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www.sclerosistemica.infoLispessimento è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) eai segmenti distali d...
www.sclerosistemica.infoRumori di crepitazione si possono sviluppare sullearticolazioni (particolarmente nel ginocchio), n...
www.sclerosistemica.infoLa disfunzione esofagea è il disturbo Gastro Intestinale piùfrequente e si manifesta, prima o poi,...
www.sclerosistemica.infoLipomotilità del piccolo intestino può essere associata amalassorbimento dovuto alleccessivo svilu...
www.sclerosistemica.infoLa fibrosi polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas checonduce a dispnea da s...
www.sclerosistemica.infoMalattie renali gravi possono svilupparsi come conseguenzadelliperplasia dellintima delle arterie ...
www.sclerosistemica.infoLa sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base clinica.Gli anticorpi non spec...
www.sclerosistemica.infoIl decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento.La maggior parte dei pazienti mostra...
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  1. 1. www.sclerosistemica.info Sclerosi Sistemica, aspetti clinici
  2. 2. Manuale Merck > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo www.sclerosistemica.info50. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVOSCLEROSI SISTEMICA Malattia cronica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, alterazioni degenerative e anomalie vascolari della cute (sclerodermia), delle strutture articolari e degli organi interni (particolarmente esofago, tratto gastroenterico, polmone, cuore e rene).Sommario: Introduzione Sintomi, segni e diagnosi Esami di laboratorio Prognosi Terapia
  3. 3. LA SCLEROSI SISTEMICA SI VERIFICA CON UNA FREQUENZA CIRCA 4 www.sclerosistemica.infoVOLTE MAGGIORE NELLE DONNE ED È RELATIVAMENTE RARA NEIBAMBINI.LE FORME LOCALIZZATE DI SCLERODERMIA SI MANIFESTANO COMECHIAZZE CIRCOSCRITTE (MORFEA) O COME SCLEROSI LINEARE DEITEGUMENTI E DEI TESSUTI IMMEDIATAMENTE SOTTOSTANTI, SENZAINTERESSAMENTO SISTEMICO.LA MALATTIA MISTA DEL TESSUTO CONNETTIVO (MIXED CONNECTIVETISSUE DISEASE, MMTC, V. OLTRE) RIUNISCE CARATTERISTICHE DELLASCLERODERMIA (P. ES., IL FENOMENO DI RAYNAUD E LA DISFUNZIONEESOFAGEA), CON TRATTI CLINICI E SIEROLOGICI DEL LES, DELLAPOLIMIOSITE O DELLAR. I PAZIENTI CON MMTC HANNO TITOLIALTISSIMI DI AC SIERICI CHE REAGISCONO CON LARIBONUCLEOPROTEINA NUCLEARE. Introduzione
  4. 4. www.sclerosistemica.infoLa Sclerosi sistemica varia per gravità ed evoluzione; le suemanifestazioni vanno dallispessimento cutaneo generalizzato(sclerosi sistemica con sclerodermia diffusa) che può causareinteressamento viscerale rapidamente progressivo e spesso fatale, auna forma contraddistinta da interessamento cutaneo ridotto(spesso limitato al viso e alle dita) e lenta progressione, di solito disvariati decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completodi caratteristico coinvolgimento viscerale. La seconda forma vienechiamata sclerodermia cutanea limitata o sindrome CREST(Calcinosi, Raynaudsfenomeno, Esofagite, Sclerodattilia, Teleangectasie).Esistono inoltre sindromi sovrapposte; p. es., lasclerodermatomiosite (cute ispessita e debolezza muscolare nondistinguibile dalla polimiosite); MMTC; e una sindrome muscolo-scheletrica indotta chimicamente dae diagnosi Sintomi, segni alcuni veleni sistemici.
  5. 5. www.sclerosistemica.infoQuest’ultima manifestazione come accaduto nella sindrome da oliotossico ingerito che si è verificata nella città di Madrid nel 1981 eche ha colpito circa 20.000 persone.Una sindrome caratterizzata da mialgia invalidante ed eosinofilia èstata associata allingestione di L-triptofano, sebbene lesattaeziologia non sia nota e la tossicità probabilmente era dovuta a uncontaminante.Le manifestazioni iniziali più frequenti nella sclerosi sistemica sonoil fenomeno di Raynaud e il rigonfiamento insidioso delle partidistali degli arti, con ispessimento graduale della cute delle dita. Lapoliartralgia è anche predominante.Fra le prime manifestazioni della malattia si annoverano,occasionalmente, anche disturbi GI (p. es., pirosi gastrica, disfagia)e respiratori (dispnea). Sintomi, segni e diagnosi
  6. 6. www.sclerosistemica.infoLispessimento è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) eai segmenti distali degli arti superiori o può colpire la maggior parte o tuttoil corpo. Col progredire della malattia la cute diventa tesa, lucida eiperpigmentata; il viso diventa una maschera; e appaiono teleangectasiesulle dita della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua.Si sviluppano calcificazioni sottocutanee (calcinosicircoscritta), abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulleprominenze ossee.La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse capillari dilatatecon aree di perdita del letto microvascolare normalmente visibile a quellivello. La biopsia della cute ispessita dimostra un aumento delle fibrecompatte del collageno dermico, lassottigliamento dellepidermide elatrofia delle appendici dermiche. Vi possono essere accumuli di linfociti Tdi grandezza variabile nel derma e nel sottocute, che può essere anchesede di estesa fibrosi. Cute
  7. 7. www.sclerosistemica.infoRumori di crepitazione si possono sviluppare sullearticolazioni (particolarmente nel ginocchio), nelle guainetendinee (tendiniti) e nelle grandi borse sierose, dovuti alladeposizione di fibrina sulle superfici sinoviali.Le contratture in flessione delle dita, dei polsi e dei gomitisono dovute alla fibrosi della membrana sinoviale, dellestrutture molli periarticolari e della pelle.Ulcere trofiche sono frequenti, specialmente sulla puntadelle dita, nelle zone soprastanti le articolazioni delle dita osui noduli calcifici. Apparato muscolo-scheletrico
  8. 8. www.sclerosistemica.infoLa disfunzione esofagea è il disturbo Gastro Intestinale piùfrequente e si manifesta, prima o poi, nella maggior parte dei casi.La disfagia (manifestata da svariati tipi di sensazioni anormalidurante la deglutizione) è inizialmente causata da alterazione dellamotilità esofagea, ma più tardi può essere dovuta a reflussogastroesofageo e a formazione secondaria di stenosi.Sono comuni il riflusso di acido, dovuto allincontinenza dellosfintere esofageo inferiore e lesofagite peptica con possibileulcerazione e stenosi.Lesofago di Barrett si manifesta in 1/3 dei pazienti consclerodermia; questi pazienti hanno un aumentato rischio dicomplicanze (p. es., stenosi, adenocarcinoma). Tratto Gastro Intestinale
  9. 9. www.sclerosistemica.infoLipomotilità del piccolo intestino può essere associata amalassorbimento dovuto alleccessivo sviluppo di batteri anaerobiintestinali.Si possono avere cisti intestinali (pneumatosi cistoide intestinale)in seguito a degenerazione della muscularis mucosae e allapenetrazione daria nella sottomucosa della parete intestinale.Dilatazioni caratteristiche a forma di sacculi possono svilupparsinel colon e nellileo a causa dellatrofia della muscolatura liscia diquesti segmenti.La cirrosi biliare può essere associata con sindrome CREST. Tratto Gastro Intestinale
  10. 10. www.sclerosistemica.infoLa fibrosi polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas checonduce a dispnea da sforzo. Possono verificarsi pleuriti e pericarditi.Il coinvolgimento polmonare generalmente progredisce in modo subdolo, moltovariabile da individuo a individuo.Si può sviluppare unipertensione polmonare a causa della fibrosi interstiziale eperibronchiale o per liperplasia dellintima delle piccole arterie polmonari;questultimo reperto è associato alla sindrome CREST.Le aritmie cardiache, i disturbi di conduzione e altre anomalie dellECG sonofrequenti.ECG ambulatoriali in pazienti con interessamento polmonare o cardiaco,rivelano battiti ectopici ventricolari nel 67% dei casi; tale reperto è statofortemente correlato a morte improvvisa.Linsufficienza cardiaca può essere in rapporto allipertensione polmonare e alcuore polmonare secondario oppure alla sostituzione fibrosa del muscolocardiaco. Apparato cardiorespiratorioLinsufficienza cardiaca tende a cronicizzarsi e a rispondere male altrattamento.
  11. 11. www.sclerosistemica.infoMalattie renali gravi possono svilupparsi come conseguenzadelliperplasia dellintima delle arterie interlobulari e arcuate e simanifestano abitualmente con linsorgenza improvvisa diunipertensione grave o maligna che, se non trattata, èrapidamente seguita da insufficienza renale progressiva eirreversibile, in alcuni mesi letale.Tuttavia, la moderna aggressiva terapia antiipertensiva haottenuto sopravvivenza S 2 anni per la maggior parte deipazienti, sebbene non tutti rispondano a questa terapia e alcunivadano incontro a insufficienza renale nonostante il buoncontrollo della Pressione Arteriosa sistemica (v. Terapia, oltre). Apparato renale
  12. 12. www.sclerosistemica.infoLa sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base clinica.Gli anticorpi non specifici e la tipizzazione HLA sono di grande interesse perla ricerca.Il test per il FR è positivo nel 33% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica egli ANA nel 90%; gli ANA spesso mostrano un pattern antinucleare.Un Ac che reagisce con la proteina centromerica (Ac anticentromero) èpresente nel siero di unalta percentuale di pazienti affetti da sindromeCREST.LAg anti-SCL-70 (topoisomerasi I) è una proteina legante il DNA sensibilealla nucleasi.I pazienti con sclerodermia diffusa hanno con maggiori probabilità anticorpianti-SCL-70.Gli anticorpi anti-SCL-70 sono stati associati alla presenza di patologiavascolare periferica e di fibrosi interstiziale polmonare, ma non hanno valorepredittivo rispetto al coinvolgimento cardiaco, renale o alla sopravvivenza.Lanalisi dei vari aplotipi HLA nella sclerodermia ha evidenziato una Esami di laboratoriosignificativa correlazione solo tra Sclerosi sistemica e lHLA-DR5 eunaumentata frequenza di HLA-DR1 in pazienti con sindrome CREST.
  13. 13. www.sclerosistemica.infoIl decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento.La maggior parte dei pazienti mostra alla fine segni diinteressamento viscerale. La prognosi è infausta se sono presentiprecoci complicanze cardiache, polmonari o renali.In ogni caso la malattia può rimanere circoscritta e non progredireper lunghi periodi di tempo, nei pazienti affetti da sindrome CREST;si sviluppano alla fine sempre altre alterazioni viscerali (p.es., lipertensione polmonare, dovuta allalterazione vascolare delpolmone, una forma particolare di cirrosi biliare), ma il decorso diquesta forma di Sclerosi sistemica è spesso benigno. Prognosi
  14. 14. www.sclerosistemica.infoNon esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo la storia naturaledella sclerosi sistemica, benché diversi preparati possano essere utilizzati neltrattamento di sintomi specifici o di patologie dorgano.I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da una miositeinvalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione prolungata (>1,5 anni) dipenicillamina (0,5-1 g/die) può portare alla riduzione dellispessimento cutaneo edella quota di nuove complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alladose di 250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari mesi.Vari farmaci immunosoppressori, incluso il metotrexato, sono stati utili in saltuaricasi di sclerosi sistemica; uno studio a doppio cieco condotto su 65 pazienti haevidenziato che dopo 3 anni di terapia immunosoppressiva con clorambucil nonerano emersi benefici. La nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata puòmigliorare il fenomeno di Raynaud.Lesofagite da riflusso migliora con pasti frequenti e piccoli, con gli antiacidi e gli H2antagonisti (p. es., con la cimetidina 300 mg qid, 30 min prima dei pasti e prima dicoricarsi), con gli inibitori della pompa protonica e facendo dormire il paziente con la Terapiatesta del letto sollevata.
  15. 15. www.sclerosistemica.infoLe stenosi esofagee possono richiedere una dilatazione periodica; si èavuto successo nella correzione del riflusso gastroesofageo coninterventi di gastroplastica.La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo spettrosopprimono laumentata proliferazione della flora intestinale e possonomigliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla colonizzazionebatterica delle anse intestinali dilatate.La fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, ma èinefficace nella prevenzione delle contratture.Per la patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono statiusati con un certo successo altri vasodilatatori (p. es., il minoxidil).Tuttiquesti farmaci sono efficaci nel controllare lipertensione e aiutano asalvaguardare la funzione renale.Quando il trattamento non è in grado di prevenire una malattia renaleallultimo stadio, Terapia si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se lamortalità rimane alta

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