Presentazione a cura del Professor Maurizio Pompili - M.A.S.T.E.R. ECM in Gastroenterologia: ecografia in gastroenterologia: potenzialità e limiti

1. Prof. Maurizio Pompili
Medicina Interna e Gastroenterologia
Universita’ Cattolica del Sacro Cuore
Fondazione IRCCS Policlinico Gemelli-Roma
L’Ecografia nell’ambulatorio
dell’epatologo

2. Scenari clinici
• Epatiti croniche
• Cirrosi epatica e ipertensione portale
• Lesioni focali epatiche neoplastiche

3. Epatopatie diffuse
• Comprendono un vasto
gruppo di affezioni
epatiche a decorso
acuto e/o cronico a
differente eziologia che
si caratterizzano per un
coinvolgimento
infiammatorio e/o
degenerativo diffuso del
parenchima epatico
NAFLD/NASH
Morbo di Wilson
Emocromatosi
Granulomatosica
Colangiopatia HIV
Deficit di Alfa1AT
Morbo celiaco
LES
(AIH 1 e 2, CBP, CSP)
Epatiti croniche
Virali HCV, HBV, HBV+HDV, HIV, HEV
NAFLD NAFL/NASH
Alcolica AFL/ASH
Autoimmuni e colestatiche AIH I e II, CBP, CSP, Sindromi da
Overlap
Da farmaci
Da accumulo Emocromatosi, Morbo di Wilson
Congenite Deficit di alfa1-antitripsina
Granulomatosiche
Associata a morbo celiaco
Associata a LES

4. 0%
20%
40%
60%
80%
1990 2010 2030
71%
62%
15%
25% 25% 20%
4%
13%
65%
Viral
Onco
Metabolic
Definizione: alterazione dei parametri di epatocitonecrosi e/o
colestasi di durata > 6 mesi
Epatite cronica
Eziologia
Other dis.

5. Epatiti croniche: stadi della fibrosi sec. Metavir score
Fegato
normale
F1: fibrosi
portale
F2: fibrosi
portale – rari
setti
F3: fibrosi
settale
F4: cirrosi

6. Diagnosi non invasiva di fibrosi
• Scores ematochimici
• (Fibrotest, APRI, FIB-4, NAFLD fibrosis score
ecc.)
• Tecniche di immagine
• (Ecografia, Elastografia transitoria,
elastosonografia, RMN elastografia)

7.  L’elemento “flogosi” non è
ecograficamente rilevabile
 La steatosi è ben rilevabile con
l’ecografia
 La fibrosi determina alterazioni
dell’ecostruttura solo se severa
Epatiti croniche - Ecografia

8. Ecografia e steatosi
Grado I Grado II Grado III
LIEVE: discrepanza
ecogenicità fegato-
rene dx senza
attenuazione
MODERATA: bright
liver + attenuazione in
profondità, ma con
diaframma ancora
visibile
SEVERA: bright liver
+ attenuazione così severa
da impedire la
visualizzazione del
diaframma

10. Epatiti croniche
 Il quadro ecografico nell’epatite cronica è
spesso normale soprattutto in assenza di
steatosi ed in presenza di stadi iniziali e
intermedi di fibrosi (F1-F3)

11. Fibroscan
Elastosonografia
Biomarkers di
fibrosi
US Convenzionale
RMN Elastografia

12. Clinical/hematochemical scores

13. Sonoelastographic Techniques
Ultrasound-based elastographic techniques
Shear wave-based elastography Real-Time tissue elastography
Mechanical push
Ultrasound beams
2-D Shear Wave Elastography
•Aixplorer Imagine- Supersonic
•Toshiba SWE
Transient Elastography
(Fibroscan)
Point Shear Wave
Elastography
•ARFI (Siemens
•ElastPQ (Philips)
Woo KJ et al. Ultrasonography 2014

14. • Based on a ultrasound transducer probe
mounted on the axis of a vibrator.
• Vibrations induce an elastic shear wave
propagating through liver tissue.
• The velocity of the wave is related to tissue
stiffness and amount of fibrosis
• Tests approximately 1/500 of the liver
• Not reliable with obesity or ascites
Transient elastography (Fibroscan®)

15. Liver stiffness cutoffs in chronic liver diseases
F2
Mod.
F3
Severe
F4
Cirrhosis
Metavir F0-F1
MildFibrosis
Castéra L, J Hepatol 2008
F0 = no fibrosis
F1 = portal fibrosis without septa
F2 = portal fibrosis with few septa
F3 = numerous septa without cirrhosis
F4 = cirrhosis

17. Point Shear Wave Elastography
• ARFI (Siemens))
• ElastPQ (Philips)
2-D Shear Wave Elastography
• Aixplorer Imagine-Supersonic
• Toshiba SWE

19. 68 NAFLD pediatric patients undergone to Supersonic Shear
Imaging (SSI) and liver biopsy
SSI is an accurate and reproducible non-invasive technique detecting efficiently the presence of
significant fibrosis in pediatric pts with NAFLD
Radiology 2017 ;283(3):820-827

21. • L’US convenzionale riconosce spesso gradi avanzati di fibrosi (F4)
• Modesto VPN
• No screening per fibrosi
• Elevato VPP
• può diminuire il numero di biopsie quando “positiva” per diagnosi di cirrosi

22. Coarse and coarse nodular pattern
•Oltre che con l’iperecogenicità la fibrosi severa può presentarsi con l’aspetto
definito “granuloso” o “coarse pattern”, caratterizzato da echi più
grossolani, più forti e di maggiori dimensioni con alternanza di piccole zone
ipoecogene a strie iperecogene Tale aspetto è altamente specifico per cirrosi
•Coarse nodular pattern: presenza di multipli noduli debolmente ipoecogeni,
di piccole dimensioni (< 6 mm), distribuiti in un coarse pattern

23. Fegato normale
Coarse pattern Coarse nodular pattern

24. Morfologia - dimensioni
•Si valutano per i tre lobi principali (destro,
sinistro e caudato) utilizzando scansioni
sottocostali destre ed epigastriche orientate
in senso longitudinale o trasversale
•Nella cirrosi epatica si osserva
solitamente una riduzione volumetrica del
lobo destro ed un aumento assoluto e
relativo del lobo sinistro (soprattutto
segmenti II e III) e del caudato.

25. Rapporto RL/LL Rapporto C/RL
Il rapporto tra diametro
longitudinale del lobo
destro (linea
medioclaveare) e
sinistro (linea mediana
epigastrica) < 1,40
presenta elevate
sensibilità, specificità e
VPN nella diagnosi di
cirrosi
Goyal AK,
Gastrointest Radiol 1990
Il rapporto tra i
diametri trasversi
del lobo caudato e
del lobo destro >
0.65 è indicativo di
cirrosi
Harbin,
Radiology 1980
Giorgio,
Radiology 1986
Diam.trasv.lobo caudato (C)
Diam.trasv.lobo dx (RL)
> 0,65
Diam.long.lobo destro
Diam.long.lobo sinistro
< 1,40

26. Profili epatici
•I profili epatici in condizioni normali appaiono lisci. Un aspetto
irregolare o francamente nodulare è da considerarsi patologico (segno
altamente specifico ma non molto sensibile di cirrosi)
Di Lelio A, Radiology 1989
•Lo studio del profilo anteriore può essere effettuato con sonde lineari
ad alta frequenza (5.0 – 10.0 MHz) e presenta maggior sensibilità nel
rilievo di alterazioni rispetto allo studio del profilo posteriore (valutato
con sonde convex da 3.5-5.0 MHz)

27. Irregolarità del profilo anteriore epatico
E’ meglio
apprezzabile
utilizzando
sonde
ad alta
frequenza

28. Alterazioni delle vene sovraepatiche
Compresse dal parenchima fibrotico,presentano decorso irregolare e
riduzione progressiva del calibro

29. Valutazione del grad. pressorio nelle sovraepatiche e
del pattern flussimetrico della v.sovraepatica dx in 78 cirrotici
con recente sanguinamento da varici esofagee
pattern trifasico pattern difasico pattern piatto
6/78 (8%) cirrotici 44/78 (56%) cirrotici 28/78 (36%) cirrotici
•Correlazione positiva tra pattern anomalo e HVPG
•Pattern piatto più comune nei pz con HVPG>15 mmHg
(sensibilità 74%, specificità 95%)
Baik SK, Radiology 2006

31. • Feasibility: LLS 89/90, TE 76/90
90 pts with clinical suspicion of cirrhosis (biopsy diagnosis of cirrh. in 44) cases
(LLS≥2.04)
• Diagnostic accuracy LLS similar to TE
• Moderate concordance : TE  fibrosis / LLS  nodules, techniques applied to different lobes
• PPV  LLS>TE NPV  TE>LLS
• TE + LLS reduced the rate of indeterminate cases, from 30% (TE) and 35% (LLS) to 18%

32. Ipertensione portale
 Aumento della pressione portale al
di sopra di 6-10 mm Hg e/o aumento
del gradiente tra pressione portale
e pressione nelle sovraepatiche
(HVPG) al di sopra di 3-5 mm Hg
 La formazione di varici esofagee si
verifica solo quando HVPG supera
10-12 mm Hg
Linee guida AISF per l’I.P. 2006
Merkel C, Gastroenterology 2004

33. Segni ecografici di ipertensione
portale
 SPECIFICI
Ectasia dei vasi del sistema portale
Diminuita elasticità delle vv. splenica e mesenterica
superiore
Circoli collaterali porto-sistemici
Trombosi portale
 ASPECIFICI
Splenomegalia
Ascite

34. Ectasia dei vasi del sistema portale
 Tronco portale > 13 mm: sens. 40-48%, spec. 95%
 V. splenica e/o mes. sup. > 10 mm: sensibilità 50% Bolondi L,
1982; Vilgrain V, 1990; Ditchfield MR, 1992
V.Splenica
V.Porta
V.Mes.Sup
Normale Ipert.portale

35. Ridotta elasticità dei vasi del sistema portale
 L’ipertensione portale
impedisce il fisiologico aumento
di calibro dei vasi del sistema
portale in inspirazione profonda
Bolondi L,1982
 Incremento calibro vena
splenica e vena mesenterica
superiore < 40% in inspirazione
profonda: sensibilità 42% nella
diagnosi di ipertensione portale
Vilgrain V, 1990
inspirazione espirazione
inspirazione espirazione
V.MES.SUP (iper.port.)
V.SPLENICA (normale)

36. Circoli collaterali porto-
sistemici
 v.paraombelicale - vv. epigastriche
 v.gastrica sin - vv.gastroesofagee - v.azygos
 vv.perispleniche - vv.gastriche brevi
 vv.splenica, gastriche, pancr. - v.renale sin
 vv.pancr.duod., retroperitoneali. - v.cava
inferiore
 vv.pericolecistiche - vv.parete addominale
 vv.emorroidaria sup. e media -v.emorroidaria
inferiore
 dotto venoso - ramo portale sin
 vv.omentali
•Visibilità ecografica: 70-80%
•Associati a presenza varici esofagee e ad
HVPG > 16 mm/Hg
•Circoli più spesso visibili:
Paraombelicali
Spleno-renali
Vena gastrica sinistra e vene gastroesofagee
Subramanyan K 1983; Vilgrain V 1990; von Herbay A 2000,
Tarantino G 2009, Berzigotti A 2011

37. Vene paraombelicali
 Ectasia delle vene paraombelicali e non
ricanalizzazione della vena ombelicale
 Struttura canalare con flusso epatofugo
originante dal ramo portale sinistro
visualizzabile nel legamento rotondo
 Circolo protettivo riguardo la formazione
di varici esofagee a rischio di
sanguinamento in pazienti con cirrosi
compensata
Caturelli E, 1994, Gupta D, 2000

38. Shunt spleno-renale spontaneo
 Vasi venosi
tortuosi tra il polo
inferiore della
milza e l’ilo renale
sinistro
 Flusso epatofugo
nella vena
splenica
 Vena renale
sinistra di calibro
aumentato

39. Vene gastroesofagee
 Ectasie vascolari
tortuose visibili in
epigastrio in
prossimità della
giunzione gastro-
esofagea
caratterizzate da
spettri flussimetrici di
tipo venoso

40. Ascite
L’ecografia è utile nella diagnosi dello scompenso ascitico iniziale
non ancora clinicamente evidente

41. Splenomegalia Limite superiore normale del diam.
bipolare: 12 cm (donne),13 cm
(uomini)
 Limite superiore normale dell’area
di sezione: 45 cm2
 Diametro bipolare > 12 cm:
sensibilità 52% -63% nella diagnosi
di ipert. portale
 Splenomegalia severa:
diam.bipolare > 16 cm e/o area
sezione > 90 cm2
 Corr. tra splenomegalia e
dimensioni varici esofagee e tra
splenomegalia > 14,5 cm e
mortalità
Vilgrain V 1990; Macias-Rodrigues MA 1999;
Piscaglia F 2002;
Diam.bipolare milza
< 13,5 cm > 13,5 cm
Varici 5/39 pz (13%) Varici 15/18 pz (83%)
Thomopoulos Kc, Dig Liver Dis 2003

42. Studio eco-Doppler del sistema portale
 Le misurazioni qualitative (presenza e direzione del flusso) sono
affidabili e riproducibili
 Le misurazioni quantitative (velocità e portata) a livello del tronco
portale sono sufficientemente affidabili
Barbara L, J Hepatol 1990
 Nessun parametro US-Doppler è utilizzabile con accuratezza
sufficiente nella pratica clinica al fine di misurare la pressione portale
Berzigotti A, Ultraschall in Med 2012

43. Flusso epatofugo nel sistema portale
 Prevalenza
 8,3% (19/228 pz cirrotici consecutivi)
Gaiani S, Gastroenterology 1991
 13,5% (24/178 pz cirrotici consecutivi inclusa valutazione dei rami portali intraepatici)
Tarantino L, Eur J Ultrasound 1997
 E’ associato a riduzione del rischio di sanguinamento da varici esofage
 La prevalenza aumenta passando dalla classe A alla classe C secondo Child-Pugh

44. Trombosi
portale
 Presenza di materiale
ecogeno all’interno del lume
dei vasi del sistema portale
 Vantaggi eco-Doppler su
ecografia real-time
 Identificazione trombosi di
recente insorgenza
 Distinzione tra trombosi
ostruente e non ostruente
 Distinzione tra trombosi parziale
e totale
Trombosi parziale
Trombosi non ostruente Trombosi ostruente

45. Velocità media portale nella cirrosi
 E’ generalmente ridotta rispetto ai normali
 E’ correlata allo stato di compenso clinico della cirrosi
 Non esiste un valore assoluto discriminante tra normali e pz. con ipert. portale; valori di
vel.media < 14-17 o di vel.media delle massime < 22-24 cm/sec sono discretamente
specifici per ipertensione portale
Linee guida AISF per l’ipert. portale, 2006; Haag K, Am J Roentgenol 1999; Robinson KA, Ultrasound Quarterly
2009; Berzigotti A, Ultraschall in Med 2012
Vel.media 6 cm sec
Vel.media 16 cm sec Vel.media 6 cm sec
V.media (cm/sec) Portata (ml/min)
 Ohnishi 12,0 ± 3 690 ± 258
 Zoli 10,5 ± 0,6 736 ± 46
 Okazaki 10,2 ± 3,5 579 ± 262
 Gaiani 11,4 ± 3,7 1197 ± 625
 Zironi 13,0 ± 3,2
 Siringo 13,1 ± 3,5 1315 ± 823
 Iwao 11,0 ± 2,4

46. Criteri ecografici certi per la diagnosi di
ipertensione portale
 Presenza di circoli collaterali porto-sistemici
 Inversione della direzione del flusso nei vasi del
sistema portale
 Presenza di trombosi portale
Linee guida AISF per l’ipertensione portale, 2006

47. Criteri ecografici suggestivi per la diagnosi di
ipertensione portale
 Calibro della vena porta > 13 mm
 Rigidità della vena mesenterica superiore e/o della vena
splenica agli atti respiratori
 Splenomegalia (in assenza di altre patologie con
interessamento splenico)
 Velocità di flusso portale rallentata (< 14-17 cm/sec)
Linee guida AISF per l’ipertensione portale, 2006

48. CARCINOMI Primitivi
• Epatocellulare (HCC)
• Colangiocellulare (CCC)
• Anaplastico o misto
Metastatici
SARCOMI Emangioebdotelioma
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma
Linfoma
TERATOMA MALIGNO
TUMORI MALIGNI EPATICI

49. HCC
• HCC represents 90% of all liver
cancers
• HCC is the sixth most common cancer
• Liver cirrhosis is considered a
premalignant condition and only 10%-
20% of HCCs may be encountered in
non-cirrhotic patients
Bruix and Sherman, Hepatology 2005

50. Currently, several international guidelines advice regular surveillance of
patients at increased HCC risk
J Hepatol 2012
Digest Liver Dis 2012

51. HCC
• In the setting of a patient
with cirrhosis a mass found
incidentally or on
screening ultrasound has a
high likelihood of being
HCC
Bruix and Sherman, Hepatology 2005

52. Santi V for the ITALICA group

53. SURVEILLANCE FOR HCC
ARISING IN LIVER CIRRHOSIS
AFP ULTRASOUND

54.  In HCC the increased serum AFP level is related to size and grading of the
tumor (higher in large undifferentiated neoplasns)
 Cut-off > 200-400 ng/ml  Very high specificity
 Small-HCC < 2 cm: cut-off > 200 ng/ml shows low sensitivity
Daniele B, Gastroenterology 2004

55. 0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
19:12
AFP>100 AFP>200 AFP>400
153 consecutive cirrhotic pts with small HCC < 2 cm
18.3
11,2
7,1
%
Rapaccini GL, Pompili M et al
Liver Int 2004

56. SURVEILLANCE FOR HCC
ARISING IN LIVER CIRRHOSIS
AFP ULTRASOUND

57. Ultrasound detection of early HCC (Milan)
Singal A, Alim Pharmacol Ther 2009

58. Drawbacks in the US detection of HCC
Hypoechoic (76%) Hyperechoic (17%) Isoechoic (3.5% Nod. in nod.(3.5%)
nodule segment
nodule pattern
Rapaccini GL, Liver Int 2004
liver and patient
features
• Obesity
• Enteric bloating
• Inadequate apnea
infiltrating tumor Del Poggio P, Clin Gastroenterol Hepatol 2014
Coarse pattern Bright liver

59. • The performance of US in early detection of HCC is
highly dependent on the expertise of the operator and
the quality of the equipment
• Japanese cohort of 1432 patients with chronic hepatitis
C: US surveillance performed by skilled operators
resulted in an average size of detected tumors of 1.6 ±
0.6 cm with less than 2% of the cases > 3 cm
EASL EORTC CPG Management of HCC J Hepatol 2012
Sato T, Hepatol Int 2009

61. ARTERIAL PHASE
Development of
non triadal
arteries
PORTAL/LATE
PHASE
Loss of sinusoidal
vascularization
10/20 - 25/35 sec 30/45 - 120 sec 120 - 360 sec

62. HCC CEUS PATTERN AND SIZE/GRADING
 The probability of
arterial enhancement
followed by portal/late
wash out is higher for
– HCC > 2 cm
– MD/PD HCC
Arterial
enhancement
Portal/late
washout
HCC < 2 cm – WD HCC
HCC > 2 cm - MD/PD HCC

63. HCC well differentiated
Arterial phase (22
sec)
Portal phase (90
sec)
Parenchymal phase (300
sec)

64. HCC moderately differentiated
Arterial phase (15 sec)
Portal phase (60 sec)
Parenchymal phase (150 sec)

65. Intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC)
The mass-forming is the most common type of ICC
accounting for about 60% of the cases

66. Intrahepatic CCA (ICC): US pattern
• US: usually iso or hypoechoic if < 3 cm, mixed if > 3 cm
• Frequent dilatation of proximal intrahepatic bile ducts
• Hypovascular lesion on color-power-Doppler
Lee, WJ, Radiographics 2001; Blechacz B, Hepatology 2008
Courtesy of Guido Torzilli

67. 10/20 - 25/35 sec 30/45 - 120 sec 120 - 360 sec

69. Final diagnosis of nodular lesions consecutively detected during
screening program in cirrhotic patients
N. Rate N. Rate N. Rate N. Rate
• HCC 58 87.8% 60 67% 44 66% 55 73.3%
• LRN/DN 28 10% 24 27% 21 31% 17 22.7%
• LYMPHOMA 4 1,4% - - - - - -
• ICC - - 1 1.1% 2 3% - -
• HEMANGIOMA - - 3 3.4% - - - -
• HA 1 0.3% - - - - - -
• FNH - - 1 1.1% - - - -
• CIRRHOSIS 3 4%
Caturelli E,
Gut 2004
(2 cm)
Sangiovanni A,
Gut 2010
(3 cm)
Forner A,
Hepatology 2008
(2 cm)
Leoni G,
Am J Gastr 2010
(3 cm)

70. 25 piccoli ICC (< 5 cm) diagnosticati in pz
cirrotici in 3 centri italiani sottoposti a CEUS
almeno un’altra tecnica di immagine
dinamica (TC, RMN)
• Enhancement arterioso (globale,
eterogeneo o rim-like) nell’80% dei casi
• Wash-out in fase portale nel 76% dei
casi; 8/13 noduli con wash-in globale
dimostravano wash-out precoce entro
60 sec (62% di tutti gli HCC a rischio di
diagnosi errata di HCC)
Cortesia di F.Meloni
10.32:17
10.32:34

71. • LR-1 lesioni benigne (cisti, angiomi,
steatosi focale)
• LR-2 lesioni prob. benigne (angiomi
atipici)
• LR-3 lesioni incerte (< 20 mm con
ipo/iso enhancement arterioso e
washout assente o tardivo e lieve e > 20
mm con enhancement arterioso e
washout assente)
• LR-4 lesioni probabilmente indicative di
HCC (> 20 mm con ipo/iso
enhancement arterioso e washout
tardivo e lieve o <10 mm con
enhancement arterioso e washout
tardivo e lieve o > 10 mm con
enhancement arterioso e washout
assente)
• LR-5 lesioni indicative di HCC (>10 mm
con enhancement arterioso e washout
tardivo e lieve)
• LR-M: lesioni probabilmente o
definitivamente maligne non specifiche
per HCC (rim enhancement arterioso
e/o washout precoce < 60 sec)

72. CEUS LI-RADS LR-
5 PATTERN

73. Materials and Methods: A total of 1006 nodules (mean size 2.0 cm, range 0.5 –
15 cm)evaluated with CEUS in 848 patients with chronic liver disease at risk
for HCC were retrospectively analyzed according to CEUS-LI RADS criteria.
Diagnostic reference standard was CT/MRI diagnosis of HCC (=534) or
histology (n=472). Median lesion size was 2 cm. HCC represented 81%,
cholangiocarcinoma 4%, regenerative nodules (±dysplastic) 11%.

74. Total nodules 1006
n (%)
LR-3
203 (20%)
LR-4
202 (20%)
LR-5
519 (52%)
LR-M
82 (8%)
Benign 3 (1.5) 0 0 0
Focal fatty change 5 (2.5) 0 1 (0.25) 0
Hemangioma 1 (0.5) 7 (3.5) 0 0
LRN 60 (30.0) 9 (4.5) 1 (0.25) 0
LGDN 17 (8.0) 5 (2.5) 1 (0.25) 0
HGDN 16 (8.0) 4 (2.0) 3 (0.5) 0
HCC 96 (47.0) 173 (86.0) 512 (98.5) 39 (48.0)
CC 5 (2.5) 4 (2.0) 0 31 (38.0)
HCC-CC 0 0 1 (0.25) 8 (10.0)
Lymphoma 0 0 0 2 (2.0)
Metastasis 0 0 0 2 (2.0)
Results LR-5 category had a positive predictive value of 98.5% for HCC, with no risk of misdiagnosis
for cholangiocellular carcinoma. Sensitivity for HCC was 62%. All LR-M nodules were malignant and
more than 75% of cholangiocellular carcinoma were LRM. The LR-3 category included 47% HCC and
the LR-4 87%.
Conclusion The CEUS LI RADS class LR5 is highly specific for HCC, enabling its use for a confident
non invasive diagnosis

75. Pattern ecografico: definito in relazione al parenchima circostante
- ipoecogeno - isoecogeno
- “a bersaglio” - anecogeno
- iperecogeno - infiltrante
Metastasi epatiche
Lesioni solide tondeggianti, uniche o multiple, a margini netti, esercitanti “effetto
massa” sulle strutture circostanti.
L’ecografia tende alla sottostadiazione delle metastasi epatiche

76. Possibilita’ diagnostiche conseguenti all’introduzione dei
mdc ecografici
• Migliore visualizzazione e stadiazione della malattia
neoplastica.
• Possibile caratterizzazione delle lesioni.

77. basale
Metastasi ipovascolare
arteriosa
Metastasi ipervascolare
basale
arteriosa
portale/tardiva portale/ tardiva
La maggior parte delle metastasi epatiche è
ipovascolarizzata e presenta rari segnali arteriosi
periferici.
Le metastasi da alcuni tumori solidi (neuroendocrino,
rene, melanoma) sono in genere ipervascolari in fase
arteriosa

78. Metastasi ipovascolare
carcinoma del colon

79. Metastasi ipervascolare
Metastasi epatiche da tumore neuroendocrino enteropancreatico
• Enhancement arterioso precoce in 15/18 (83%)
• Rapido Wash-out portale in 14/18 (78%)
• Tempo dell’enhancement arterioso correlato con indice proliferativo Ki-67
Massironi S, Dig Liver Dis 2010

80. Autore Pz Neo
primaria
US (%) CEUS (%) TC (%) Gold standard
Konopke
2005
56 Miste 53 86 76 Chirurgia-Istologia
Dietrich
2006
125 Miste 81* 91* 89*
Quaia 2006 253 Miste 40 83 89
Piscaglia
2007
109 Colon-retto,
stomaco
77 95 91 Combinazione di TC, FNB,
Follow up
Larsen 2009 461 Colon-retto 69 80 89 Combinazione di TC, IOUS,
FNB
Metastasi epatiche: sensibilita di US e CEUS
*Accuratezza nella identificazione di una o più metastasi

81. Grazie per l’attenzione