1. La visita proctologica rappresenta la risposta più rapida ed
efficace al paziente che riferisce comparsa di sintomi ano-
rettali quali dolore, sanguinamento, prurito, comparsa di
tumefazioni, secrezioni purulente, alterazioni dell'alvo etc.
Questi pazienti in genere pretendono dal proprio medico una
diagnosi rapida ed una altrettanto rapida terapia, sia perché i
sintomi sono spesso invalidanti, sia perché evocano lo spettro
della patologia neoplastica.
La visita proctologica consiste nell'accurata anamnesi,
nell'esplorazione digitale del canale anale e nell'ano-
rettoscopia.
2. Anatomia Topografica
Il pavimento pelvico si colloca sul
fondo della cavità addominale e
chiude lo spazio imbutiforme
costituito dalla pelvi ossea.
L'arco tendineo è un addensamento
muscolo-fasciale teso fra due punti
fissi rappresentati dall'osso pubico e
dalla spina ischiatica.
arco tendineo
3. Anatomia Topografica
Il pavimento pelvico costituisce una
struttura di supporto che previene la
discesa degli organi addominali e
pelvici attraverso le ossa del bacino,
contrastando il vettore delle forze
endoaddominali.
La muscolatura striata insieme alla
fascia endopelvica agisce
sinergicamente agli organi contenuti
nel bacino per prevenire il prolasso,
garantire la continenza e controllare le
forze espulsive.
4. I sistemi di sospensione dinamici
L'elevatore dell'ano è costituito da
quattro differenti porzioni:
pubococcigeo (1), ileococcigeo (2),
ischiococcigeo (3) e puborettale.
Il muscolo puborettale costituisce la
porzione più bassa dell’elevatore
dell’ano. Origina dall'osso pubico e
non si inserisce su nessuna struttura
scheletrica. Circonda la vagina e il
retto congiungendosi con il metamero
controlaterale a livello del rafe
anococcigeo, formando una specie di
fionda.
4 – m. piriforme
3 4
2
1
5. Anatomia Funzionale
Il fascio principale del muscolo puborettale fa parte del sistema dinamico di
supporto e soddisfa quattro funzioni principali:
1. garantisce una opposizione al vettore di spinta addominale sul sistema
di sospensione, proteggendolo da incrementi significativi di pressione;
2. eleva il centro fibroso del perineo facendolo coincidere con la regione
cervico-istmica dell'utero durante gli improvvisi aumenti della pressione
addominale e contribuendo alla prevenzione del prolasso uterino;
3. accentua gli angoli dei visceri pelvici nel meccanismo della continenza;
4. aumenta l'angolo vagino-pelvico prevenendo l'insorgenza dell'enterocele.
6. Anatomia Funzionale
La contrazione volontaria di
questo muscolo riduce
l'angolo ano rettale
posteriore, l'angolo vaginale
e l'angolo uretro vescicale
posteriore, accentuando i
meccanismi della
continenza .
A riposo 92° Fase di svuotamento 135°
7. Anatomia Funzionale
Non è ancora stato chiarito se il puborettale
debba essere considerato come una parte
dell’elevatore dell’ano o dello sfintere anale
esterno:
basandosi sull’innervazione e gli studi
istologici il puborettale appare distinto
dall’elevatore dell’ano;
d’altronde l’innervazione del puborettale e
dello sfintere anale esterno è diversa, ciò
suggerisce una diversa origine tra i due
muscoli.
8. Anatomia Funzionale
L’ileococcigeo (1), il pubococcigeo
(2) e l’ischiococcigeo (3) che
presentano inserzioni ossee anteriori e
posteriori hanno funzione di supporto
per i visceri pelvici e formano il piano
trasversale.
1
2
3
9. Anatomia Funzionale
La contrazione dell’elevatore dell’ano innalza e sposta lateralmente le
strutture che lo attraversano, con conseguente apertura del canale anale e del
collo vescicale.
10. Anatomia Funzionale
L’elevatore dell’ano risulta costituito:
nella sua porzione laterale principalmente da fibre muscolari rosse ( tipo
I ), capaci di continua e vigorosa attività.
medialmente da fibre muscolari bianche ( tipo II ), capaci di contrazione
rapida, ma che non sopportano un continuo carico di lavoro.
La presenza di fibre muscolari lisce spiega perché l’elevatore dell’ano
contrariamente agli altri muscoli scheletrici presenta intensa attività elettrica
anche a riposo.
11. Anatomia del Retto
porzione terminale del grosso intestino (13-15 cm)
• limite superiore: in corrispondenza della III
vertebra sacrale / dove le tenie muscolari del colon
convergono a formare un’unica tonaca muscolare
longitudinale
• limite distale: livello in cui esso attraversa il
diaframma pelvico
12. Anatomia del Retto
PIANO FRONTALE: tre curvature, due destro-
convesse (superiore ed inferiore) ed una sinistro-
convessa delimitate, dall’interno del viscere, dalle
valvole di Houston
13. Anatomia del Retto
RAPPORTI:
• Anteriormente:
- Nel maschio il retto sottoperitoneale è in
rapporto, dal basso in alto, con la prostata, le
vescichette seminali, i vasi deferenti, gli
ureteri, la parete vescicale;
- Nella femmina si trova dietro la parete
vaginale posteriore.
16. Anatomia del Canale Anale
APPARATO SFINTERICO
sfintere interno (involontario), sfintere esterno (volontario)
ed elevatore dell’ano.
17. Anatomia Funzionale
Lo sfintere anale esterno appare
costituito da due porzioni:
sottocutanea e profonda.
La porzione profonda dello
sfintere anale esterno è fissata al
coccige da fibre del legamento
anococcigeo.
s
d
pr
Lo sfintere anale interno
assicura la chiusura del canale
anale a riposo.
Il tono a riposo dipende: dalla
stimolazione nervosa dello SAI
(45%), dal tono muscolare dello
SAI (10%), dallo SAE (35%) e
dal plesso emorroidario (15%).
s
p
pr
el
18. Anatomia Funzionale
La pressione a riposo dello SAI non è costante ma varia durante il giorno.
Lo SAE ed il puborettale possono contrarsi volontariamente. Questa risposta
contrattile è però subordinata alla capacità di percepire la presenza delle feci
nel retto e forse nel canale anale.
La defecazione è un riflesso somato-viscerale integrato ed il SNC gioca un
ruolo preminente nel regolare le funzioni senso-motorie, rispetto agli altri
tratti intestinali.
27. ESPLORAZIONE RETTALE
Posizione: il paziente viene messo in una
posizione in cui l'ano sia accessibile e
rilassato, in decubito laterale sinistro
(posizione di SIMS, o ginecologica o
genupettorale).
La posizione prona (del "coltello a
serramanico"), che offre un´ottimo accesso al
perineo, richiede uno speciale lettino
proctologico
28. ESPLORAZIONE RETTALE
Ispezione: controllo accurato della regione
perineale. Devono essere ricercate anomalie
come trombosi emorroidaria esterna,
alterazioni cutanee, prolasso del retto,
tramiti fistolosi esterni, cicatrici/escoriazioni,
verruche o evidenza di prurito anale
generalmente correlato a soiling. Con la
divaricazione delicata delle pliche raggiate
dell´ano si può scoprire la presenza di una
ragade.
30. ESPLORAZIONE RETTALE
Differenza tra importante
prolasso muco-emorroidario (a)
(pliche radiali) e prolasso del
retto (b) (pliche concentriche).
a
b
31. ESPLORAZIONE RETTALE
Ragade anale cronica della commisura posteriore. Nel fondo è possibile
osservare le fibre dello sfintere interno (freccia ); (b) rappresentazione della sede
della ragade in base alla sua eziologia.
35. ESPLORAZIONE RETTALE
Il medico indossa un guanto, esegue un "appoggio di
confidenza" per evitare la contrazione riflessa dello
sfintere anale esterno e successivamente inserisce il dito
indice, ben lubrificato, attraverso l'ano.
38. ESPLORAZIONE RETTALE
PARETI DEL CANALE ANALE E DELL´AMPOLLA
RETTALE:
Avanzare con il dito esploratore in alto nel retto e quindi ritirarlo
lentamente lungo la parete rettale.
Questa manovra permetterà di individuare le lesioni come polipi o
cancro del retto se sono abbastanza grandi e distali.
42. ESPLORAZIONE RETTALE
APPREZZAMENTO DEL TONO DELLO SFINTERE:
• Ipotono: reperto comune nell´anziano e
nell´incontinenza.
• Ipertono: tipico della ragade e della trombosi
emorroidaria.
43. A – spazio pelvirettale al di sopra degli
Elevatori
B – spazio ischiorettale
C – spazio perineale o ischiorettale superf.
D – spazio mucocutaneo
E – spazio sottomucoso
F – spazio anorettale intersfinterico
G – spazio profondo postanale
54. ESPLORAZIONE RETTALE
PARETI DEL CANALE ANALE E DELL´AMPOLLA
RETTALE:
Determinare la presenza di un rettocele o intussuscezione.
(Ruotando il dito esploratore in avanti si può apprezzare un difetto
della parete anteriore del retto che suggerisce un rettocele
anteriore di grandi dimensioni).
