ 2 tahun Semua umur
InteraksidenganARV Tidakada Semua PIs, NVP/NNRTIs,TAF Semua PIs, NVP/hampir
semua NNRTIs

PrinsippemberianTPT
• Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan
berat badan tiap bulan
• Obat dikonsumsi 1x/hari pada waktu
yang sama saat perut kosong
• Obat tetap diberikan walaupun kasus
indeks meninggal/pindah/BTA konversi
negatif
• Pengambilan obat 1x/bulan
• PMO : orang tua/keluarga
• Pemberian Vitamin B6 , Anak dengan gizi
buruk/HIV :
• Dosis INH ≤ 200mg/hari: 10 mg/hari
• Dosis INH > 200mg/hari: 20 mg/hari
(2 dosis)
36
Panduan 6H
→ Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 30 hari
pengobatan, minum setiap hari, total 180 dosis)
Panduan 3HP (INH + Rifapentin)
→Lama pemberian 3 bulan (1 bulan= 4 minggu, minum
1x/minggu, total 12 dosis)
→KI : usia < 2 thn & ibu hamil)
→Rifapentinedpt dikonsumsi dengan dicampur makanan,
tetapitdk boleh dikonsumsi dengan buah)
Panduan 3HR (INH + Rifampisin)
→Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 28
hari, minum obat tiap hari, total 84 dosis)

ALUR PEMILIHAN OBAT TPT TB SO
Terindikasi TPT
Usia < 2
tahun
TersediaRH
RH 3 bulan
Tidak
tersedia RH
INH 6 bulan
Usia ≥ 2
tahun
TersediaHP
HP 3 bulan
Tidak
tersedia
Tersedia
RH*
RH 3 bulan
Tidak
tersedia RH
INH 6 bulan
(*) PasienODHIV tidak direkomendasikanpemberianobat Rifampisin karenarisiko
interaksidengan anti retroviral,pilihanadalah INH 6 bulan

38
DiagnosisTuberkulosis
• Gejala
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan penunjang
• Faktor risiko dan epidemiologi

Gejala TB
Resiko tinggi : Kontak serumah/kontak erat (terutama BTA pos),
usia < 5 tahun, infeksi HIV, gizi buruk TB ekstra paru → gejala
sesuai organ yg terkena
• Balita
• Meningitis TBC
• TBC Milier
• Diatas 5 tahun
• TBC tulang dan sendi
• TBC abdomen
• TBC Ginjal
• Organ lain
• TBC kulit
• TBC mata
• TBC kelenjar
Berat badan turun atau tidak naik
dalam 2 bulan sebelumnyaatau terjadi
gagal tumbuh( failure to thrive) meski
pun telah diberikanUpaya perbaikan
gizi yang baik dalam waktu 1-2 bulan.
Demam lama (≥2 minggu) dan/atau
berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam tifoid, infeksi saluran
kemih, malaria,dan lain-lain).Demam
umumnya tidak tinggi.
Batuk lama ≥2minggu, batuk bersifat
non-remitting (tidak pernah reda atau
intensitassemakin lama semakin
parah) dan sebab lain batuk telah
dapat disingkirkan.
Gejala lain :
• Hemoptisis
• Sesak nafas
• Lesu/malaise
• Keringat malam (tidak bisa sebagai
gejala Tunggal)

42
Cara mendapatkan spesimen Dahak pada anak

INDUKSI SPUTUM
KONTRA INDIKASI
• Pasien asma atau pasien dengan
wheezing
• Terpasang intubasi
• Gangguan pernapasan berat
• Perdarahan: hitung trombosit
rendah, mudah berdarah,
perdarahan hidung yang berat
• Penurunan kesadaran
• Hipoksia

45
ERITEM
INDURASI
Hasil TST Positif jika didapatkan indurasi ≥ 10 mm atau
≥ 5 mm (pada pasien imunokompromais)
False Positif :
- VaksinasiBCG
- Infeksi Mycobacterium
nontuberkulosis
(MOTT/Mycobacteriaother than M.
TBC)
- Kesalahanintepretasi/pengukuran
False Negatif :
- Anergy
- Infeksi TB (8 – 10 minggu)
- Usia sangat muda (< 6 bulan)
- Baru diberikanimunisasi
campak/smallpox
Pemeriksaan TST

46
Foto Rontgen Dada
https://atlaschild.theunion.org/

47
TB Milier
Efusi pleura TB adult type dgn kavitas Penebalan hillus
Konsolidasi
Foto Rontgen Dada

SistemSkoring
48
Penentuan status gizi berdasarkan parameter BB/TB atau BB/U untuk anak usia ≤6 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes 2016, sedangkan
untuk anak usia >6 tahun merujuk pada standar WHO 2005 yaitu grafik IMT/U.

49
Diskusi kasus 1 Diskusi kasus 2
Jangan OVER/UNDERdiagnosis

50
Alur diagnosis TBC paru Sensitif Obat pada anak dan
remaja (TBC SO)
1
2
3
4
5
6

51
Tuberkulosis EkstraParu
o Gejala umum seperti pada TB paru
o Gejala spesifik tergantung organ yang terkena
o Pemeriksaan penunjang = TB paru : TCM non
dahak/jaringan, Imaging, biopsy/histopatologi
o TB ekstra paru :
1. Limfadenitis TB
2. Skrofuloderma
3. TB pleura (biakan dr cairan pleura pos pada 25-
30% kasus)
4. TB Milier
5. TB meningitis
6. TB abdomen
7. TB tulang, vertebrae dan sendi
8. TB pericardial
9. TB Ginjal

52
Tuberkulosis Keadaan Khusus
o TB pada anak dan remaja dengan HIV
→ Setelah menyelesaikan pengobatan TB dilanjutkan dengan pemberian TPT
→ ARV diberikan dalam 2 minggu stlh OAT, kec pada TB meningitis, ARV ditunda 4 – 8 minggu
→ Hati – hati pemberian Rifampisin pada anak yg mendapat regimen ARV nevirapin
o TB pada anak dan remaja dengan DM
o Bayi lahir dari ibu dengan Tuberkulosis
o TB pada remaja
o TP pada anak dengan pneumonia
o TB pada anak dan remaja dengan malnutrisi

53
TB pada anak dan remaja dengan DM

54
Bayi lahir dari ibu dengan Tuberkulosis
a. Gejala TBC kongenital: berat badan lahir rendah, tanda-tandasepsis, distressrespirasi,
hepatosplenomegali, distres pernapasan.
Gejala TBC neonatus: biasanyamulaimuncul minggu ke2-3 setelah kelahiran, seperti: letargi, sulit
minum, kesulitan pertambahan berat badan.
b. Kondisimengancam jiwa, antaralain: distres respirasi, kejang, letargis
c. Uji kulit tuberkulin dilakukan 2 minggu setelah pemberian TPT selesai
Ada 2 kemungkinan :
A. TB Kongenital
TB yang didapatin utero
(melalui sirkulasi
plasenta)/aspirasi/ingesti cairan
amnion/secret servikovaginalis
B. TB neonatal
Didapatstlh lahir, akibattertular
dari pasien TB di sekitarnya

Tata laksana TBC Sensitif Obat
56
Jenis dan dosis obat anti TBC sensitif obat
Paduan OAT pada anak dan remaja
Obat lain :
1. Kortikosteroid → pada TB dengan
komplikasi : meningitis TB,
sumbatanjalan nafasakibatTBC
kelenjar & pericarditisTB.
- MP dose 2mg – 4mg/kgBB/hari
(max 60mg/hari) selama 4 mggu
→ tap off 6-8 mggu
- Dexameth 0,3 – 0,6mg/kgBB/hari
2. Vit B6 : malnutrisi berat, HIV on
ARV & DM (0,5-1mg/kgBB/hari)
3. Dukungan Nutrisi
Diberikan Setiap Hari baik pada fase intensif
maupun Fase Lanjutan

57
Tata laksana TBC Sensitif Obat
Dosis OAT kombinasi dosis tetap untuk anak
Dosis OAT KDT dewasa untuk anak dan remaja BB >30 kg (dosis harian)
Jika tidak tersedia KDT harian
dan hanya tersedia KDT intermiten
(R 150 mg/H 150 mg)
fase lanjutannya tetap diberikan
setiap hari, dosis disesuaikan BB
dan dose Maximal per hari
CTh : BB = 50 kg
- INH = 10mg x 50 kg → 500mg
(max per hari 300mg)
- Rif = 15mg x 50 kg → 750mg
(max per hari = 600mg)
JADI diberikanOAT KDT fs
lanjutandewasa 1x2 tab + Rif
300mg

58
Tata laksana TBC Sensitif Obat (Jangka Pendek)
Rejimen TBC paru dan ekstra paru jangka pendek
*Diberikan sesuai dengan ketersediaan logistik di Program TBC Nasional.
P: Rifapentine, M: Moxifloxacin
Dosis: H: 300 mg; M: 400 mg; P: 1200 mg;
Z: berat badan 40-<65 kg: 1500-1600mg; beratbadan ≥65 kg: 2000 mg
Syarat:
• Usia 3 bln – 12 tahun
• Hasil HIV Negatif
• Rontgen torak → hsl TBC tidak berat (TB
KGB intratoraktanpa obstruksi jalan
nafas, kelainanpada 1 sisi paru TANPA
adanya kavitas& gamb millier, TANPA
efusi pleura)
• Hasil TCM/BTA Negatif
• Gejala TB ringan dan tdk perlu rawat
inap
Pemberian rejimen terapi TBC SO jangka pendek hanya boleh dilakukan di FKRTL dan diberikan oleh
dokter spesialis anak.
Saat ini rejimen belum disediakan di program TBC nasional

59
Efek samping Obat & Tatalaksana
Kriteria ADIH adalah jika terdapat salah satu atau lebih dari kondisi berikut:
• SGPT/SGOT ↑ ≥5× nilai batas atas normal tanpa gejala klinis
• SGPT /SGOT↑ ≥3× nilaibatas atas normal disertai dengangejala klinis
• SGPT/SGOT ↑ dengan nilaidi atasnormal sebelum diberikanterapi, disertai denganikterus, anoreksia, nausea,
muntah
• Bilirubintotal(BT) serum ↑ >1,5 mg/dL
Antituberculosis Drug Induced Hepatotoxicity (ADIH)
Tata laksana ADIH :
- Hentikan OAT (RHZ)
- TB berat → pengobatan menggunakan OAT non hepatotoksik
- Cari etiologilain
- Reintroduksi OAT (jika sudah memenuhi syarat)
1. Nilai SGPT <2x normal, mulai RE, setelah R dosis penuh (15mg/kg/hari) → cek SGPT & bilirubin (3-7 hari)
2. Tidak disarankan PZA
3. Liver function tdk bisa di cek → menunggu 2 minggu stlh tdk didapatkan klinis ikterik dan hepatomegali
Dikonsultasikan ke dokter Spesialis Anak

60
Pemantauan Pengobatan
o Pemantauan rutin
- Fase intensif : 2 minggu sekali dan fase lanjutan : tiap bulan
- Luaran terapi ditentukan pada akhir pengobatan
o Perkembangan gejala TB → penambahan berat badan → sesuaikan dosis obat
o Efek samping obat
o Kepatuhan minum obat
o Pemeriksaan dahak untuk BTA
- Pada anak yang terkonfirmasi bakteriologis : 2 bulan setelah mulai terapi dan akhir pengobatan. Jika
BTA fs lanjutan Pos → Kriteria terduga TB RO → lanjutkan pem TB RO
- Pada anak dengan TB klinis, tidak perlu dilakukan, kec respon klinis tidak adekuat (status nutrisi)
o Pemeriksaan ulang rontgen torak : TB Milier (setelah pengobatan 1 bulan) dan efusi pleura (setelah
pengobatan 2 – 4 minggu)
Indikasi untuk merujuk dan perawatan di rumah sakit
- TB berat
- KecurigaanTB RO
- TB – HIV
- Bayi dengan BB < 5kg
- Rawat Inap : malnutrisi berat, pneumonia berat, komorbid (anemia berat, ps dengan tanda bahaya,ADIH)

61
Tata laksana pengobatan yang terputus pada terapi TBC SO

62
Tuberkulosis Resisten Obat
Perjalanan TBC ResistanObat
Kapan kita mencurigai seorang anak/remajasakit TBC RO ?
(Terduga TBC RO)
Gejala penyakit TB RO = TB SO Pemeriksaan Bakteriologis → Baku emas TB RO
TCM, LPA, Biakan – DST (kepekaan)

63
o Gejala TBC (+)
o Pemeriksaan bakteriologis (+) resisten
o kontak dengan pasien TBC RO
o Ps TB SO secara klinis tdk membaik stlh OAT 2-3 bln
o Anak dengan gej TB & riw kontak dgn ps meninggal
krn TB, gagal pengobatanTB/ps TB kambuh
o Gejala TB (+)
o Rontgen torak sugestif TB
o Bukti infeksi (+)
o Pem Bakteriologis (-)

64
Alur diagnosis dan
tindak lanjut pada
TBC paru RO pada
anak dan remaja
*) Berikan TPTTBC RO jika kontak erat dengan pasien TBC RO
dan uji kulit tuberkulin/IGRA positif
**) Dapat dipertimbangkan tata laksana sebagai TBC RO klinis
jika kontakerat dengan pasien TBC RO dan tidak ada
perbaikan (hasil BTA positif atau tidak ada perbaikan
klinis/radiologis)
***) Ulang pemeriksaan TCM jika berasal dari kriteria terduga
TBC RO “kontakerat dengan pasien TBC SO
yang meninggal, gagal pengobatan atau tidak patuh dalam
pengobatan TBC”

65
Tatalaksana TBC Resisten Obat
PENGELOMPOKAN OBAT ANTI TBC RO
Prinsip pengobatan:
- Panduanobat tanpa suntikan
- Regimen : Fase intensif minimal 4 obat (dapat ditambahkan5 obat) dan minimal 3 obat hingga akhir pengobatan
- Regimen >5 obat (hanyamenambahefek samping)
- Panduan: semua obat grupA + semua obat grupB (jika obat dr grupA + B tdk dpt diberikan,tambahkanobatgrup C)
- Anak curiga TB RO → hasil TCM tdk ada → panduanpengobatan didasarkanpadahasil uji kepekaansumber penularan
- Pemberianobat di depan PMO

66
Pemeriksaanawal yang dilakukan
PemeriksaanFisik
o BB, TB
o Skrining neuropati perifer
o Tes penglihatan
o Pemeriksaan psikiatri
Partisan Bakteriologis
o Pemeriksaan Biakan
o Uji kepekaanObat
PemeriksaanLab, radiologis & penunjang lain
o Darah rutin
o SGOT, SGPT, bilirubin
o Elektrolit
o TSH, T4
o Albumin
o Audiometri (hanya jika terpaksa diberikan obat injeksi)
o Foto rontgen dada
o EKG untuk evaluasi interval QTc (dengan formula Fridericia: QTc = QT/RR1/3)
o HIV (pada anak dengan infeksiHIV, diawal perlu pemeriksaankolesterol, CD4 dan viral
load HIV)
Panduan Anak < 15 thn →
berdasarkan berat/ringannya
penyakit
- Regimen jangka Pendek
(6 bulan) : TB RO tidak berat/TB
RO Klinis
Tidak berat : TB paru, Kavitas(-),
Milier (-), lesi unilateral (tdklbh
dari 1 lobus), limfadenopati
mediastinumtanpa kompresi
sal.nafas, limfadenopati cervical)
- Regimen Jangka Panjang
(9-12 bulan): TB RO berat
- Regimen 12 – 18 bln (TB
meningitis, Osteoartritis, TB
milier/diseminata)

67
Pengobatan Jangka Pendek
o Lama pemberian: 6 bulan
o Indikasi: TBC RO tidak berat (bukan TBC ekstra paru (kecuali limfadenitis TBC), tidak ada kavitas, kerusakan paru tidak
luas/kelainan hanya pada 1 lobus, pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tanpa kompresi saluran napas), sensitif
terhadap floroquinolon, tidak pernah mendapat OAT lini kedua yang digunakan pada rejimen jangka pendek sebelumnya selama
>1 bulan (kecuali terbukti obat lini kedua tersebut masih sensitif), dan HIV (-)
o Apabila BTA/biakan tetap positif pada 4 bulan terapi, periksa DST dan pertimbangkan tata laksana menjadi jangka panjang.
# evaluasi ketat efek samping obat
Hh: high-dose Isoniazid
*BPaLM dan BPaL hanya dapat digunakan pada anak usia ≥15 tahun tanpa memandang status HIV, BB ≥35 kg, dapat digunakan pd TB pre-XDR, belum pernah mendapat
obat yang sama dalam regimen tsb

68
Pengobatan Jangka Panjang
**Untuk rejimen jangka panjang dimungkinkan paduan yang diberikan berbeda dengan paduan yang dianjurkan (individual rejimen) tergantung pada kondisi klinis
pasien, hasil uji kepekaan obat, dan ketersediaan obat.
a Saat memberikan delamanid dan cycloserine secara bersamaan, penting memantau efek samping neuropsikiatri
b Etambutol, Pirazinamid, Etionamid, dan PAS (bila DST terbukti masih sensitif) dapat diberikan bila rejimen tidak dapat disusun dengan obat dalam grup A dan B
Durasi tahap awal ditentukan berdasarkan konversi BTA dan biakan dahak.

69

70
Dosis levofloksasindan Moksifloksasin

71
Dosis Bedaquilin

72
Tatalaksana TBC Resisten Obat Dosis Bedaquilin

73
Dosis Linezolid

74
Cofazimine & Sikloserin

75
Etambutol

76
Delamanid

77
Pirazinamid

78
Imipenem-cilastatin,Meropenem,Amikasin,Streptomisin

80
P-aminosalicylicacid (PAS)

82
Pemeriksaan awal dan selama
pengobatan TBC RO.
Keterangan:
a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang
sederhana.
b) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak
pagi. Pada bulan ke-4, 5, 6 (rejimen jangka pendek) atau bulan ke-6, 7, 8
(rejimen jangka panjang) dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari
dua (2) dahak pagi berurutan. Pemeriksaan LPA lini dua dan uji kepekaan
fenotipik dapat diulang bila pada bulan ke-4 (rejimen jangka pendek) atau bulan
ke-6 (rejimen jangka panjang) hasil BTA/biakan masih positif.
c) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1
pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait
jantung.
d) Pemeriksaan DPL harus dipantau secara ketat untuk pasien yang mendapatkan
obat linezolid.
e) Audiometri hanya dilakukan bila pasien mendapatkan OAT injeksi.
f) Pemeriksaan albumin hanya dilakukan pada pasien yang mendapatkan obat
delamanid.
g) Pemeriksaan dilakukan di awal dan dapat diulang bila ada indikasi
h) Pemeriksaan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun pasca pengobatan TBC
RO.

84
a) Alasan perubahan rejimen meliputi: tidak ada respons klinis atau respons bakteriologis, atau keduanya; adanya efek samping obat; adanya bukti resistan pada obat yang terdapat
dalam rejimen yang diberikan.
b) Konversi bakteriologis: suatu keadaan dimana pasien dengan TBC terkonfirmasi bakteriologis yang setidaknya dua biakan berturut-turut (untuk TBC SO dan TBC RO) atau apusan (TBC
SO) dengan hasil negatif pada waktupengambilan spesimen yang berbeda setidaknya 7 hari terpisah;
Reversi bakteriologis: suatu keadaan di mana setidaknya dua biakan berturut-turut (untuk TBC SO dan TBC RO) atau apusan (TBC SO) diambil pada kesempatan berbeda setidaknya 7
hari terpisah dengan hasil positif baik setelah konversibakteriologis atau pada pasien yang sebelumnya tidak terkonfirmasi bakteriologis
c) Termasuk kasus yang pindah ke unit perawatan lain dan hasil perawatannya tidak diketahui, kecuali mereka yang mangkir
Definisi hasil akhir tata laksana TBC SO dan RO

dr. Irma, Sp.A(K) Update Tatalaksana Tuberkulosis Anak & Remaja.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to dr. Irma, Sp.A(K) Update Tatalaksana Tuberkulosis Anak & Remaja.pdf

Similar to dr. Irma, Sp.A(K) Update Tatalaksana Tuberkulosis Anak & Remaja.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

dr. Irma, Sp.A(K) Update Tatalaksana Tuberkulosis Anak & Remaja.pdf