VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY.pdf

1. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN
THỞ MÁY
TS ĐÀO XUÂN CƠ
KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

2. Định nghĩa
• Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở
phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao
gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu”.
• Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở
thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên.
• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện
sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ.
2
1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171:388
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society

3. Tình hình VPLQTM trên thế giới
Quốc gia Tần xuất mắc
Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000
Tây Âu2
( 2001- 2009)
8,3/ 1000
Malaysia3 (2010) 10,1/ 1000
Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000
1. CDC 2013. Ventilator Associated events
2. Vanhems et al. Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study
3. Charity Wip. Bundles to prevent VAP: how valuable are they?
4. Malaysia regystry Intesive care report 2010

4. Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai
Khoa HSTC
BV Bạch Mai
Tần xuất mắc VPLQTM
Giang Thục Anh
(2004)
41,5/1000
Nguyễn Việt Hùng
(2008)
63,5/1000
Nguyễn N. Quang
(2011) 46/1000
Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000

5. Yếu tố nguy cơ VPLQTM
• Yếu tố cơ địa bệnh nhân:
- Bệnh nhân lớn tuổi, COPD
- Suy dinh dưỡng
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển
• Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:
- Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy
- Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ…
- Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày

6. Biểu hiện lâm sàng:
tổn thương mới xuất
hiện hoặc tiến triển và
có một trong các dấu
hiệu sau:
 Sốt
 Dịch phế quản đục
 Tăng bạch cầu
 Tăng tần số thở
 Giảm VT, tăng thông khí phút
 Giảm ô xy máu
Khám lâm sàng:  Sốt và tăng số lượng đờm (qua
nội khí quản/MKQ)
 Nghe ran ngáy không đều
 Giảm rì rào phế nang, ran nổ
 Thở ra gắng sức, tăng công hô
hấp
 Co thăt phế quản hoặc ho máu
CHẨN ĐOÁN

7. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM
Theo CDC 2013 và Johanson
Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP
≥ 3 cm H2O, duy trì ≥ 2 ngày;
 FiO2: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15
%, duy trì ≥ 2 ngày.
Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Sốt > 38°C hoặc < 36o C
 Bạch cầu > 12x 109/L hoặc < 4x 109/L
Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang
đánh giá bởi 2 bác sỹ
 Bắt đầu dùng kháng sinh mới
Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi
 ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

8. X quang phổi
 Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP.
 Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh
phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng
phổi
 Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu
CẬN LÂM SÀNG

9. X quang phổi
CẬN LÂM SÀNG

10.  XN dịch phế quản: tất
cả các bệnh nhân nghi
VAP và tổn thương trên
Xquang phổi
 Có nhiều phương
pháp lấy bệnh phẩm:
Không nội soi và nội soi:
 không nội soi:
 Lấy đờm bằng ống hút
kín
 Rửa phế quản tối thiểu
(Mini-BAL )
CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM

11. Vi khuẩn gram âm
Trực khuẩn mủ xanh
Acinetobacter spp.
Klebsiella
Proteus spp
E. coli
Serratia
H. influenza
 Vi khuẩn gram dương
 Staphylococcus aureus
Streptococcus. Pneumoniae
 Nấm
VI SINH VẬT

12. Chẩn đoán vi sinh
Loại vi khuẩn
Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn
Số lượng (n= ) Tỷ lệ
Tác nhân là 1 loại vi khuẩn
A.baumanii 45 66,18%
Pseudomonas aeruginose 6 8,82%
Klebsiella pneumoniae 8 11,76%
Chyseobacterium
menigosepticum
1 1,47%
Staphylococcus aureus 2 2,94%
Burkholderia pseudomallei 1 1,47%
Candida Albicans 6 8,83%
Aspergilus fumigatus 2 2,94%
Tác nhân là 2 loại vi khuẩn
A.baumanii và
K.pneumoniae
2 2,94%
K.pneumoniae và
P.aeruginose
2 2,94%
A. baumanii và P.
aeruginose
1 1,47%
Tổng 68 100%
Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

13. VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á
Am J Infect Control 2008;36:S93-100
Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

14. VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn
1 3 5 10 15 20
S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA or MRSA
Enterobacter spp.
K. pneumoniae, E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia
Ngày nằm viện
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97
Candida spp.?

15. Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862
CAP: viêm phổi cộng đồng HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
HAP: viêm phổi bệnh viện VAP: viêm phổi liên quan thở máy

16. Hậu quả VPLQTM
Nhóm
VPLQTM
Nhóm không
VPLQTM
p
Số ngày thở
máy(TB±SD)
17,7± 7,0 7,8± 6,4 p=0,001
Số ngày nằm
HSTC
19,5± 7,3 11,9± 2,9
p=0,001
Tỷ lệ tử vong 42% 30% p=0,065
Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

17. ĐIỀU TRỊ VPLQTM
- Nguyên tắc lựa chọn KS:
+ Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
+ Các kháng sinh đã dùng trước đó
+ Mức độ thâm nhiễm phổi
+ Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa
- KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS
- Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng
gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày
- Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, khi kết
quả cấy dương tính theo KSĐ.

18. TỔNG QUAN
Khái niệm kháng thuốc
- VK đa kháng: VK kháng ≥ 2 loại điều trị VK
- VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS
- VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS
Cơ chế kháng thuốc
- VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS
- Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS
- Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi
- Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB
- VK có enzym đã bị thay đổi
- Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS
Burke JP (2003) . Infection control—a problem for patient safety. N Engl J Med.348: 651–656.

19. Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai
Nghiên cứu P aeruginosa A baumannii
Khoa Vi Sinh1
(2007)
40% cefta,cipro,Ami
25,7% imipenem
26,1% piper- tazo
50% carbapenem,
fluoroquinolones và
aminoglycoside
Bùi Hồng Giang
(2012)
76,5% ceftazidime,
63,2% imipenem,
61,1% ciprofloxacin.
97% carbapenem
98% cephalosporin
95-98%aminoglycosid
Trần Hữu Thông2
(2013)
100% ceftri, amp/sulb
65% ceftazidime,
40% tobramycin.
70% - 80% quinolon,
70% carbapenem,
80% am/sul,pip/tazo.
1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM”.
2. Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và
hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN.

20. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay nghi
ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
(Merpenem)
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
(Meropenem)
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

21. INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society
21

22. ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Klebsiella E. coli Acinetobacter P.aeruginosa
Ceftazidim
Cefepim
Ciprofloxacin
Imipenem
% đề kháng
ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG
Tải bản FULL (47 trang): https://bit.ly/3QAwteE
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

23. Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii
Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%,
N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy
Tải bản FULL (47 trang): https://bit.ly/3QAwteE
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

24. Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose
B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2%
N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy
8442267