DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON: CẬP NHẬT 2019 PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy-Trường Đại học Y Dược Huế-Ủy viên BCH Hội Phụ Sản Việt Nam Nội dung 1. Thai kỳ sớm có ra máu âm đạo 2. Phụ nữ sẩy thai liên tiếp 3. Thai phụ nguy cơ sinh non 4. Kết luận NICE 2019: Khuyến cáo cho nghiên cứu trong tương lai Các thử nghiệm nên có cỡ mẫu lớn, khảo sát ở thai phụ có biểu hiện dọa sẩy trước 12 tuần. Tiêu chí khảo sát chính: 1. thai kỳ diễn tiến 2. thai sinh sống 3. tuổi thai lúc sinh 4. bất thường bẩm sinh

1. DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON:
CẬP NHẬT 2019
PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy
Trường Đại học Y Dược Huế
Ủy viên BCH Hội Phụ Sản Việt Nam

2. Nội dung
1. Thai kỳ sớm có ra máu âm đạo
2. Phụ nữ sẩy thai liên tiếp
3. Thai phụ nguy cơ sinh non
4. Kết luận
2
hinhanhykhoa.com

3. DỌA SẨY THAI
3

4. Cochrane review 2018: progestogens trong dọa sẩy
7 nghiên cứu, 696 thai phụ
Wahabi HA et al. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD005943.
Tháng 8 / 2018

5. Cochrane review 2018
Wahabi HA et al. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD005943.
Sử dụng progestogen điều trị
doạ sẩy thai có thể giảm tỷ lệ
sẩy thai
RR = 0.64, CI 95% 0.47 – 0.87
Chưa khảo sát tiêu chí thai sinh sống

6. 6
NICE 2019: Khuyến cáo cho nghiên cứu trong tương lai
Các thử nghiệm nên có cỡ mẫu lớn, khảo sát ở thai phụ có biểu hiện dọa sẩy
trước 12 tuần.
Tiêu chí khảo sát chính:
1. thai kỳ diễn tiến
2. thai sinh sống
3. tuổi thai lúc sinh
4. bất thường bẩm sinh

7. Breaking news: PRISM
9 / 5 / 2019

8. PRISM: Khảo sát ở thai phụ thai ≤ 12 tuần có ra máu
POPULATION Phụ nữ có thai <=12 tuần có ra máu âm đạo
INTERVENTION 400 mg progesterone/lần x 2 lần/ngày đến tuần thứ 16
COMPARISON Placebo
OUTCOMES Thai sinh sống >=34 tuần.
Sample size: N = 4153 !!! (~ 20 lần 1 nghiên cứu RCT trước đó)
3 6
<=w12 → <=w16
81 2 4 75 9
Live birth
>= w34
No treatment
Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2019;380:1815-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1813730

9. PRISM: Kết quả theo tiêu chí chính
• Extra 45 babies in the progesterone group after adjusting for denominator difference.
• Borderline statistical significance
Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2019;380:1815-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1813730

10. 10
PRISM: Phân tích dưới nhóm dựa theo tiền sử sẩy thai
Tiêu chí chính: Thai sinh sống ≥ 34 tuần
Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2019;380:1815-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1813730
hinhanhykhoa.com

11. PROGESTERONE
TRONG DỰ PHÒNG SẨY THAI LIÊN TIẾP VÔ CĂN
11

12. Cochrane Review, 2018
13 nghiên cứu, 2.556 phụ nữ
Haas DM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511.
hinhanhykhoa.com

13. Progestogen dự phòng sẩy thai: Thai sinh sống
Tỷ lệ thai sinh sống:
RR 1.11, 95%CI 1.00 - 1.24
Progestogens có hiệu quả trong
dự phòng sẩy thai liên tiếp ở phụ
nữ sẩy thai liên tiếp không rõ
nguyên nhân
Haas DM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511.

14. Cochrane Review 2018
- Sử dụng progestogens dự phòng sẩy thai liên tiếp có thể giảm tỉ lệ
sẩy thai từ 26,3% to 19,4%.
- Có thể giúp tăng nhẹ tỉ lệ sinh sống
- Không thấy khác biệt về chết sơ sinh, sinh nhẹ cân và dị tật bẩm
sinh giữa nhóm điều trị và giả dược / không điều trị.
Haas DM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511.
hinhanhykhoa.com

15. Thời điểm bắt đầu dự phòng với progesterone ?
15
Điều trị với progesterone trước khi có thai ở phụ nữ tiền căn sẩy thai liên tiếp không
rõ nguyên nhân: thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng placebo, n = 700
Alaa M. Ismail et al. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, DOI:10.1080/14767058.2017.1286315

16. 0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
Miscarriage Vaginal bleeding Premature delivery
Study outcomes
65.0%
70.0%
75.0%
80.0%
85.0%
90.0%
95.0%
Cont of pregnancy (>20 wks) Live birth
Study outcomes
Vaginal MicP4 * N=340
Placebo N=335
* MicP4 = vaginal micronised progesterone 400 mg BID
12,4%
23,3%
15,7%
33,5%
7,0%
15,2%
87,6%
76,7%
91,6%
77,4%
P=0,001 P=0,0001 P=0,0001 P=0,03 P=0,001
Progesterone vi hạt âm đạo sử dụng trước khi có thai
giúp giảm nguy cơ sẩy thai và cải thiện tỷ lệ thai sinh sống
16
Alaa M. Ismail et al. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, DOI:10.1080/14767058.2017.1286315
hinhanhykhoa.com

17. «…progesterone is important during implantation of the embryo,
benefit from supplementation may be realized if
progesterone is administered from the luteal phase,
rather than after a positive pregnancy test»
Recurrent pregnancy loss Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) November 2017

18. 18
DỰ PHÒNG SINH NON ?
1. Tiền sử sinh non
2. Cổ tử cung ngắn
3. Song thai
hinhanhykhoa.com

19. Chiến lược dự phòng sinh non

20. Conde-Agudelo et al., Am J Obstet Gynecol 2018
P4 âm đạo: RR 0,29 – 0,68
Khâu eo CTC: RR 0,64 – 0,70
Không khác biệt
P4 âm đạo so với khâu eo CTC
Đơn thai, tiền sử sinh non
hinhanhykhoa.com

21. Hiệu quả dự phòng của P4 âm đạo
Đơn thai, CTC ngắn
Romero et al. Am J Obstet Gynecol 2018
Phân tích gộp 2018

22. Hiệu quả dự phòng của P4 âm đạo
Đơn thai, CTC ngắn
Giảm nguy cơ sinh non < 33 tuần
Romero et al. Am J Obstet Gynecol 2018

23. Hiệu quả dự phòng của P4
Song thai, CTC ngắn
Romero et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2017

24. Hiệu quả dự phòng của P4
Song thai, CTC ngắn
Romero et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2017
• Giảm tỉ lệ sinh non < 30W, < 35W
• Giảm tử vong chu sinh
• Không ảnh hưởng đến phát triển
thần kinh vận động của trẻ

25. Tác dụng giảm co cơ tử cung
giúp thai phát triển được
nhờ máu đến TC đủ
Hirst JJ et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 139:144-53
• Allopregnanolone (5α pregnane 3 α ol 20 one )
= hormones steroid có hoạt động tại não
• Điều chỉnh tác dụng ức chế GABAergic
• Kiểm soát thái độ thai nhi
• Bảo vệ não thai nhi không bị:
- thiếu oxy
- thiếu máu cục bộ
Neuroprotection of fetal brain
P4 có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi

26. HIỆP HỘI Y HỌC CHU SINH CHÂU ÂU 2017
DỰ PHÒNG với PROGESTERONE ÂM ĐẠO ở
phụ nữ:
1. Tiền sử sinh non
2. Cổ tử cung ngắn (<25mm)
3. Song thai, cổ tử cung ngắn
1
2
3
26

27. Phối hợp P4 và vòng nâng trong rau tiền đạo
Barinov SV et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr 9:1-7
Thử nghiệm lâm sàng trên 217 thai phụ rau tiền đạo có nguy cơ cao
sinh non
▪ Nhóm thử nghiệm (n = 81): vòng nâng + progesterone
▪ Nhóm chứng (n = 136): chỉ dùng progesterone
❖ Phối hợp vòng nâng Arabin + progesterone:
▪ Giảm 3 lần ra máu ÂĐ, 11.3% vs 33.1% (p = 0.006)
▪ Giảm 2.7 lần sinh non < 34 tuần (p = 0.031)
❖ Sử dụng vòng nâng làm cải thiện góc tử cung - cổ tử cung 7,4 độ

28. XIN
TRÂN TRỌNG
CẢM ƠN
QUÝ VỊ !
28